РЕВМАТИЗМ


М. С. Вовси. Клинические лекции
Медгиз, М., 1961 г.
OCR Medobozrenie.Ru

9 сентября 1959 г.
Публикуется с некоторыми сокращениями
Сегодня, когда мы начинаем лекции по кардиологии, речь прежде всего пойдет о ревматизме, о величайшем социальном бедствии, которое до настоящего времени, к сожалению, еще не побеждено. Актуальность этой проблемы особенно велика потому, что болезнь эта в отличие от других сердечно-сосудистых заболеваний, встречающихся обычно во второй половине человеческой жизни, инвалидизирует молодых. С этой точки зрения ревматизм имеет особое значение не только для терапевтической клиники, но, может быть, в еще большей степени для педиатров, ибо болезнь эта начинается, как правило, еще в детском возрасте.
Больной 34 лет, из Ирака, араб, приехал в Москву с надеждой найти исцеление от своей болезни. Анамнез не вполне ясен ввиду того, что больной не владеет русским языком. Удалось узнать, что больной с детства многократно болел ангинами, и они протекали у него довольно тяжело. В 1955 г., в 30-летнем возрасте, у него впервые обнаружили болезнь сердца. Больной подчеркивает, что никаких поражений суставов, длительных лихорадочных заболеваний у него в прошлом не было. На протяжении последних 4 лет его состояние прогрессивно ухудшалось. Появилась одышка, временами окружающие стали отмечать цианоз лица, больному пришлось уменьшить свою трудовую нагрузку.
В 1958 г. впервые появились ощущения болей в крупных суставах рук и ног, что вынудило больного лечь в стационар (в Ираке), где он пользовался различными лекарствами, среди которых, по-видимому, были также и кортикоидные гормоны. После лечения наступило улучшение: суставы перестали беспокоить, больной стал передвигаться, однако сердцебиения, одышка, цианоз оставались. В надежде на исцеление в Советском Союзе, где используются достижения современной грудной хирургии, больной приехал в Москву. Тотчас после приезда у него поднялась температура, заболели суставы, по поводу чего больной помещен сначала в инфекционное отделение, а затем переведен в нашу клинику.
При поступлении больной занимал вынужденное положение: не мог лежать из-за чрезвычайно интенсивной одышки, жаловался на сердцебиения и резкую общую слабость, боли в правом лучезапястном и в локтевых суставах обеих рук, в коленных и голеностопных суставах. Температура 37,6— 38,8°.
При внешнем осмотре суставы не были изменены, что позволило говорить о полиартральгии. Отеков не было и нет сейчас. Однако при исследовании внутренних органов обнаруживалось притупление перкуторного тона над нижней долей обоих легких, там же ослабленное дыхание, что свидетель ствовало о наличии жидкости в плевральных полостях. Кроме того, пальпировалась мягкая иа ощупь, застойная печень, которая выходила из-под реберной дуги на 4 см. Эти признаки свидетельствовали о наличии выраженного застоя.
Сердце расширено вправо, влево и вверх: левая граница на два пальца кнаружи от среднеключичной линии, т. е. при ближалась к передней аксиллярной линии, правая выходила на палец за правый край грудины, а верхняя граница находи лась на уровне II ребра. Ритм сердца правильный, количество сокращений 120 ударов в минуту.
При выслушивании наряду с тахикардией отмечен ряд патологических симптомов, которые имеют место и сейчас. У верхушки сердца тоны приглушены, но первый тон отчетливо усилен и расщеплен, т. е. имелась картина пресистолического ритма галопа. У верхушки выслушивается пресистолический и систолический шум, который вначале носит скребущий характер, а потом непосредственно переходит в дующий.
В пятой точке и на грудине у IV ребра сразу после второго тона удается выслушать короткий диастолический шумок, который следует признать протодиастолическим. У основания сердца — акцентуация второго тона на легочной артерии. Пульс учащен, мал, мягок. Артериальное давление 110/80, 110/75 мм; обращает на себя внимание его малая амплитуда — 30 мм ртутного столба (у 34-летнего мужчины!)
Электрокардиограмма также существенно изменена. Правда, вольтаж зубцов мало изменен. Однако направление зубцов в трех стандартных отведениях дает отчетливое представление о повороте электрической оси вправо, о преобладании правого сердца. Кроме того, на электрокардиограмме обнаружено изменение предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. Продолжительность PQ равна 0,26 секунды, что резко превышает самую высокую норму (0.20 секунды), да и продолжительность желудочковой систолы достигает 0,44 секунды. Все это свидетельствует об отчетливом изменении миокарда предсердий и желудочков.
Пои поступлении у больного обнаружено 9400 лейкоцитов в 1 мм3 крови, из них 85% нейтрофилов, т. е. совершенно отчетливый нейтрофильный лейкоцитоз, и 12-13% эозинофилов. В настоящий момент число лейкоцитов возросло до 15000 в мм3 при 75% нейтрофилов и РОЭ 50 мм в час.
Перечисленные изменения со стороны сердца, серозных оболочек печени и легких, а также со стороны суставов не оставляют сомнений в том, что мы имеем здесь дело с общим заболеванием. Картина крови, ускоренная РОЭ и лихорадка свидетельствуют, что это тяжелое страдание в настоящий момент протекает с обострением.
В моче при поступлении больного было 3%о белка. 5—7—10 эритроцитов в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые, что, видимо, также находилось в связи с основным общим заболеванием. Действительно, при улучшении состояния больного в клинике патологические изменения мочи исчезли.
Я полагаю, всем вам ясно, что больной страдает истинным ревматизмом, притом в течение многих лет. Уже в 1955 г., когда у него был обнаружен порок сердца, ревматизм имел значительную давность. Очевидно, у больного возник ревматизм в детстве, после одной из многочисленных ангин. Нет сомнения, что на почве этого ревматизма у больного образовался митральный порок сердца, причем, как это обычно бывает при ревматизме, митральный стеноз и недостаточность. Митральная недостаточность значительно выражена; об этом свидетельствует расширение сердца влево и протяжный систолический шум. Но и наличие сужения левого устья налицо; на это указывает пресистолический и протодиастолический шум, акцент второго тона на легочной артерии и резкое увеличение сердца вверх и вправо.
Все это подтверждает диагностику комбинированного порока сердца — стеноза и недостаточности митрального клапана. Однако мы демонстрируем этого больного главным образом потому, что, несмотря на большую давность порока, к нам он поступил в активной фазе ревматизма. Об этом свидетельствует боль в суставах, лихорадочная температура, лейкоцитоз, ускорение РОЭ и вся клиника, которая позволяет считать, что на фоне старого, предшествовавшего ревматического склероза сейчас имеется вспышка, или, как говорят, атака (приступ) ревматизма.
Кстати, несколько слов о терминологии. В каждой стране болезнь называется по-разному. Мы называем ее, пользуясь терминологией нашего соотечественника, много сделавшего для изучения ревматизма — В. Т. Талалаева, острым ревматизмом или просто ревматизмом (болезнь Сокольского — Буйо). В США эта же болезнь именуется ревматической лихорадкой, в Голландии — инфекционным ревматизмом; следовательно, каждая страна называет эту болезнь по-разному. Мало того, термин «ревматизм» понимают по-разному и им злоупотребляют. Достаточно сказать, что в Швеции ревматизмом называют ту же болезнь, о которой сейчас идеть речь, т. е. болезнь Сокольского — Буйо, а в Голландии ревматизмом называют все поражения суставов, кроме этой болезни, а последнюю называют инфекционным ревматизмом. Таким образом, в номенклатуре имеются расхождения: одно и то же наименование применяется для совершенно различных понятий. Чтобы избежать кривотолков, мы еще раз подчеркиваем, что ревматизмом мы называем болезнь, при которой чрезвачайно сильно страдает сердечно-сосудистая система и при которой могут также поражаться суставы, но последние могут оставаться и интактными. Все другие инфекционно-аллергические поражения суставов различной этиологии (начиная от туберкулезной и кончая кокковой) мы называем ревматоидными артритами, т. е. болезнями ревматизмоподобными, с ревматизмом имеющими мало общего.
Сам термин «ревма» — значит течет, текущий по конечностям процесс. Помню, когда приходилось работать на селе, там старушки говорили, что ревматизм у них «течет по рукам и ногам». Однако, если подобным образом пользоваться этим термином, тогда понятие о ревматизме будет безграничным: и миозит, и тендовагиниты, невриты, инфектартриты — все войдет в рамки ревматизма, потому что все «течет по рукам и ногам».
Но мы должны пользоваться нозологией, т. е. различать болезни, и с этой точки зрения ревматизм есть четко очерченная самостоятельная нозологическая форма. Это важно тем более, что социальное значение ревматизма превосходит все другие болезни, поражающие конечности.
Каков же субстрат, какова патологоанатомическая основа этой болезни? Есть одно общее положение, которое имеет для нас принципиальное значение, — оно выдвинуто В. Т. Талалаевым. Ревматизм есть болезнь мезенхимы, т. е. тех тканей, которые эмбриогенетически происходят из средней зародышевой оболочки. А так как из этой оболочки образуется огромное число органов, в частности сердце, сосуды, мышцы, сухожилия, равно как опорная соединительная ткань в печени, в легких и др., то очевидно, что во всех тканях, которые ведут свое происхождение из мезенхимы, может разыграться процесс, именуемый ревматизмом.
Таким образом, мы имеем перед собой болезнь не одного органа, а определенной системы, пронизывающей почти все органы и все ткани нашего тела. И поэтому нет ревматизма того или другого органа, а есть ревматизм множественный, с множественным поражением органов.
Каков же субстрат этих поражений в каждом из пораженных органов?
В. Т. Талалаев описал этапы последовательных изменении при ревматизме. Всем хорошо известно, что специфическим элементом ревматизма считается гранулема, описанная Ашофом и детально изученная В. Т. Талалаевым. И мы увидим сегодня на снимках эту гранулему — характерное клеточное образование, состоящее из крупных клеток в центре и мелких лимфоидных элементов по окружности. Но гранулема не есть начало ревматического процесса, гранулема — разгар, специфическое проявление процесса. Если говорить о фазах эволюции ревматизма, то надо учесть, что заболевание начинается не с клеточной воспалительной реакции, а с дезорганизации парапластической субстанции, т. е. основного вещества соединительной ткани; таково начало ревматического процесса. В. Т. Талалаев это отлично знал и описывал эту первую фазу как эксудативно-альтеративную фазу ревматизма, подчеркивая, что восспаление начинается с дезорганизации основного вещества, которое состоит из коллагеновых волокон и амфорной белковой массы. Позднее здесь начинают скапливаться клеточные элементы, т. е. развивается вторая фаза ревматизма, обязательным элементом которой является гранулема. Эта вторая фаза является пролиферативной в отличие от начальной — альтеративной. В дальнейшем на месте гранулемы, если она подвергается обратному развитию, образуются соединительнотканные, грубые фиброзные рубцовые элементы. Тогда на месте, где были гранулемы, формируется склероз.
Значит, сначала эксудация с альтерацией, потом пролиферация с гранулемой, а потом рубцевание со склерозом. Всегда ли это бывает так последовательно? Не всегда. У детей обычно преобладает эксудативная фаза. У взрослых же эта фаза проходит быстро и легко, но зато гранулематоз имеется почти всегда и держится долго. Исход в общем один: и тут, и там развивается склероз, но после эксудативного воспаления он более нежен, чем после пролиферативного воспаления, когда образующиеся рубцы более грубы.
Эчень долго спорили, является ли эксудат таким же специфическим ревматическим процессом, как гранулема. Некоторые исследователи высказывались в том смысле, что гранулема — это специфически ревматическое образование, а эксудат — это сопутствующее явление, как бы параревматический процесс. Сейчас, когда гистохимическое изучение того, что происходит в тканях, развилась очень широко, стало очевидным, что эксудативная фаза, т.е. дезорганизация парапластической субстанции, есть такая же фаза ревматизма, как и сама гранулема. Более того, высказываются даже такие парадоксальные мысли, что гранулема есть ответ на эту дезорганизацию и что основа основ ревматизма в тех изменениях в коллагеновых элементах основного вещества соединительной ткани, с которых начинается весь ревматический процесс. Но если принять положение, что ревматизм находит свое выражение в поражении основного вещества соединительной ткани, то какое отношение имеет к этому коллагенозу гранулема, специфически ревматическое клеточное образование?
По этому поводу следует вспомнить И. И. Мечникова, который учил, что в месте воспаления клеточные элементы и в особенности крупные клетки выступают в роли фагоцитов, макрофатов, т. е. эти клетки, выражаясь фигурально, играют роль «дворников», подметающих патологический материал, который образовался в результате воспаления. В этом отношении особенно велико значение многоядерных клеток — их прототипом являются гигантские клетки туберкулезного бугорка, которые являются фагоцитами и макрофагами. Интересующая нас ревматическая гранулема имеет в своем центре большое количество крупных клеток базофильного и эозинофильного ряда; при их помощи может осуществляться функция фагоцитоза — рассасывание структурно измененного основного вещества соединительной ткани. Ведь гранулема приходит на смену альтеративно-эксудативной фазе; она появляется тогда, когда ревматический эксудативный процесс достиг своего развития, когда произошла деполимеризация основного вещества, когда возникла необходимость произвести расчистку — рассосать те патологические продукты в основном веществе, которые там образовались. Не является ли гранулема в этом смысле ответной клеточной, тканевой реакцией на первичные воспалительные изменения? При таком подходе гранулема, быть может, и не играет той первичной и ведущей роли, которую ей приписывал Ашоф и отчасти В. Т. Талалаев. Правда, Талалаев сознавал и подчеркивал, что изменения парапластической субстанции, т. е. неклеточные изменения, при ревматизме столь же типичны и важны, как и сама гранулема. Таким образом, трактовка основных морфологических изменений при ревматизме в настоящее время значительно усложнилась. Дезорганизация основного вещества и коллагеновых структур соединительной ткани выдвинулась в последние годы на передний план. Есть большая группа заболеваний, которые характеризуются если не идентичными, то сходными изменениями пара пластической субстанции и они получили общее название "коллагенозов". В сущности ревматизм есть один из вариантов коллагеноза, причем вариант своеобразный и чрезвычайно важный.
Надо подчеркнуть, что понятие о коллагенозах подразумевает глубокие химические изменения в основном веществе соединительной ткани, характеризующиеся рядом особенностей. Сначала это просто набухание и изменение белковых структур этой ткани; потом образуются облаковидные или полосатые отложения; они напоминают собою фибрин свернувшейся крови, поэтому по сходству их называют фибриноидом. Затем на месте последнего могут образоваться такие глубокие коагуляционные процессы в белке, которые можно обозначить как фибриноидные некрозы. Эти характерные изменения в той или другой степени являются общими для всех коллагенозов.
Как видите, мы до сих пор говорили языком морфологическим, но нам, разумеется, интересно проникнуть в сущность тех изменений, которые описывают морфологи. Морфологическая наука недавно еще отличалась тем, что она оперировала понятиями описательными, визуальными. Говорили, например, что в этом препарате имеется гиалин — однородная стекловидная масса, а в данной ткани обнаружен исчерченный «фибриноид», но сущность описанного морфолог не разъяснял. Он видел патологию и ее описывал здесь — прозрачно, там — мутно, здесь клетки сохранены, а здесь — разрушены. В настоящее время патологическая анатомия поднимается на новую ступень. Она пытается ответить на вопрос, что представляют собою гиалин и фибриноид, т. е. все это переводится на химический язык. Теперь патологоанатомы говорят, что здесь погибли сахара, а здесь нарушено строение тканевых белков; эти белки расщепились, а те белки, наоборот, полимеризовались, т. е. превратились в большие молекулы. Эти белки отщепили от себя полисахаридную цепь, а те нет.
Такой анализ стал возможен благодаря методам исследования химии тканевых превращений — гистохимии, для развития которой необходимо было овладеть методом тонкой окраски препаратов, нужно было знать, какие вещества чем красятся.
И мы должны сказать, что гистохимические исследования дали более четкое представление об альтеративно-эксудативной фазе ревматизма, о процессах, которые происходят в основном веществе соединительной ткани, почему следует отнести эту болезнь к коллагенозам.
Возвращаясь конкретно к нашему больному, я хотел бы отметить, что явления сердечной недостаточности кровообращения у него в настоящий момент исчезли. Однако другие признаки болезни. т. е. изменения размеров сердца, его конфигурации, аускультативные симптомы, тахикардия, ускоренная РОЭ, лейкоцитоз, по-прежнему имеют место. Благодаря проведенной активной терапии изменилась к лучшему функция сердца, но активный ревматический процесс со всеми отмеченными признаками, как субфебрильная температура, лейкоцитоз, высокая РОЭ и тахикардия, продолжает существовать. Отчасти в пользу этого говорят и динамические изменения электрокардиограммы: замедление проведения импульса хотя и стало меньше, но полностью не исчезло; интервал Р—Q был 0,26 секунды, стал 0,21 секунды; интервал QRST — 0,44 секунды, стал 0,35 секунды. Динамика электрокардиограммы говорит, что процесс активен и до сих пор еще полностью не затих.
Таким образом, путем динамического наблюдения мы можем сделать вывод, что у больного имеется страдание ревматической этиологии, которое дало этим летом обострение и не затихло до сих пор. Это обострение явилось, очевидно, поводом для развития сердечной недостаточности, которая исчезла под влиянием нашей терапии. Рецидив ревматизма до сих пор полностью не устранен.
Мне хочется фиксировать ваше внимание на начальной фазе этой болезни, поскольку она является наиболее важной и наиболее трудной для понимания. Что такое порок— это всем ясно, как эволюционирует ревматический процесс, каково его начало — это подчас трудно выяснить. Для того чтобы все сказанное было более убедительно, посмотрим диапозитивы.
Перед вами пораженная артерия миокарда, утолщенная вследствие пропитывания белковыми массами. Структура строения на большей части, протяжения не определяется. Это — альтеративно-эксудативная фаза ревматического васкулита. Вот еще один такой же случай. Фибриноидный некроз артерии — стенка сосуда однородная, гомогенная, с полной потерей структуры.
А вот перед вами участок миокарда с ашоф-талалаевской гранулемой, расположенной между мышечными волокнами. В ней остатки белковых масс и большая клеточная реакция. В центре гранулемы крупные клетки, в окружности — лимфо-гистиоцитарные элементы. В общем классическая гранулема на вершине своего развития.
Вы видите множественные гранулемы. Их пять в одном поле зрения. Это эндокард. В субэндокардиальном слое тоже пять гранулем, располженных в ряд. В центре их остатки распадающихся белковых масс.
Эта гранулема вступила в фазу рубцевания. Клетки вытянуты, много фибробластов. Это начальная фаза склероза.
Это ревматическое поражение эндокарда в очень ответственной области — в клапане. Клапан чрезвычайно утолщен, в его толще имеются гранулемы. Здесь вторично развилась соединительная ткань и, таким образом, этот клапан в результате не столько ревматического эндокардита, сколько вальвулита, превратился в грубое образование. Вы видите утолщенный парус митрального клапана. На медиальной поверхности клапана имеются бородавчатые наложения. Это веррукозный бородавчатый эндокардит.
Мы кратко просмотрели, что происходит в сердце при ревматизме: по локализации (миокардит, эндокардит, васкулиты) и по этапам (альтеративно-эксудативная фаза, фаза гранулематоза и фаза рубцевания).
Я должен сказать, что наша демонстрация ограничилась только сердцем, но это, разумеется, неправильно, потому что подобные образования можно найти и в мозгу, и в печени, и в легком. Ведь ревматизм есть болезнь системы, а не органа. И если мы показываем сердце, то лишь потому, что наш больной страдает тяжело протекающим заболеванием сердца и потому что при ревматизме поражение сердца — явление наиболее частое, почти обязательное. С этой точки зрения ревматизм нас интересует в первую очередь как патология сердца. И не случайно там, где имеются кардиологические диспансеры, ревматизм записывается в число заболеваний сердца. Как говорил Ласег, «ревматизм кусает сердце и лижет суставы». С этой точки зрения эта болезнь должна быть отнесена к области кардиологии. Но это не значит, что этот процесс не может быть обнаружен в других органах.
Поскольку у нас уже зашел разговор о диспансеризации и амбулаторных наблюдениях, мне бы хотелось поделиться с вами некоторыми цифрами. В последние годы они публиковались и мы видим, что ревматизм действительно представляет собой великое социальное бедствие.
В 1954 г. в поликлиниках и амбулаториях было зарегистрировано 1 280 000 больных ревматизмом, из них с впервые выявленным заболеванием 271 000; в 1955 г. соответственно — 1 305 000 и 448 000; в 1956 г. — 1 214 000 и 401 000. Но такая сводная статистика строится на основе первичных диагнозов. Если, например, в диагнозе не указано, что у больного имеется ревматический порок сердца, то он не попадает в статистику ревматизма. Таким образом, истинные цифры заболеваемости ревматизмом выше, ибо часть больных, в частности митральным пороком, выпадает из статистики.
А если мы посмотрим по возрастам, то вопрос обстоит еще серьезнее. Оказывается, в 1956 г. среди школьников на каждую тысячу обследованных у 7,7 выявлен ревматизм, а среди взрослых - только 0,6. Значит ревматизм среди юношества и детей встречается чуть ли не в 13 раз чаще, нежели среди взрослых.
У школьников же юношеского возраста, например у учащихся 7-го класса, на тысячу обследованных в 1950 г. встречалось 11,6 больных ревматизмом, а в 1956 г. — 13,4. Еще хуже дело обстояло среди школьников 10-х классов: здесь на каждую тысячу освидетельствованных приходилось в 1953 г 13,6 случая ревматических заболеваний, а в 1956 г. — до 15,6. Чем старше учащиеся в школе, тем большее число среди них больных ревматизмом. Ревматизм, следовательно, является социальным бедствием, которое появляется в детском возрасте, и по мере того, как дети растут, болезнь охватывает все большее и большее количество детей, причем часть из этих больных не достигает зрелого возраста.
Я уже не говорю о том, что 7% больных ревматизмом, помещенных в городские стационары, умирает, т. е. ревматизм является одной из главных причин смерти, особенно в наше время, когда эпидемии и массовые инфекции в значительной мере побеждены благодаря профилактике и антибиотикам.
Позволительно спросить: какова же причина ревматизма его этиология, какие факторы вызывают развитие этой болезни и каков тот механизм, который приводит к столь многообразным ответам организма на вредное влияние в виде клинических проявлений ревматизма?
Вопрос об этиологии ревматизма — это один из наиболее запутанных вопросов. С одной стороны, никто не станет отрицать (это признают все без исключения), что ревматизм обычно развивается после стрептококковой инфекции (ангины, рожи, скарлатины). Примером является наш больной. Он стал болеть ревматизмом после того, как перенес много численные ангины, очевидно, стрептококковой этиологии.
Таким образом, причинная, интимная связь между ревматизмом и стрептококком не вызывает сомнений. Однако никто не может доказать, что в очагах ревматического воспаления можно найти стрептококк. При ревматическом полиартрите вы в эксудате никогда стрептококка не найдете. Возникает своеобразная контраверза. С одной стороны, стрептококк участвует в возникновении ревматизма, с другой стороны, в местах ревматического воспаления никогда нет стрептококка, но он всегда обнаруживается в местах рожистого воспаления, при скарлатине или в тонзиллах при ангине. Зато в крови больных ревматизмом всегда находят противострептококковые антитела. Следовательно, если стрептококк играет роль в возникновении ревматизма, то эта роль опосредованная, т. е. здесь существует не прямая зависимость, а косвенная. Стрептококк, как показывают новейшие данные, может, например, оказаться причиной образования аутоантигенов. т. е. токсических веществ, образующихся из белков организма больного под влиянием патогенных микробов.
В этом отношении существует ряд мнений; одно из них заключается в том, что стрептококк вовсе не является этиологическим фактором ревматизма, а служит лишь кондуктором. Этиологическим же фактором является неизвестный вирус, который проникает в организм, выражаясь фигурально, «верхом» на стрептококке, т. е. стрептококк создает предпосылки для того, чтобы этот вирус мог проникнуть в организм.
Такую теорию пропагандирует новосибирский клиницист Г. Д. Залесский, который полагает, что им открыт специфический вирус ревматизма. Этот вирус, по мнению автора, проникает через миндалины, измененные стрептококком, и далее по лимфатическим путям поступает непосредственно в сердце.
В этой связи стоит вспомнить, что специфических возбудителей ревматизма открыто к настоящему времени около 600: микрококки, диплококки, какие-то изменчивые бактерии и, как вы уже слышали, фильтрующийся вирус. К сожалению, ни один из них не нашел всеобщего признания, и это обстоятельство чрезвычайно смущает. До сих пор не удалось воспроизвести в эксперименте, в частности при помощи предполагаемого вируса и других микробов, картину, аналогичную ревматизму. Поэтому, как бы мы ни хотели доказать, что ревматизм имеет специфического возбудителя, это до сих пор не доказано. Одно несомненно, что стрептококк играет какую-то роль в возникновении ревматизма. Многие исследователи неоднократно производили посевы крови при ревматизме и искали ответа на этот вопрос в данных о бактериемии. У разных авторов получалась различная частота высевов, во всяком случае при ревматизме в крови нередко обнаруживается стрептококк, но и это не является прямым доказательством его этиологической роли.
У нашего больного стрептококк из крови высеять не удалось, а в посеве мазка из зева вырос зеленящий стрептококк, у больного оказался очень выраженный хронический тонзиллит. Вы сейчас его уже не видите, так как произведена тонзиллэктомия: миндалины удалены. Приходится вновь обратиться к вопросу относительно механизма развития ревматизма: он не является прямым следствием той или другой инфекции, а представляет собой своеобразную реакцию макроорганизма, его мезенхимы на воздействие токсинов. Н. Д. Стражеско неоднократно высказывал мысль, что единой этиологии ревматизма нет и искать ее нет смысла, потому что дело не в характере возбудителя, а в специфичности реакции. И разные факторы, в том числе, быть, и неинфекционной природы, например травматические или холодовые, могут быть причиной единой в своей сущности ответной реакции организма. Взгляды Н. Д. Стражеско можно сформулировать так: ревматизм может иметь множественную этиологию, но он всегда будет иметь единый патогенез.
Дальнейшие исследования на животных показали, однако, что при помощи повторного впрыскивания стерильного молока или чужеродной крови настоящего ревматического воспаления получить не удается, и поэтому мы вновь должны вернуться к стрептококку как возможному исходному фактору ревматизма.
Какова же роль стрептококка? Здесь есть две возможности: стрептококк образует токсины, которые сенсибилизируют организм, делают его повышенно чувствительным к ним. В результате повторных поступлений этих стрептотоксинов наступает аллергическая фаза, когда организм вдруг, как при анафилаксии, отвечает свеобразной воспалительной реакцией, именуемой ревматизмом. С этой точки зрения сам стрептотоксин может явиться сенсибилизатором организма. Другими словами, в данной реакции антиген—антитело антигенами являются стрептотоксины.
Но есть еще другой вариант, очевидно более близкий к сущности ревматизма, который заключается в том, что стрептококк и его токсины вызывают распад собственных белков организма, и они в свою очередь становятся антигенами. Это в иммунологии получило название учения об «аутоантигенах» или «аутоагрессинах», т. е. речь идет о веществах, которые становятся «агрессивными», хотя они возникли из собственных белков организма. Чтобы обосновать последнее рассуждение, надо было доказать, что антитела, которые находятся в крови у больных ревматизмом, направлены не столько против самих стрептококков, сколько против химических веществ, которые образуются под их влиянием. Методами иммунохимии необходимо было изучить сущность этих антигенов и надо отметить, что за последнее десятилетие в этом отношении достигнуты известные успехи. При изучении химической природы антигенов и их антител в организме больных ревматизмом были получены известные доказательства в пользу того, что обычно стрептококки являются источником образования антигенов из белков организма.
Тогда станет понятным, почему в очагах ревматического воспаления никогда не находят стрептококка. Фигурирует не стрептококк, а химические вещества, которые являются результатом его патогенного воздействия на организм и отнюдь не продуктами жизнедеятельности самого стрептококка.
С этой точки зрения можно понять, почему хронические очаги инфекции, скажем гайморит или тонзиллит, где дремлет кокковая, в частности стрептококковая, инфекция, могут стать источником сенсибилизации организма, образования аутоантигенов и той специфической ответной реакции, которая именуется ревматизмом.
Попутно отметим, что некоторые авторы пытаются вообще полностью отрицать роль этиологического фактора в развитии ревматизма. По их мнению, единственно важное, решающее — это ответная реакция. «Реактивность — все, возбудитель — ничего». С таким положением едва ли можно согласиться. Признавая роль и значение реактивности в развитии ревматизма, нельзя забывать, что при возникновении ответной реакции что-то должно вызывать эту повышенную реактивность. Другое дело, что в одних случаях причина нам известна, а в других — мы ее до конца еще не узнали, но во всяком случае причина есть, и наблюдаемое нами гиперергическое воспаление межуточной ткани есть своеобразная ответная реакция на реально существующее воздействие определенного фактора.
К тому же мы, врачи-клиницисты, не можем ограничиваться данными одной экспериментальной патологии или микробиологии. Мы всегда должны исходить из близких нам клинических фактов. Непреложна истина, что ревматизм возникает после скарлатины, ангины, рожи. Между проявлением ревматизма и предшествующей инфекцией проходит какой-то период. Этот срок необходим для сенсибилизации организма больного, для повышения его чувствительности.
... Здесь уместно отметить, что из всех известных фракций глобулинов гамма-глобулины имеют прямое и непосредственное отношение к образованию антител, к процессам иммунитета. Поэтому нарастание гамма-глобулинов должно быть истолковано как активация процессов иммунитета.
Для клиники важно иметь ряд объективных методов исследования, которые позволили бы установить наличие повышенной реактивности в организме больных ревматизмом. Нам недоступен морфологический осмотр органов и тканей, и поэтому эти вопросы приходится решать косвенно.
В сущности к этой же группе методов относится и всем хорошо знакомая, практически ценная реакция оседания эритроцитов. Здесь дело не в эритроцитах, а в структуре кровяных белков.... Но все перечисленное далеко не специфично и не может полностью удовлетворись нашим диагностическим запросам. Имеется одно очень интересное доказательство этого. Когда стали оперировать на сердце и появилась возможность гистологического исследования кусочков миокарда предсердий, то оказалось, что почти в 40% тех случаев, когда мы, терапевты, утверждали, что ревматизм не активен, патологи находят в миокарде гранулемы.
Действительно, если у больного нет опухших суставов, по вышенной температуры, ускорения РОЭ — того классического-симптомокомплекса, который связан с эксудативной фазой ревматизма, то мы в клинике находимся в затруднительном положении, и на помощь должна прийти иммунология. Она должна нам помочь ответить на вопрос, имеется ли в настоящее время у данного больного активный процесс.
В последние годы мы явились свидетелями появления ряда иммунологических тестов. Все хорошо знают, что одним из самых распространенных для определения активности воспалительного специфического процесса являются кожные пробы. Вспомним классические пробы Манту и Пирке, которые мы используем так широко для определения активности туберкулеза.
... В связи с этим стоит вспомнить, что один из наших соотечественников Д. И. Третьяков в 1916 г. описал в соединительнотканной основе сердца особую, так называемую хондроидную ткань, богатую хондроитинсерной кислотой. При ревматическом процессе хондроид из миокарда исчезает. Если перевести на язык повседневности представления Д. И. Третьякова, то с его позиций хондроид в мезенхиме миокарда должен играть роль, напоминающую собою резину в плаще. Плащ делают из хлопчатой бумаги, но, для того чтобы он приобрел эластичность и непроницаемость для воды, его пропитывают резиной. С точки зрения Д. И. Третьякова нормальный миокард тоже содержит хондроид, т. е. резиноподобную субстанцию, которая делает его хорошо сократимым и непроницаемым для белковых и жидких масс, выходящих из плазмы в кровь. Тогда над этим посмеивались. А сейчас новейшие гистохимические исследования показывают, что при ревматизме из мукополисахаридов, которые имеются в составе коллагена, действительно выпадает хондроитинсерная кислота, которая расщепляется; тогда миокард теряет свою эластичность. Таким образом, Д. И. Третьяков принципиально был прав, хотя всего этого не знал. Что же касается гиалуроновой кислоты, то она цементирует эндотелий капилляров, самую соединительную ткань, и поэтому гибель или расщепление гиалуроновой кислоты может стать патологическим явлением.
Расщепить этот вездесущий химический агент — гиалуроновую кислоту — могут активные ферменты, известные под названием гиалуронидаз. Ферменты, расщепляющие гиалуроновую кислоту, меняют ее химическую структуру. Оказывается, что существуют физиологические гиалуронидазы, т. е. те, которые нужны организму повседневно для его нормальной деятельности, и существуют гиалуронидазы, которые продуцируются под влиянием бактерий. Токсичный стрептококк обладает способностью образовывать гиалуронидазу, так на зываемую стрептогиалуронидазу. Однако организм в отношении каждого вредного для него вещества способен вырабатывать антитела. Если стрептококковые гиалуронидазы являются вредоносными для организма, то в результате образуются антитела, которые обозначаются как антигиалуронидазы.
... В настоящее время во всем мире принято определение титра антигиалуронидазы крови как показателя активности ревматического процесса.
Стрептококк — очень сложный и вредный агент. Он облает способностью образовывать не только ферменты, расщепляюшие гиалуроновую кислоту, но и вещества, лизирующие эритроциты — стрептолизины, а также ферменты, которые расщепляют фибриноген, — фибринолизины. Все эти вещества тоже являются источником образования в организме антител. Следовательно, если в крови больных ревматизмом имеется высокий титр антифибринолизинов или антистрептолизинов, то это является дополнительным доказательством в пользу того, что в организме идет активный процесс.
Мы вновь и вновь возращаемся к вопросу об активности заболевания потому, что это — центральный вопрос клиники ревматизма у взрослых. Поставить диагноз ревматического поражения нетрудно, но ответить на то, активен ли в настоящий момент процесс — это всегда трудно. В особенности экспертной практике, где перед врачом ставится вопрос: есть у больного активный эндокардит или нет, идет ли у него в миокарде сейчас процесс или нет, поражены ли у него сухожилия, мозг и т. п. Так стоит вопрос, и на него надо дать объективный ответ.
... Я должен вернуться к принципу, которым следует руководствоваться при каждом клиническом обследовании: ни одной пробе нельзя доверять до конца, как бы хороша она ни была. Диагностическое заключение нужно делать на основании многостороннего обследования: если данные, полученные при исследовании РОЭ, кровяных белков, кожной пробы, титра антител в крови, антифибринолизинов и др., однородны то диагноз более убедителен. Каждая проба в отдельности может оказаться почему-либо ненадежной — потому ли, что антигены недостаточно хороши, или ответная реакция организма недостаточно выражена. Если комплекс этих исследований ведет нас в одном направлении, то можно утверждать, что мы получили более убедительные данные, особенно при разрешении такого сложного вопроса, как вопрос об активности ревматического процесса. Впрочем, окончательные суждения можно сделать на основе данных клиники.
... Стрептококк является источникомо образования аутоантигенов, т. е. продуктов расщепления собственных белков организма больного, которые становятся антигенами.
Эти продукты расщепления собственных белков ткани организма вызывают образование антител, и по ним, по этому косвенному признаку, мы можем уловить активность ревматического процесса, который протекает в организме чрезвычайно скрыто.
Почему это так важно для нашей терапевтической клиники? Потому что мы почти никогда не видим свежего ревматизма. С чем мы, терапевты, имеем дело? Вы слышали, что, по статистическим данным, у детей, ревматизм бывает чаще, чем у взрослых. Отсюда вывод, что почти каждый больной ревматизмом, который приходит в терапевтическую клинику, перенес первую атаку, пусть даже невидимую, никем не осознанную, инаперцептную, в детстве и в большинстве случаев незаметно для врачей. Этот человек приходит к нам уже взрослым, имея порок сердца, но это не исключает возможности, что он вновь и вновь перенесет атаку ревматизма. Эта атака может протекать с повышением температуры, с ускорением РОЭ, с болями в суставах, но она может быть невидима для глаза. В таком случае мы становимся в тупик: есть ли в этом склерозированном ревматическом сердце, ревматическом легком свежие рецидивирующие изменения или нет?
Приглядываясь к опыту старых клиницистов, мы должны сказать, что в огромном большинстве случаев ревматизм представляет собой болезнь, непрерывно рецидивирующую, и нет окончания ревматизма: он оканчивается вместе с окончанием жизни. И старые врачи, например А. А. Кисель, ученик С. П. Боткина, известный педиатр, 100 лет со дня рождения которого исполнилось в 1959 году, учили, что ревматизм делится на периоды: в тот момент, когда он активен, — это приступ, но есть период доприступный и послеприступный.
Поэтому жизнь больного ревматизмом складывается из приступов и межприступного периода, а в этот межприступный период больной находится либо накануне нового приступа, либо после только что перенесенного приступа, т. е. жизнь больного ревматизмом, по А. А. Киселю, это в сущности непрерывная болезнь: то он находится в ее разгаре, то в затишье — это межприступный период, но всегда жди новой атаки!
Больной ревматизмом никогда не находится в состоянии полного излечения, и то, что атака ревматизма закончилась благополучно образованием порока сердца, отнюдь не значит, что выздоровление наступило, — это условные рассуждения, ибо в сущности мы никогда не можем сказать о человеке, который заболел ревматизмом, что у него болезнь закончилась.
Мне кажется, что эти общепатологические мысли относительно ревматизма для нас будут чрезвычайно важны, когда мы перейдем к обсужденью отдельных клинических форм и методов лечения, станем оценивать результаты нашего лечения и ставить прогнозы, давать больному ревматизмом путевку в жизнь, оценивать его с точки зрения трудовой экспертизы и т. д.
Для всех этих сугубо практических вопросов те, казалось бы, теоретические рассуждения, которые мы вели сегодня, имеют огромное значение. Нельзя понять течение ревматического процесса, если нет представления о патоморфологии, иммунохимии, правильной оценки ответной реакции организма в каждом отдельном случае. Нельзя пренебречь хроническими очагами инфекции, воздействием профессиональных факторов.
Все это может быть правильно понято только в аспекте полного, современного, теоретически обоснованного понимания ревматического процесса, который является столь сложным гиперергическим ответом организма на внешние вредные влияния.
http://www.medobozrenie.ru/
--------------------------------------------------------------------------------