Рак – борьба продолжается
81(0)015 октября 00:08
Теги:
Автор фото: 123rf20 октября – Всеукраинский день борьбы с заболеванием раком молочной железы. Какова ситуация в Украине с онкозаболеваемостью? Какие причины вызывают рак? И главное, – разрабатываются ли у нас новые методы лечения? С этими вопросами «Здоровье.24» обратилось к ведущим отечественным специалистам.
Миллионы людей воспринимают рак как чуму ХХI века. Мы не в силах объяснить, почему десятки тысяч людей ежедневно умирают от онкозаболеваний, а сотням тысяч ставится страшный диагноз. Возможно, поэтому на ужасающие цифры статистики одни из нас смотрят по-философски – как Бог даст, а другие предпочитают и вовсе не слышать об этой болезни. Но онкология, как судьба, не выбирает, и похвастаться пожизненной страховкой от страшного диагноза не может никто. Понимание, что вы, ваши близкие и друзья – потенциальные жертвы рака, заставляет знать о нем как можно больше.
На вопросы «Здоровья.24» отвечали доктор медицинских наук, директор Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р. Е. Кавецкого Василий Чехун и профессор Института, кандидат медицинских наук Владимир Шляхоменко.
ПОЧЕМУ?
Владимир Шляхоменко, кандидат медицинских наук, профессор Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р. Е. Кавецкого
«24»: Все мы знаем, что вероятность «получить» рак с возрастом увеличивается. И одна из причин роста медицинской статистики, – старение населения (в группу риска в первую очередь попадают люди, перешагнувшие сорокалетний рубеж). Играет роль и возросшая точность диагностики новообразований. Но и по детской онкопатологии цифры не снижаются. Все это вызывает вопрос: рак – это приговор или лотерея? Какие факторы влияют на возникновение онкозаболеваний?
Владимир Шляхоменко: Новообразование никогда не возникает на ровном месте. Его предпосылки могут быть связаны и с наследственностью, и с экологией, и с тем и другим одновременно. Факторов слишком много, чтобы давать однозначный ответ.
Ученые выделяют в первую очередь такие причины:
канцерогенные нагрузки: ежегодно в атмосферу выбрасывается несколько миллионов новых химических соединений, с которыми человеческий организм никогда не сталкивался. Это и урановая руда, и смолистые вещества, и разного рода излучения – электромагнитные, опусколярные. За последние сто лет среда обитания человека (в том числе продукты питания, воздух, состав воды) слишком изменилась. Поэтому рак – это один из ответов живых организмов на изменившиеся условия жизни;
наследственность: когда речь идет об онкологии, генетический фактор один из ключевых. Ведь возникновение опухоли – это «поломка» генетического аппарата человека, сбой программы, по которой должны развиваться клетка и весь организм. Схематично генетическая ошибка (то, что онкологи называют нестабильностью генома) выглядит так: за развитие опухоли отвечают нестабильные гены (их общее количество – более двух сотен), которые переносятся с места на место. Когда такой ген, отвечающий за деление белка и клеток, в геноме встраивается не на свое место – начинается неконтролируемое размножение клеток. Так и возникает опухоль.
НЕИЗБЕЖНОСТЬ?
Один из лозунгов современной онкологии гласит: «Своевременная диагностика – ключ к успешному лечению». Значит ли это, что жизнь пациента напрямую зависит от вовремя поставленного диагноза?
В. Ш.: Несвоевременно (слишком поздно) поставленный диагноз – едва ли не первая причина высокой смертности. В Украине этот вопрос стоит жестче, чем в развитых странах. Поэтому сегодня все силы уходят на разработку ранних и дифференциальных методов диагностики. Большинство отечественных медиков (причем не только онкологов) надеется на возрождение системы регулярных медосмотров – общей диспансеризации. Ведь человека можно вылечить практически во всех случаях, когда опухоль или интенсивное развитие раковых клеток обнаружены на ранних стадиях. Исключение – те случаи, когда с самого начала болезнь оказывается устойчивой к противоопухолевой терапии.
Речь идет о так называемой лекарственной резистентности?
В. Ш.: Резистентность раковых опухолей к лекарствам и к химиотерапии – одна из главных проблем в онкологии. Случаев, когда лекарства, препараты и процедуры не действуют или действуют с минимальным эффектом, с каждым годом становится больше. На практике это выглядит так: человек после операции прошел курс терапии, который дал определенный эффект, прошел второй курс – эффект уже значительно слабее, третий – еще меньше. Часть выживших раковых клеток после первого курса терапии «привыкает» и становится устойчивой к лекарствам. В самых тяжелых случаях у пациента возникает так называемая перекрестная резистентность, когда лечение проводят одним препаратом, а опухоль становится нечувствительной еще и к другим. Причем устойчивость к лечению в равной степени мы наблюдаем как у взрослых, так и у детей. К счастью, детские диагнозы больше поддаются лечению, чем взрослые.
В онкологии не существует понятия «полное выздоровление», и сами онкологи склонны говорить только о ремиссии (времени, когда болезнь не проявляет себя). Какие сегодня методы терапии можно назвать эффективными?
В. Ш.:Человеку, который однажды заболел, но смог преодолеть болезнь, не стоит исключать того, что отдельные раковые клетки остались в организме. Они могут находиться там в «спящем» состоянии, активизируясь только через несколько лет.
Что касается лечения, то и наши, и зарубежные онкологи сегодня решают проблемы медикаментозной резистентности раковых опухолей и проблемы их метастазирования. Почему на одних пациентов лекарства действуют, а для других неэффективны? По каким причинам раковые клетки остаются в организме? Все эти вопросы связаны не только с характером болезни, но и с индивидуальными реакциями пациента, его конституцией. Поэтому современное лечение рака постепенно переходит на так называемую тайлорную терапию – т.е. индивидуальный подход к каждому пациенту и специально для него подобранный курс лечения. Методы борьбы с раком со временем будут индивидуализированными. Нам пока тяжело отойти от стандартизированных методов лечения, но мы работаем в этом направлении.
В середине прошлого века для борьбы с раком была создана химиотерапия. Какие сегодня методы лечения можно назвать эффективными?
В. Ш.: Сегодня во всем мире активно развиваются два альтернативных метода: вакцинотерапия и биотерапия (применение лекарств, созданных на основе живых организмов, использование интерферона, пробиотиков). Практика свидетельствует, что вакцины намного эффективней той же химиотерапии, которая, убивая раковые клетки, заодно уничтожает и все окружающие компоненты (клетки крови, костного мозга, ткани и т.д.). Если химиотерапия не имеет избирательности, то при лечении иммунной системы – вакцинации, удается распознавать и уничтожать только раковые клетки, не затрагивая здоровые. На основе опухолевой ткани, взятой у больного, создается индивидуальная вакцина, которая помогает защитным системам организма распознавать раковые клетки (определить конкретные раковые антигены) и с помощью специальных клеток-эффекторов уничтожать их. Наряду с достижениями молекулярной биологии за последние 10 лет вакцинотерапия онкозаболеваний переживает второе рождение. На сегодняшний день существуют тысячи вакцин – как проверенных, так и разрабатывающихся. А за последние годы в нашем институте создано несколько новых противораковых вакцин. Причем наши ученые ставят задачу создания вакцины разновекторного действия. Так, если в США, Японии, Китае, Германии (странах-лидерах в области исследования рака) создают вакцины на основе одного конкретного ракового антигена, то мы работаем над созданием лекарства, при котором происходит одновременное воздействие на несколько антигенов.
Параллельно стоит задача улучшить сам иммунный ответ организма – сделать так, чтобы организм сильнее реагировал на болезнь и отторгал раковые клетки. Идеал – добиться от организма такого эффекта отторжения, которое, например, происходит при донорских пересадках чужих органов.
Насколько украинцы доверяют отечественным методам лечения?
В. Ш.:Наши методы лечения такие же, как и за рубежом. Существуют стандарты лечения, которые приняты во всем мире: это, во-первых, хирургическое удаление опухоли, во-вторых – лучевая или химиотерапия. В Украине действуют почти все методы лечения рака.
Трагедия же происходит тогда, когда пациент, используя все свои материальные средства, попадает в руки неумелого врача. Что такое неквалифицированный специалист-онколог? Это врач, который недостаточно знаком с последними достижениями онкологии, современными протоколами лечения, недостаточно знает о современном арсенале лечебных средств, а пользуется старыми инструкциями. При несвоевременном диагнозе это практически равно смерти. Причем чем дальше от центра (столицы или большого города), тем больше растет риск встретить неумелого специалиста. Отсюда, кстати, и повальное увлечение украинцев народными методами лечения и знахарями.
За рубеж едут лечиться не потому, что у нас нет нужных препаратов или технологий, а для уточнения диагноза, да и в подборе правильного курса лечения зарубежные врачи более компетентны.
ЧТО ДАЛЬШЕ?
Василий Чехун, директор Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р. Е. Кавецкого
«24»: Над чем сегодня работают украинские онкологи и в каком направлении ведутся исследования в институте?
В. Ш.: Исследования проводятся сразу в нескольких направлениях.
1. Поиск конкретных причин возникновения рака. С каждым годом мы открываем все большее количество новых канцерогенов, которые напрямую провоцируют появление опухолей. Например, такие сложные органические соединения, как бенспирен, метилхолатрен, которые возникают во время сгорания органических веществ при температуре выше 1000° (в том числе автомобильные выхлопы и табачный дым). И примеров множество, одних органических канцерогенов больше сотни. К ним можно добавить чистые металлы: никель, кобальт, хром, с которыми мы постоянно контактируем – они идут на изготовление посуды, деталей автомобиля и т.д.
2. Улучшение диагностики и раннее выявление опухоли. Здесь главная проблема не столько в новейших технологиях, сколько в полнейшем отсутствии организованных регулярных медицинских проверок населения. В последнее время интенсивно развивается молекулярный анализ – когда рак диагностируется по мазку из кишечника, легких и т.д. Кстати, такой тонкий уровень диагностики позволяет обнаружить экспрессию отдельных генов – т.е. прогнозировать риск возникновения болезни и ее течение.
3. Разработки в области лечения – изобретение новых противораковых лекарств. На сегодняшний день существует около 100 – 150 новых противоопухолевых препаратов. Многие из них могут полностью вылечить человека. Особенно если речь идет о детях (лейкемия). Все дело в том, что лекарство будет эффективно только при своевременном обнаружении, правильно проведенной операции и грамотно сделанной химиотерапии.
Василий Чехун: Могу добавить, что наши ученые не отстают от зарубежных исследователей. И работа ведется приблизительно по одинаковым направлениям. Кстати, за последние несколько лет многие препараты получены из лекарственных растений. Свою эффективность, например, доказали «этокозин», который выделен из растения Podophyllum peltatum, и препараты (например, «паклитокселос»), полученные из ягодного тиса, «топозит», «гливек», помогающие при лечении лейкемий, и т. д. Но практически все они закупаются за рубежом, отсюда – высокая стоимость лечения. Чисто отечественное достижение – полусинтетический препарат «Украин», созданный на основе алкалоидов чистотела и тиофосфорной кислоты.
В нашем институте уже ведутся разработки новых методов диагностирования онкозаболеваний.
Расскажите подробней об этих технологиях.
В.Ч.: На базе нашего института работает референтная лаборатория, где уже несколько лет проводится программа молекулярного профиля. Этот метод делает реальной сверхточную раннюю диагностику рака, позволяет не только обнаружить раковые клетки, но и дать развернутый анализ биологической структуры опухоли, уровень экспрессии клеток (т.е. потенциальный риск заболеть раком) и при необходимости спрогнозировать развитие болезни. Причем исследования патологических клеток возможны даже при их крайне низком содержании в исследуемом образце. Наши специалисты также работают над поиском признаков, по которым можно «распознавать» ту или иную опухоль. Не только вовремя, но и правильно поставить диагноз – жизненно важно. Ведь многие проблемы неправильного лечения связаны с неточностью диагноза. На практике же это выглядит так: берется анализ крови, по необходимости – пункция (мазок) лимфатического узла, костного мозга или других тканей и по ним дается развернутая молекулярная диагностика.
Где еще, кроме вашего института, можно провести такой анализ?
В.Ч.: К сожалению, нигде. Пока такого уровня лаборатория – единственная в Украине, хотя за рубежом метод молекулярной диагностики использует каждая крупная клиника. У нас пока нет возможности распространить этот метод на всю страну, ведь только на закупку одних реактивов уходит львиная доля финансов. Поэтому для уточнения диагноза онкоклиники и сами пациенты вынуждены обращаться к нам. За год это более 1000 пациентов, и, конечно, этого недостаточно. Чтобы снизить высокую статистику смертности, подобные лаборатории должны быть хотя бы в каждом областном центре. Потребность в них просто огромная.
Какими еще новыми исследованиями может похвастаться институт?
В.Ч.: В области нанотехнологий. Не стоит относиться к префиксу «нано» предвзято. Сегодня многие говорят о нанотехнологиях, но мало кто понимает, о чем идет речь. Для онкологии они означают улучшение качества лечения в целом. Нанотехнологии дают возможность манипулировать отдельными атомами и молекулами при создании новых лекарств и улучшить действие противораковых препаратов. В нашем институте исследования в этом направлении ведутся уже два года, и сегодня мы разрабатываем так называемый нанокомпозит. Что это значит?
Наночастицы, добавленные в препарат, позволяют более точно концентрировать его действие в заданном направлении – проще говоря, лекарство становится эффективней, поскольку воздействует не на весь организм, а только на раковые клетки. Кроме того, наночастицы снижают общую токсичность препаратов.
Пока работа ведется в лабораториях, но мы поднимаем вопрос об использовании технологии в клинических условиях. Сегодня мы на пороге практического применения препаратов, действие которых будет проходить как минимум в нескольких направлениях.
Через 5-10 лет медики всего мира станут использовать более половины препаратов, основанных на нанотехнологиях. И у нас есть возможность не отстать от мировых процессов.
Могут ли украинцы надеяться, что ситуация с онкозаболеваниями изменится?
В.Ш.: Можно быть уверенным, что станет лучше профилактика. Во всем мире показатели смертности от рака снижаются не столько от разработок новых методов лечения и препаратов, сколько от внедренных в медицинскую практику программ профилактики и раннего диагностирования.
В идеале к регулярным профилактическим проверкам и общим медосмотрам нужно приучать себя с детства. В современных условиях при отсутствии общей диспансеризации населения каждый отвечает за свое здоровье сам. Как минимум один раз в год семья (ребенок и взрослые) должна проходить комплексное обследование.
В целом же все – и врачи, и сами пациенты – надеются на лучшее, но делать здесь точные прогнозы очень трудно.
Ева под прицелом
Валерий Тарутинов, профессор, доктор медицинских наук, хирург-маммолог
Рак молочной железы ежегодно уносит жизнь 8 тыс. женщин, ежечасно ставит перед необходимостью операции около 35 украинок, и с каждым днем число пациенток продолжает увеличиваться. Государственная программа профилактики и лечения «женского рака» по-прежнему ждет реализации, а о масштабном внедрении точной маммографической диагностики остается только мечтать.
Женские причины
Среди причин «женского рака» на первом месте гормональные нарушения. Отсюда и перечень факторов риска, способных вызвать болезнь (общее количество – более ста): нарушения функций щитовидной железы и нервной системы, гинекологические заболевания (например, ранний климакс, проблемы с менструальным циклом и поздняя первая беременность), патологии печени, в меньшей степени – алкоголь и курение. Чтобы предотвратить тяжелую болезнь, женщина в первую очередь должна заботиться о своем гормональном балансе, душевном равновесии и здоровье эндокринной системы.
При диагнозе
Чаще всего рак молочной железы развивается у женщин 40–45 лет, но опухоли диагностируют и у 12–15-летних девочек. В среднем комплекс лечения (операция по удалению пораженной груди и реабилитация) занимает около двух лет, гормональная терапия может длиться и 5 лет.
Причем своевременное выявление новообразования – лишь первый этап. Дальше – комплексное лечение и индивидуальный подход. «Неадекватное лечение (неправильно подобранный алгоритм терапии) – еще одна причина высокой смертности наших больных, – говорит профессор, доктор медицинских наук, хирург-маммолог Валерий Тарутинов. – Принятые стандарты лечения рака во многом устарели. Еще одна важная проблема – давление со стороны фармакологических фирм. Они в своем рвении протолкнуть на рынок новый противоопухолевый препарат во многом способствуют тому, что у пациенток, начавших лечение именно с него, развивается лекарственная резистентность к более простым препаратам. В итоге это приводит к снижению эффективности всей терапии. Немаловажную роль играет и непрофессионализм врачей, которые часто назначают неадекватные химиопрепараты или отказываются от лучевой терапии».
До тех пор пока в Украине не будет реализована программа широкомасштабного системного обследования женщин после 40, прогнозировать улучшение ситуации не берется ни один врач. Высокая смертность от рака вызвана в первую очередь запущенностью болезни, большинство пациенток впервые приходят на обследование к маммологу уже с опухолями 3–4 степени.
Чтобы сегодня внедрить в практику своевременное диагностирование, необходимо создать Центральный маммологический центр, который смог бы курировать и контролировать работу областных центров. «Подобные центры и сотни областных маммологических филиалов давно открыты в Беларуси, России, Грузии, других странах СНГ, не говоря уже о Европе, – объясняет Валерий Тарутинов. – Мы – единственная страна, которая играет жизнью своих граждан. Ежегодно в Украине заболевает 16 тыс. женщин, почти половина из них умирает».
Сама о себе
Раз в год женщина должна проходить полный медицинский осмотр и посещать гинеколога, который обязан проверить грудь.
Большинство случаев рака груди в тяжелой форме выявляются у женщин, не проходивших медосмотры более 4–5 лет.
Маммологи рекомендуют самостоятельно обследовать железы, начиная с 20 лет. После 40 показана базовая маммография (в Украине эта процедура бесплатна).
Автор: Люба Гук, «24»
http://24.ua/
Friday, October 17, 2008
Tuesday, October 14, 2008
Международные специалисты объединяют усилия в борьбе с пневмококковыми инфекциями
11.05.200712:07
МОСКВА, 11 мая. /АМИ-ТАСС/ Международные эксперты в области здравоохранения и инфекционных болезней объединяются, чтобы поднять вопрос глобального предотвращения пневмококка – одной из ведущих смертельных болезней детей и взрослых во всём мире. Совет экспертов заболевания пневмококком - проект с финансированием в 1,5 млрд. долларов Института вакцины Сэбина прилагает усилия для гарантии доступа различным странам к новым эффективным вакцинам против болезни. Приоритетной целью проекта является спасение миллионов человеческих жизней.
Непропорционально высокие уровни смертности от пневмококка отмечены в развивающихся странах - каждый год в них происходит больше чем 150 млн. смертельных случаев пневмонии среди детей до пяти лет, составляя 95% уровней заболевания во всём мире. Первая страна, которая осуществит общенациональную программу прививки - Коста-Рика.
Медики говорят, что надо учитывать и необходимость лечения побочных эффектов инфекции. Пережившие менингит люди часто приобретают негативные последствия заболевания, включая церебральный паралич, эпилепсию, повреждение головного мозга, почечную болезнь, глухоту, ампутацию конечностей и задержки умственного и физического развития.
В настоящее время существуют безопасные и сильнодействующие вакцины для предотвращения пневмококка у детей и взрослых. Лекарство PCV7 на данный момент стало доступным и используется в более чем 70 странах. Начиная с 2000 года, благодаря вакцинации, удалось почти полностью устранить младенческую заболеваемость пневмококком в Америке. Новые, усовершенствованные версии вакцины находятся на последних стадиях разработки и станут доступными через два года. Эти сопряженные вакцины, как ожидается, предотвратят 50-80 % всех серьёзных пневмококковых инфекций во всем мире. Специалисты оценивают, что, благодаря осуществлению их программы и в случае своевременной поставки вакцин, к 2030 году будет спасено 5,4 млн. детских жизней.
Пневмококк - бактериальная инфекция, которая вызывает пневмонию, менингит, сепсис и другие опасные для жизни болезни. Она убивает 1,6 млн. человек ежегодно, включая больше чем 800 тыс. детей до пяти лет. Бактерии пневмококка становятся всё более трудными для научного рассмотрения, поскольку они являются стойкими к большому количеству обычно используемых антибиотиков.
© АМИ-ТАСС.
11.05.200712:07
МОСКВА, 11 мая. /АМИ-ТАСС/ Международные эксперты в области здравоохранения и инфекционных болезней объединяются, чтобы поднять вопрос глобального предотвращения пневмококка – одной из ведущих смертельных болезней детей и взрослых во всём мире. Совет экспертов заболевания пневмококком - проект с финансированием в 1,5 млрд. долларов Института вакцины Сэбина прилагает усилия для гарантии доступа различным странам к новым эффективным вакцинам против болезни. Приоритетной целью проекта является спасение миллионов человеческих жизней.
Непропорционально высокие уровни смертности от пневмококка отмечены в развивающихся странах - каждый год в них происходит больше чем 150 млн. смертельных случаев пневмонии среди детей до пяти лет, составляя 95% уровней заболевания во всём мире. Первая страна, которая осуществит общенациональную программу прививки - Коста-Рика.
Медики говорят, что надо учитывать и необходимость лечения побочных эффектов инфекции. Пережившие менингит люди часто приобретают негативные последствия заболевания, включая церебральный паралич, эпилепсию, повреждение головного мозга, почечную болезнь, глухоту, ампутацию конечностей и задержки умственного и физического развития.
В настоящее время существуют безопасные и сильнодействующие вакцины для предотвращения пневмококка у детей и взрослых. Лекарство PCV7 на данный момент стало доступным и используется в более чем 70 странах. Начиная с 2000 года, благодаря вакцинации, удалось почти полностью устранить младенческую заболеваемость пневмококком в Америке. Новые, усовершенствованные версии вакцины находятся на последних стадиях разработки и станут доступными через два года. Эти сопряженные вакцины, как ожидается, предотвратят 50-80 % всех серьёзных пневмококковых инфекций во всем мире. Специалисты оценивают, что, благодаря осуществлению их программы и в случае своевременной поставки вакцин, к 2030 году будет спасено 5,4 млн. детских жизней.
Пневмококк - бактериальная инфекция, которая вызывает пневмонию, менингит, сепсис и другие опасные для жизни болезни. Она убивает 1,6 млн. человек ежегодно, включая больше чем 800 тыс. детей до пяти лет. Бактерии пневмококка становятся всё более трудными для научного рассмотрения, поскольку они являются стойкими к большому количеству обычно используемых антибиотиков.
© АМИ-ТАСС.
Новые исследования по изучению вакцины у новорожденных для предотвращения менингита
10.01.2008
Бактериальный менингит - инфекция оболочек головного и спинного мозга. Дети и взрослые заражаются при контакте с выделениями больного человека.
У детей основными возбудителями менингита являются пневмококки, Neisseria meningitides и гемофильная палочка. Известно, что в США ежегодно регистрируют 1400 - 2800 случаев менингококковых инфекций. Приблизительно 10 - 14% людей, переносящих это заболевание, умирают, а у 20% пациентов оставшихся в живых имеются долгосрочные осложнения. Самая высокая частота заболеваемости отмечается у детей младше 2 лет.
В настоящее время хорошо известны две вакцины для предотвращения гемофильной палочки и пневмококка, которые защищают детей, включая младенцев, от основных серотипов, но не от всех. Две других вакцины защищают против четырех серотипов Neisseria meningitidis - одна для детей в возрасте от 2 до 10 лет, а другая для детей старше 11 лет. Но эти вакцины не защищают детей грудного возраста.
Последняя вакцина (Menveo, произведенная Novartis), предлагает защиту против четырех серотипов менингококковой инфекции: группы A, C, W-135 и Y.
Британские и канадские исследователи провели рандомизированное клиническое исследование у 421 двухмесячных младенцев.
Сначала часть из 225 британских младенцев получили вакцину Menveo, в 2-х, 3-х и 4-х месячном возрасте или только в 2-х и 4-х месячном возрасте. Другая часть детей получила одну из известных вакцин против N.meningitides вакцины в 2-х и 4-х месячном возрасте, и затем все дети получили Menveo в 12 месяцев.
Параллельно 196 канадским младенцам давали Menveo в 2-х, 4-х и 6-ти месячном возрасте или в 2-х и 4-х месячном возрасте, а затем в 12 месяцев, или давали одной из известных вакцин, или никакой вакцины вообще.
В результате исследование показало, что новая вакцина (Menveo) была в состоянии стимулировать производство защитных антител против всех четырех менингококковых серотипов у большинства детей, получающих вакцину. Например, для детей, получающих вакцину в 2, 3, 4 и 12 месяцев жизни, защитные уровни антитела были замечены для 94% серотипов.
Дополнительно, сообщается, что вакцину хорошо переносили, и не было никаких серьезных неблагоприятных явлений.
Новая вакцина не содержит консервант thimerosal.
"Полученные данные - потенциально огромный прогресс для предотвращения менингококковой инфекции", - сказал автор исследования доктора Ли Харрисона. "Эта вакцина выглядит очень многообещающей."
Тем не менее, авторы исследования заявляют, что "родители должны знать, что уже есть две вакцины, для предотвращения менингита у младенцев - для предотвращения гемофильной палочки и пневмококка. Новая вакцина является только третьей".
Ссылка: Journal of the American Medical Association, январь 2008
подготовил АСК
10.01.2008
Бактериальный менингит - инфекция оболочек головного и спинного мозга. Дети и взрослые заражаются при контакте с выделениями больного человека.
У детей основными возбудителями менингита являются пневмококки, Neisseria meningitides и гемофильная палочка. Известно, что в США ежегодно регистрируют 1400 - 2800 случаев менингококковых инфекций. Приблизительно 10 - 14% людей, переносящих это заболевание, умирают, а у 20% пациентов оставшихся в живых имеются долгосрочные осложнения. Самая высокая частота заболеваемости отмечается у детей младше 2 лет.
В настоящее время хорошо известны две вакцины для предотвращения гемофильной палочки и пневмококка, которые защищают детей, включая младенцев, от основных серотипов, но не от всех. Две других вакцины защищают против четырех серотипов Neisseria meningitidis - одна для детей в возрасте от 2 до 10 лет, а другая для детей старше 11 лет. Но эти вакцины не защищают детей грудного возраста.
Последняя вакцина (Menveo, произведенная Novartis), предлагает защиту против четырех серотипов менингококковой инфекции: группы A, C, W-135 и Y.
Британские и канадские исследователи провели рандомизированное клиническое исследование у 421 двухмесячных младенцев.
Сначала часть из 225 британских младенцев получили вакцину Menveo, в 2-х, 3-х и 4-х месячном возрасте или только в 2-х и 4-х месячном возрасте. Другая часть детей получила одну из известных вакцин против N.meningitides вакцины в 2-х и 4-х месячном возрасте, и затем все дети получили Menveo в 12 месяцев.
Параллельно 196 канадским младенцам давали Menveo в 2-х, 4-х и 6-ти месячном возрасте или в 2-х и 4-х месячном возрасте, а затем в 12 месяцев, или давали одной из известных вакцин, или никакой вакцины вообще.
В результате исследование показало, что новая вакцина (Menveo) была в состоянии стимулировать производство защитных антител против всех четырех менингококковых серотипов у большинства детей, получающих вакцину. Например, для детей, получающих вакцину в 2, 3, 4 и 12 месяцев жизни, защитные уровни антитела были замечены для 94% серотипов.
Дополнительно, сообщается, что вакцину хорошо переносили, и не было никаких серьезных неблагоприятных явлений.
Новая вакцина не содержит консервант thimerosal.
"Полученные данные - потенциально огромный прогресс для предотвращения менингококковой инфекции", - сказал автор исследования доктора Ли Харрисона. "Эта вакцина выглядит очень многообещающей."
Тем не менее, авторы исследования заявляют, что "родители должны знать, что уже есть две вакцины, для предотвращения менингита у младенцев - для предотвращения гемофильной палочки и пневмококка. Новая вакцина является только третьей".
Ссылка: Journal of the American Medical Association, январь 2008
подготовил АСК
Monday, October 13, 2008
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
Роберт Остриан (Robert Austrian)
Этиология.Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) представляет собой грамположительный инкапсулированный кокк, растущий в виде пар (диплококки) или коротких цепей. У диплококков соприкасающиеся концы закруглены, а противоположные слегка заострены, что придает им вид ланцета. В окрашенных препаратах, приготовленных из экссудатов, иногда встречаются грамотрицательные формы. Вокруг колоний пневмококков на кровяном агаре или внутри него появляется зеленоватое окрашивание, вследствие чего их иногда ошибочно принимают за альфа-гемолитические стрептококки, с которыми они близко связаны. Из содержимого дыхательных путей их изолируют путем добавления гентамицина (5 мкг/мл среды). Пневмококки можно дифференцировать по их способности растворяться под воздействием желчи, вирулентности для мышей, а также при серологическом типировании. Менее сложен другой метод, специфичность которого составляет примерно 90%, основан на подавлении пневмококков импрегнированными оптохином бумажными дисками.
Содержащиеся в капсуле вещества представляют собой сложные полисахариды и служат для разделения пневмококков на серотипы. При постановке теста Нойфельда они под воздействием типоспецифической антисыворотки обусловливают положительную капсулярную преципитиновую реакцию; это позволило выделить 84 серотипа. Все они оказались патогенными для человека, однако в клинической практике чаще всего сталкиваются с типами, или группами, 1, 3, 4, 7, 8, 9 и 12. Типы, или группы, 6, 14, 19 и 23 часто вызывают пневмонию и средний отит у детей, но реже встречаются у взрослых.
Если пневмококки определяются постоянно, то их специфическое типирование играет важнейшую роль, в то же время выявление пневмококков стало иметь меньшее значение с тех пор, как в большинстве лабораторий прекратили использовать реакции на капсулярное типирование. Обнаружение пневмококкового капсулярного полисахарида в мокроте и других биологических жидкостях с помощью иммунологических методов, таких как встречный иммуноэлектрофорез или реакция латексагглютинации, служит альтернативой бактериологическим методам исследования при подозрении на пневмококковую инфекцию. Из-за перекрестных реакций между полисахаридами пневмококков и другими видами бактерий, иммунологическая диагностика по сравнению с бактериологической менее специфична.
Патогенез.Механизм повреждения пневмококками организма млекопитающего хозяина до сих пор не раскрыт, причем ни один из вырабатываемых ими токсинов, по доступным данным, не играет большой роли в развитии пневмококковой инфекции, хотя некоторые компоненты клеточной оболочки могут вызвать воспаление. Известно, что капсулярные полисахариды, хотя и нетоксичные, играют большую роль в вирулентности пневмококков и в их защите (в определенной степени) от фагоцитоза.
Несмотря на то что нозологическая -форма «пневмококковый фарингит» подвергается сомнению, пневмококк может инвазировать ткани носоглотки у детей и иногда у взрослых со сниженным иммунитетом с последующим поступлением в кровоток через шейные лимфатические сосуды. Иногда развивается вторичная инфекция серозных полостей в отсутствие видимого очага инфекции в области верхних или нижних дыхательных путей. Пневмококки быстро размножаются in vivo и могут вызвать острый воспалительный процесс в легких, серозных полостях и эндокарде.
В норме у человека «работают» различные механизмы защиты дыхательных путей от инфекции. Надгортанник и гортань защищают нижние дыхательные пути, и проходящие через эти барьеры вещества стимулируют интенсивный кашлевой рефлекс. Удалению мелких частиц, оседающих на стенках трахеи и бронхов, способствует выстилающий их мерцательный эпителий, а рост попадающих в альвеолы бактерий подавляется в связи с их относительной сухостью и фагоцитарной активностью альвеолярных макрофагов. Любое анатомическое или физиологическое нарушение координирования этих защитных механизмов может повлечь за собой повышение восприимчивости легких к инфекции. Анестезия, алкогольная интоксикация, судороги, нарушение иннервации гортани подавляют кашлевой рефлекс, поэтому возможна аспирация инфицированного материала. Изменения в трахеобронхиальном дереве, сопровождающиеся морфологическими нарушениями эпителиальной выстилки или локальной обструкцией, повышают восприимчивость легких к инфекции. Отек легких, очаговый или генерализованный, при вирусной инфекции, вдыхании раздражающих, отравляющих веществ, сердечной недостаточности или ушибе грудной стенки вследствие выпота в альвеолы жидкости среды благоприятствует росту бактерий и их распространению на соседние участки легочной ткани. Вирусная инфекция дыхательных путей с сопутствующими изменениями эпителиальных клеток приводит к затруднению удаления бактерий из легких, что согласуется с тем, что при эпидемиях гриппа повышается уровень заболеваемости пневмококковой пневмонией и увеличивается частота ее связи со спорадическими респираторными вирусными инфекциями.
Пневмония обычно начинается с вовлечения в процесс нижней или средней доли правого легкого либо нижней доли левого легкого, т. е. там, где скапливается под воздействием силы тяжести слизь, аспирированная, вероятнее всего, во время сна, из вышележащих дыхательных путей. Во многих случаях фактором в развитии пневмококковой пневмонии служит закупорка бронхов инфицированным слизистым секретом. Вначале защищенные слизью от фагоцитоза бактерии размножаются, вызывая переполнение инфицированных альвеол экссудатом, который служит как питательной средой, так и средством распространения инфекции на прилежащие альвеолы. Вскоре в них из легочных капилляров мигрируют сегментоядерные лейкоциты, фагоцитирующие часть популяции пневмококков еще до появления значимого количества антител. При алкогольной интоксикации и определенных видах анестезии реакция сегментоядерных лейкоцитов задерживается, что способствует распространению инфекции. На миграцию лейкоцитов могут вл иять и глюкокортикоиды. Позднее, по мере развития пневмонии, в экссудате появляются макрофаги, удаляющие остатки фибрина и клеток. Весьма вероятно, что антитела к капсулярным полисахаридам пневмококка появляются в очагах воспаления в легких раньше, чем их можно обнаружить в крови. Они повышают эффективность фагоцитоза примерно в 2 раза и вызывают агглютинацию пневмококков и приклеивание их к стенкам альвеол, тем самым замедляя их диссеминацию в ткани легких. Таким образом, исход заболевания зависит от. скорости размножения бактерий в экссудате и их распространения, и способности микроорганизма ограничить подвижность возбудителей и разрушить их с помощью фагоцитоза. Лица с гипогаммаглобулинемией и больные с множественной миеломой (см. гл. 258), организм которых не способен вырабатывать антикапсулярные антитела, подвержены рецидивам пневмококковой пневмонии. Вызываемые одним и- тем же типом пневмококка рецидивы инфекции должны всегда служить основанием для обследования больного на дисгаммаглобулинемию.
Из-за недостаточности местных защитных механизмов в легких пневмококки распространяются по лимфатическим сосудам и поступают в прикорневые лимфатические узлы. В их синусоидах развиваются процессы, сходные с таковыми в легких. Если инфекцию не удается купировать на этой второй линии защиты, пневмококки проникают в грудной поток, а затем и в кровоток. Несмотря на возможность бактериемии, ее удается выявить только в 20—30% случаев. Она, отражая неспо собность макроорганизма локализовать легочную инфекцию, служит неблагоприятным прогностическим признаком и чревата метастазированием инфекции. Летальность при этом леченых и нелеченых больных в 4 раза превышает таковую при пневмонии, не осложненной бактериемией. Вторичные по отношению к бактериемии очаги инфекции могут развиться в мозговых оболочках, суставах, брюшине или эндокарде. В результате непосредственного распространения инфекции из легких может развиться эмпиема или перикардит.
Начало выздоровления больного совпадает обычно с появлением в крови заметного количества типоспецифических антител и быстрым и резким снижением температуры тела (так называемый кризис). Антитела способствуют выздоровлению, поскольку повышается эффективность фагоцитоза и ограничивается распространение возбудителя. Бактериостатические препараты, например сульфаниламиды, способствуют подавлению инфекции, ограничивая популяцию пневмококков, однако для полного купирования инфекции необходимо тем не менее участие защитных механизмов макроорганизма. Бактерицидные препараты, например пенициллин, губительно действуют на пневмококки в легких и эффективны также при нарушении некоторых защитных механизмов макроорганизма. По мере купирования инфекции экссудат в альвеолах разжижается, воспалительные элементы удаляются с мокротой и по лимфатическим путям, состояние легких нормализуется. Очень редко при пневмококковой инфекции происходит некроз легочной ткани. Как нозологическая единица первичный пневмококковый легочный абсцесс встречается редко, хотя его иногда ошибочно диагностируют в тех случаях, когда пневмококковая инфекция наслаивается на легочные абсцессы другой этиологии.
Наряду с пневмонией и ее осложнениями пневмококк при инфицировании носоглотки и прилежащих к ней тканей может вызвать воспаление среднего уха, мастоидит, параназальный синусит или конъюнктивит. Возможно, хотя и редко, развитие абсцессов мягких тканей.
Пневмококковая пневмония
Пневмококковая пневмония отличается выраженной стереотипностью по сравнению с другими инфекциями, такими как брюшной тиф и туберкулез. Вызываемые различными серотипами пневмококков процессы несколько различаются по тяжести или клиническим проявлениям. Прогноз при заболевании, вызываемом пневмококком серотипа 3, обычно считают неблагоприятным, вероятно, ввиду того, что этот возбудитель часто вызывает заболевание у лиц пожилого возраста и страдающих хроническими изнуряющими болезнями, например диабетом и застойной сердечной недостаточностью. У взрослых в процесс вовлекается сегмент или вся доля легкого, однако у детей и у пожилых часто развивается очаговая бронхопневмония.
Клинические проявления.Пневмонии часто предшествуют в течение нескольких дней насморк или другие симптомы распространенных респираторных болезней, а начинается она часто настолько резко, что больной может указать точно на час начала. Более чем в 80% случаев заболевание начинается с потрясающего озноба и быстрого повышения температуры тела с тахикардией и учащением дыхания (тахипноэ). У большинства больных с пневмококковой пневмонией, если они не получают жаропонижающие препараты, отмечают один приступ озноба, а при повторном следует подумать о другой возможной причине болезни.
Примерно у 75% больных появляются сильные плевральные боли и кашель с розоватой мокротой, которая через несколько часов становится «ржавой». Боли в области грудной клетки чрезвычайно сильные, дыхание становится частым, поверхностным и хриплым по мере того, как больной стремится щадить пораженную сторону. У многих больных при первом осмотре отмечают умеренно выраженный цианоз в результате гипоксии, вызванной нарушением вентиляции легких или шунтирования крови, и раздувание крыльев носа. Общее состояние больного тяжелое, однако симптомы интоксикации (тошнота, головная боль, чувство разбитости) выражены умеренно, и у большинства больных сознание полностью сохранено. К основным жалобам относятся плевральные боли и одышка.
У нелеченого больного температура тела поддерживается на уровне 39,2—40,5°С, сохраняются плевральные боли, кашель с мокротой, нередко присоединяется вздутие живота. В качестве осложнения нередки герпетические высыпания на губах. Через 7—10 дней наступает кризис; обильное потоотделение, резкое снижение температуры тела и значительное улучшение самочувствия больного.
В случаях, заканчивающихся летально, обычно отмечается обширное поражение легких, у больного особенно выражены одышка, цианоз, и тахикардия, может наступить циркуляторный коллапс или картина, напоминающая синдром острой дыхательной недостаточности у взрослых. Причиной смерти иногда служат эмпиема или другие гнойные осложнения, например менингит или эндокардит.
При физикальном обследовании обращает на себя внимание ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки. В первый день болезни голосовое дрожание может быть ослабленным, но затем оно усиливается по мере завершения уплотнения воспалительного инфильтрата. Отклонение трахеи в противоположную сторону свидетельствует о выпоте в плевральную полость или эмпиеме. Перкуторный звук тупой, а при локализации воспалительного процесса в верхней доле может быть выявлено унилатеральное ограничение подвижности диафрагмы. На ранних стадиях выслушивается ослабленное дыхание, однако по мере развития патологического процесса оно приобретает характер бронхиального, а затем усиливается бронхофония и повышается проводимость шепотной речи через грудную клетку. На фоне этих признаков выявляются мелкие крепитирующие хрипы.
Результаты специфической химиотерапии.При лечении соответствующими противобактериальными препаратами пневмококковая пневмония обычно быстро разрешается. Через 12—36 ч после начала лечения пенициллином температура тела снижается, пульс и дыхание начинают урежаться и могут нормализоваться, плевральные боли уменьшаются, приостанавливается дальнейшее распространение воспалительного процесса. Однако примерно у половины больных температура тела нормализуется в течение 4 дней или более, поэтому, если она не нормализуется через 24—48 ч, это не должно служить основанием для замены препарата, если к этому нет других серьезных показаний.
Осложнения.Типичное течение пневмококковой пневмонии может осложниться развитием местного или отдаленного процесса.
Ателектаз легких. Ателектаз всей доли или ее части может произойти в острой стадии пневмонии или на фоне проводимого лечения. Больной начинает предъявлять жалобы на внезапный рецидив болей в грудной клетке, у него учащается дыхание. Нередко небольшие участки ателектаза обнаруживаются при рентгенологическом обследовании у больного, не предъявляющего жалоб. Обычно они исчезают при кашле и глубоком дыхании, однако для их устранения в некоторых случаях требуется аспирационная бронхоскопия. У нелеченного соответствующим образом больного участки ателектаза фиброзируются и не участвуют в дыхании.
Замедленное разрешение процесса. Обычно через 2—4 нед после пневмококковой пневмонии при физикальном обследовании патологии не обнаруживают. Однако на рентгенограмме примерно в течение 8 нед определяют остаточные признаки уплотнения легочной ткани, тогда как другие рентгенологические признаки (понижение прозрачности, тяжистость легочной ткани, изменения плевры) могут выявляться в течение примерно 18 нед. Процесс разрешения пневмонии может затянуться и на большие сроки у лиц в возрасте старше 50 лет и у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких или алкоголизмом.
Абсцесс легкого. Пневмококковая инфекция редко осложняется абсцессом, хотя пневмококковая пневмония нередко осложняет абсцессы другой этиологии. Клинически абсцесс проявляется постоянным лихорадочным состоянием и обильным выделением гнойной мокроты. Рентгенологически в легких определяют одну полость или несколько. Это осложнение исключительно редко встречается у больных, леченных пенициллином, и, вероятнее всего, сопровождает инфекцию пневмококком типа 3.
Плевральный выпот. При рентгенологическом обследовании больного в положении лежа на боку примерно в половине случаев пневмококковой пневмонии выявляют выпот в плевральную полость, что связано с запозданием начала лечения и бактериемией. Выпот обычно стерилен и спонтанно рассасывается в течение 1—2 нед. Однако иногда он бывает довольно обильным и для удаления требуется его отсасывание или дренирование плевральной полости.
Эмпиема. До начала введения в практику эффективных химиотерапевтических средств эмпиема регистрировалась у 5—8% больных с пневмококковой пневмонией. В настоящее время она встречается менее чем у 1% леченых больных и проявляется упорным лихорадочным состоянием или плевральными болями с признаками выпота в плевральную полость. Инфицированный выпот на ранних стадиях микроскопически может не отличаться от стерильной плевральной жидкости. Затем в него мигрирует большое количество сегментоядерных лейкоцитов и фибрин, что сопровождается образованием густой зеленоватой гнойной жидкости, в которой содержатся крупные хлопья фибрина. Экссудат может накопиться в довольно больших количествах и вызвать смещение средостения. В запущенных случаях образуются обширные рубцовые изменения в плевре и ограничивается подвижность грудной клетки при дыхании. Иногда может произойти самопроизвольный прорыв гноя наружу через грудную стенку с образованием свища. В редких случаях хроническая эмпиема может осложниться метастатическим абсцессом мозга.
Перикардит. К особенно тяжелым осложнениям относится распространение инфекции на околосердечную сумку. При этом появляются боль в области сердца, синхронизированный с сокращениями сердца шум трения перикарда, набухают шейные вены, хотя иногда все эти признаки (или один из них) могут отсутствовать. Во всех случаях осложнения эмпиемой следует думать о возможности одновременного развития гнойного перикардита.
Артриты. Этот вид осложнений чаще встречается у детей, чем у взрослых. В области вовлеченного в процесс сустава определяются припухлость, покраснение, болезненность, в суставной сумке появляется гнойный выпот. Системное лечение пенициллином обычно бывает эффективным, хотя взрослому больному может потребоваться удаление жидкости из сустава и внутрисуставное введение пенициллина.
Острый бактериальный эндокардит. Это осложнение пневмококковой пневмонии встречается менее чем в 0,5% случаев. Информацию о его клинических проявлениях и лечении см. далее. К другим осложнениям пневмококковой пневмонии относится менингит.
Паралитическая непроходимость кишечника. У больного при пневмококковой пневмонии часто бывает вздут живот, а у тяжелобольного это может быть настолько резко выражено, что иногда расценивается как паралитическая непроходимость кишечника. Это осложнение -еще более затрудняет дыхание из-за высокого стояния диафрагмы и довольно трудно поддается лечению. К более редким и серьезным осложнениям относится острое расширение желудка.
Нарушение функций печени. Пневмококковая пневмония часто осложняется нарушением функции печени нередко с умеренно выраженной желтухой. Патогенез желтухи не совсем ясен, хотя у некоторых больных, она, по-видимому, связана с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Данные лабораторных исследований.Перед началом лечения противобактериальными препаратами следует под контролем врача собрать у больного мокроту для анализа. В некоторых случаях для этого приходится прибегать к пункции трахеи или легких, чтобы установить этиологию пневмонии, однако рутинное использование этих инвазивных методов не рекомендуется из-за сопутствующих им (хотя и редко) осложнений. В мазке мокроты, окрашенном по Граму, обнаруживают сегментоядерные лейкоциты и разное количество грамположительных кокков, лежащих по отдельности или попарно. Возбудители могут быть. идентифицированы непосредственное помощью метода раздавливания по Нойфельду (этот метод следует использовать для ускорения постановки диагноза). В первые дни болезни у 20—30% нелеченых больных при посеве крови обнаруживают пневмококки. При клиническом анализе крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз (12—25 • 9/л).При тяжело протекающей инфекции и бактериемии у больного число лейкоцитов может быть в пределах нормы, а иногда отмечается лейкопения. В редких случаях у больных с бактериемией пневмококки можно увидеть прямо в гранулоцитах при исследовании окрашенного по Райту препарата светлого слоя кровяного сгустка. У этих больных часто определяют асплению. При рентгенологическом обследовании обычно выявляют гомогенно уплотненную ткань легкого. В разгар болезни уплотнение может распространиться на всю долю или на несколько долей. У больных с хроническими фоновыми заболеваниями легких могут отмечаться нетипичные формы уплотнений.
Внелегочная пневмококковая инфекция
Пневмококковый менингит.У взрослых пневмококки служат второй (по частоте) после менингококков причиной гнойных менингитов, у детей его-чаще, чем пневмококк, вызывает гемоглобинофильная палочка.
Пневмококковый менингит может развиться как первичное заболевание без предшествующих признаков инфекции в других органах, при распространении инфекции из полости среднего уха, сосцевидного отростка или придаточных пазух носа или при переломах черепа в результате возникающего сообщения между субарахноидальным пространством и носовой полостью или придаточными пазухами носа. Менингеальная инфекция часто регистрируется у больных с пневмококковым эндокардитом. Больные с множественной миеломой и при серповидно-клеточной анемии, по-видимому, подвержены пневмококковой инфекции мозговых оболочек в той же степени, что и пневмонии.
Клинические проявления. Клиника болезни та же, что и при любом остром гнойном менингите (см. гл. 346): озноб, лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, спутанное сознание, паралич черепных нервов. Всех больных следует тщательно обследовать на предмет выявления отита, синуситов или пневмонии с помощью клинических и рентгенологических методов.
Спинномозговая жидкость. При пункции спинномозгового канала из .него вытекает под повышенным давлением мутная, часто с зеленоватым оттенком, жидкость, в которой увеличено количество белка и уменьшено количество глюкозы. В окрашенных мазках обычно обнаруживают грамположительные диплококки и сегментоядерные лейкоциты; у некоторых больных число клеток в спинномозговой жидкости бывает неожиданно малым, и ее мутность объясняется в основном присутствием в ней бактерий. Диагноз можно быстро установить путем идентификации пневмококков в окрашенных по Граму препаратах из спинномозговой жидкости. Иммунологические реакции (встречный иммуноэлектрофорез или латексагглютинация) положительны примерно у 80% больных, у которых в посевах был выделен возбудитель; при этом результаты реакции могут указывать на возможную бактериальную этиологию заболевания у больных, у которых не удалось обнаружить микроорганизмы в спинномозговой жидкости.
При соответствующем лечении выздоровление наступает примерно в 70% случаев; прогноз у детей более благоприятен, чем у новорожденных или у взрослых. Возможны рецидивы, но они редки, если проводится адекватное лечение. Очень редко заболевание может осложниться субарахноидальным блоком в результате накопления большого количества густого экссудата в менингеальном пространстве и на основании мозга.
Пневмококковый эндокардит.Эндокардит часто осложняет пневмонию или менингит. Клиническая картина при этом та же, что при остром бактериальном эндокардите (см. гл. 188); ремиттирующая лихорадка, спленомегалия и метастатические очаги инфекции в легких, мозговых оболочках, суставах, глазной и других тканях. Петехии встречаются редко. Пневмококки могут инвазировать интактные клапаны сердца, чаще всего аортальный. Клапаны резко деформируются, над ними довольно быстро появляются громкие патологические шумы и развивается сердечная недостаточность. Иногда происходит разрыв или перфорация клапанных створок или даже разрыв аорты. В посевах крови, взятой до начала лечения антибиотиками, закономерно обнаруживают пневмококки; одновременно в ней могут быть выявлены антитела к ним, что при других болезнях встречается весьма редко (за исключением, эндокардита или бруцеллеза). Несмотря на эффективность лечения пенициллином, повреждение створок сердечных клапанов, особенно аортального, может привести к быстро нарастающей сердечной недостаточности. До развития необратимой сердечной недостаточности больного следует направить на хирургическое лечение или замену клапанов.
Пневмококковый перитонит.Это редкое осложнение развивается, вероятно, в результате транзиторной пневмококковой бактериемии, хотя из-за того, что оно несколько чаще встречается у девочек младшего возраста, высказывается мнение о попадании возбудителя в брюшную полость через влагалище и маточные трубы. Ранее пневмококковый перитонит нередко осложнял нефротический синдром, особенно у детей, однако в настоящее время он регистрируется менее чем у 2% больных. У взрослых он развивается при циррозе или раке печени. Диагноз устанавливается на основании данных исследования асцитической жидкости; в посевах крови часто обнаруживают пневмококки, а при клиническом анализе крови, как правило, определяют нейтрофильный лейкоцитоз.
Лечение
Специфическое лечение противобактериальными препаратами.Несмотря на то что в прошлом устойчивость пневмококков к противобактериальным препаратам не представляла большой проблемы, у ряда их штаммов была выявлена устойчивость к одному из перечисленных далее лекарственных средств или ко всем из них: пенициллинам, цефалоспоринам, тетрациклинам, хлорамфениколу (левомицетин), эритромицину, клиндамицину, ко-тримоксазолу и аминогликозидам. В связи с этим требуется определять чувствительность возбудителя к назначаемому препарату(ам), особенно при внелегочной инфекции. Пенициллин G (бензилпенициллин) при отсутствии устойчивости или аллергии к нему служит препаратом выбора при всех клинических формах пневмококковой инфекции. Довольно часто у человека выделяют штаммы пневмококка с повышенной устойчивостью к пенициллину, и хотя ее степень не исключает применение антибиотика, следует помнить о возможности такого феномена. Несмотря на то что минимальная лечебная доза при пневмонии, вызванной штаммами пневмококка с обычной чувствительностью к пенициллину, составляет менее 60000 ЕД/сут и доза в 600 000 ЕД/сут обеспечивает достаточный запас безопасности при лечении взрослых с бактериемическими и небактериемическими формами болезни и при отсутствии внеклеточных очагов инфекции, возможность заражения пневмококками с повышенной устойчивостью к пенициллину обосновывает целесообразность его использования в более высоких начальных дозах. Лечение можно начать с введения 600000 ЕД водного раствора кристаллического пенициллина или его новокаиновой соли с дальнейшим повторным его введением через каждые 12 ч до нормализации температуры тела в течение 48—72 ч. При пневмококковой пневмонии можно использовать форму пенициллина, предназначенную для приема внутрь, желательно устойчивую к воздействию желудочного сока (см. гл. 92), в дозах, эквивалентных 2,4—4,8 млн ЕД пенициллина G. Вызванный чувствительными штаммами перитонит обычно купируется через 36—48 ч при введении пенициллина в дозе 2—4 млн ЕД/сут.
Пневмококковый менингит. Взрослых больных следует лечить путем внутривенного введения пенициллина G в дозе 18—24 млн ЕД/сут. В некоторых клиниках назначают и более высокие дозы, однако при этом необходимо соблюдать осторожность с тем, чтобы не вызвать нефротического эффекта. Не следует вводить пенициллин интратрахеально и нужно помнить о том, что добавление бактериостатических препаратов широкого спектра действия, например тетрациклинов, может сопровождаться побочными реакциями. Все пневмококки, изолированные из спинномозговой жидкости, необходимо срочно проверить на их чувствительность к противобактериальным препаратам. При менингите, вызванном пневмококками с множественной устойчивостью к противобактериальным средствам, препаратом выбора в настоящее время, по-видимому, служит ванкомицин.
При пневмококковом эндокардите назначают умеренно высокие дозы пенициллина G (8—12 млн ЕД/сут внутривенно). Однако быстро развивающаяся сердечная недостаточность в результате поражения клапанов сердца и образование абсцесса миокарда часто приводят к летальному исходу, несмотря на лечение антибиотиками. При развитии сердечной недостаточности следует обсудить возможность срочного хирургического вмешательства с целью восстановления целостности поврежденных клапанов или их замены.
При пневмококковой пневмонии эффективны цефалоспорины парентерально в суточной дозе 1—2 г, однако их следует назначать с осторожностью больным с повышенной чувствительностью к пенициллину. Многие препараты этого класса b-лактамов не подходят для лечения больных менингитом, поскольку они плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. Обнадеживающие результаты получены при лечении больных пневмококковым менингитом некоторыми новыми препаратами из группы цефалоспоринов, в частности цефотаксимом и цефтриаксоном, хотя опыт лечения тем и другим пока еще не велик. При пневмококковой пневмонии эффективны также тетрациклины (1—2 г/сут), эритромицин (1,6 г/сут) или клиндамицин (1,2 г/сут) при чувствительности к ним возбудителя, однако их рекомендуется назначать только больным с непереносимостью пенициллинов или цефалоспоринов. Несмотря на эффективность левомицетина, его не следует назначать при пневмококковой инфекции, за исключением непереносимости к пенициллину у больного менингитом, вызванном чувствительным штаммом возбудителя. При лечении больных с инфекцией, вызванной пневмококками с множественной лекарственной устойчивостью, препаратом выбора служит ванкомицин в дозе 2 г/сут. В настоящее время сульфаниламиды редко используют при пневмококковой пневмонии, они неэффективны при эндокардите и менингите. Не следует лечить больных с пневмококковыми инфекциями аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин и амикацин).
При пневмококковом артрите эффективно системное лечение пенициллином, однако при этом может потребоваться удаление выпота и внутрисуставное введение препарата.
При эмпиеме особенно важны ранние диагностика и лечение. Выпот следует удалять и исследовать на предмет выявления бактерий, лейкоцитов, сахара и определения рН. При обнаружении бактерий, гноя, при рН <7,0 и/или уровне глюкозы ниже 400 мг/мл в плевральной жидкости следует произвести ее закрытый дренаж. При запоздалом лечении у больного с эмпиемой может развиться фиброз плевры, а в дальнейшем потребоваться хирургическая декортикация легких для восстановления дыхательной функции.
Другие мероприятия.Для лечения больного с выраженным цианозом, сердечной недостаточностью и спутанным сознанием ему следует назначить вдыхание кислорода через лицевую маску. При синдроме острой дыхательной недостаточности у взрослого больного может потребоваться искусственная вентиляция легких под постоянным положительным давлением. Плевральныеболи обычно эффективно купируются кодеином в дозе 32—64 мг через каждые 4 ч. При выраженных болях может потребоваться блокада межреберных нервов 1—2% раствором новокаина.
Прогноз и профилактика
Несмотря на заметное снижение уровня смертности от пневмококковой пневмонии после внедрения в практику антибиотиков, уровень заболеваемости, по доступным данным, изменился незначительно, если изменился вообще. Уровень смертности при пневмонии, осложненной бактериемией, среди леченных антибиотиками больных составляет 18% в возрастной группе старше 12 лет, а в возрасте старше 50 лет и среди лиц с хроническими фоновыми заболеваниями он значительно выше.
К числу факторов, усугубляющих прогноз, относят лейкопению, бактериемию, вовлечение в процесс нескольких долей легких, любые внелегочные очаги пневмококковой инфекции, хронические системные заболевания, циркуляторный коллапс, заболевание в возрасте до 1 года или старше 55 лет. Более высок уровень смертности при заболевании, вызванном пневмококком типа 3. Вероятнее всего, смерть наступает в результате необратимых физиологических нарушений на ранних стадиях болезни, предупредить которые не удается, несмотря на лечение антибиотиками. До тех пор пока не будут изучены механизмы развития этих изменений и усовершенствованы методы лечения, вакцинация будет важнейшим средством профилактики инфекции у лиц с высоким риском летального исхода.
В США рекомендуется лиц из группы высокого риска иммунизировать 23-валентной вакциной, содержащей капсулярные полисахариды пневмококков типов 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11А, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 19А, 20, 22F, 23F и ЗЗР, которые включают серотипы или группы, ответственные за 90% бактериемических форм инфекции. Группу риска выше среднего составляют лица в возрасте старше 55 лет и больные с хроническими системными заболеваниями, в частности с болезнями сердца, хроническими бронхолегочными болезнями, болезнями печени, почечной недостаточностью, диабетом, с некоторыми онкологическими заболеваниями. Лица всех возрастов с серповидноклеточной анемией отличаются повышенным риском развития пневмококковой инфекции, поэтому вводить упомянутую вакцину им рекомендуется с 2-летнего возраста. Поскольку при анатомической или функциональной асплении присоединяется молниеносная, особенно тяжелая форма, пневмококковой септицемии с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, по клинической картине сходная с синдромом Уотерхауза— Фридериксена, этих больных также следует вакцинировать. Однако необходимо помнить о том, что вакцина содержит антигены не всех типов пневмококков и иногда возможны случаи инфекции, вызванные у иммунизированного человека именно тем типом микроорганизма, антиген которого не вошел в состав вакцины. Побочные реакции на введение вакцины обычно отсутствуют или выражены умеренно, хотя иногда они могут напоминать таковые при введении брюшнотифозной вакцины: локальная болезненность, эритема и повышение температуры тела. Наиболее выраженные местные и общие реакции при вакцинации встречаются, по-видимому, в тех случаях, когда у привитого уже высок уровень антител к одному или нескольким антигенам вакцины. Из-за продолжительной циркуляции пневмококковых антител после однократного введения вакцины ревакцинацию рекомендуется проводить не раньше чем через 5 лет. У взрослых с интактной иммунной системой эффективность вакцинации достигает 80—90%, однако ее защитное действие может быть очень низким или вообще отсутствует при агамма- или дисглобулинемии или у больных, недавно получавших противоопухолевые химиопрепараты или облученных. У детей в возрасте до 6 лет иммунологическая реакция на капсулярные антигены развивается в разные сроки в зависимости от степени формирования компонентов иммунной системы, поэтому защитное действие вакцинации может быть менее продолжительным по сравнению с взрослым человеком. Для более полной оценки эффективности вакцинации у детей требуются дальнейшие исследования. При необходимости пневмококковую вакцину можно ввести одновременно с противогриппозной вирусной вакциной, но разными шприцами и в разные участки тела.
http://www.rusmedserver.ru/
Роберт Остриан (Robert Austrian)
Этиология.Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) представляет собой грамположительный инкапсулированный кокк, растущий в виде пар (диплококки) или коротких цепей. У диплококков соприкасающиеся концы закруглены, а противоположные слегка заострены, что придает им вид ланцета. В окрашенных препаратах, приготовленных из экссудатов, иногда встречаются грамотрицательные формы. Вокруг колоний пневмококков на кровяном агаре или внутри него появляется зеленоватое окрашивание, вследствие чего их иногда ошибочно принимают за альфа-гемолитические стрептококки, с которыми они близко связаны. Из содержимого дыхательных путей их изолируют путем добавления гентамицина (5 мкг/мл среды). Пневмококки можно дифференцировать по их способности растворяться под воздействием желчи, вирулентности для мышей, а также при серологическом типировании. Менее сложен другой метод, специфичность которого составляет примерно 90%, основан на подавлении пневмококков импрегнированными оптохином бумажными дисками.
Содержащиеся в капсуле вещества представляют собой сложные полисахариды и служат для разделения пневмококков на серотипы. При постановке теста Нойфельда они под воздействием типоспецифической антисыворотки обусловливают положительную капсулярную преципитиновую реакцию; это позволило выделить 84 серотипа. Все они оказались патогенными для человека, однако в клинической практике чаще всего сталкиваются с типами, или группами, 1, 3, 4, 7, 8, 9 и 12. Типы, или группы, 6, 14, 19 и 23 часто вызывают пневмонию и средний отит у детей, но реже встречаются у взрослых.
Если пневмококки определяются постоянно, то их специфическое типирование играет важнейшую роль, в то же время выявление пневмококков стало иметь меньшее значение с тех пор, как в большинстве лабораторий прекратили использовать реакции на капсулярное типирование. Обнаружение пневмококкового капсулярного полисахарида в мокроте и других биологических жидкостях с помощью иммунологических методов, таких как встречный иммуноэлектрофорез или реакция латексагглютинации, служит альтернативой бактериологическим методам исследования при подозрении на пневмококковую инфекцию. Из-за перекрестных реакций между полисахаридами пневмококков и другими видами бактерий, иммунологическая диагностика по сравнению с бактериологической менее специфична.
Патогенез.Механизм повреждения пневмококками организма млекопитающего хозяина до сих пор не раскрыт, причем ни один из вырабатываемых ими токсинов, по доступным данным, не играет большой роли в развитии пневмококковой инфекции, хотя некоторые компоненты клеточной оболочки могут вызвать воспаление. Известно, что капсулярные полисахариды, хотя и нетоксичные, играют большую роль в вирулентности пневмококков и в их защите (в определенной степени) от фагоцитоза.
Несмотря на то что нозологическая -форма «пневмококковый фарингит» подвергается сомнению, пневмококк может инвазировать ткани носоглотки у детей и иногда у взрослых со сниженным иммунитетом с последующим поступлением в кровоток через шейные лимфатические сосуды. Иногда развивается вторичная инфекция серозных полостей в отсутствие видимого очага инфекции в области верхних или нижних дыхательных путей. Пневмококки быстро размножаются in vivo и могут вызвать острый воспалительный процесс в легких, серозных полостях и эндокарде.
В норме у человека «работают» различные механизмы защиты дыхательных путей от инфекции. Надгортанник и гортань защищают нижние дыхательные пути, и проходящие через эти барьеры вещества стимулируют интенсивный кашлевой рефлекс. Удалению мелких частиц, оседающих на стенках трахеи и бронхов, способствует выстилающий их мерцательный эпителий, а рост попадающих в альвеолы бактерий подавляется в связи с их относительной сухостью и фагоцитарной активностью альвеолярных макрофагов. Любое анатомическое или физиологическое нарушение координирования этих защитных механизмов может повлечь за собой повышение восприимчивости легких к инфекции. Анестезия, алкогольная интоксикация, судороги, нарушение иннервации гортани подавляют кашлевой рефлекс, поэтому возможна аспирация инфицированного материала. Изменения в трахеобронхиальном дереве, сопровождающиеся морфологическими нарушениями эпителиальной выстилки или локальной обструкцией, повышают восприимчивость легких к инфекции. Отек легких, очаговый или генерализованный, при вирусной инфекции, вдыхании раздражающих, отравляющих веществ, сердечной недостаточности или ушибе грудной стенки вследствие выпота в альвеолы жидкости среды благоприятствует росту бактерий и их распространению на соседние участки легочной ткани. Вирусная инфекция дыхательных путей с сопутствующими изменениями эпителиальных клеток приводит к затруднению удаления бактерий из легких, что согласуется с тем, что при эпидемиях гриппа повышается уровень заболеваемости пневмококковой пневмонией и увеличивается частота ее связи со спорадическими респираторными вирусными инфекциями.
Пневмония обычно начинается с вовлечения в процесс нижней или средней доли правого легкого либо нижней доли левого легкого, т. е. там, где скапливается под воздействием силы тяжести слизь, аспирированная, вероятнее всего, во время сна, из вышележащих дыхательных путей. Во многих случаях фактором в развитии пневмококковой пневмонии служит закупорка бронхов инфицированным слизистым секретом. Вначале защищенные слизью от фагоцитоза бактерии размножаются, вызывая переполнение инфицированных альвеол экссудатом, который служит как питательной средой, так и средством распространения инфекции на прилежащие альвеолы. Вскоре в них из легочных капилляров мигрируют сегментоядерные лейкоциты, фагоцитирующие часть популяции пневмококков еще до появления значимого количества антител. При алкогольной интоксикации и определенных видах анестезии реакция сегментоядерных лейкоцитов задерживается, что способствует распространению инфекции. На миграцию лейкоцитов могут вл иять и глюкокортикоиды. Позднее, по мере развития пневмонии, в экссудате появляются макрофаги, удаляющие остатки фибрина и клеток. Весьма вероятно, что антитела к капсулярным полисахаридам пневмококка появляются в очагах воспаления в легких раньше, чем их можно обнаружить в крови. Они повышают эффективность фагоцитоза примерно в 2 раза и вызывают агглютинацию пневмококков и приклеивание их к стенкам альвеол, тем самым замедляя их диссеминацию в ткани легких. Таким образом, исход заболевания зависит от. скорости размножения бактерий в экссудате и их распространения, и способности микроорганизма ограничить подвижность возбудителей и разрушить их с помощью фагоцитоза. Лица с гипогаммаглобулинемией и больные с множественной миеломой (см. гл. 258), организм которых не способен вырабатывать антикапсулярные антитела, подвержены рецидивам пневмококковой пневмонии. Вызываемые одним и- тем же типом пневмококка рецидивы инфекции должны всегда служить основанием для обследования больного на дисгаммаглобулинемию.
Из-за недостаточности местных защитных механизмов в легких пневмококки распространяются по лимфатическим сосудам и поступают в прикорневые лимфатические узлы. В их синусоидах развиваются процессы, сходные с таковыми в легких. Если инфекцию не удается купировать на этой второй линии защиты, пневмококки проникают в грудной поток, а затем и в кровоток. Несмотря на возможность бактериемии, ее удается выявить только в 20—30% случаев. Она, отражая неспо собность макроорганизма локализовать легочную инфекцию, служит неблагоприятным прогностическим признаком и чревата метастазированием инфекции. Летальность при этом леченых и нелеченых больных в 4 раза превышает таковую при пневмонии, не осложненной бактериемией. Вторичные по отношению к бактериемии очаги инфекции могут развиться в мозговых оболочках, суставах, брюшине или эндокарде. В результате непосредственного распространения инфекции из легких может развиться эмпиема или перикардит.
Начало выздоровления больного совпадает обычно с появлением в крови заметного количества типоспецифических антител и быстрым и резким снижением температуры тела (так называемый кризис). Антитела способствуют выздоровлению, поскольку повышается эффективность фагоцитоза и ограничивается распространение возбудителя. Бактериостатические препараты, например сульфаниламиды, способствуют подавлению инфекции, ограничивая популяцию пневмококков, однако для полного купирования инфекции необходимо тем не менее участие защитных механизмов макроорганизма. Бактерицидные препараты, например пенициллин, губительно действуют на пневмококки в легких и эффективны также при нарушении некоторых защитных механизмов макроорганизма. По мере купирования инфекции экссудат в альвеолах разжижается, воспалительные элементы удаляются с мокротой и по лимфатическим путям, состояние легких нормализуется. Очень редко при пневмококковой инфекции происходит некроз легочной ткани. Как нозологическая единица первичный пневмококковый легочный абсцесс встречается редко, хотя его иногда ошибочно диагностируют в тех случаях, когда пневмококковая инфекция наслаивается на легочные абсцессы другой этиологии.
Наряду с пневмонией и ее осложнениями пневмококк при инфицировании носоглотки и прилежащих к ней тканей может вызвать воспаление среднего уха, мастоидит, параназальный синусит или конъюнктивит. Возможно, хотя и редко, развитие абсцессов мягких тканей.
Пневмококковая пневмония
Пневмококковая пневмония отличается выраженной стереотипностью по сравнению с другими инфекциями, такими как брюшной тиф и туберкулез. Вызываемые различными серотипами пневмококков процессы несколько различаются по тяжести или клиническим проявлениям. Прогноз при заболевании, вызываемом пневмококком серотипа 3, обычно считают неблагоприятным, вероятно, ввиду того, что этот возбудитель часто вызывает заболевание у лиц пожилого возраста и страдающих хроническими изнуряющими болезнями, например диабетом и застойной сердечной недостаточностью. У взрослых в процесс вовлекается сегмент или вся доля легкого, однако у детей и у пожилых часто развивается очаговая бронхопневмония.
Клинические проявления.Пневмонии часто предшествуют в течение нескольких дней насморк или другие симптомы распространенных респираторных болезней, а начинается она часто настолько резко, что больной может указать точно на час начала. Более чем в 80% случаев заболевание начинается с потрясающего озноба и быстрого повышения температуры тела с тахикардией и учащением дыхания (тахипноэ). У большинства больных с пневмококковой пневмонией, если они не получают жаропонижающие препараты, отмечают один приступ озноба, а при повторном следует подумать о другой возможной причине болезни.
Примерно у 75% больных появляются сильные плевральные боли и кашель с розоватой мокротой, которая через несколько часов становится «ржавой». Боли в области грудной клетки чрезвычайно сильные, дыхание становится частым, поверхностным и хриплым по мере того, как больной стремится щадить пораженную сторону. У многих больных при первом осмотре отмечают умеренно выраженный цианоз в результате гипоксии, вызванной нарушением вентиляции легких или шунтирования крови, и раздувание крыльев носа. Общее состояние больного тяжелое, однако симптомы интоксикации (тошнота, головная боль, чувство разбитости) выражены умеренно, и у большинства больных сознание полностью сохранено. К основным жалобам относятся плевральные боли и одышка.
У нелеченого больного температура тела поддерживается на уровне 39,2—40,5°С, сохраняются плевральные боли, кашель с мокротой, нередко присоединяется вздутие живота. В качестве осложнения нередки герпетические высыпания на губах. Через 7—10 дней наступает кризис; обильное потоотделение, резкое снижение температуры тела и значительное улучшение самочувствия больного.
В случаях, заканчивающихся летально, обычно отмечается обширное поражение легких, у больного особенно выражены одышка, цианоз, и тахикардия, может наступить циркуляторный коллапс или картина, напоминающая синдром острой дыхательной недостаточности у взрослых. Причиной смерти иногда служат эмпиема или другие гнойные осложнения, например менингит или эндокардит.
При физикальном обследовании обращает на себя внимание ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки. В первый день болезни голосовое дрожание может быть ослабленным, но затем оно усиливается по мере завершения уплотнения воспалительного инфильтрата. Отклонение трахеи в противоположную сторону свидетельствует о выпоте в плевральную полость или эмпиеме. Перкуторный звук тупой, а при локализации воспалительного процесса в верхней доле может быть выявлено унилатеральное ограничение подвижности диафрагмы. На ранних стадиях выслушивается ослабленное дыхание, однако по мере развития патологического процесса оно приобретает характер бронхиального, а затем усиливается бронхофония и повышается проводимость шепотной речи через грудную клетку. На фоне этих признаков выявляются мелкие крепитирующие хрипы.
Результаты специфической химиотерапии.При лечении соответствующими противобактериальными препаратами пневмококковая пневмония обычно быстро разрешается. Через 12—36 ч после начала лечения пенициллином температура тела снижается, пульс и дыхание начинают урежаться и могут нормализоваться, плевральные боли уменьшаются, приостанавливается дальнейшее распространение воспалительного процесса. Однако примерно у половины больных температура тела нормализуется в течение 4 дней или более, поэтому, если она не нормализуется через 24—48 ч, это не должно служить основанием для замены препарата, если к этому нет других серьезных показаний.
Осложнения.Типичное течение пневмококковой пневмонии может осложниться развитием местного или отдаленного процесса.
Ателектаз легких. Ателектаз всей доли или ее части может произойти в острой стадии пневмонии или на фоне проводимого лечения. Больной начинает предъявлять жалобы на внезапный рецидив болей в грудной клетке, у него учащается дыхание. Нередко небольшие участки ателектаза обнаруживаются при рентгенологическом обследовании у больного, не предъявляющего жалоб. Обычно они исчезают при кашле и глубоком дыхании, однако для их устранения в некоторых случаях требуется аспирационная бронхоскопия. У нелеченного соответствующим образом больного участки ателектаза фиброзируются и не участвуют в дыхании.
Замедленное разрешение процесса. Обычно через 2—4 нед после пневмококковой пневмонии при физикальном обследовании патологии не обнаруживают. Однако на рентгенограмме примерно в течение 8 нед определяют остаточные признаки уплотнения легочной ткани, тогда как другие рентгенологические признаки (понижение прозрачности, тяжистость легочной ткани, изменения плевры) могут выявляться в течение примерно 18 нед. Процесс разрешения пневмонии может затянуться и на большие сроки у лиц в возрасте старше 50 лет и у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких или алкоголизмом.
Абсцесс легкого. Пневмококковая инфекция редко осложняется абсцессом, хотя пневмококковая пневмония нередко осложняет абсцессы другой этиологии. Клинически абсцесс проявляется постоянным лихорадочным состоянием и обильным выделением гнойной мокроты. Рентгенологически в легких определяют одну полость или несколько. Это осложнение исключительно редко встречается у больных, леченных пенициллином, и, вероятнее всего, сопровождает инфекцию пневмококком типа 3.
Плевральный выпот. При рентгенологическом обследовании больного в положении лежа на боку примерно в половине случаев пневмококковой пневмонии выявляют выпот в плевральную полость, что связано с запозданием начала лечения и бактериемией. Выпот обычно стерилен и спонтанно рассасывается в течение 1—2 нед. Однако иногда он бывает довольно обильным и для удаления требуется его отсасывание или дренирование плевральной полости.
Эмпиема. До начала введения в практику эффективных химиотерапевтических средств эмпиема регистрировалась у 5—8% больных с пневмококковой пневмонией. В настоящее время она встречается менее чем у 1% леченых больных и проявляется упорным лихорадочным состоянием или плевральными болями с признаками выпота в плевральную полость. Инфицированный выпот на ранних стадиях микроскопически может не отличаться от стерильной плевральной жидкости. Затем в него мигрирует большое количество сегментоядерных лейкоцитов и фибрин, что сопровождается образованием густой зеленоватой гнойной жидкости, в которой содержатся крупные хлопья фибрина. Экссудат может накопиться в довольно больших количествах и вызвать смещение средостения. В запущенных случаях образуются обширные рубцовые изменения в плевре и ограничивается подвижность грудной клетки при дыхании. Иногда может произойти самопроизвольный прорыв гноя наружу через грудную стенку с образованием свища. В редких случаях хроническая эмпиема может осложниться метастатическим абсцессом мозга.
Перикардит. К особенно тяжелым осложнениям относится распространение инфекции на околосердечную сумку. При этом появляются боль в области сердца, синхронизированный с сокращениями сердца шум трения перикарда, набухают шейные вены, хотя иногда все эти признаки (или один из них) могут отсутствовать. Во всех случаях осложнения эмпиемой следует думать о возможности одновременного развития гнойного перикардита.
Артриты. Этот вид осложнений чаще встречается у детей, чем у взрослых. В области вовлеченного в процесс сустава определяются припухлость, покраснение, болезненность, в суставной сумке появляется гнойный выпот. Системное лечение пенициллином обычно бывает эффективным, хотя взрослому больному может потребоваться удаление жидкости из сустава и внутрисуставное введение пенициллина.
Острый бактериальный эндокардит. Это осложнение пневмококковой пневмонии встречается менее чем в 0,5% случаев. Информацию о его клинических проявлениях и лечении см. далее. К другим осложнениям пневмококковой пневмонии относится менингит.
Паралитическая непроходимость кишечника. У больного при пневмококковой пневмонии часто бывает вздут живот, а у тяжелобольного это может быть настолько резко выражено, что иногда расценивается как паралитическая непроходимость кишечника. Это осложнение -еще более затрудняет дыхание из-за высокого стояния диафрагмы и довольно трудно поддается лечению. К более редким и серьезным осложнениям относится острое расширение желудка.
Нарушение функций печени. Пневмококковая пневмония часто осложняется нарушением функции печени нередко с умеренно выраженной желтухой. Патогенез желтухи не совсем ясен, хотя у некоторых больных, она, по-видимому, связана с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Данные лабораторных исследований.Перед началом лечения противобактериальными препаратами следует под контролем врача собрать у больного мокроту для анализа. В некоторых случаях для этого приходится прибегать к пункции трахеи или легких, чтобы установить этиологию пневмонии, однако рутинное использование этих инвазивных методов не рекомендуется из-за сопутствующих им (хотя и редко) осложнений. В мазке мокроты, окрашенном по Граму, обнаруживают сегментоядерные лейкоциты и разное количество грамположительных кокков, лежащих по отдельности или попарно. Возбудители могут быть. идентифицированы непосредственное помощью метода раздавливания по Нойфельду (этот метод следует использовать для ускорения постановки диагноза). В первые дни болезни у 20—30% нелеченых больных при посеве крови обнаруживают пневмококки. При клиническом анализе крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз (12—25 • 9/л).При тяжело протекающей инфекции и бактериемии у больного число лейкоцитов может быть в пределах нормы, а иногда отмечается лейкопения. В редких случаях у больных с бактериемией пневмококки можно увидеть прямо в гранулоцитах при исследовании окрашенного по Райту препарата светлого слоя кровяного сгустка. У этих больных часто определяют асплению. При рентгенологическом обследовании обычно выявляют гомогенно уплотненную ткань легкого. В разгар болезни уплотнение может распространиться на всю долю или на несколько долей. У больных с хроническими фоновыми заболеваниями легких могут отмечаться нетипичные формы уплотнений.
Внелегочная пневмококковая инфекция
Пневмококковый менингит.У взрослых пневмококки служат второй (по частоте) после менингококков причиной гнойных менингитов, у детей его-чаще, чем пневмококк, вызывает гемоглобинофильная палочка.
Пневмококковый менингит может развиться как первичное заболевание без предшествующих признаков инфекции в других органах, при распространении инфекции из полости среднего уха, сосцевидного отростка или придаточных пазух носа или при переломах черепа в результате возникающего сообщения между субарахноидальным пространством и носовой полостью или придаточными пазухами носа. Менингеальная инфекция часто регистрируется у больных с пневмококковым эндокардитом. Больные с множественной миеломой и при серповидно-клеточной анемии, по-видимому, подвержены пневмококковой инфекции мозговых оболочек в той же степени, что и пневмонии.
Клинические проявления. Клиника болезни та же, что и при любом остром гнойном менингите (см. гл. 346): озноб, лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, спутанное сознание, паралич черепных нервов. Всех больных следует тщательно обследовать на предмет выявления отита, синуситов или пневмонии с помощью клинических и рентгенологических методов.
Спинномозговая жидкость. При пункции спинномозгового канала из .него вытекает под повышенным давлением мутная, часто с зеленоватым оттенком, жидкость, в которой увеличено количество белка и уменьшено количество глюкозы. В окрашенных мазках обычно обнаруживают грамположительные диплококки и сегментоядерные лейкоциты; у некоторых больных число клеток в спинномозговой жидкости бывает неожиданно малым, и ее мутность объясняется в основном присутствием в ней бактерий. Диагноз можно быстро установить путем идентификации пневмококков в окрашенных по Граму препаратах из спинномозговой жидкости. Иммунологические реакции (встречный иммуноэлектрофорез или латексагглютинация) положительны примерно у 80% больных, у которых в посевах был выделен возбудитель; при этом результаты реакции могут указывать на возможную бактериальную этиологию заболевания у больных, у которых не удалось обнаружить микроорганизмы в спинномозговой жидкости.
При соответствующем лечении выздоровление наступает примерно в 70% случаев; прогноз у детей более благоприятен, чем у новорожденных или у взрослых. Возможны рецидивы, но они редки, если проводится адекватное лечение. Очень редко заболевание может осложниться субарахноидальным блоком в результате накопления большого количества густого экссудата в менингеальном пространстве и на основании мозга.
Пневмококковый эндокардит.Эндокардит часто осложняет пневмонию или менингит. Клиническая картина при этом та же, что при остром бактериальном эндокардите (см. гл. 188); ремиттирующая лихорадка, спленомегалия и метастатические очаги инфекции в легких, мозговых оболочках, суставах, глазной и других тканях. Петехии встречаются редко. Пневмококки могут инвазировать интактные клапаны сердца, чаще всего аортальный. Клапаны резко деформируются, над ними довольно быстро появляются громкие патологические шумы и развивается сердечная недостаточность. Иногда происходит разрыв или перфорация клапанных створок или даже разрыв аорты. В посевах крови, взятой до начала лечения антибиотиками, закономерно обнаруживают пневмококки; одновременно в ней могут быть выявлены антитела к ним, что при других болезнях встречается весьма редко (за исключением, эндокардита или бруцеллеза). Несмотря на эффективность лечения пенициллином, повреждение створок сердечных клапанов, особенно аортального, может привести к быстро нарастающей сердечной недостаточности. До развития необратимой сердечной недостаточности больного следует направить на хирургическое лечение или замену клапанов.
Пневмококковый перитонит.Это редкое осложнение развивается, вероятно, в результате транзиторной пневмококковой бактериемии, хотя из-за того, что оно несколько чаще встречается у девочек младшего возраста, высказывается мнение о попадании возбудителя в брюшную полость через влагалище и маточные трубы. Ранее пневмококковый перитонит нередко осложнял нефротический синдром, особенно у детей, однако в настоящее время он регистрируется менее чем у 2% больных. У взрослых он развивается при циррозе или раке печени. Диагноз устанавливается на основании данных исследования асцитической жидкости; в посевах крови часто обнаруживают пневмококки, а при клиническом анализе крови, как правило, определяют нейтрофильный лейкоцитоз.
Лечение
Специфическое лечение противобактериальными препаратами.Несмотря на то что в прошлом устойчивость пневмококков к противобактериальным препаратам не представляла большой проблемы, у ряда их штаммов была выявлена устойчивость к одному из перечисленных далее лекарственных средств или ко всем из них: пенициллинам, цефалоспоринам, тетрациклинам, хлорамфениколу (левомицетин), эритромицину, клиндамицину, ко-тримоксазолу и аминогликозидам. В связи с этим требуется определять чувствительность возбудителя к назначаемому препарату(ам), особенно при внелегочной инфекции. Пенициллин G (бензилпенициллин) при отсутствии устойчивости или аллергии к нему служит препаратом выбора при всех клинических формах пневмококковой инфекции. Довольно часто у человека выделяют штаммы пневмококка с повышенной устойчивостью к пенициллину, и хотя ее степень не исключает применение антибиотика, следует помнить о возможности такого феномена. Несмотря на то что минимальная лечебная доза при пневмонии, вызванной штаммами пневмококка с обычной чувствительностью к пенициллину, составляет менее 60000 ЕД/сут и доза в 600 000 ЕД/сут обеспечивает достаточный запас безопасности при лечении взрослых с бактериемическими и небактериемическими формами болезни и при отсутствии внеклеточных очагов инфекции, возможность заражения пневмококками с повышенной устойчивостью к пенициллину обосновывает целесообразность его использования в более высоких начальных дозах. Лечение можно начать с введения 600000 ЕД водного раствора кристаллического пенициллина или его новокаиновой соли с дальнейшим повторным его введением через каждые 12 ч до нормализации температуры тела в течение 48—72 ч. При пневмококковой пневмонии можно использовать форму пенициллина, предназначенную для приема внутрь, желательно устойчивую к воздействию желудочного сока (см. гл. 92), в дозах, эквивалентных 2,4—4,8 млн ЕД пенициллина G. Вызванный чувствительными штаммами перитонит обычно купируется через 36—48 ч при введении пенициллина в дозе 2—4 млн ЕД/сут.
Пневмококковый менингит. Взрослых больных следует лечить путем внутривенного введения пенициллина G в дозе 18—24 млн ЕД/сут. В некоторых клиниках назначают и более высокие дозы, однако при этом необходимо соблюдать осторожность с тем, чтобы не вызвать нефротического эффекта. Не следует вводить пенициллин интратрахеально и нужно помнить о том, что добавление бактериостатических препаратов широкого спектра действия, например тетрациклинов, может сопровождаться побочными реакциями. Все пневмококки, изолированные из спинномозговой жидкости, необходимо срочно проверить на их чувствительность к противобактериальным препаратам. При менингите, вызванном пневмококками с множественной устойчивостью к противобактериальным средствам, препаратом выбора в настоящее время, по-видимому, служит ванкомицин.
При пневмококковом эндокардите назначают умеренно высокие дозы пенициллина G (8—12 млн ЕД/сут внутривенно). Однако быстро развивающаяся сердечная недостаточность в результате поражения клапанов сердца и образование абсцесса миокарда часто приводят к летальному исходу, несмотря на лечение антибиотиками. При развитии сердечной недостаточности следует обсудить возможность срочного хирургического вмешательства с целью восстановления целостности поврежденных клапанов или их замены.
При пневмококковой пневмонии эффективны цефалоспорины парентерально в суточной дозе 1—2 г, однако их следует назначать с осторожностью больным с повышенной чувствительностью к пенициллину. Многие препараты этого класса b-лактамов не подходят для лечения больных менингитом, поскольку они плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. Обнадеживающие результаты получены при лечении больных пневмококковым менингитом некоторыми новыми препаратами из группы цефалоспоринов, в частности цефотаксимом и цефтриаксоном, хотя опыт лечения тем и другим пока еще не велик. При пневмококковой пневмонии эффективны также тетрациклины (1—2 г/сут), эритромицин (1,6 г/сут) или клиндамицин (1,2 г/сут) при чувствительности к ним возбудителя, однако их рекомендуется назначать только больным с непереносимостью пенициллинов или цефалоспоринов. Несмотря на эффективность левомицетина, его не следует назначать при пневмококковой инфекции, за исключением непереносимости к пенициллину у больного менингитом, вызванном чувствительным штаммом возбудителя. При лечении больных с инфекцией, вызванной пневмококками с множественной лекарственной устойчивостью, препаратом выбора служит ванкомицин в дозе 2 г/сут. В настоящее время сульфаниламиды редко используют при пневмококковой пневмонии, они неэффективны при эндокардите и менингите. Не следует лечить больных с пневмококковыми инфекциями аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин и амикацин).
При пневмококковом артрите эффективно системное лечение пенициллином, однако при этом может потребоваться удаление выпота и внутрисуставное введение препарата.
При эмпиеме особенно важны ранние диагностика и лечение. Выпот следует удалять и исследовать на предмет выявления бактерий, лейкоцитов, сахара и определения рН. При обнаружении бактерий, гноя, при рН <7,0 и/или уровне глюкозы ниже 400 мг/мл в плевральной жидкости следует произвести ее закрытый дренаж. При запоздалом лечении у больного с эмпиемой может развиться фиброз плевры, а в дальнейшем потребоваться хирургическая декортикация легких для восстановления дыхательной функции.
Другие мероприятия.Для лечения больного с выраженным цианозом, сердечной недостаточностью и спутанным сознанием ему следует назначить вдыхание кислорода через лицевую маску. При синдроме острой дыхательной недостаточности у взрослого больного может потребоваться искусственная вентиляция легких под постоянным положительным давлением. Плевральныеболи обычно эффективно купируются кодеином в дозе 32—64 мг через каждые 4 ч. При выраженных болях может потребоваться блокада межреберных нервов 1—2% раствором новокаина.
Прогноз и профилактика
Несмотря на заметное снижение уровня смертности от пневмококковой пневмонии после внедрения в практику антибиотиков, уровень заболеваемости, по доступным данным, изменился незначительно, если изменился вообще. Уровень смертности при пневмонии, осложненной бактериемией, среди леченных антибиотиками больных составляет 18% в возрастной группе старше 12 лет, а в возрасте старше 50 лет и среди лиц с хроническими фоновыми заболеваниями он значительно выше.
К числу факторов, усугубляющих прогноз, относят лейкопению, бактериемию, вовлечение в процесс нескольких долей легких, любые внелегочные очаги пневмококковой инфекции, хронические системные заболевания, циркуляторный коллапс, заболевание в возрасте до 1 года или старше 55 лет. Более высок уровень смертности при заболевании, вызванном пневмококком типа 3. Вероятнее всего, смерть наступает в результате необратимых физиологических нарушений на ранних стадиях болезни, предупредить которые не удается, несмотря на лечение антибиотиками. До тех пор пока не будут изучены механизмы развития этих изменений и усовершенствованы методы лечения, вакцинация будет важнейшим средством профилактики инфекции у лиц с высоким риском летального исхода.
В США рекомендуется лиц из группы высокого риска иммунизировать 23-валентной вакциной, содержащей капсулярные полисахариды пневмококков типов 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11А, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 19А, 20, 22F, 23F и ЗЗР, которые включают серотипы или группы, ответственные за 90% бактериемических форм инфекции. Группу риска выше среднего составляют лица в возрасте старше 55 лет и больные с хроническими системными заболеваниями, в частности с болезнями сердца, хроническими бронхолегочными болезнями, болезнями печени, почечной недостаточностью, диабетом, с некоторыми онкологическими заболеваниями. Лица всех возрастов с серповидноклеточной анемией отличаются повышенным риском развития пневмококковой инфекции, поэтому вводить упомянутую вакцину им рекомендуется с 2-летнего возраста. Поскольку при анатомической или функциональной асплении присоединяется молниеносная, особенно тяжелая форма, пневмококковой септицемии с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, по клинической картине сходная с синдромом Уотерхауза— Фридериксена, этих больных также следует вакцинировать. Однако необходимо помнить о том, что вакцина содержит антигены не всех типов пневмококков и иногда возможны случаи инфекции, вызванные у иммунизированного человека именно тем типом микроорганизма, антиген которого не вошел в состав вакцины. Побочные реакции на введение вакцины обычно отсутствуют или выражены умеренно, хотя иногда они могут напоминать таковые при введении брюшнотифозной вакцины: локальная болезненность, эритема и повышение температуры тела. Наиболее выраженные местные и общие реакции при вакцинации встречаются, по-видимому, в тех случаях, когда у привитого уже высок уровень антител к одному или нескольким антигенам вакцины. Из-за продолжительной циркуляции пневмококковых антител после однократного введения вакцины ревакцинацию рекомендуется проводить не раньше чем через 5 лет. У взрослых с интактной иммунной системой эффективность вакцинации достигает 80—90%, однако ее защитное действие может быть очень низким или вообще отсутствует при агамма- или дисглобулинемии или у больных, недавно получавших противоопухолевые химиопрепараты или облученных. У детей в возрасте до 6 лет иммунологическая реакция на капсулярные антигены развивается в разные сроки в зависимости от степени формирования компонентов иммунной системы, поэтому защитное действие вакцинации может быть менее продолжительным по сравнению с взрослым человеком. Для более полной оценки эффективности вакцинации у детей требуются дальнейшие исследования. При необходимости пневмококковую вакцину можно ввести одновременно с противогриппозной вирусной вакциной, но разными шприцами и в разные участки тела.
http://www.rusmedserver.ru/
Новости:
Россия направляет 80 млн долл. США на вакцину против пневмококка
Новости // Здравоохранение
2007-04-02 15:16:00
Россия примет участие в пилотном проекте по разработке вакцины против пневмококковой инфекции в рамках инициативы по предварительным обязательствам по будущим закупкам вакцин. Как сообщила пресс-служба правительства РФ, соответствующее распоряжение подписал премьер-министр РФ Михаил Фрадков.
Документ подписан в целях реализации решений, принятых на саммите глав государств и правительств стран — членов «группы восьми» в Санкт-Петербурге 15-17 июля 2006 г. Согласно распоряжению премьера, Россия внесет в 2010-2019 гг. добровольный взнос в размере до 80 млн долл. США.
Минфину РФ поручено проинформировать Всемирный банк и Глобальный альянс по вакцинации и иммунизации о принятом решении и согласовать график внесения взноса.
Согласно 2 другим распоряжениям Михаила Фрадкова, РФ будет ежегодно, начиная с 2008 г., осуществлять внесение добровольных взносов РФ в Европейскую экономическую комиссию ООН в размере 1,2 млн долл. США и в Фонд по миростроительству ООН — в размере 2 млн долл. США.
Источник: ИА Росбалт
Постоянная ссылка: http://medvestnik.ru/1/0/16117.html
Россия направляет 80 млн долл. США на вакцину против пневмококка
Новости // Здравоохранение
2007-04-02 15:16:00
Россия примет участие в пилотном проекте по разработке вакцины против пневмококковой инфекции в рамках инициативы по предварительным обязательствам по будущим закупкам вакцин. Как сообщила пресс-служба правительства РФ, соответствующее распоряжение подписал премьер-министр РФ Михаил Фрадков.
Документ подписан в целях реализации решений, принятых на саммите глав государств и правительств стран — членов «группы восьми» в Санкт-Петербурге 15-17 июля 2006 г. Согласно распоряжению премьера, Россия внесет в 2010-2019 гг. добровольный взнос в размере до 80 млн долл. США.
Минфину РФ поручено проинформировать Всемирный банк и Глобальный альянс по вакцинации и иммунизации о принятом решении и согласовать график внесения взноса.
Согласно 2 другим распоряжениям Михаила Фрадкова, РФ будет ежегодно, начиная с 2008 г., осуществлять внесение добровольных взносов РФ в Европейскую экономическую комиссию ООН в размере 1,2 млн долл. США и в Фонд по миростроительству ООН — в размере 2 млн долл. США.
Источник: ИА Росбалт
Постоянная ссылка: http://medvestnik.ru/1/0/16117.html
НОВАЯ ВАКЦИНА ДЛЯ ДЕТЕЙ
Весной 2000 г. Министерство питания и лекарств (США) одобрило первую пневмококковую конъюгированную вакцину для детей раннего возраста. Ее используют с целью предотвращения инвазивных заболеваний, обусловленных пневмококковой инфекцией. Было доказано, что 7-валентная вакцина эффективна для профилактики инвазивного заболевания, бактериемии и менингита, вызванных серотипами S.pneumoniae, содержащимися в вакцине. Дети раннего возраста должны получить вакцину в 2, 4, 6 и 12-15 мес. жизни. Для невакцинированных до этого более старших детей вплоть до 23-месячного возраста дозировки будут следующими: 7-11 мес. - 3 дозы; 11-24 мес. - 2 дозы; 24-59 мес. - 1 доза. Эта вакцина рекомендована в США для всех детей в возрасте до 23 мес. и для детей высокого риска в возрасте от 24 до 59 мес. К группе высокого риска относятся дети с HIV (ВИЧ), серповидно-клеточной анемией, аспленией, хроническими заболеваниями, а также американцы африканского происхождения.
S.pneumoniae является самой частой причиной бактериемии и бактериального менингита у детей в США. Примерно 16000 случаев пневмококковой бактериемии и 1400 случаев пневмококкового менингита встречается каждый год у детей до 5 лет в США. Эта вакцина предназначена для защиты от 7 самых частых штаммов пневмококка , которые ответственны за 80 % инвазивных заболеваний у детей раннего возраста. Исследование 38000 детей показало 100 %-ную эффективность этой вакцины для предотвращения инвазивной пневмококковой инфекции, обусловленной любым из 7 штаммов пневмококков, входящих в вакцину. Эта вакцина имела 90 %-ную эффективность для предотвращения инвазивного заболевания, вызванного всеми подтипами пневмококка. Кроме того, дети, получившие эту вакцину, реже заболевали средним отитом и пневмонией.
Побочные действия вакцины были слабовыраженными и включали местную реакцию, раздражительность, сонливость и снижение аппетита. Ожидаемое влияние этой вакцины очень значительно: уменьшится число посещений врачей и госпитализаций в отделение "неотложной помощи", а также количество люмбальных пункций и разных хирургических процедур, сократится потребность в антибиотиках и в использовании лабораторной техники (культур крови и др.), снизится темп формирования антибиотикорезистентности.
Ричард Скарфоне,
Детский госпиталь Филадельфия, Пенсильвания
http://www.mmm.spb.ru/
(перевод С.Л. Акимовой)
Весной 2000 г. Министерство питания и лекарств (США) одобрило первую пневмококковую конъюгированную вакцину для детей раннего возраста. Ее используют с целью предотвращения инвазивных заболеваний, обусловленных пневмококковой инфекцией. Было доказано, что 7-валентная вакцина эффективна для профилактики инвазивного заболевания, бактериемии и менингита, вызванных серотипами S.pneumoniae, содержащимися в вакцине. Дети раннего возраста должны получить вакцину в 2, 4, 6 и 12-15 мес. жизни. Для невакцинированных до этого более старших детей вплоть до 23-месячного возраста дозировки будут следующими: 7-11 мес. - 3 дозы; 11-24 мес. - 2 дозы; 24-59 мес. - 1 доза. Эта вакцина рекомендована в США для всех детей в возрасте до 23 мес. и для детей высокого риска в возрасте от 24 до 59 мес. К группе высокого риска относятся дети с HIV (ВИЧ), серповидно-клеточной анемией, аспленией, хроническими заболеваниями, а также американцы африканского происхождения.
S.pneumoniae является самой частой причиной бактериемии и бактериального менингита у детей в США. Примерно 16000 случаев пневмококковой бактериемии и 1400 случаев пневмококкового менингита встречается каждый год у детей до 5 лет в США. Эта вакцина предназначена для защиты от 7 самых частых штаммов пневмококка , которые ответственны за 80 % инвазивных заболеваний у детей раннего возраста. Исследование 38000 детей показало 100 %-ную эффективность этой вакцины для предотвращения инвазивной пневмококковой инфекции, обусловленной любым из 7 штаммов пневмококков, входящих в вакцину. Эта вакцина имела 90 %-ную эффективность для предотвращения инвазивного заболевания, вызванного всеми подтипами пневмококка. Кроме того, дети, получившие эту вакцину, реже заболевали средним отитом и пневмонией.
Побочные действия вакцины были слабовыраженными и включали местную реакцию, раздражительность, сонливость и снижение аппетита. Ожидаемое влияние этой вакцины очень значительно: уменьшится число посещений врачей и госпитализаций в отделение "неотложной помощи", а также количество люмбальных пункций и разных хирургических процедур, сократится потребность в антибиотиках и в использовании лабораторной техники (культур крови и др.), снизится темп формирования антибиотикорезистентности.
Ричард Скарфоне,
Детский госпиталь Филадельфия, Пенсильвания
http://www.mmm.spb.ru/
(перевод С.Л. Акимовой)
ИММУНОГЕННОСТЬ, РЕАКТОГЕННОСТЬ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНЫ "ПНЕВМО-23" ПРИ ЕЕ ПРИМЕНЕНИИ В КОЛЛЕКТИВЕ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИЙ
Нажмите правой кнопкой мыши на значке для того, чтобы получить PDF-версию статьи (250 Кб).
Огарков П.И., Жоголев С.Д., Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Сборник научно-практической конференции с международным участием "Вирусные инфекции на пороге XXI века: Эпидемиология и профилактика", СПб, 1999, с.223-227
--------------------------------------------------------------------------------
Пневмонии широко распространены во всем мире. В России уровень заболеваемости пневмониями за последние 25 лет колебался в пределах 6,5-14,5%о. За каждое пятилетие переболевало около 5% населения. В возрастной структуре заболевших пневмониями 36% приходится на лиц допризывного и призывного возраста -14-19 лет. Мужчины в большей степени подвержены заболеванию пневмониями, чем женщины. В настоящее время смертность населения России от пневмоний составляет 31,3 на 100 тыс. В общей структуре смертности на долю пневмоний приходится около 2 %. Летальность от пневмоний составляет в среднем 0,7-0.8 %, а от крупозной пневмонии - 2,7-3,0 % .
В Вооруженных Силах РФ среднемноголетняя заболеваемость пневмониями военнослужащих срочной службы за двадцатипятилетний период составила 12,4%о. Наиболее высокая заболеваемость среди военнослужащих регистрировалась в Дальневосточном и Забайкальском регионах, соответственно 17 и 24,1 %о. Заболеваемость пневмониями была значительно выше среди лиц первого года службы. Особенно высока заболеваемость пневмониями в воинских учебных подразделениях. Так, в некоторых учебных отрядах в Забайкалье, на Дальнем Востоке, на Тихоокеанском Флоте и на Балтике заболеваемость пневмониями достигала 90-130 %о. Чрезвычайно актуальна проблема пневмоний для личного состава ВС, принимающего участие в локальных военных и вооруженных конфликтах. Так, во время боевых действий в Чечне уровень заболеваемости пневмониями у военнослужащих Федеральных войск был в 3,6 раза выше, чем в ВС РФ в целом, и в некоторые месяцы достигал 90-93 %о.
Изучение этиологической структуры пневмоний у военнослужащих показало, что и в современных условиях ведущую роль среди агентов, вызывающих пневмонию, играет Streptococcus pneumoniae, обнаруживаемый в 60-75 % этиологически расшифрованных случаев. Известна роль пневмококков как этиологических агентов острых респираторных заболеваний и острых бронхитов. Так, во время вспышки ОРЗ в одном из учебных отрядов этиологическая роль пневмококков установлена бактериологическими и серологическими методами более, чем у трети больных ОРЗ. При этом нередко обнаруживалась смешанная вирусно-пневмококковая этиология респираторной инфекции.
Средством специфической профилактики пневмококковой инфекции является пневмококковая вакцина. Mac Leod и соавт. еще в 1945 году впервые применили пневмококковый специфический полисахарид из четырех типов пневмококков для профилактической иммунизации курсантов технической школы ВВС США. Была показана эффективная защита от пневмоний, вызванных этими типами пневмококков. В 1977 году Austrian в Южной Африке среди рабочих золотых приисков апробировал 14-компонентную пневмококковую вакцину с эффективность 78,5-82,3 %. С 1983 года началось применение 23-валентной пневмококковой вакцины, которая в настоящее время все шире используется в развитых странах: США, Канаде, Англии, Франции, Финляндии и других для профилактики пневмоний в основном у детей старше двух лет, пожилых людей, лиц с иммунодефицитами и при повышенном риске развития пневмоний. В странах СНГ пневмококковая вакцина до сих пор не применялась.
Цель исследования - оценка соответствия данного антигенного состава вакцины "Пневмо-23" серологическим вариантам пневмококков, циркулирующих на территории нашей страны, апробация применения пневмококковой вакцины в коллективах военнослужащих с высоким риском возникновения пневмоний: определение антигенной активности и переносимости вакцины лицами молодого возраста в условиях существующего в ВС РФ календаря прививок, а также изучение ее эпидемиологической эффективности при купировании вспышки пневмонии.
Материалы и методы. Испытание пневмококковой вакцины проводили среди военнослужащих 18-20 лет в военном учебном отряде, где каждые полгода в мае и ноябре происходит обновление состава на 70-80%. Отряд дислоцирован на Севере - Западе страны в регионе с повышенной влажностью воздуха и сильными ветрами. Личный состав размещался в плохо отапливаемом здании. Температура воздуха в спальном помещении зимой в период наблюдения нередко опускалась до 7-14о С. Ежегодно в зимний период в отряде регистрировался высокий уровень заболеваемости ОРЗ, острыми бронхитами и пневмониями.
По завершении осеннего приема пополнения в середине декабря опытная группа людей из 100 человек была привита пневмококковой вакциной. Вакцина вводилась в дозе 0,5 мл внутримышечно в ягодичную мышцу однократно. Группа людей из 145 человек, находившаяся в аналогичных условиях, являлась контрольной. Военнослужащие этой группы в качестве плацебо получали по 0,5 мл физиологического раствора внутримышечно.
Личный состав опытной и контрольной групп находился под усиленным медицинским наблюдением и подвергался комплексному иммунологическому, серологическому, микробиологическому и кпинико-лабораторному обследованию на протяжении всех 5 месяцев пребывания в учебном отряде.
У личного состава обеих групп были получены 3 порции сывороток крови: перед вакцинацией, а затем через 1 и 4 месяца после нее.
Антигенную активность вакцины, напряженность и длительность послепрививочного иммунитета изучали по сопоставлению результатов исследования 200 тройных сывороток крови личного состава опытной и контрольной групп в реакции непрямой иммунофлюоресценции, проведенного в микробиологической лаборатории Центрального НИИ пульмонологии МЗ РФ под руководством профессора Л.А. Вишняковой. Финансирование лабораторных исследований I осуществлялось представительством фирмы Пастер Мерье Коннот в Москве.
Реактогенность вакцины была изучена путем регистрации общих и местных послепрививочных реакций на протяжении двухнедельного наблюдения.
Эпидемиологическая эффективность вакцины определялась путем сравнения ежемесячного уровня заболеваемости ОРЗ, острыми бронхитами и пневмониями, а также тяжести их клинического течения среди привитых и у получавших плацебо.
Результаты. В ранее проведенных исследованиях была изучена серотиповая принадлежность пневмококков, циркулирующих в учебном отряде. В ходе динамического бактериологического обследования мазков с задней стенки глотки 300 военнослужащих были выделены штаммы 18 различных серотипов и серогрупп Streptococcus pneumoniae от здоровых носителей, больных ОРЗ, острыми бронхитами и пневмониями. Перед проведением вакцинации было осуществлено сопоставление антигенного состава вакцины "Пневмо-23" с серотиповой принадлежностью штаммов пневмококков, выделенных от военнослужащих учебного отряда. Оказалось, что в составе вакцины нет полисахаридов только четырех серотипов пневмококков, циркулировавших среди личного состава учебного отряда. При этом полисахариды всех 7 серотипов, выделенных от больных пневмониями и острыми бронхитами, имеются в составе вакцины, (табл. 1).
Таблица 1.Штаммы пневмококков, выделенные от военнослужащих Штаммы S.pneumoniae
Имеются в составе вакцины
Отсутствуют в составе вакцины
выделенные от здоровых носителей и больных ОРЗ
3 (3), 4 (2), 6 (3), 7 (3), 8 (2), 9(2), 10(1), 11 (3), 15(2), 18(5), 19(3), 22(1), 23(1), 24(1)
21 (1), 25 (1), 29 (4), 38 (1)
выделенные от больных пневмониями и острыми бронхитами
4 (1), 6 (2), 7 (2), 9 (1), 18 (3), 19, (2), 24 (1)
Примечание: в скобках указано количество выделенных штаммов.
Таким образом, антигенный состав пневмококковой вакцины "Пневмо-23" в достаточной мере соответствует серотиповой мозаике штаммов пневмококков, циркулирующих среди личного состава Вооруженных Сил РФ, особенно тем серотипам пневмококков, которые наиболее часто вызывают пневмонию. Данное обстоятельство позволяло предположить, что в условиях нашей страны, в частности среди военнослужащих, испытуемая вакцина может быть эффективна.
Прибытие осеннего молодого пополнения в учебный отряд осуществлялось группами на ( протяжении месяца. В соответствии с календарем плановых прививок личному составу ВС РФ на мирное время по мере прибытия новобранцы сразу же прививались дифтерийно-столбнячным анатоксином. После окончательного формирования подразделений через 1-5 недель от момента прибытия различных групп военнослужащих и введения им АДС-М опытной группе была осуществлена прививка пневмококковой вакциной. Через 3 недели после вакцинации "Пневмо-23" лицам с отрицательной реакцией Манту проводилась плановая прививка БЦЖ. В опытной группе военнослужащих не было выявлено аллергических реакций и других побочных явлений, связанных с возможной несовместимостью последовательно примененных трех вакцин, по сравнению с контрольной группой, где применялись только 2 плановые прививки.
На месте введения "Пневмо-23" сильно выраженных реакций на прививку выявлено не было. Лишь у 5 человек сохранялась незначительная местная болезненность до 3-4-х дней. В контрольной группе у 3-х человек также ощущалась болезненность в месте введения физиологического раствора в течение 3 суток после инъекции. Оценка реактогенности вакцины была осложнена тем, что после осеннего формирования коллектива как обычно наблюдался подъем заболеваемости острыми Респираторными инфекциями. Однако, сопоставление частоты нарушения состояния здоровья (повышение температуры тела, ринит, кашель, гиперемия зева, общее недомогание) у привитых и в контрольной группе статистически достоверных различий не выявило (табл.2), что свидетельствует о слабой реактогенности вакцины.
Таблица 2. Частота симптомов нарушения состояния здоровья на протяжении двухнедельного периода после вакцинации Частота симптомов (в %) после вакцинации
Симптомы
на 1-7 день
на 8-14 день
опыт
контроль
опыт
контроль
Повышение температуры тела
6,1
6,2
7,1
7,6
Ринит, кашель, гиперемия зева
8,1
8,3
9,1
9,0
Общее недомогание
10,1
10,7
11,1
11,0
Результаты оценки эпидемиологической эффективности пневмококковой вакцины представлены в табл. 3.
Таблица 3. Оценка эффективности вакцины "Пневмо-23" в отношении профилактики острых заболеваний органов дыхания
Число людей в группе
Заболеваемость (в абсолютных числах)
ОРЗ
Острые бронхиты
Острые пневмонии
за месяц
После вакцинации в течение
До вакцинации
После вакцинации
До вакцинации
После вакцинации
до вакцинации
1 мес.
2-5 мес.
1 мес.
2-5 мес.
1 мес.
2-5 мес.
Привитые
99
21
14
22
5
3
1
-
4
2
Контроль
145
27
31
72
6
9
19
8
8
1
К эффективности
0,88
1,51
2,24
1,01
2,05
12,97
-
1,37
6,14
Т
р
0,50
>0,05
1,38
>0,05
2,80
>0,01
0,33
>0,05
0,25
>0,05
3,58
<0,001
-
-
1,54
>0,05
3,36
<0,001
В период от начала комплектования до введения пневмококковой вакцины статистически значимых различий в уровнях заболеваемости ОРЗ, острыми бронхитами и пневмониями в выделенных группах людей не было. На протяжении первого месяца после применения вакцины уровень заболеваемости ОРЗ у привитых оказался в 1.51 раза меньше (р>0.05), острыми бронхитами - в 2,05 раза меньше (р>0.05), а пневмониями - в 1.37 раза меньше (р>0.05), чем в контрольной группе. И хотя при данной численности групп различия в уровне заболеваемости оказались не достоверными, очевидна наметившаяся тенденция к ее снижению у привитых по сравнению с опытной группой уже на первом месяце после вакцинации.
В течение 2-5 месяцев после прививки заболеваемость среди вакцинированных была достоверно меньше: ОРЗ - 2.24 раза (р<0.01), острыми бронхитами - в 12,97 раза (р<0.001), а пневмониями в 6.14 раза (р<0.001), чем у непривитых. Таким образом, в этот период эффективность вакцины в отношении ОРЗ оказалась равной 55,36 %, в отношении острых бронхитов - 92,29 % и в отношении пневмоний - 83.71%.
Несмотря на значительное снижение уровня заболеваемости по сравнению с непривитыми полностью избежать случаев пневмоний среди вакцинированных не удалось. Они в основном регистрировались на протяжении первого месяца после проведения прививки, когда поствакцинальный иммунитет еще не успел в достаточной степени выработаться. Однако, пневмонии у привитых протекали значительно легче, чем у непривитых (табл.4). Доля легких форм пневмоний среди больных была в 2.1 раза больше, чем в контрольной группе. Среди привитых отсутствовали тяжелые формы течения пневмоний и не было осложнений, а средняя продолжительность болезни была на 6.2 дня короче.
Таблица 4. Сравнительная характеристика тяжести клинического течения пневмоний у привитых пневмококковой вакциной и непривитых
Характеристика
Число случаев
клинического
Контрольная группа
Привитые
течения
абс.
%
абс.
%
Формы клинического течения
Легкая
Средней степени тяжести
Тяжелая
11
13
2
42,3
50,0
7,7
5
1
-
88,3
16,7
Осложнения
в т.ч. плевриты
6
3
23,1
11,5
-
-
-
-
Среднее число трудопотерь
31,4 дня
25,2 дня
Как видно, вакцина проявляет в полной мере свои защитные свойства спустя 3-4 недели, необходимые для выработки поствакцинального иммунитета, и сохраняет их в течение не менее 5 месяцев (срок наблюдения).
Динамика антигенной активности пневмококковой вакцины полностью соответствовала ее эпидемиологической эффективности. По исходному уровню пневмококковых антител в сыворотке крови личный состав опытной и контрольной групп практически не отличался. Среднегеометрические титры антител в этих группах оказались равными 4.8 и 4.9 lg/мл. Однако, через месяц после прививки среднегеометрическая концентрация антител у привитых возросла до 6.1 lg/мл, а в опытной группе за счет естественного “проэпидемичивания” до 5.3. lg/мл Через 5 месяцев после вакцинации среднегеометрический титр пневмококковых антител у привитых лишь незначительно снизился до 5.9 lg/мл, существенно превосходя уровень титров антител в опытной группе (5.1 lg/мл).
Заключение, Результаты испытаний пневмококковой вакцины “Пневмо-23” производства фирмы Пастер Мерье Коннот у военнослужащих Российской армии свидетельствуют о том, что препарат обладает хорошей переносимостью, совместим с вакцинами, применяемыми в войсках в плановом порядке, характеризуется высокой антигенной активностью и имеет значительную эпидемиологическую эффективность. На основании полученных данных можно рекомендовать применение пневмококковой вакцины в коллективах военнослужащих с высоким риском развития пневмоний: новобранцам в учебных отрядах, дислоцированных в неблагоприятных климатических зонах и имеющих неудовлетворительные условия размещения, а также контингенту военнослужащих, направляемых в регионы военных и вооруженных конфликтов. http://www.privivka.ru/
Нажмите правой кнопкой мыши на значке для того, чтобы получить PDF-версию статьи (250 Кб).
Огарков П.И., Жоголев С.Д., Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Сборник научно-практической конференции с международным участием "Вирусные инфекции на пороге XXI века: Эпидемиология и профилактика", СПб, 1999, с.223-227
--------------------------------------------------------------------------------
Пневмонии широко распространены во всем мире. В России уровень заболеваемости пневмониями за последние 25 лет колебался в пределах 6,5-14,5%о. За каждое пятилетие переболевало около 5% населения. В возрастной структуре заболевших пневмониями 36% приходится на лиц допризывного и призывного возраста -14-19 лет. Мужчины в большей степени подвержены заболеванию пневмониями, чем женщины. В настоящее время смертность населения России от пневмоний составляет 31,3 на 100 тыс. В общей структуре смертности на долю пневмоний приходится около 2 %. Летальность от пневмоний составляет в среднем 0,7-0.8 %, а от крупозной пневмонии - 2,7-3,0 % .
В Вооруженных Силах РФ среднемноголетняя заболеваемость пневмониями военнослужащих срочной службы за двадцатипятилетний период составила 12,4%о. Наиболее высокая заболеваемость среди военнослужащих регистрировалась в Дальневосточном и Забайкальском регионах, соответственно 17 и 24,1 %о. Заболеваемость пневмониями была значительно выше среди лиц первого года службы. Особенно высока заболеваемость пневмониями в воинских учебных подразделениях. Так, в некоторых учебных отрядах в Забайкалье, на Дальнем Востоке, на Тихоокеанском Флоте и на Балтике заболеваемость пневмониями достигала 90-130 %о. Чрезвычайно актуальна проблема пневмоний для личного состава ВС, принимающего участие в локальных военных и вооруженных конфликтах. Так, во время боевых действий в Чечне уровень заболеваемости пневмониями у военнослужащих Федеральных войск был в 3,6 раза выше, чем в ВС РФ в целом, и в некоторые месяцы достигал 90-93 %о.
Изучение этиологической структуры пневмоний у военнослужащих показало, что и в современных условиях ведущую роль среди агентов, вызывающих пневмонию, играет Streptococcus pneumoniae, обнаруживаемый в 60-75 % этиологически расшифрованных случаев. Известна роль пневмококков как этиологических агентов острых респираторных заболеваний и острых бронхитов. Так, во время вспышки ОРЗ в одном из учебных отрядов этиологическая роль пневмококков установлена бактериологическими и серологическими методами более, чем у трети больных ОРЗ. При этом нередко обнаруживалась смешанная вирусно-пневмококковая этиология респираторной инфекции.
Средством специфической профилактики пневмококковой инфекции является пневмококковая вакцина. Mac Leod и соавт. еще в 1945 году впервые применили пневмококковый специфический полисахарид из четырех типов пневмококков для профилактической иммунизации курсантов технической школы ВВС США. Была показана эффективная защита от пневмоний, вызванных этими типами пневмококков. В 1977 году Austrian в Южной Африке среди рабочих золотых приисков апробировал 14-компонентную пневмококковую вакцину с эффективность 78,5-82,3 %. С 1983 года началось применение 23-валентной пневмококковой вакцины, которая в настоящее время все шире используется в развитых странах: США, Канаде, Англии, Франции, Финляндии и других для профилактики пневмоний в основном у детей старше двух лет, пожилых людей, лиц с иммунодефицитами и при повышенном риске развития пневмоний. В странах СНГ пневмококковая вакцина до сих пор не применялась.
Цель исследования - оценка соответствия данного антигенного состава вакцины "Пневмо-23" серологическим вариантам пневмококков, циркулирующих на территории нашей страны, апробация применения пневмококковой вакцины в коллективах военнослужащих с высоким риском возникновения пневмоний: определение антигенной активности и переносимости вакцины лицами молодого возраста в условиях существующего в ВС РФ календаря прививок, а также изучение ее эпидемиологической эффективности при купировании вспышки пневмонии.
Материалы и методы. Испытание пневмококковой вакцины проводили среди военнослужащих 18-20 лет в военном учебном отряде, где каждые полгода в мае и ноябре происходит обновление состава на 70-80%. Отряд дислоцирован на Севере - Западе страны в регионе с повышенной влажностью воздуха и сильными ветрами. Личный состав размещался в плохо отапливаемом здании. Температура воздуха в спальном помещении зимой в период наблюдения нередко опускалась до 7-14о С. Ежегодно в зимний период в отряде регистрировался высокий уровень заболеваемости ОРЗ, острыми бронхитами и пневмониями.
По завершении осеннего приема пополнения в середине декабря опытная группа людей из 100 человек была привита пневмококковой вакциной. Вакцина вводилась в дозе 0,5 мл внутримышечно в ягодичную мышцу однократно. Группа людей из 145 человек, находившаяся в аналогичных условиях, являлась контрольной. Военнослужащие этой группы в качестве плацебо получали по 0,5 мл физиологического раствора внутримышечно.
Личный состав опытной и контрольной групп находился под усиленным медицинским наблюдением и подвергался комплексному иммунологическому, серологическому, микробиологическому и кпинико-лабораторному обследованию на протяжении всех 5 месяцев пребывания в учебном отряде.
У личного состава обеих групп были получены 3 порции сывороток крови: перед вакцинацией, а затем через 1 и 4 месяца после нее.
Антигенную активность вакцины, напряженность и длительность послепрививочного иммунитета изучали по сопоставлению результатов исследования 200 тройных сывороток крови личного состава опытной и контрольной групп в реакции непрямой иммунофлюоресценции, проведенного в микробиологической лаборатории Центрального НИИ пульмонологии МЗ РФ под руководством профессора Л.А. Вишняковой. Финансирование лабораторных исследований I осуществлялось представительством фирмы Пастер Мерье Коннот в Москве.
Реактогенность вакцины была изучена путем регистрации общих и местных послепрививочных реакций на протяжении двухнедельного наблюдения.
Эпидемиологическая эффективность вакцины определялась путем сравнения ежемесячного уровня заболеваемости ОРЗ, острыми бронхитами и пневмониями, а также тяжести их клинического течения среди привитых и у получавших плацебо.
Результаты. В ранее проведенных исследованиях была изучена серотиповая принадлежность пневмококков, циркулирующих в учебном отряде. В ходе динамического бактериологического обследования мазков с задней стенки глотки 300 военнослужащих были выделены штаммы 18 различных серотипов и серогрупп Streptococcus pneumoniae от здоровых носителей, больных ОРЗ, острыми бронхитами и пневмониями. Перед проведением вакцинации было осуществлено сопоставление антигенного состава вакцины "Пневмо-23" с серотиповой принадлежностью штаммов пневмококков, выделенных от военнослужащих учебного отряда. Оказалось, что в составе вакцины нет полисахаридов только четырех серотипов пневмококков, циркулировавших среди личного состава учебного отряда. При этом полисахариды всех 7 серотипов, выделенных от больных пневмониями и острыми бронхитами, имеются в составе вакцины, (табл. 1).
Таблица 1.Штаммы пневмококков, выделенные от военнослужащих Штаммы S.pneumoniae
Имеются в составе вакцины
Отсутствуют в составе вакцины
выделенные от здоровых носителей и больных ОРЗ
3 (3), 4 (2), 6 (3), 7 (3), 8 (2), 9(2), 10(1), 11 (3), 15(2), 18(5), 19(3), 22(1), 23(1), 24(1)
21 (1), 25 (1), 29 (4), 38 (1)
выделенные от больных пневмониями и острыми бронхитами
4 (1), 6 (2), 7 (2), 9 (1), 18 (3), 19, (2), 24 (1)
Примечание: в скобках указано количество выделенных штаммов.
Таким образом, антигенный состав пневмококковой вакцины "Пневмо-23" в достаточной мере соответствует серотиповой мозаике штаммов пневмококков, циркулирующих среди личного состава Вооруженных Сил РФ, особенно тем серотипам пневмококков, которые наиболее часто вызывают пневмонию. Данное обстоятельство позволяло предположить, что в условиях нашей страны, в частности среди военнослужащих, испытуемая вакцина может быть эффективна.
Прибытие осеннего молодого пополнения в учебный отряд осуществлялось группами на ( протяжении месяца. В соответствии с календарем плановых прививок личному составу ВС РФ на мирное время по мере прибытия новобранцы сразу же прививались дифтерийно-столбнячным анатоксином. После окончательного формирования подразделений через 1-5 недель от момента прибытия различных групп военнослужащих и введения им АДС-М опытной группе была осуществлена прививка пневмококковой вакциной. Через 3 недели после вакцинации "Пневмо-23" лицам с отрицательной реакцией Манту проводилась плановая прививка БЦЖ. В опытной группе военнослужащих не было выявлено аллергических реакций и других побочных явлений, связанных с возможной несовместимостью последовательно примененных трех вакцин, по сравнению с контрольной группой, где применялись только 2 плановые прививки.
На месте введения "Пневмо-23" сильно выраженных реакций на прививку выявлено не было. Лишь у 5 человек сохранялась незначительная местная болезненность до 3-4-х дней. В контрольной группе у 3-х человек также ощущалась болезненность в месте введения физиологического раствора в течение 3 суток после инъекции. Оценка реактогенности вакцины была осложнена тем, что после осеннего формирования коллектива как обычно наблюдался подъем заболеваемости острыми Респираторными инфекциями. Однако, сопоставление частоты нарушения состояния здоровья (повышение температуры тела, ринит, кашель, гиперемия зева, общее недомогание) у привитых и в контрольной группе статистически достоверных различий не выявило (табл.2), что свидетельствует о слабой реактогенности вакцины.
Таблица 2. Частота симптомов нарушения состояния здоровья на протяжении двухнедельного периода после вакцинации Частота симптомов (в %) после вакцинации
Симптомы
на 1-7 день
на 8-14 день
опыт
контроль
опыт
контроль
Повышение температуры тела
6,1
6,2
7,1
7,6
Ринит, кашель, гиперемия зева
8,1
8,3
9,1
9,0
Общее недомогание
10,1
10,7
11,1
11,0
Результаты оценки эпидемиологической эффективности пневмококковой вакцины представлены в табл. 3.
Таблица 3. Оценка эффективности вакцины "Пневмо-23" в отношении профилактики острых заболеваний органов дыхания
Число людей в группе
Заболеваемость (в абсолютных числах)
ОРЗ
Острые бронхиты
Острые пневмонии
за месяц
После вакцинации в течение
До вакцинации
После вакцинации
До вакцинации
После вакцинации
до вакцинации
1 мес.
2-5 мес.
1 мес.
2-5 мес.
1 мес.
2-5 мес.
Привитые
99
21
14
22
5
3
1
-
4
2
Контроль
145
27
31
72
6
9
19
8
8
1
К эффективности
0,88
1,51
2,24
1,01
2,05
12,97
-
1,37
6,14
Т
р
0,50
>0,05
1,38
>0,05
2,80
>0,01
0,33
>0,05
0,25
>0,05
3,58
<0,001
-
-
1,54
>0,05
3,36
<0,001
В период от начала комплектования до введения пневмококковой вакцины статистически значимых различий в уровнях заболеваемости ОРЗ, острыми бронхитами и пневмониями в выделенных группах людей не было. На протяжении первого месяца после применения вакцины уровень заболеваемости ОРЗ у привитых оказался в 1.51 раза меньше (р>0.05), острыми бронхитами - в 2,05 раза меньше (р>0.05), а пневмониями - в 1.37 раза меньше (р>0.05), чем в контрольной группе. И хотя при данной численности групп различия в уровне заболеваемости оказались не достоверными, очевидна наметившаяся тенденция к ее снижению у привитых по сравнению с опытной группой уже на первом месяце после вакцинации.
В течение 2-5 месяцев после прививки заболеваемость среди вакцинированных была достоверно меньше: ОРЗ - 2.24 раза (р<0.01), острыми бронхитами - в 12,97 раза (р<0.001), а пневмониями в 6.14 раза (р<0.001), чем у непривитых. Таким образом, в этот период эффективность вакцины в отношении ОРЗ оказалась равной 55,36 %, в отношении острых бронхитов - 92,29 % и в отношении пневмоний - 83.71%.
Несмотря на значительное снижение уровня заболеваемости по сравнению с непривитыми полностью избежать случаев пневмоний среди вакцинированных не удалось. Они в основном регистрировались на протяжении первого месяца после проведения прививки, когда поствакцинальный иммунитет еще не успел в достаточной степени выработаться. Однако, пневмонии у привитых протекали значительно легче, чем у непривитых (табл.4). Доля легких форм пневмоний среди больных была в 2.1 раза больше, чем в контрольной группе. Среди привитых отсутствовали тяжелые формы течения пневмоний и не было осложнений, а средняя продолжительность болезни была на 6.2 дня короче.
Таблица 4. Сравнительная характеристика тяжести клинического течения пневмоний у привитых пневмококковой вакциной и непривитых
Характеристика
Число случаев
клинического
Контрольная группа
Привитые
течения
абс.
%
абс.
%
Формы клинического течения
Легкая
Средней степени тяжести
Тяжелая
11
13
2
42,3
50,0
7,7
5
1
-
88,3
16,7
Осложнения
в т.ч. плевриты
6
3
23,1
11,5
-
-
-
-
Среднее число трудопотерь
31,4 дня
25,2 дня
Как видно, вакцина проявляет в полной мере свои защитные свойства спустя 3-4 недели, необходимые для выработки поствакцинального иммунитета, и сохраняет их в течение не менее 5 месяцев (срок наблюдения).
Динамика антигенной активности пневмококковой вакцины полностью соответствовала ее эпидемиологической эффективности. По исходному уровню пневмококковых антител в сыворотке крови личный состав опытной и контрольной групп практически не отличался. Среднегеометрические титры антител в этих группах оказались равными 4.8 и 4.9 lg/мл. Однако, через месяц после прививки среднегеометрическая концентрация антител у привитых возросла до 6.1 lg/мл, а в опытной группе за счет естественного “проэпидемичивания” до 5.3. lg/мл Через 5 месяцев после вакцинации среднегеометрический титр пневмококковых антител у привитых лишь незначительно снизился до 5.9 lg/мл, существенно превосходя уровень титров антител в опытной группе (5.1 lg/мл).
Заключение, Результаты испытаний пневмококковой вакцины “Пневмо-23” производства фирмы Пастер Мерье Коннот у военнослужащих Российской армии свидетельствуют о том, что препарат обладает хорошей переносимостью, совместим с вакцинами, применяемыми в войсках в плановом порядке, характеризуется высокой антигенной активностью и имеет значительную эпидемиологическую эффективность. На основании полученных данных можно рекомендовать применение пневмококковой вакцины в коллективах военнослужащих с высоким риском развития пневмоний: новобранцам в учебных отрядах, дислоцированных в неблагоприятных климатических зонах и имеющих неудовлетворительные условия размещения, а также контингенту военнослужащих, направляемых в регионы военных и вооруженных конфликтов. http://www.privivka.ru/
Привитые от пневмококка больные пневмонией реже попадают в реанимацию.
11.10.07
В эпоху роста резистентности микроорганизмов к антибиотикам иммунизация против Strep pneumoniae рекомендуется многими для защиты от инвазивных инфекций этим распространенным возбудителем. Однако оценить результативность такой вакцинации нелегко, так как вакцина не гарантирует 100% защиту от пневмонии, хотя может улучшить ее исходы. Группа исследователей из Канады попыталась оценить влияние противопневмококковой иммунизации на тяжесть пневмонии, результаты их проспективного исследования опубликованы в Archives of Internal Medicine за 8 октября 2007г.
Методы и ход исследования.
В проспективное когортное исследование включались пациенты старше 17 лет, госпитализированные в 2000-2002 гг в шесть крупных больниц г. Эдмонтон, провинция Альберта, в Канаде. Все больные лечились по единому, внедрённому ранее клиническому алгоритму, предусматривавшему выбор и путь введения антибиотиков, дополнительный кислород, в/в инфузии и т.д.; всем определялся индекс тяжести пневмонии.
Исключались больные с легочным туберкулёзом, муковисцидозом и иммунодефицитом (приём >10мг преднизолона в сутки или иные иммуноподавляющие средства, CD4<250 на 1мкл у больных СПИДом), беременные женщины. Авторы использовали композитную конечную точку:
внутрибольничная летальность и/или госпитализация в отделение реанимации. Среди вторичных исходов: летальность, лечение в реанимации, вакцинация от пневмококка к выписке.
Результаты.
Всего с пневмонией были госпитализированы 3415 человек. Медиана возраста составила 75 лет, 46% - женщины; 31% - больные с хроническими обструктивными заболеваниями
лёгких (ХОЗЛ), 19% - обитатели домов престарелых и других подобных учреждений. Тяжёлая пневмония отмечалась у 62% больных (индекс тяжести IV или V).
Вакцинированных от пневмококка оказалось 760 человек (22%). Вакцинированные были в среднем старше (лиц старше 64 лет 668 из 760 человек [88%] против 1581 из 2655 [60%]), р<0.001), чаще имели сопутствующие заболевания (ХОЗЛ соответственно 305 [40%] против 752 [28%], р<0.001).
Общая летальность в стационаре составила 10% (умерли 334 больных), госпитализированы в отделение реанимации 351 (10%). В целом по основной конечной точке иммунизация от пневмококка показала положительный результат, госпитализированы в реанимацию или умерли 73 из 760 (10%) вакцинированных против 551 из 2655 (21%) невакцинированных; отношение шансов (ОШ) - 0.41 (95% доверительный интервал [ДИ] 0.31-0.53), р<0.001.
Многофакторный анализ подтвердил этот результат: для вакцинированных относительный риск смерти или госпитализации в реанимацию составил 0.61 (95%ДИ 0.41-0.91), р=0.02.
Бóльшая часть этого результата была за счёт снижения госпитализации в отделение реанимации. Шансы смерти у привитых и не-привитых достоверно не различались: 71 из 760 (9%) против 263 из 2655 (10%), отношение шансов смерти 0.82 (95% ДИ 0.52-1.30), р=0.40. Зато среди вакцинированных отмечалось значительно меньшее число случаев госпитализации в отделение реанимации: 2 из 760 (<1%) против 349 из 2655 (13%); ОШ 0.08 (95% ДИ 0.02-0.37), р<0.001.
Те же результаты дал и анализ подгруппы больных в возракте ≥ 65 лет (n=2249). Среди них умерли или оказались в реанимации 71 из 245 (17%) привитых против 597 из 1824 (33%) непривитых; ОШ 0.63 (95%ДИ 0.41-0.97), р=0.04. В подгруппе обитателей центров по уходу разница между группами сохранялась, но не достигала статистической достоверности; ОШ 0.56 (95%ДИ 0.28-1.11), р=0.11.
Пневмококк высевался у привитых значительно реже, чем у непривитых: 10 из 534 (2%) против 85 из 1816 (5%), р для разницы 0.004. Среди этой категории больных (с положительным посевом крови или мокроты) в группе привитых не умер и не попал в реанимацию ни один больной, а в группе непривитых - 27 из 85 (32%), р=0.06.
Среди пациентов без изоляции пневмококка (пневмония неизвестного происхождения), n= 3320, не отмечалось различия между группами в летальности и было значительно меньшее различие по между группами частоте госпитализации в реанимационное отделение: абсолютная разница - 10% (против 32% у больных с подтвержденным пневмококком).
Выводы.
Авторам удалось показать в своём крупном проспективном когортном исследовании, что
вакцинация от пневмококка действительно облегчает течение пневмонии, снижая летальность, и в еще более значительной степени снижая потребность в лечении в отделении реанимации. Авторы отмечают, что уровень вакцинации от пневмококка среди возрастного населения Канады низкий, всего 22%.
Источник.http://www.medmir.com/
Jennie Johnstone et al. Effect of Pneumococcal Vaccination in Hospitalized Adults With Community-Acquired Pneumonia. Arch Intern Med. Oct. 8, 2007;167(18):1938-1943
Статья-источник. Medline абстракт.
11.10.07
В эпоху роста резистентности микроорганизмов к антибиотикам иммунизация против Strep pneumoniae рекомендуется многими для защиты от инвазивных инфекций этим распространенным возбудителем. Однако оценить результативность такой вакцинации нелегко, так как вакцина не гарантирует 100% защиту от пневмонии, хотя может улучшить ее исходы. Группа исследователей из Канады попыталась оценить влияние противопневмококковой иммунизации на тяжесть пневмонии, результаты их проспективного исследования опубликованы в Archives of Internal Medicine за 8 октября 2007г.
Методы и ход исследования.
В проспективное когортное исследование включались пациенты старше 17 лет, госпитализированные в 2000-2002 гг в шесть крупных больниц г. Эдмонтон, провинция Альберта, в Канаде. Все больные лечились по единому, внедрённому ранее клиническому алгоритму, предусматривавшему выбор и путь введения антибиотиков, дополнительный кислород, в/в инфузии и т.д.; всем определялся индекс тяжести пневмонии.
Исключались больные с легочным туберкулёзом, муковисцидозом и иммунодефицитом (приём >10мг преднизолона в сутки или иные иммуноподавляющие средства, CD4<250 на 1мкл у больных СПИДом), беременные женщины. Авторы использовали композитную конечную точку:
внутрибольничная летальность и/или госпитализация в отделение реанимации. Среди вторичных исходов: летальность, лечение в реанимации, вакцинация от пневмококка к выписке.
Результаты.
Всего с пневмонией были госпитализированы 3415 человек. Медиана возраста составила 75 лет, 46% - женщины; 31% - больные с хроническими обструктивными заболеваниями
лёгких (ХОЗЛ), 19% - обитатели домов престарелых и других подобных учреждений. Тяжёлая пневмония отмечалась у 62% больных (индекс тяжести IV или V).
Вакцинированных от пневмококка оказалось 760 человек (22%). Вакцинированные были в среднем старше (лиц старше 64 лет 668 из 760 человек [88%] против 1581 из 2655 [60%]), р<0.001), чаще имели сопутствующие заболевания (ХОЗЛ соответственно 305 [40%] против 752 [28%], р<0.001).
Общая летальность в стационаре составила 10% (умерли 334 больных), госпитализированы в отделение реанимации 351 (10%). В целом по основной конечной точке иммунизация от пневмококка показала положительный результат, госпитализированы в реанимацию или умерли 73 из 760 (10%) вакцинированных против 551 из 2655 (21%) невакцинированных; отношение шансов (ОШ) - 0.41 (95% доверительный интервал [ДИ] 0.31-0.53), р<0.001.
Многофакторный анализ подтвердил этот результат: для вакцинированных относительный риск смерти или госпитализации в реанимацию составил 0.61 (95%ДИ 0.41-0.91), р=0.02.
Бóльшая часть этого результата была за счёт снижения госпитализации в отделение реанимации. Шансы смерти у привитых и не-привитых достоверно не различались: 71 из 760 (9%) против 263 из 2655 (10%), отношение шансов смерти 0.82 (95% ДИ 0.52-1.30), р=0.40. Зато среди вакцинированных отмечалось значительно меньшее число случаев госпитализации в отделение реанимации: 2 из 760 (<1%) против 349 из 2655 (13%); ОШ 0.08 (95% ДИ 0.02-0.37), р<0.001.
Те же результаты дал и анализ подгруппы больных в возракте ≥ 65 лет (n=2249). Среди них умерли или оказались в реанимации 71 из 245 (17%) привитых против 597 из 1824 (33%) непривитых; ОШ 0.63 (95%ДИ 0.41-0.97), р=0.04. В подгруппе обитателей центров по уходу разница между группами сохранялась, но не достигала статистической достоверности; ОШ 0.56 (95%ДИ 0.28-1.11), р=0.11.
Пневмококк высевался у привитых значительно реже, чем у непривитых: 10 из 534 (2%) против 85 из 1816 (5%), р для разницы 0.004. Среди этой категории больных (с положительным посевом крови или мокроты) в группе привитых не умер и не попал в реанимацию ни один больной, а в группе непривитых - 27 из 85 (32%), р=0.06.
Среди пациентов без изоляции пневмококка (пневмония неизвестного происхождения), n= 3320, не отмечалось различия между группами в летальности и было значительно меньшее различие по между группами частоте госпитализации в реанимационное отделение: абсолютная разница - 10% (против 32% у больных с подтвержденным пневмококком).
Выводы.
Авторам удалось показать в своём крупном проспективном когортном исследовании, что
вакцинация от пневмококка действительно облегчает течение пневмонии, снижая летальность, и в еще более значительной степени снижая потребность в лечении в отделении реанимации. Авторы отмечают, что уровень вакцинации от пневмококка среди возрастного населения Канады низкий, всего 22%.
Источник.http://www.medmir.com/
Jennie Johnstone et al. Effect of Pneumococcal Vaccination in Hospitalized Adults With Community-Acquired Pneumonia. Arch Intern Med. Oct. 8, 2007;167(18):1938-1943
Статья-источник. Medline абстракт.
Разработан робот, способный уничтожать раковые клетки
12.10.2008
Команда инженеров из Университета Мэриленда в США разработала нового медицинского робота, способного помогать пациенткам, у которых был диагностирован рак груди. Разработка, на создание которой ушло более полутора лет, способна производить без вмешательства человека биопсию и самостоятельно уничтожать раковые клетки.
Разработчики из Медицинской школы при Университете Мэриленда говорят, что их робот осуществляет диагностику и лечение рака груди быстрее чем люди и точнее, чем все предыдущие разработки в этой сфере.
"Люди будут поражены. Этот подход в корне меняет процедуры диагностики и лечения рака груди", - уверен один из разработчиков робота, профессор Джейдев Десаи.
После того, как опухоль была обнаружена при помощи магнитно-резонансной томографии, робот, находящийся внутри МРТ-сканера проводит курс локальной биопсии груди пациентки, которая там же находится. На данном этапе лечащий врач может контролировать все действия робота и самостоятельно видеть регион, пораженный опухолью.
В том случае, если и биопсия выявила опасные раковые клетки, робот помещает специальный мобильный зонд в грудь, пока он не дойдет до зоны опухоли. Затем зонд начинает буквально выжигать злокачественную опухоль до тех пор, пока все злокачественные клетки не будут уничтожены. На всех этапах лечащий врач способен взять управление процессом на себя, либо просто подкорректировать действия робота удаленными манипуляторами.
Разработчики говорят, что сейчас между процессом получения маммограммы и лечением проходит около трех месяцев, однако с роботом данная процедура сокращается до одного визита к врачу и проведения всех процедур сразу.
"Робот сделан из титана и нержавеющей стали, поэтому излучение томографа ему ничем не грозит. Помимо этого, машина может получать доступ к тем органам внутри организма, доступ человека хирурга к которым затруднен", - говорит Кевин Листер, один из создателей медицинского робота.
В Мэриленде говорят, что сейчас их разработка находится на стадии модели, а конечный вариант робота будет создан примерно к 2012 году. На создание машины уже были выделены 1,3 млн долларов от Национального института здоровья США.
http://www.cybersecuritY.ru/
12.10.2008
Команда инженеров из Университета Мэриленда в США разработала нового медицинского робота, способного помогать пациенткам, у которых был диагностирован рак груди. Разработка, на создание которой ушло более полутора лет, способна производить без вмешательства человека биопсию и самостоятельно уничтожать раковые клетки.
Разработчики из Медицинской школы при Университете Мэриленда говорят, что их робот осуществляет диагностику и лечение рака груди быстрее чем люди и точнее, чем все предыдущие разработки в этой сфере.
"Люди будут поражены. Этот подход в корне меняет процедуры диагностики и лечения рака груди", - уверен один из разработчиков робота, профессор Джейдев Десаи.
После того, как опухоль была обнаружена при помощи магнитно-резонансной томографии, робот, находящийся внутри МРТ-сканера проводит курс локальной биопсии груди пациентки, которая там же находится. На данном этапе лечащий врач может контролировать все действия робота и самостоятельно видеть регион, пораженный опухолью.
В том случае, если и биопсия выявила опасные раковые клетки, робот помещает специальный мобильный зонд в грудь, пока он не дойдет до зоны опухоли. Затем зонд начинает буквально выжигать злокачественную опухоль до тех пор, пока все злокачественные клетки не будут уничтожены. На всех этапах лечащий врач способен взять управление процессом на себя, либо просто подкорректировать действия робота удаленными манипуляторами.
Разработчики говорят, что сейчас между процессом получения маммограммы и лечением проходит около трех месяцев, однако с роботом данная процедура сокращается до одного визита к врачу и проведения всех процедур сразу.
"Робот сделан из титана и нержавеющей стали, поэтому излучение томографа ему ничем не грозит. Помимо этого, машина может получать доступ к тем органам внутри организма, доступ человека хирурга к которым затруднен", - говорит Кевин Листер, один из создателей медицинского робота.
В Мэриленде говорят, что сейчас их разработка находится на стадии модели, а конечный вариант робота будет создан примерно к 2012 году. На создание машины уже были выделены 1,3 млн долларов от Национального института здоровья США.
http://www.cybersecuritY.ru/
Вакцина от пневмонии наполовину снижает вероятность сердечного приступа.
МОСКВА, 12 октября. /АМИ-ТАСС/ Прививка против пневмонии способна защитить организм не только от воспаления лёгких, но и наполовину сократить риск сердечного приступа. Исследование проводилось канадскими медиками среди почти 5 тыс. человек. Специалисты заметили, что пневмококковая вакцина на 50% уменьшает вероятность нарушений работы сердца.
Ещё в начале XX века учёные считали, что инфаркт имел инфекционное происхождение, но после установления таких факторов риска, как высокое давление, превышенные уровни холестерина, наличие диабета и ожирения эта гипотеза перестала иметь значение, говорят канадские врачи. Тем не менее замечено, что при каждой эпидемии гриппа резко возрастает число сердечных приступов.
Возможную причину такой связи специалисты Шербрукского университета /Канада/ видят в воспалении коронарных артерий при пневмонии – при лёгочных инфекциях этот процесс удваивается и даже утраивается, намного увеличивая риск сердечного приступа. Эпидемиологи также рассмотрели данные о госпитализациях 63 тыс. человек с сердечным приступом и почечной недостаточностью в период 1999-2003 годов и зафиксировали, что 12% из них были вакцинированы от пневмонии и понизили тем самым риск смерти на 40-70%. Как полагают специалисты, у защищенных от пневмонии людей есть меньше шансов для развития в крови бактерий и воспалительного ответа сердца на инфекционные процессы.
Источник: http://www.ami-tass.ru/article/41277.html
МОСКВА, 12 октября. /АМИ-ТАСС/ Прививка против пневмонии способна защитить организм не только от воспаления лёгких, но и наполовину сократить риск сердечного приступа. Исследование проводилось канадскими медиками среди почти 5 тыс. человек. Специалисты заметили, что пневмококковая вакцина на 50% уменьшает вероятность нарушений работы сердца.
Ещё в начале XX века учёные считали, что инфаркт имел инфекционное происхождение, но после установления таких факторов риска, как высокое давление, превышенные уровни холестерина, наличие диабета и ожирения эта гипотеза перестала иметь значение, говорят канадские врачи. Тем не менее замечено, что при каждой эпидемии гриппа резко возрастает число сердечных приступов.
Возможную причину такой связи специалисты Шербрукского университета /Канада/ видят в воспалении коронарных артерий при пневмонии – при лёгочных инфекциях этот процесс удваивается и даже утраивается, намного увеличивая риск сердечного приступа. Эпидемиологи также рассмотрели данные о госпитализациях 63 тыс. человек с сердечным приступом и почечной недостаточностью в период 1999-2003 годов и зафиксировали, что 12% из них были вакцинированы от пневмонии и понизили тем самым риск смерти на 40-70%. Как полагают специалисты, у защищенных от пневмонии людей есть меньше шансов для развития в крови бактерий и воспалительного ответа сердца на инфекционные процессы.
Источник: http://www.ami-tass.ru/article/41277.html
Subscribe to:
Posts (Atom)