ПНЕВМОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ



Роберт Остриан (Robert Austrian)



Этиология.Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) представляет собой грамположительный инкапсулированный кокк, растущий в виде пар (диплококки) или коротких цепей. У диплококков соприкасающиеся концы закруглены, а про­тивоположные слегка заострены, что придает им вид ланцета. В окрашенных пре­паратах, приготовленных из экссудатов, иногда встречаются грамотрицательные формы. Вокруг колоний пневмококков на кровяном агаре или внутри него появ­ляется зеленоватое окрашивание, вследствие чего их иногда ошибочно принимают за альфа-гемолитические стрептококки, с которыми они близко связаны. Из содер­жимого дыхательных путей их изолируют путем добавления гентамицина (5 мкг/мл среды). Пневмококки можно дифференцировать по их способности растворяться под воздействием желчи, вирулентности для мышей, а также при серологическом типировании. Менее сложен другой метод, специфичность которого составляет примерно 90%, основан на подавлении пневмококков импрегнированными оптохином бумажными дисками.

Содержащиеся в капсуле вещества представляют собой сложные полисахариды и служат для разделения пневмококков на серотипы. При постановке тес­та Нойфельда они под воздействием типоспецифической антисыворотки обус­ловливают положительную капсулярную преципитиновую реакцию; это позволило выделить 84 серотипа. Все они оказались патогенными для человека, однако в клинической практике чаще всего сталкиваются с типами, или группами, 1, 3, 4, 7, 8, 9 и 12. Типы, или группы, 6, 14, 19 и 23 часто вызывают пневмонию и средний отит у детей, но реже встречаются у взрослых.

Если пневмококки определяются постоянно, то их специфическое типирование играет важнейшую роль, в то же время выявление пневмококков стало иметь меньшее значение с тех пор, как в большинстве лабораторий прекратили использовать реакции на капсулярное типирование. Обнаружение пневмококкового капсулярного полисахарида в мокроте и других биологических жидкостях с помощью иммунологических методов, таких как встречный иммуноэлектрофорез или ре­акция латексагглютинации, служит альтернативой бактериологическим методам исследования при подозрении на пневмококковую инфекцию. Из-за перекрестных реакций между полисахаридами пневмококков и другими видами бактерий, иммунологическая диагностика по сравнению с бактериологической менее специфична.

Патогенез.Механизм повреждения пневмококками организма млекопитающего хозяина до сих пор не раскрыт, причем ни один из вырабатываемых ими токси­нов, по доступным данным, не играет большой роли в развитии пневмококковой инфекции, хотя некоторые компоненты клеточной оболочки могут вызвать воспа­ление. Известно, что капсулярные полисахариды, хотя и нетоксичные, играют боль­шую роль в вирулентности пневмококков и в их защите (в определенной степени) от фагоцитоза.

Несмотря на то что нозологическая -форма «пневмококковый фарингит» подвергается сомнению, пневмококк может инвазировать ткани носоглотки у детей и иногда у взрослых со сниженным иммунитетом с последующим поступлением в кровоток через шейные лимфатические сосуды. Иногда развивается вторичная ин­фекция серозных полостей в отсутствие видимого очага инфекции в области верх­них или нижних дыхательных путей. Пневмококки быстро размножаются in vivo и могут вызвать острый воспалительный процесс в легких, серозных полостях и эндокарде.

В норме у человека «работают» различные механизмы защиты дыхательных путей от инфекции. Надгортанник и гортань защищают нижние дыхательные пути, и проходящие через эти барьеры вещества стимулируют интенсивный кашлевой реф­лекс. Удалению мелких частиц, оседающих на стенках трахеи и бронхов, способ­ствует выстилающий их мерцательный эпителий, а рост попадающих в альвеолы бактерий подавляется в связи с их относительной сухостью и фагоцитарной активностью альвеолярных макрофагов. Любое анатомическое или физиологическое нарушение координирования этих защитных механизмов может повлечь за собой повышение восприимчивости легких к инфекции. Анестезия, алкогольная интокси­кация, судороги, нарушение иннервации гортани подавляют кашлевой рефлекс, по­этому возможна аспирация инфицированного материала. Изменения в трахеобронхиальном дереве, сопровождающиеся морфологическими нарушениями эпители­альной выстилки или локальной обструкцией, повышают восприимчивость легких к инфекции. Отек легких, очаговый или генерализованный, при вирусной инфекции, вдыхании раздражающих, отравляющих веществ, сердечной недостаточности или ушибе грудной стенки вследствие выпота в альвеолы жидкости среды благо­приятствует росту бактерий и их распространению на соседние участки легочной ткани. Вирусная инфекция дыхательных путей с сопутствующими изменениями эпителиальных клеток приводит к затруднению удаления бактерий из легких, что согласуется с тем, что при эпидемиях гриппа повышается уровень заболевае­мости пневмококковой пневмонией и увеличивается частота ее связи со спора­дическими респираторными вирусными инфекциями.

Пневмония обычно начинается с вовлечения в процесс нижней или средней доли правого легкого либо нижней доли левого легкого, т. е. там, где скапли­вается под воздействием силы тяжести слизь, аспирированная, вероятнее всего, во время сна, из вышележащих дыхательных путей. Во многих случаях фактором в развитии пневмококковой пневмонии служит закупорка бронхов инфицирован­ным слизистым секретом. Вначале защищенные слизью от фагоцитоза бактерии размножаются, вызывая переполнение инфицированных альвеол экссудатом, кото­рый служит как питательной средой, так и средством распространения инфекции на прилежащие альвеолы. Вскоре в них из легочных капилляров мигрируют сегментоядерные лейкоциты, фагоцитирующие часть популяции пневмококков еще до появления значимого количества антител. При алкогольной интоксикации и определенных видах анестезии реакция сегментоядерных лейкоцитов задержи­вается, что способствует распространению инфекции. На миграцию лейкоцитов могут вл иять и глюкокортикоиды. Позднее, по мере развития пневмонии, в экс­судате появляются макрофаги, удаляющие остатки фибрина и клеток. Весьма веро­ятно, что антитела к капсулярным полисахаридам пневмококка появляются в оча­гах воспаления в легких раньше, чем их можно обнаружить в крови. Они повы­шают эффективность фагоцитоза примерно в 2 раза и вызывают агглютинацию пневмококков и приклеивание их к стенкам альвеол, тем самым замедляя их диссеминацию в ткани легких. Таким образом, исход заболевания зависит от. ско­рости размножения бактерий в экссудате и их распространения, и способности микроорганизма ограничить подвижность возбудителей и разрушить их с по­мощью фагоцитоза. Лица с гипогаммаглобулинемией и больные с множествен­ной миеломой (см. гл. 258), организм которых не способен вырабатывать антикапсулярные антитела, подвержены рецидивам пневмококковой пневмонии. Вы­зываемые одним и- тем же типом пневмококка рецидивы инфекции должны всегда служить основанием для обследования больного на дисгаммаглобулинемию.

Из-за недостаточности местных защитных механизмов в легких пневмококки распространяются по лимфатическим сосудам и поступают в прикорневые лимфати­ческие узлы. В их синусоидах развиваются процессы, сходные с таковыми в легких. Если инфекцию не удается купировать на этой второй линии защиты, пневмококки проникают в грудной поток, а затем и в кровоток. Несмотря на возможность бак­териемии, ее удается выявить только в 20—30% случаев. Она, отражая неспо собность макроорганизма локализовать легочную инфекцию, служит неблагоприят­ным прогностическим признаком и чревата метастазированием инфекции. Леталь­ность при этом леченых и нелеченых больных в 4 раза превышает таковую при пне­вмонии, не осложненной бактериемией. Вторичные по отношению к бактериемии очаги инфекции могут развиться в мозговых оболочках, суставах, брюшине или эндокарде. В результате непосредственного распространения инфекции из легких может развиться эмпиема или перикардит.

Начало выздоровления больного совпадает обычно с появлением в крови за­метного количества типоспецифических антител и быстрым и резким снижением температуры тела (так называемый кризис). Антитела способствуют выздоровле­нию, поскольку повышается эффективность фагоцитоза и ограничивается рас­пространение возбудителя. Бактериостатические препараты, например сульфаниламиды, способствуют подавлению инфекции, ограничивая популяцию пневмо­кокков, однако для полного купирования инфекции необходимо тем не менее участие защитных механизмов макроорганизма. Бактерицидные препараты, на­пример пенициллин, губительно действуют на пневмококки в легких и эффек­тивны также при нарушении некоторых защитных механизмов макроорганиз­ма. По мере купирования инфекции экссудат в альвеолах разжижается, воспа­лительные элементы удаляются с мокротой и по лимфатическим путям, состояние легких нормализуется. Очень редко при пневмококковой инфекции происходит некроз легочной ткани. Как нозологическая единица первичный пневмококковый легочный абсцесс встречается редко, хотя его иногда ошибочно диагностируют в тех случаях, когда пневмококковая инфекция наслаивается на легочные абс­цессы другой этиологии.

Наряду с пневмонией и ее осложнениями пневмококк при инфицировании носоглотки и прилежащих к ней тканей может вызвать воспаление среднего уха, мастоидит, параназальный синусит или конъюнктивит. Возможно, хотя и ред­ко, развитие абсцессов мягких тканей.



Пневмококковая пневмония



Пневмококковая пневмония отличается выраженной стереотипностью по срав­нению с другими инфекциями, такими как брюшной тиф и туберкулез. Вызываемые различными серотипами пневмококков процессы несколько различаются по тяжести или клиническим проявлениям. Прогноз при заболевании, вызываемом пневмо­кокком серотипа 3, обычно считают неблагоприятным, вероятно, ввиду того, что этот возбудитель часто вызывает заболевание у лиц пожилого возраста и стра­дающих хроническими изнуряющими болезнями, например диабетом и застойной сердечной недостаточностью. У взрослых в процесс вовлекается сегмент или вся доля легкого, однако у детей и у пожилых часто развивается очаговая бронхо­пневмония.

Клинические проявления.Пневмонии часто предшествуют в течение нескольких дней насморк или другие симптомы распространенных респираторных болезней, а начинается она часто настолько резко, что больной может указать точно на час начала. Более чем в 80% случаев заболевание начинается с потрясаю­щего озноба и быстрого повышения температуры тела с тахикардией и уча­щением дыхания (тахипноэ). У большинства больных с пневмококковой пневмо­нией, если они не получают жаропонижающие препараты, отмечают один при­ступ озноба, а при повторном следует подумать о другой возможной причине болезни.

Примерно у 75% больных появляются сильные плевральные боли и кашель с розоватой мокротой, которая через несколько часов становится «ржа­вой». Боли в области грудной клетки чрезвычайно сильные, дыхание становится частым, поверхностным и хриплым по мере того, как больной стремится щадить пораженную сторону. У многих больных при первом осмотре отмечают умеренно выраженный цианоз в результате гипоксии, вызванной нарушением вентиляции легких или шунтирования крови, и раздувание крыльев носа. Общее состояние больного тяжелое, однако симптомы интоксикации (тошнота, головная боль, чув­ство разбитости) выражены умеренно, и у большинства больных сознание полно­стью сохранено. К основным жалобам относятся плевральные боли и одышка.

У нелеченого больного температура тела поддерживается на уровне 39,2—40,5°С, сохраняются плевральные боли, кашель с мокротой, нередко присо­единяется вздутие живота. В качестве осложнения нередки герпетические высыпания на губах. Через 7—10 дней наступает кризис; обильное потоотделение, резкое снижение температуры тела и значительное улуч­шение самочувствия больного.

В случаях, заканчивающихся летально, обычно отмечается обширное поражение легких, у больного особенно выражены одышка, цианоз, и тахикардия, может на­ступить циркуляторный коллапс или картина, напоминающая синдром острой ды­хательной недостаточности у взрослых. Причиной смерти иногда служат эмпиема или другие гнойные осложнения, например менингит или эндокардит.

При физикальном обследовании обращает на себя внимание ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки. В первый день болезни го­лосовое дрожание может быть ослабленным, но затем оно усиливается по мере завершения уплотнения воспалительного инфильтрата. Отклонение трахеи в проти­воположную сторону свидетельствует о выпоте в плевральную полость или эмпиеме. Перкуторный звук тупой, а при локализации воспалительного процесса в верх­ней доле может быть выявлено унилатеральное ограничение подвижности диа­фрагмы. На ранних стадиях выслушивается ослабленное дыхание, однако по мере развития патологического процесса оно приобретает характер бронхиального, а затем усиливается бронхофония и повышается проводимость шепотной речи через грудную клетку. На фоне этих признаков выявляются мелкие крепитирующие хрипы.

Результаты специфической химиотерапии.При лечении соответствующими противобактериальными препаратами пневмококковая пневмония обычно быстро разрешается. Через 12—36 ч после начала лечения пенициллином температура тела снижается, пульс и дыхание начинают урежаться и могут нормализоваться, плевральные боли уменьшаются, приостанавливается дальнейшее распространение воспалительного процесса. Однако примерно у половины больных температура тела нормализуется в течение 4 дней или более, поэтому, если она не нормали­зуется через 24—48 ч, это не должно служить основанием для замены препарата, если к этому нет других серьезных показаний.

Осложнения.Типичное течение пневмококковой пневмонии может осложнить­ся развитием местного или отдаленного процесса.

Ателектаз легких. Ателектаз всей доли или ее части может произой­ти в острой стадии пневмонии или на фоне проводимого лечения. Больной начинает предъявлять жалобы на внезапный рецидив болей в грудной клетке, у него уча­щается дыхание. Нередко небольшие участки ателектаза обнаруживаются при рент­генологическом обследовании у больного, не предъявляющего жалоб. Обычно они исчезают при кашле и глубоком дыхании, однако для их устранения в некоторых случаях требуется аспирационная бронхоскопия. У нелеченного соответствующим образом больного участки ателектаза фиброзируются и не участвуют в дыхании.

Замедленное разрешение процесса. Обычно через 2—4 нед пос­ле пневмококковой пневмонии при физикальном обследовании патологии не об­наруживают. Однако на рентгенограмме примерно в течение 8 нед определяют ос­таточные признаки уплотнения легочной ткани, тогда как другие рентгенологи­ческие признаки (понижение прозрачности, тяжистость легочной ткани, измене­ния плевры) могут выявляться в течение примерно 18 нед. Процесс разрешения пневмонии может затянуться и на большие сроки у лиц в возрасте старше 50 лет и у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких или алкого­лизмом.

Абсцесс легкого. Пневмококковая инфекция редко осложняется абс­цессом, хотя пневмококковая пневмония нередко осложняет абсцессы другой этиологии. Клинически абсцесс проявляется постоянным лихорадочным состояни­ем и обильным выделением гнойной мокроты. Рентгенологически в легких опре­деляют одну полость или несколько. Это осложнение исключительно редко встре­чается у больных, леченных пенициллином, и, вероятнее всего, сопровождает инфекцию пневмококком типа 3.

Плевральный выпот. При рентгенологическом обследовании боль­ного в положении лежа на боку примерно в половине случаев пневмококковой пневмонии выявляют выпот в плевральную полость, что связано с запозданием на­чала лечения и бактериемией. Выпот обычно стерилен и спонтанно рассасывается в течение 1—2 нед. Однако иногда он бывает довольно обильным и для удаления требуется его отсасывание или дренирование плевральной полости.

Эмпиема. До начала введения в практику эффективных химиотерапевтических средств эмпиема регистрировалась у 5—8% больных с пневмококковой пневмонией. В настоящее время она встречается менее чем у 1% леченых боль­ных и проявляется упорным лихорадочным состоянием или плевральными болями с признаками выпота в плевральную полость. Инфицированный выпот на ранних стадиях микроскопически может не отличаться от стерильной плевральной жид­кости. Затем в него мигрирует большое количество сегментоядерных лейкоцитов и фибрин, что сопровождается образованием густой зеленоватой гнойной жид­кости, в которой содержатся крупные хлопья фибрина. Экссудат может нако­питься в довольно больших количествах и вызвать смещение средостения. В за­пущенных случаях образуются обширные рубцовые изменения в плевре и ограничи­вается подвижность грудной клетки при дыхании. Иногда может произойти само­произвольный прорыв гноя наружу через грудную стенку с образованием свища. В редких случаях хроническая эмпиема может осложниться метастатическим абсцессом мозга.

Перикардит. К особенно тяжелым осложнениям относится распростра­нение инфекции на околосердечную сумку. При этом появляются боль в области сердца, синхронизированный с сокращениями сердца шум трения перикарда, набу­хают шейные вены, хотя иногда все эти признаки (или один из них) могут отсутство­вать. Во всех случаях осложнения эмпиемой следует думать о возможности одно­временного развития гнойного перикардита.

Артриты. Этот вид осложнений чаще встречается у детей, чем у взрослых. В области вовлеченного в процесс сустава определяются припухлость, покрасне­ние, болезненность, в суставной сумке появляется гнойный выпот. Системное ле­чение пенициллином обычно бывает эффективным, хотя взрослому больному мо­жет потребоваться удаление жидкости из сустава и внутрисуставное введение пенициллина.

Острый бактериальный эндокардит. Это осложнение пневмо­кокковой пневмонии встречается менее чем в 0,5% случаев. Информацию о его клинических проявлениях и лечении см. далее. К другим осложнениям пневмо­кокковой пневмонии относится менингит.

Паралитическая непроходимость кишечника. У больного при пневмококковой пневмонии часто бывает вздут живот, а у тяжелобольного это может быть настолько резко выражено, что иногда расценивается как пара­литическая непроходимость кишечника. Это осложнение -еще бо­лее затрудняет дыхание из-за высокого стояния диафрагмы и довольно трудно поддается лечению. К более редким и серьезным осложнениям относится острое расширение желудка.

Нарушение функций печени. Пневмококковая пневмония часто ос­ложняется нарушением функции печени нередко с умеренно выраженной желтухой. Патогенез желтухи не совсем ясен, хотя у некоторых больных, она, по-видимому, связана с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Данные лабораторных исследований.Перед началом лечения противобактериальными препаратами следует под контролем врача собрать у больного мок­роту для анализа. В некоторых случаях для этого приходится прибегать к пункции трахеи или легких, чтобы установить этиологию пневмонии, однако ру­тинное использование этих инвазивных методов не рекомендуется из-за сопут­ствующих им (хотя и редко) осложнений. В мазке мокроты, окрашенном по Граму, обнаруживают сегментоядерные лейкоциты и разное количество грамположительных кокков, лежащих по отдельности или попарно. Возбудители могут быть. идентифицированы непосредственное помощью метода раздавливания по Нойфельду (этот метод следует использовать для ускорения постановки диагноза). В первые дни болезни у 20—30% нелеченых больных при посеве крови обнаружи­вают пневмококки. При клиническом анализе крови выявляют нейтрофильный лейко­цитоз (12—25 • 9/л).При тяжело протекающей инфекции и бактериемии у больного число лейкоцитов может быть в пределах нормы, а иногда отмечается лейкопения. В редких случаях у больных с бактериемией пневмококки можно увидеть прямо в гранулоцитах при исследовании окрашенного по Райту пре­парата светлого слоя кровяного сгустка. У этих больных часто определяют асплению. При рентгенологическом обследовании обычно выявляют гомогенно уплотненную ткань легкого. В разгар болезни уплотнение может рас­пространиться на всю долю или на несколько долей. У больных с хроническими фоновыми заболеваниями легких могут отмечаться нетипичные формы уплотнений.



Внелегочная пневмококковая инфекция



Пневмококковый менингит.У взрослых пневмококки служат второй (по час­тоте) после менингококков причиной гнойных менингитов, у детей его-чаще, чем пневмококк, вызывает гемоглобинофильная палочка.

Пневмококковый менингит может развиться как первичное заболевание без предшествующих признаков инфекции в других органах, при распространении ин­фекции из полости среднего уха, сосцевидного отростка или придаточных пазух носа или при переломах черепа в результате возникающего сообщения между субарахноидальным пространством и носовой полостью или придаточными пазу­хами носа. Менингеальная инфекция часто регистрируется у больных с пневмо­кокковым эндокардитом. Больные с множественной миеломой и при серповидно-клеточной анемии, по-видимому, подвержены пневмококковой инфекции мозговых оболочек в той же степени, что и пневмонии.

Клинические проявления. Клиника болезни та же, что и при лю­бом остром гнойном менингите (см. гл. 346): озноб, лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, спутанное соз­нание, паралич черепных нервов. Всех больных следует тщательно обследовать на предмет выявления отита, синуситов или пневмонии с помощью клинических и рентгенологических методов.

Спинномозговая жидкость. При пункции спинномозгового кана­ла из .него вытекает под повышенным давлением мутная, часто с зеленоватым от­тенком, жидкость, в которой увеличено количество белка и уменьшено количество глюкозы. В окрашенных мазках обычно обнаруживают грамположительные диплокок­ки и сегментоядерные лейкоциты; у некоторых больных число клеток в спинномоз­говой жидкости бывает неожиданно малым, и ее мутность объясняется в основ­ном присутствием в ней бактерий. Диагноз можно быстро установить путем идентификации пневмококков в окрашенных по Граму препаратах из спинномозго­вой жидкости. Иммунологические реакции (встречный иммуноэлектрофорез или латексагглютинация) положительны примерно у 80% больных, у которых в посе­вах был выделен возбудитель; при этом результаты реакции могут указывать на возможную бактериальную этиологию заболевания у больных, у которых не удалось обнаружить микроорганизмы в спинномозговой жидкости.

При соответствующем лечении выздоровление наступает примерно в 70% случаев; прогноз у детей более благоприятен, чем у новорожденных или у взрослых. Возможны рецидивы, но они редки, если проводится адекватное лече­ние. Очень редко заболевание может осложниться субарахноидальным блоком в результате накопления большого количества густого экссудата в менингеальном пространстве и на основании мозга.

Пневмококковый эндокардит.Эндокардит часто осложняет пневмонию или менингит. Клиническая картина при этом та же, что при остром бактериальном эндокардите (см. гл. 188); ремиттирующая лихорадка, спленомегалия и метастати­ческие очаги инфекции в легких, мозговых оболочках, суставах, глазной и других тканях. Петехии встречаются редко. Пневмококки могут инвазировать интактные клапаны сердца, чаще всего аортальный. Клапаны резко деформируются, над ними довольно быстро появляются громкие патологические шумы и развивается сердечная недостаточность. Иногда происходит разрыв или перфорация клапанных створок или даже разрыв аорты. В посевах крови, взятой до начала лечения анти­биотиками, закономерно обнаруживают пневмококки; одновременно в ней могут быть выявлены антитела к ним, что при других болезнях встречается весьма редко (за исключением, эндокардита или бруцеллеза). Несмотря на эффективность лечения пенициллином, повреждение створок сердечных клапанов, особенно аор­тального, может привести к быстро нарастающей сердечной недостаточности. До развития необратимой сердечной недостаточности больного следует направить на хирургическое лечение или замену клапанов.

Пневмококковый перитонит.Это редкое осложнение развивается, вероятно, в результате транзиторной пневмококковой бактериемии, хотя из-за того, что оно несколько чаще встречается у девочек младшего возраста, высказывается мнение о попадании возбудителя в брюшную полость через влагалище и маточные трубы. Ранее пневмококковый перитонит нередко осложнял нефротический синдром, осо­бенно у детей, однако в настоящее время он регистрируется менее чем у 2% больных. У взрослых он развивается при циррозе или раке печени. Диагноз уста­навливается на основании данных исследования асцитической жидкости; в по­севах крови часто обнаруживают пневмококки, а при клиническом анализе крови, как правило, определяют нейтрофильный лейкоцитоз.



Лечение



Специфическое лечение противобактериальными препаратами.Несмотря на то что в прошлом устойчивость пневмококков к противобактериальным препаратам не представляла большой проблемы, у ряда их штаммов была выявлена устойчивость к одному из перечисленных далее лекарственных средств или ко всем из них: пенициллинам, цефалоспоринам, тетрациклинам, хлорамфениколу (левомицетин), эритромицину, клиндамицину, ко-тримоксазолу и аминогликозидам. В связи с этим требуется определять чувствительность возбудителя к назначаемому препа­рату(ам), особенно при внелегочной инфекции. Пенициллин G (бензилпенициллин) при отсутствии устойчивости или аллергии к нему служит препаратом вы­бора при всех клинических формах пневмококковой инфекции. Довольно часто у человека выделяют штаммы пневмококка с повышенной устойчивостью к пеницил­лину, и хотя ее степень не исключает применение антибиотика, следует помнить о возможности такого феномена. Несмотря на то что минимальная лечебная доза при пневмонии, вызванной штаммами пневмококка с обычной чувствительностью к пе­нициллину, составляет менее 60000 ЕД/сут и доза в 600 000 ЕД/сут обеспечи­вает достаточный запас безопасности при лечении взрослых с бактериемическими и небактериемическими формами болезни и при отсутствии внеклеточных очагов инфекции, возможность заражения пневмококками с повышенной устойчивостью к пенициллину обосновывает целесообразность его использования в более высоких начальных дозах. Лечение можно начать с введения 600000 ЕД водного раствора кристаллического пенициллина или его новокаиновой соли с дальнейшим повтор­ным его введением через каждые 12 ч до нормализации температуры тела в тече­ние 48—72 ч. При пневмококковой пневмонии можно использовать форму пени­циллина, предназначенную для приема внутрь, желательно устойчивую к воздей­ствию желудочного сока (см. гл. 92), в дозах, эквивалентных 2,4—4,8 млн ЕД пенициллина G. Вызванный чувствительными штаммами перитонит обычно купируется через 36—48 ч при введении пенициллина в дозе 2—4 млн ЕД/сут.

Пневмококковый менингит. Взрослых больных следует лечить пу­тем внутривенного введения пенициллина G в дозе 18—24 млн ЕД/сут. В некото­рых клиниках назначают и более высокие дозы, однако при этом необходимо со­блюдать осторожность с тем, чтобы не вызвать нефротического эффекта. Не следует вводить пенициллин интратрахеально и нужно помнить о том, что добавление бактериостатических препаратов широкого спектра действия, например тетрациклинов, может сопровождаться побочными реакциями. Все пневмококки, изолирован­ные из спинномозговой жидкости, необходимо срочно проверить на их чувстви­тельность к противобактериальным препаратам. При менингите, вызванном пнев­мококками с множественной устойчивостью к противобактериальным средствам, препаратом выбора в настоящее время, по-видимому, служит ванкомицин.

При пневмококковом эндокардите назначают умеренно высокие дозы пени­циллина G (8—12 млн ЕД/сут внутривенно). Однако быстро развивающаяся сер­дечная недостаточность в результате поражения клапанов сердца и образование абсцесса миокарда часто приводят к летальному исходу, несмотря на лечение ан­тибиотиками. При развитии сердечной недостаточности следует обсудить воз­можность срочного хирургического вмешательства с целью восстановления целост­ности поврежденных клапанов или их замены.

При пневмококковой пневмонии эффективны цефалоспорины парентерально в суточной дозе 1—2 г, однако их следует назначать с осторожностью больным с повышенной чувствительностью к пенициллину. Многие препараты этого класса b-лактамов не подходят для лечения больных менингитом, поскольку они плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. Обнадеживающие результаты полу­чены при лечении больных пневмококковым менингитом некоторыми новыми пре­паратами из группы цефалоспоринов, в частности цефотаксимом и цефтриаксоном, хотя опыт лечения тем и другим пока еще не велик. При пневмококковой пневмо­нии эффективны также тетрациклины (1—2 г/сут), эритромицин (1,6 г/сут) или клиндамицин (1,2 г/сут) при чувствительности к ним возбудителя, однако их рекомендуется назначать только больным с непереносимостью пенициллинов или цефалоспоринов. Несмотря на эффективность левомицетина, его не следует назна­чать при пневмококковой инфекции, за исключением непереносимости к пеницилли­ну у больного менингитом, вызванном чувствительным штаммом возбудителя. При лечении больных с инфекцией, вызванной пневмококками с множественной лекар­ственной устойчивостью, препаратом выбора служит ванкомицин в дозе 2 г/сут. В настоящее время сульфаниламиды редко используют при пневмококковой пне­вмонии, они неэффективны при эндокардите и менингите. Не следует лечить боль­ных с пневмококковыми инфекциями аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин и амикацин).

При пневмококковом артрите эффективно системное лечение пени­циллином, однако при этом может потребоваться удаление выпота и внутрису­ставное введение препарата.

При эмпиеме особенно важны ранние диагностика и лечение. Выпот следует удалять и исследовать на предмет выявления бактерий, лейкоцитов, са­хара и определения рН. При обнаружении бактерий, гноя, при рН <7,0 и/или уровне глюкозы ниже 400 мг/мл в плевральной жидкости следует произвести ее закрытый дренаж. При запоздалом лечении у больного с эмпиемой может раз­виться фиброз плевры, а в дальнейшем потребоваться хирургическая декортикация легких для восстановления дыхательной функции.

Другие мероприятия.Для лечения больного с выраженным цианозом, сердеч­ной недостаточностью и спутанным сознанием ему следует назначить вдыхание кис­лорода через лицевую маску. При синдроме острой дыхательной недостаточности у взрослого больного может потребоваться искусственная вентиляция легких под постоянным положительным давлением. Плевральныеболи обычно эффективно купируются кодеином в дозе 32—64 мг через каждые 4 ч. При выраженных болях мо­жет потребоваться блокада межреберных нервов 1—2% раствором новокаина.



Прогноз и профилактика



Несмотря на заметное снижение уровня смертности от пневмококковой пнев­монии после внедрения в практику антибиотиков, уровень заболеваемости, по доступным данным, изменился незначительно, если изменился вообще. Уровень смертности при пневмонии, осложненной бактериемией, среди леченных анти­биотиками больных составляет 18% в возрастной группе старше 12 лет, а в воз­расте старше 50 лет и среди лиц с хроническими фоновыми заболеваниями он зна­чительно выше.

К числу факторов, усугубляющих прогноз, относят лейкопению, бактериемию, вовлечение в процесс нескольких долей легких, любые внелегочные очаги пневмо­кокковой инфекции, хронические системные заболевания, циркуляторный коллапс, заболевание в возрасте до 1 года или старше 55 лет. Более высок уровень смерт­ности при заболевании, вызванном пневмококком типа 3. Вероятнее всего, смерть наступает в результате необратимых физиологических нарушений на ранних ста­диях болезни, предупредить которые не удается, несмотря на лечение антибио­тиками. До тех пор пока не будут изучены механизмы развития этих изменений и усовершенствованы методы лечения, вакцинация будет важнейшим средством про­филактики инфекции у лиц с высоким риском летального исхода.

В США рекомендуется лиц из группы высокого риска иммунизировать 23-валентной вакциной, содержащей капсулярные полисахариды пневмококков ти­пов 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11А, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 19А, 20, 22F, 23F и ЗЗР, которые включают серотипы или группы, ответственные за 90% бактериемических форм инфекции. Группу риска выше среднего составляют лица в возрасте старше 55 лет и больные с хроническими системными заболеваниями, в частности с болезнями сердца, хроническими бронхолегочными болезнями, болезнями пе­чени, почечной недостаточностью, диабетом, с некоторыми онкологическими забо­леваниями. Лица всех возрастов с серповидноклеточной анемией отличаются по­вышенным риском развития пневмококковой инфекции, поэтому вводить упомянутую вакцину им рекомендуется с 2-летнего возраста. Поскольку при анатомической или функциональной асплении присоединяется молниеносная, особенно тяжелая форма, пневмококковой септицемии с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, по клинической картине сходная с синдромом Уотерхауза— Фридериксена, этих больных также следует вакцинировать. Однако необходимо помнить о том, что вакцина содержит антигены не всех типов пневмококков и иногда возможны случаи инфекции, вызванные у иммунизированного человека именно тем типом микроорганизма, антиген которого не вошел в состав вакцины. Побочные реакции на введение вакцины обычно отсутствуют или выражены уме­ренно, хотя иногда они могут напоминать таковые при введении брюшнотифозной вакцины: локальная болезненность, эритема и повышение температуры тела. Наи­более выраженные местные и общие реакции при вакцинации встречаются, по-видимому, в тех случаях, когда у привитого уже высок уровень антител к одному или нескольким антигенам вакцины. Из-за продолжительной циркуляции пневмо­кокковых антител после однократного введения вакцины ревакцинацию рекомен­дуется проводить не раньше чем через 5 лет. У взрослых с интактной иммунной системой эффективность вакцинации достигает 80—90%, однако ее защитное дей­ствие может быть очень низким или вообще отсутствует при агамма- или дисглобулинемии или у больных, недавно получавших противоопухолевые химиопрепараты или облученных. У детей в возрасте до 6 лет иммунологическая реакция на капсулярные антигены развивается в разные сроки в зависимости от степени формирования компонентов иммунной системы, поэтому защитное действие вакци­нации может быть менее продолжительным по сравнению с взрослым человеком. Для более полной оценки эффективности вакцинации у детей требуются дальней­шие исследования. При необходимости пневмококковую вакцину можно ввести одно­временно с противогриппозной вирусной вакциной, но разными шприцами и в разные участки тела.

http://www.rusmedserver.ru/