5. Связь то есть .........

1. Как бактерии попадают в тело
1.03.2002 13:24 | Русский Переплет
Ученые обнаружили, каким образом бактерии, вызывающие стрептококковую инфекцию, способны проникать в ткани и органы человека. Показано, что это им удается благодаря способности выдавать себя за компоненты нормальных клеток.
Большинство людей испытали на себе последствия стрептококковой инфекции, например, в виде больного горла. Однако, некоторые виды стрептококков способны вызывать и гораздо более опасные инфекции, вызывающие омертвения тканей. Ученые из Гарварда обнаружили, что поверхность этих бактерий содержит молекулы, имитирующие компоненты передачи клеточного сигнала. Это позволяет стрептококкам связываться с рецепторами клеток под названием CD44, что, в свою очередь, ведет к проникновению микробов внутрь клеток. Таким образом, используя сходство с компонентами сигнальных путей клеток человеческого организма, бактерии способны подобрать "ключ" к проникновению в ткани и органы. С другой стороны, блокирование рецепторов CD44 на поверхности, к примеру, человеческого горла, вероятно, позволит предотвратить проникновение бактериальной инфекции в организм.
Reuters
Nature 2001;414:648-652
2.http://translate.google.com/translate?hl=ru&sl=en&u=http://www.freepatentsonline.com/5939404.html&sa=X&oi=translate&resnum=1&ct=result&prev=/search%3Fq%3D%2BCancer%2Bstreptococcus%26start%3D20%26hl%3Dru%26sa%3DN

3.http://translate.google.com/translate?hl=ru&sl=en&u=http://www.ingentaconnect.com/content/mksg/odi/2005/00000011/00000003/art00005&sa=X&oi=translate&resnum=8&ct=result&prev=/search%3Fq%3D%2BCancer%2Bstreptococcus%26start%3D20%26hl%3Dru%26sa%3DN
4.http://translate.google.com/translate?hl=ru&sl=en&u=http://www.nature.com/bjc/journal/v89/n10/full/6601379a.html&sa=X&oi=translate&resnum=5&ct=result&prev=/search%3Fq%3D%2BCancer%2Bstreptococcus%26start%3D30%26hl%3Dru%26sa%3DN
5.http://translate.google.com/translate?hl=ru&sl=en&u=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16733709&sa=X&oi=translate&resnum=8&ct=result&prev=/search%3Fq%3D%2BCancer%2Bstreptococcus%26start%3D30%26hl%3Dru%26sa%3DN 3.В настоящее время одной из самых перспективных противораковых вакцин является вакцина академика РАН и РАМН иммунолога Валерия Черешнева
Медицина

1. В настоящее время одной из самых перспективных противораковых вакцин является вакцина академика РАН и РАМН иммунолога В.А. Черешнева, которая является эффективной так же и при сердечно-сосудистых заболеваниях. Она создана на основе стрептококков штамм Гуров, причем эти стрептококки не являются антагонистами по отношению к организму человека - они всегда в нём жили, но исчезли с появлением антибиотиков. Собственно говоря, именно из-за этого после войны стала резко увеличиваться заболеваемость раком (например, в США в 15 раз!). Черешнев разыскал штамм Гуров в довоенной коллекции микроорганизмов, создал вакцину и ввел ее себе, что не только оздоровило его организм, но и увеличило его работоспособность. Вот пример. Он одновременно работает в трех городах (Пермь, Екатеринбург, Москва), являясь руководителем трех НИИ (Институт экологии и генетики микроорганизмов РАН, Института физиологии и иммунологии РАН, Средне-Уральского научного центра РАМН). Кроме того, он руководит Уральским Отделением РАН и является вице-президентом РАН. Весьма полезно было бы эту вакцину привить всем членам Госдумы и СФ, что не только сделало бы их более работоспособными, но и более здоровыми. На мой взгляд, именно Черешнев является наилучшим кандидатом на пост президента РАН и его кандидатуру можно рекомендовать президенту РФ. По новому Уставу РАН, который принят недавно, кандидатуру президента РАН выдвигает Общее Собрание РАН, а утверждает президент РФ. Но даже если Общее Собрание выдвинет другого кандидата, все равно можно поставить Черешнева, так как в этом случае врио президента РАН назначается из числа вице-президентов. Поскольку Черешнев В.А. является депутатом Госдумы от "Справедливой России", то именно его и целесообразно предлагать, что позволит увеличить популярность "Справедливой России" среди ученых и вообще интеллигенции. Я считаю, что будет неплохо, если его фамилия будет звучать в названии препарата и имеет смысл убедить учёного в этом по партийной линии. Известна же мазь Вишневского, кружка Эйсмарха и т. д. Применительно к проблемам лечения рака известен такой исторический факт - писатель Антон Чехов в своем дневнике 1884 г. писал о случае самоизлечения от рака женщины, случайно заболевшей рожей (возбудителем рожи являются стрептококки). Именно на основе стрептококков создал свою вакцину американский онколог Вильямс Колли, который с 1893 по 1917 год ею вылечил 1000 больных раком, из которых умерло всего 6 человек (сейчас в мире заболевает раком 10 млн. чел, а умирает 8,5 млн. чел). Причем Колли имел право лечить только больных с 3-4 стадией. Погубило вакцину то обстоятельство, что она была слишком дешевой - ее стоимость была сравнима со стоимостью ее почтовой пересылки. То ли дело сейчас: по словам главного онколога РФ стоимость 1 инъекции современного противоракового препарата составляет более 1500 долл., а надо десятки инъекций и по нескольку курсов. Причем никакой гарантии излечения не дают. По этой причине официальная онкология всегда будет против вакцины Черешнева.
…3. Обе вакцины (Черешнева и Бритова) объединяет одно обстоятельство - у них нет шансов быть утвержденными, причем не только из-за противодействия консерваторов. Например, когда пенсионер Бритов обратился по поводу проверки и утверждения его вакцины, то с него затребовали 300 млн. руб. Поэтому даже если РОНЦ создаст свое эффективное противораковое средство, то оно тоже не сможет утвердить его, так как годовой бюджет РОНЦ тоже составляет 300 млн. руб. По этой причине в России за последние 15 лет не было утверждено ни одного собственного лекарственного препарата. Не только противоракового, но вообще ни одного! То есть наша наука работает вхолостую, питая зарубежную медицинскую фармакологию - в очереди за утверждением сидят только зарубежные фирмы. Я вовсе не предлагаю сломать этот уже сложившийся порядок - мое предложение в другом, и реализация его доступна именно Госдуме. Госдума должна целевым назначением финансировать утверждение нужных народу лекарственных средств, причем выделять деньги надо не на организацию или на Министерство Здравоохранения, а именно отдельной строкой на утверждение конкретных вакцин, лекарств и прочее. В данном случае это вакцины Черешнева и Бритова, хотя могут быть назвать и другие препараты.

По материалам газеты "Дуэль" (В.И. Плюснин)

4.Острая ревматическая лихорадка на рубеже веков
Белов Б.С.
Институт ревматологии РАМН, Москва



Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой А-стрептококковой носоглоточной инфекцией у предрасположенных к нему лиц главным образом в возрасте 7–15 лет.
В течение второй половины текущего столетия в лечении и профилактике ОРЛ были достигнуты существенные успехи, а также накоплены новые знания, имеющие непосредственное практическое значение. В 1984 г. Комитет экспертов ВОЗ по массовой профилактике сердечно-сосудистых болезней и борьбе с ними отметил, что заболеваемость ОРЛ в развитых странах резко сократилась в связи с повышением уровня жизни и улучшением качества медико-профилактических мероприятий. Однако в последние годы стало очевидно, что проблема ОРЛ далека от своего завершения и сохраняет актуальность в наши дни, требуя к себе самого пристального внимания как в научном, так и в практическом плане.



Распространенность
Анализ данных Госстатотчета Минздрава РФ свидетельствует о том, что в современной России в силу известных негативных общественно-социальных изменений существует опасность появления истинных вспышек ОРЛ и рецидивов ревмокардита. В частности, в 1994 г. по сравнению с предыдущим годом отмечен подъем первичной заболеваемости (выявляемости) ОРЛ. Следует отметить, что увеличение произошло преимущественно за счет детского контингента России и особенно в Северо-Кавказском регионе, где первичная детская заболеваемость ОРЛ достигла 0,92 случая на 1000, что в 6 раз больше, чем среди детей по России в целом.

С другой стороны, имеющиеся на сегодняшний день данные ВОЗ свидетельствуют о высокой (от 20 до 50%) распространенности инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А среди школьников. Таким образом, сохраняется потенциальная возможность развития ОРЛ у предрасположенных к ней лиц в основном молодого возраста. Данный факт полностью подтвердился в середине 80-х годов, когда в США разразилась вспышка ОРЛ среди детей в континентальных штатах (Юта, Огайо, Пенсильвания). Причем в большинстве случаев заболевали дети из семей, годовой достаток которых превышал средний по стране. Примечательно, что диагноз ОРЛ в большинстве случаев был поставлен с опозданием. В результате тщательного анализа сложившейся ситуации были названы наиболее вероятные причины данной вспышки, среди которых далеко не последнюю роль сыграл так называемый врачебный фактор. Основными причинами вспышки ОРЛ в США в 1985–1987 гг. явились: ослабление настороженности врачей в отношении ОРЛ, недостаточное знание клинической симптоматики острой фазы болезни вследствие редкой ее встречаемости, неполное обследование и лечение больных со стрептококковым тонзиллитом/фарингитом, а также изменение вирулентности (“ревматогенности”) стрептококка. Как справедливо отметил G.H.Stollerman, молодые врачи никогда не видели больных с ОРЛ, не предполагали возможности циркуляции стрептококка в школьных коллективах, не знали об определяющем профилактическом значении пенициллина и часто вообще не предполагали, что при тонзиллитах или фарингитах нужно применять антибиотики.



Этиология и патогенез
Исходя из гипотезы об изменении вирулентности стрептококка, в США были начаты серьезные исследования по идентификации ревматогенных штаммов данного микроорганизма по аналогии с установленными ранее нефритогенными штаммами 12-го и 49-го типов гемолитического стрептококка группы А. Следует отметить, что вопросы связи ОРЛ с особо вирулентными штаммами b-гемолитического стрептококка группы А поднимались всегда, когда возникали вспышки ОРЛ в различных закрытых и полузакрытых коллективах (воинские части, училища и т.д.). В частности, было показано, что наблюдавшиеся в конце 1940-х годов вспышки ОРЛ на одной из военно-воздушных баз США, где заболело около 3% новобранцев, были связаны с вирулентными штаммами, относящимися к нескольким серотипам А-стрептококка, содержащим так называемый М-протеин, т.е. специфический белок, входящий в состав стрептококковой клеточной стенки и подавляющий его фагоцитоз. Стрептококковая инфекция и следовавшая за ней ОРЛ в школьных коллективах, в отличие от вспышек в армии, протекали менее тяжело, а выделенные стрептококковые изоляты широко варьировали по М-серотипу.

Дальнейшим побудительным моментом для интенсификации исследований стрептококковых инфекций вообще послужила чрезвычайно тяжелая инвазивная стрептококковая инфекция, разразившаяся в США и ряде европейских стран, проявившаяся сепсисом и синдромом токсического шока, аналогичного стафилококковому токсическому шоку. Несмотря на то, что входными воротами для этой угрожающей жизни стрептококковой инфекции чаще служили кожные очаги, а не носоглоточное кольцо, А-стрептококковые штаммы в большинстве случаев принадлежали к серотипам М-1 и М-З. Кроме того, при анализе инвазивных стрептококковых инфекций в США в 1985–1992 гг. установлено, что кривые заболеваемости ОРЛ и синдромом токсического шока стрептококкового генеза были очень схожими как по времени, так и по амплитуде.

Имеющиеся данные позволяют вести речь о существовании ревматогенных А-стрептококковых штаммов, обладающих следующими свойствами: тропность к носоглотке, большая гиалуроновая капсула, мукоидные колонии на кровяном агаре, короткие цепи в бульонных культурах, индукция типоспецифических антител, высокая контагиозность, крупные молекулы М-протеина на поверхности штаммов, характерная генетическая структура М-протеина, наличие перекрестно-реагирующих эпитопов. Среди них особое значение имеет наличие в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно-реагирующих с различными тканями макроорганизма-хозяина: миозином, синовией, мозгом, сарколеммальной мембраной.

В ряде работ показана большая роль клеточных и гуморальных иммунных реакций в патогенезе ОРЛ. В частности, продемонстрирована возможность участия антител к стрептолизину-О в формировании циркулирующих иммунных комплексов, уровень которых коррелировал с наличием ЭКГ-изменений (атриовентрикулярные диссоциации и блокады). Стойкий высокий уровень антител к кардиолипину и неоптерина у больных с ревматическими пороками сердца (РПС) дает основание предполагать, что данные маркеры могут выступать в качестве факторов риска развития клапанной патологии. Показана ассоциация развития иммунопатологического процесса при ОРЛ с увеличением концентрации интерлейкинов – a1 и b1, растворимого рецептора фактора некроза опухоли и неоптерина, отражающих активацию моноцитов/макрофагов, а также с повышенным уровнем растворимого рецептора интерлейкина-2, характеризующим активацию Т-лимфоцитов. Полученные данные свидетельствуют о большой роли клеточных иммунных реакций в целом и растворимых медиаторов иммунной системы (цитокинов) в частности в патогенезе ОРЛ.

Учитывая, что после острой А-стрептококковой носоглоточной инфекции заболевает ОРЛ не более 0,3% лиц в популяции и до 3% в закрытых коллективах, были предприняты исследования, направленные на изучение генетической предрасположенности к заболеванию. В настоящее время показано, что для ОРЛ наиболее вероятна мультифакториальная модель наследования, согласно которой большое число генов обусловливает непрерывную изменчивость подверженности заболеванию, взаимодействующую с различными факторами внешней среды. Об этом свидетельствует высокая частота заболевания в популяции, значительное превышение распространенности болезни среди родственников первой степени родства по сравнению с таковой в общей популяции, наличие клинического полиморфизма (т.е. разнообразия форм и вариантов течения), преимущественное поражение одного из полов (женского) и т.д. Исследования генетических маркеров выявили ассоциации заболевания с определенными группами крови (А и В), фенотипами кислой эритроцитарной фосфатазы (СС) и локусами системы HLA (DR 5–DR 7, Cw 2–Cw 3). Несомненного внимания заслуживает факт открытия В-лимфоцитарного аллоантигена, определяемого с помощью моноклональных антител D 8/17. Высокая частота выявления данного маркера у больных ОРЛ и РПС (от 92 до 100%) по сравнению с таковой в контрольных группах (10–15%) позволила ряду авторов поставить вопрос о нем как о диагностическом критерии ОРЛ.



Клиническая картина и диагностика
Несмотря на произошедшие за последние десятилетия значительные изменения клинической картины ОРЛ (редкость тяжелого течения ревматического кардита, тенденция к переходу заболевания в моносиндромные формы и т.д.), семиотика болезни существенно не отличается от таковой в середине ХХ века. Основные клинические синдромы, впервые описанные в 1940 г. отечественным педиатром А.А. Киселем в качестве патогномоничных для ОРЛ (полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки), спустя 4 года были отнесены американским кардиологом Джонсом в разряд больших диагностических критериев и дополнены малыми клиническими и лабораторными параметрами. Указанные критерии неоднократно модифицировались Американской кардиологической ассоциацией (АКА) и в настоящее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, они применяются в качестве международных для диагностики ОРЛ (табл. 1).

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. Необходимо подчеркнуть, что ни один из вышепредставленных критериев не является строго специфичным для ОРЛ, поэтому трудности в диагностике сохраняются по-прежнему.

Поскольку клиническая симптоматика ОРЛ подробно описана в отечественной и зарубежной литературе, в рамках данной статьи хотелось бы обратить внимание только на некоторые вопросы, имеющие принципиальное значение для диагностики заболевания.



Постстрептококковый реактивный артрит
В отличие от классического ревматического полиартрита, постстрептококковый реактивный артрит (ПСРА) может встречаться у лиц среднего возраста, развивается после относительно короткого латентного периода от момента перенесенной А-стрептококковой инфекции глотки, персистирует в течение более длительного времени (около 2 мес), протекает без кардита и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами. Тем не менее, несмотря на то что ПСРА как доброкачественная форма реактивного артрита имеет полное право на самостоятельное существование, на сегодняшний день во врачебном арсенале не существует каких-либо вспомогательных диагностических исследований, позволяющих с уверенностью дифференцировать ее от ОРЛ. Поэтому, согласно рекомендациям АКА, больных с ПСРА, формально удовлетворяющих критериям Джонса, при условии исключения артритов иного генеза следует рассматривать как пациентов с ОРЛ и курировать их соответствующим образом.



Афоничная клапанная регургитация
Благодаря высокой чувствительности интенсивно развивающейся в последнее время эхокардиографии появилась возможность распознавать афоничную, т.е. без аускультативных симптомов, клапанную регургитацию (КР). Данный феномен нередко вызывает затруднения в правильной трактовке по причине его встречаемости у здоровых лиц. По данным АКА, наличие митральной и реже аортальной афоничной КР не является достаточным основанием для постановки диагноза ревматического вальвулита. Однако, согласно последним данным, при дифференциальном диагнозе минимальных КР у лиц со структурно нормальным сердцем необходимо использовать не гемодинамические характеристики самой регургитации, а тщательно оцениваемые данные состояния створок митрального клапана с использованием разработанных количественных показателей – индекса толщины и протяженности утолщения передней митральной створки. Выносить заключение о физиологическом характере такой регургитации можно только после комплексного ЭКГ-исследования с включением холтеровского мониторирования, определения лабораторных параметров ОРЛ и повторного эхокардиографического обследования через несколько недель.



Нодозная эритема
Нодозная эритема упоминалась в некоторых ранних работах в качестве одного из симптомов ОРЛ. Однако несмотря на то что нодозная эритема нередко развивается после стрептококковой инфекции и протекает с суставным синдромом, сердечная патология в форме эндокардита или эндомиокардита у таких пациентов не выявляется. В литературе отсутствуют какие-либо данные и об усугублении клапанной патологии при возникновении нодозной эритемы у больных с РПС. Таким образом, не отрицая вообще возможности развития данного синдрома у больных с достоверным ревматическим анамнезом, следует подчеркнуть, что нодозная эритема не является отражением активности ревматического процесса и не характерна для ОРЛ, как таковой.



Принципы терапии и профилактики
Рассматривая вопросы терапии и профилактики ОРЛ, представляется уместным привести описанный С.П. Боткиным первый случай применения салициловой кислоты при этом заболевании.

“....Это был случай крайне эффектный. Женщина, буквально не шевелившая ни рукой, ни ногой, не дававшая даже дотронуться до больных суставов, была показана мной на следующей лекции через сутки после назначения салициловой кислоты, на ногах и без лихорадки... Более блестящего эффекта трудно себе и представить...”.

И на сегодняшний день противовоспалительная терапия наряду с этиотропной и симптоматической, а также реабилитационными мероприятиями входит в комплексное лечение ОРЛ с применением современных глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

В настоящее время преднизолон применяется преимущественно в детской кардиоревматологии, особенно при ярко и умеренно выраженном первичном ревмокардите и полисерозитах.

При лечении ОРЛ у взрослых препаратом выбора является диклофенак натрия, который в условиях сравнительного рандомизированного исследования с изучением ближайших и отдаленных результатов показал высокую противовоспалительную и анальгетическую активность, равную эффекту преднизолона.

Учитывая, что дозы и схемы противовоспалительной терапии при ОРЛ хорошо разработаны и изложены в доступной широкому кругу клиницистов литературе, в рамках настоящей статьи хотелось бы уделить большее внимание вопросам рационального применения антибиотиков в лечении и профилактике ОРЛ, поскольку для этого имеются достаточно веские причины.

Во-первых, изучение динамики эпидемического процесса показывает, что в последнем десятилетии XX века, даже с середины 1980-х годов увеличивается заболеваемость стрептококковой инфекцией, которая является аналогом таковой прошлых времен. И в ближайшем будущем человечеству предстоит решающее сражение с инвазивной, т.е. агрессивной стрептококковой инфекцией, которая по биологическим законам должна проявить всю мощь так, как это было в начале XX века.

Во-вторых, несмотря на то, что b-гемолитический стрептококк группы А по-прежнему сохраняет полную чувствительность к пенициллиновым антибиотикам, в последние годы в лечении фарингитов и тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом, появились определенные проблемы. Частота неудач при применении пенициллина при данных формах достигает 38%. Одной из возможных причин этого явления может быть гидролиз пенициллина b-лактамазами других микроорганизмов, который в основном наблюдается при хронических процессах в миндалинах и связан со значительными изменениями микрофлоры.

При хроническом тонзиллите микрофлора миндалин существенно отличается по своему составу от таковой при острых формах. Так, при изучении спектра микрофлоры, полученной при тонзиллэктомии у 98 пациентов, установлено, что 74% микроорганизмов, выделенных из глубоких тканей миндалин, продуцировали b-лактамазы, т.е. ферменты, инактивирующие абсолютное большинство пенициллиновых антибиотиков и обусловливающие клиническую неэффективность данных препаратов. По данным другого исследования, в течение последних 20 лет также отмечен рост частоты выделения микроорганизмов, продуцирующих b-лактамазы, из глубоких тканей миндалин.



Какие же выводы можно сделать из представленных данных?
Как видно из табл. 2, препараты группы пенициллина сохраняют свою роль как терапия выбора только при лечении острого стрептококкового тонзиллита/фарингита. Вопросы назначения конкретного антибиотика и пути его введения должны решаться лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации и исполнительности больного. Так, в случае развития ОРЛ, несомненно, показано назначение бензилпенициллина в суточной дозе 1 500 000–4 000 000 ЕД у подростков и взрослых и 400 000–600 000 ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин). При острой А-стрептококковой носоглоточной инфекции у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и т.д.), также целесообразно применение бензилпенициллина по той же схеме с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина. Во всех остальных случаях возможен 10-дневный курс лечения оральными пенициллинами. На сегодняшний день оптимальным препаратом из этой группы представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80% соответственно). Рекомендуемая схема применения амоксициллина: 1–1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500–750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки в течение 10 дней.

Что касается феноксиметилпенициллина, то, на наш взгляд, целесообразно ограничить его применение только детям младшего возраста, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии.

Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии А-стрептококковых тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.

При непереносимости b-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью, преимуществами этих препаратов являются: способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость. Применение эритромицина – первого представителя антибиотиков данного класса в настоящее время существенно снизилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто по сравнению с другими макролидами вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.

Следует отметить, что в последние годы из ряда стран Европы все чаще поступают сообщения об увеличивающейся резистентности А-стрептококка к эритромицину и другим макролидам. На примере Финляндии было показано, что эта резистентность является управляемым процессом, т.е. широкая разъяснительная кампания среди врачей в этой стране привела к двукратному снижению потребления макролидов и как следствие двукратному уменьшению частоты А-стрептококковых штаммов, устойчивых к упомянутым антибиотикам. В то же время в России резистентность А-стрептококков к макролидам составляет 13–17% и этот факт, несомненно, заслуживает самого серьезного внимания.

Линкозамины (линкомицин, клиндамицин) назначают при А-стрептококковых тонзиллитах и фарингитах только при непереносимости как b-лактамов, так и макролидов. Широкое применение этих препаратов при данных нозологических формах не рекомендуется во избежание утраты их роли как средств выбора для лечения инфекционной патологии костно-суставной системы. Кроме того, известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, среди которых достаточное количество больных с ревматическими пороками сердца, линкозамины рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических манипуляций.

При наличии хронического рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллофарингита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими b-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения ингибиторзащищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим), а при непереносимости b-лактамных антибиотиков - линкозаминов (табл. 3). Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда при безуспешной пенициллинотерапии острых стрептококковых тониллитов/фарингитов (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100% элиминацию А-стрептококка из носоглотки, в мировой клинической практике не существует. Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при А-стрептококковой инфекции глотки в настоящее время не оправдано в связи с высокой частотой резистентности и, следовательно, низкими показателями эффективности терапии.

Обсуждая проблемы применения антибиотиков в терапии и профилактике ОРЛ, нельзя не обратить внимание на пенициллин пролонгированного действия (бензатин бензилпенициллин). Применение этого препарата в различных формах, особенно бициллина-5, сыграло огромную роль в профилактике повторных ревматических атак, снизив их число в 4–17 раз. Отмечая большое медицинское и социальное значение бициллинопрофилактики, рядом авторов указывалось на недостаточную ее эффективность у 13–37% больных. В качестве возможных причин неэффективности назывались персистирование L-форм стрептококка, аллергенность препарата (обусловленная, по всей видимости, входящей в его состав новокаиновой солью бензилпенициллина), влекущая за собой его отмену, низкие концентрации антибиотика в сыворотке крови пациентов при отдаленных сроках наблюдения после внутримышечного введения общепринятых профилактических доз и др. Учитывая вышеизложенное и принимая во внимание появление на российском рынке зарубежных бензатин бензилпенициллинов, представляло несомненный интерес исследование эффективности и переносимости указанных препаратов с целью определения их пригодности для профилактики рецидивов ревматизма.

В Институте ревматологии РАМН проведено исследование, посвященное применению бензатин бензилпени- циллина назначавшегося в дозе 2 400 000 ЕД внутримышечно 1 раз в 3 нед в течение 3 лет у 60 больных с достоверным ревматизмом. Полученные данные позволяют рекомендовать бензатин бензил-пенициллин как препарат, обеспечивающий эффективную вторичную профилактику ревматизма.

В этой работе дано сравнительное изучение фармакокинетики различных лекарственных форм бензатин бензилпенициллина (2 400 000 и 1 200 000 ЕД) и отечественного бициллина-5 (1 500 000 ЕД). Показано, что введение бензатин бензилпенициллина в дозе 2 400 000 ЕД (12 человек) обеспечивало концентрацию пенициллина, необходимую для ингибирования b-гемолитического А-стрептококка (і25 нг/мл) в течение 3-недельного срока, в 83,3 % случаев. При инъекции бензатин бензилпенициллина 1 200 000 ЕД (10 человек) или бициллина-5 1 500 000 ЕД (11 человек) указанная концентрация пенициллина определялась на 21-й день в 30 и 0% случаев соответственно. Таким образом, на сегодняшний день применение бензатин бензилпенициллина в дозе 1 200 000 ЕД или бициллина-5 не обеспечивает адекватной противострептококковой концентрации пенициллина в отдаленные сроки и, следовательно, неприемлемо для проведения полноценной профилактики ревматизма по крайней мере у взрослого контингента больных. На наш взгляд, оптимальным выходом из создавшейся ситуации должно быть создание новой отечественной высокотехнологичной лекарственной формы бензатин бензилпенициллина с последующим обязательным проведением сравнительных клинических и фармакокинетических исследований.

Таким образом, на современном этапе проблема ОРЛ по-прежнему сохраняет общемедицинское значение. В наступающем XXI веке усилия ученых будут сосредоточены на создании вакцины, состоящей из эпитопов, обеспечивающих длительный иммунитет против основных ревматогенных М-серотипов стрептококков.

www.rmj.ru

11.РЕВМАТИЧЕСКИЙ КАРДИТ:
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

Н.ШОСТАК, доктор медицинских наук, профессор, РГМУ
Термином ревмокардит обозначают поражение сердца при острой ревматической лихорадке (РЛ). РЛ, по определению Столлермана, — постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллофарингита у предрасположенных к РЛ лиц с развитием аутоиммунного ответа на эпитопы стрептококка группы А и перекрестных реакций со сходными эпитопами тканей человека (сердце, суставы, ЦНС) [9].

Первые сообщения о поражении сердца при ревматических заболеваниях суставов появились в конце XVIII века, но эти факты рассматривались как рядовое сочетание двух разных заболеваний, а не как единая болезнь. Английский врач Питкерн (1788) одним из первых признал связь РЛ с поражением сердца. Ему же принадлежит термин ревматизм сердца. Г. Сокольский (1836, 1838) и Буйо (1835, 1840) одновременно, но независимо друг от друга установили прямую органическую связь ревматического полиартрита и ревмокардита.

Хотя с середины XX века отмечалось резкое снижение тяжести РЛ и смертности от нее, в конце 70—80-х годов прошлого столетия произошли вспышки РЛ в США, Японии, Италии, которые напомнили, что заболевание остается проблемой даже в развитых странах. В развивающихся странах, в которых проживает 2/3 населения земли, эта проблема не решена до сих пор. По предварительным подсчетам, в них регистрируется 10—20 млн новых случаев РЛ в год. Социальная значимость РЛ и ревматических пороков сердца (РПС) обусловлена их высокой распространенностью, в том числе и в нашей стране, высокой временной нетрудоспособностью и ранней стойкой инвалидизацией молодых трудоспособных людей. Так, по данным ВОЗ, именно ревмокардит и РПС составляют главную причину смерти людей в первые 4 десятилетия жизни [6]. В России частота острой РЛ составляет 0,05%, а РПС — 0,17% [2, 3].

РЛ — одно из немногих ревматических заболеваний, этиология которого доказана. РЛ, бесспорно, вызывает β-гемолитический стрептоккок группы А (БГСА) [1—5]. По выражению акад. А.Нестеровa, без стрептококка нет ни ревматизма, ни его рецидивов [3].

Важно знать, что РЛ развивается после инфекций верхних дыхательных путей, вызванных БГСА, а также скарлатины, но почти никогда не возникает после стрептококковых поражений кожи.

Патогенез ревмокардита

Патогенетические концепции формирования ревмокардита опираются на теорию аномальной иммунной реакции на стрептококковые антигены, основу которой составляют перекрестные реакции между различными структурами БГСА и белками хозяина [7, 9]. В последнее время эта теория получила ряд новых доказательств существования гомологии молекулы М-белка стрептококка и тропомиозина, пепсинового фрагмента М5 и сарколеммы, способности антител к 3 эпитопам серотипов М3, М5, М18 реагировать с тканью сердца. Полученные данные подкрепили концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма реализации стрептококковой инфекции при ревмокардите: образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела перекрестно реагируют с аутоантигенами хозяина (см. рисунок).
В последние годы доказано, что М-протеин обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект аутоиммунитета. Приобретенный аутоиммунный ответ может быть усилен последующим инфицированием ревматогенными штаммами БГСА, содержащими перекрестно реагирующие эпитопы [7, 9].

В 2000—2002 гг. Европейское общество кардиологов опубликовало данные о возможной триггерной роли вирусов, стресс-белков теплового шока (heat stress proteins) в формировании рецидивов РЛ и ревмокардита. В ряде работ доказано кардиотоксическое действие таких агентов БГСА, как стрептолизин O (СЛО), М-протеин, групповой полисахарид А, протеиназа и ДНК-аза B; показано участие антител к СЛО в формировании циркулирующих иммунных комплексов, уровень которых коррелировал с поражениями сердца.

Однако указанные механизмы не позволяют ответить на вопрос, почему РЛ и ревмокардит развиваются лишь у небольшого числа пациентов, перенесших инфекцию БГСА. Ответ кроется в признании роли генетической предрасположенности, которая, по современным представлениям, реализуется с помощью В-клеточного аллоантигена лимфоцитов, определяемого моноклональными антителами D8/17, полученными учеными Рокфеллеровского университета. Кроме того, есть данные о высокой распространенности при РЛ 2-го класса антигенов системы HLA, что является в настоящее время предметом изучения [11].

Таким образом, в основу современных представлений о РЛ положено признание этиологической роли БГСА и наследственной предрасположенности к заболеванию, которая реализуется при аномальном иммунном ответе организма. Структурную основу РЛ составляет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани. Одним из основных проявлений болезни является ревмокардит.

Морфологические критерии ревмокардита:

субэндокардиальные или миокардиальные гранулемы Ашоффа—Талалаева;
бородавчатый эндокардит клапанов;
аурикулит задней стенки левого предсердия;
лимфогистиоцитарная инфильтрация.
Ашофф описал специфические гранулемы в миокарде в 1904 г. В.Талалаеву (1929) принадлежит исключительная заслуга в изучении стадий развития ревматического процесса. Значение разработанных Ашоффом и В.Талалаевым морфологических критериев ревмокардита, считал А.Нестеров, настолько велико, что ревматические гранулемы с полным правом именуются ашофф-талалаевскими.

Гранулемы Ашоффа—Талалаева являются маркерами ревматического процесса и обычно локализуются в миокарде, эндокарде и периваскулярно в соединительной ткани сердца, при этом их не обнаруживают в других органах и тканях. В настоящее время показано, что не все бородавчатые наложения на клапанах и не все гранулемы являются признаками активности ревматического процесса. Активными считаются гранулемы с экссудативной воспалительной реакцией, альтеративными изменениями коллагеновых волокон и дегенеративными изменениями миокарда [9]. При отсутствии признаков фибриноидного некроза на фоне выраженного периваскулярного склероза гранулемы рассматриваются как старые, неактивные. Последние могут сохраняться многие годы и представляют собой остаточные явления прежней активности без связи с продолжающейся активностью и дальнейшим прогнозом. Подобные изменения наиболее часто встречаются у больных с тяжелым митральным стенозом.

Помимо специфических изменений, наблюдаются и неспецифические клеточные реакции в виде образования инфильтратов из различных клеток, которые носят диффузный или очаговый характер. К неспецифическим изменениям относятся и воспалительные изменения в сосудах (васкулиты). При ревмокардите поражены сосуды разного калибра, особенно часто — микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры). Вовлечение в процесс коронарных артерий протекает по типу коронариита.

При РЛ воспалительные и дистрофические изменения могут наблюдаться во всех слоях сердца с развитием эндокардита (вальвулита), миокардита, перикардита.

В ряде случаев возникают трудности в распознавании эндокардита и перикардита на фоне острого ревматического миокардита, что привело к введению в практику понятия ревматический кардит, которое в МКБ X соответствует термину острая ревматическая болезнь сердца неуточненная.

На ранних стадиях ревматического процесса клапанное повреждение заключается в образовании по краям створок бородавчатых образований. Следствием ревматического вальвулита становятся утолщение и деформация створок клапанов, укорочение хорд, сращение комиссур, что ведет к формированию клапанных пороков — стеноза и недостаточности клапанов. По частоте поражения при РЛ лидирует митральный клапан, далее по мере убывания следуют аортальный, трикуспидальный и клапан легочной артерии.

Миокардит при РЛ может быть узелковым или диффузным. Узелковый миокардит характеризуется образованием гранулем периваскулярно, под эндокардом, часто в ушке левого предсердия, в межжелудочковой перегородке и задней стенке левого желудочка. Такой миокардит протекает относительно благоприятно и не сопровождается развитием сердечной недостаточности. При диффузном межуточном экссудативном миокардите отмечаются отек, полнокровие и лимфолейкоцитарная инфильтрация соединительной ткани, интерстиция миокарда. Сердце становится дряблым, сократительная функция миокарда резко снижается. Эти нарушения часто наблюдаются у детей и нередко заканчиваются летально. Если указанные морфологические изменения выражены умеренно и носят ограниченный характер, говорят об очаговом межуточном экссудативном миокардите, который часто наблюдается при латентном течении заболевания. Результатом миокардита чаще всего является очаговое, гнездное поражение с развитием постмиокардитического фиброза.

Клинические проявления и диагностика ревмокардита

В течение длительного времени такие проявления РЛ, как артрит, кардит, хорея, считались самостоятельными заболеваниями. Диагностические критерии ревматизма впервые были сформулированы советским педиатром А.Киселем и включали в себя 5 абсолютных признаков ревматизма: ревматические узелки, кольцевидную эритему, хорею, мигрирующий полиартрит и кардит. В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ в качестве международных применяются диагностические критерии РЛ Т.Джонса, пересмотренные в 1992 г. [7] (табл. 1).
Свидетельством недавно перенесенной стрептококковой инфекции является повышение титров стрептококковых антител, определяемых в парных сыворотках (табл. 2). Важно помнить, что повышение титров наблюдается в течение 1-го месяца после начала заболевания, сохраняется в течение 3 мес, а через 4-6 мес происходит их нормализация [5].

Наиболее важным признаком РЛ, определяющим тяжесть состояния больного и болезни, является кардит.

Международные критерии кардита:

органический шум (шумы), ранее не выслушивавшиеся, или динамика ранее существовавших шумов;
увеличение сердца (кардиомегалия);
застойная сердечная недостаточность (ЗСН) у молодых;
шум трения перикарда или признаки выпота в полость перикарда.
Наиболее постоянным признаком кардита является шум, который может с трудом выслушиваться при тахикардии, ЗСН из-за низкого систолического объема и при перикардите из-за шума трения перикарда или выпота.

К шумам, свидетельствующим о наличии кардита, эксперты ВОЗ относят:

интенсивный систолический шум над верхушкой, считающийся проявлением вальвулита митрального клапана;
мезодиастолический шум над верхушкой (шум Carey — Coombs), формирующийся в результате быстрого сброса
крови из предсердий в желудочки во время диастолы, выслушивающийся в положении лежа на левом боку при задержке дыхания на выдохе; мезодиастолический шум при ревмокардите носит преходящий характер, часто не диагностируется или принимается за III тон, наличие такого шума делает диагноз митрального вальвулита достоверным; этот шум следует отличать от низкочастотного нарастающего громкого пресистолического шума с последующим усиленным I тоном, что свидетельствует о сформировавшемся митральном стенозе, а не о текущем кардите;
базальный протодиастолический шум, характерный для вальвулита аортального клапана, — высокочастотный дующий, затухающий, непостоянный шум.
Длительный, дующий, связанный с I тоном систолический шум, являющийся отражением митральной регургитации, является главным симптомом ревматического вальвулита. Он занимает бо\\\"льшую часть систолы, лучше всего выслушивается в области верхушки сердца и обычно проводится в левую подмышечную область. Интенсивность шума вариабельна, особенно на ранних стадиях заболевания, и существенно не изменяется при перемене положения тела и дыхании. Данный шум следует отличать от мезосистолического щелчка и/или позднего систолического шума при пролапсе митрального клапана.

Функциональные шумы, встречающиеся у здоровых (особенно у детей и подростков), отличаются от органических отсутствием связи с I тоном, меньшей длительностью и более мягким тембром. Эти шумы непостоянны, и их характер меняется в зависимости от положения тела и фазы дыхания. Выделяют 2 типа функциональных шумов:

дующий шум выброса, лучше всего выслушивающийся над легочной артерией;
низкочастотный музыкальный шум, слышимый по левому краю грудины.
Первый из этих шумов часто проводится в область шеи и может напоминать шумы при стенозе устья аорты. Второй часто проводится к верхушке и нередко может быть принят за таковой при недостаточности митрального клапана.

Для выбора стратегии лечения больных с РЛ при наличии кардита в международной практике используется классификация кардита по степени тяжести: при наличии только 1-го критерия (органический шум) речь идет о кардите легкой степени, при добавлении второго критерия (кардиомегалия) — о кардите средней степени и при сочетании 3 или всех 4 критериев — о тяжелом кардите [10]. Указанная классификация ревмокардита может с успехом использоваться у больных с первичным ревмокардитом.

Ревмокардит на фоне сформированного клапанного порока сердца диагностировать значительно труднее. Решающее значение имеют доказательства недавно перенесенной стрептококковой инфекции, а также данные о состоянии сердечно-сосудистой системы в период, предшествующий рецидиву, что обеспечивается диспансерным наблюдением за больным. Появление нового шума или изменение интенсивности имевшегося ранее шума или шумов, увеличение размеров сердца по сравнению с исходными, появление или нарастание признаков ЗСН, развитие перикардита при наличии критериев РЛ и изменения лабораторных показателей дают возможность диагностировать возвратный ревмокардит и определить степень его тяжести.

При ЭКГ могут отмечаться нарушение ритма и проводимости: преходящая атриовентрикулярная блокада I, реже — II степени, экстрасистолия, изменения зубца Т в виде снижения его амплитуды вплоть до появления негативных зубцов. Указанные изменения ЭКГ характеризуются нестойкостью и быстро исчезают в процессе лечения. ФКГ уточняет данные аускультации сердца и может использоваться для объективизации изменения тонов и шумов при динамическом наблюдении.

Важным инструментальным методом, позволяющим диагностировать ревмокардит, является двухмерная ЭхоКГ с использованием допплеровской техники, так как у 20% больных при ЭхоКГ удается выявить изменения клапанов, не сопровождающиеся шумом в сердце.

ЭхоКГ-критериями эндокардита митрального клапана являются:

булавовидное краевое утолщение митральной створки;
гипокинезия задней митральной створки;
митральная регургитация;
преходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки.
Для ревматического эндокардита аортального клапана характерны:

краевое утолщение створок клапана;
преходящий пролапс створок;
аортальная регургитация.
Следует помнить, что изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации нехарактерно для острого ревматического кардита, но не исключает его наличия.

Ревмокардит, особенно если он является ведущим или единственным проявлением предполагаемой РЛ, необходимо дифференцировать с инфекционным эндокардитом; неревматическими миокардитами; нейроциркуляторной астенией; идиопатическим пролапсом митрального клапана; кардиомиопатией; миксомой сердца; первичным антифосфолипидным синдромом; неспецифическим аортоартериитом.

Течение и прогноз ревмокардита

РЛ протекает в виде атак. У 70% больных ревматическая атака стихает, по клинико-лабораторным данным, в течение 8—12 нед, у 90— 95% — в течение 12—16 нед и лишь у 5% больных она продолжается более 6 мес, т.е. принимает затяжное либо хроническое течение [10]. Таким образом, в большинстве случаев ревматический процесс имеет циклическое течение, и атака заканчивается в среднем через 16 нед.

Порок сердца вследствие поражения клапанного аппарата развивается у 20—25% больных, перенесших первичный ревмокардит [1, 9]. Повторные атаки РЛ могут протекать скрыто, увеличивая частоту развития пороков сердца до 60—70%.

Рецидивы РЛ чаще встречаются в детском, подростковом и юношеском возрасте и развиваются преимущественно у лиц, перенесших среднетяжелый и тяжелый кардит, особенно в случаях формирования РПС.

Лечение РЛ

Лечение РЛ предусматривает обязательную госпитализацию и назначение на весь острый период заболевания постельного и сидячего режима. Всем больным с момента диагностики РЛ назначают пенициллин, обеспечивающий удаление БГСА из носоглотки. Из пенициллинов наиболее часто используют бензилпенициллин. Рекомендованные суточные дозы: детям — 400—600 тыс ЕД, взрослым — 1,5—4 млн ЕД внутримышечно (по 4 введения в течение 10 дней [6]). Пенициллины всегда должны рассматриваться как препараты выбора при острой РЛ (исключение составляют случаи их индивидуальной непереносимости, когда назначают макролиды или линкозамиды). Из макролидов наиболее часто используют эритромицин, спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин. При назначении эритромицина нужно учитывать возможность резистентности к нему БГСА, хотя она наблюдается редко. Кроме того, эритромицин чаще других макролидов (в 20% случаев) вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.

Рекомендованные суточные дозы макролидов: эритромицин — 250 мг 4 раза в сутки на 10 дней; азитромицин — 0,5 г в день за 1 прием в течение 3 дней; рокситромицин — 0,3 г в день в 2 приема на 10 дней; кларитромицин — 0,5 г в день в 2 приема на 10 дней.

Больным с непереносимостью как β-лактамов, так и макролидов назначают линкозамиды. Рекомендуемые суточные дозы: линкомицин — 1,5 г в 3 приема на 10 дней, клиндамицин — 0,6 г в 4 приема на 10 дней.

Симптоматическая терапия ревмокардита проводится нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и глюкокортикостероидами. При легком кардите и экстракардиальных проявлениях РЛ эффективна ацетилсалициловая кислота (3—4 г/сут), а при ее непереносимости — вольтарен (ортофен, диклофенак) в суточной дозе 100 мг. Kaplan, Stollerman и др. рекомендуют при тяжелом и упорном, не поддающемся терапии среднетяжелом кардите, маркерами которого являются кардиомегалия, ЗСН, внутрисердечные блокады, а также нарушения сердечного ритма высоких градаций, использовать преднизолон в среднесуточной дозе 1,0—1,5 мг/кг в течение 2 нед с последующим постепенным снижением дозы и назначением НПВП, которые больной должен принимать в течение 4 нед после отмены преднизолона, что может улучшить ближайший прогноз [6, 9]. Некоторые исследователи предлагают также проводить пульс-терапию метипредом [8]. В ряде случаев, по мнению R.Kingsley, сердечная недостаточность при ревмокардите является результатом тяжелого вальвулита и обусловленных им нарушений внутрисердечной гемодинамики [8]. Эксперты ВОЗ рекомендуют в тех редких случаях, когда невозможно справиться с опасным для жизни кардитом, рассматривать вопрос об операции на сердце (вальвулопластике) и даже замещении клапана [7].

При изучении отдаленного прогноза РЛ и анализе частоты формирования пороков сердца в течение 1 года после РЛ, по данным Cochrane review, достоверного влияния на них противовоспалительной терапии не выявлено. Однако в большей части этих исследований, относящихся в основном к 50—60-м годам ХХ века, не соблюдались важнейшие принципы качественной клинической практики, например принцип рандомизации, что делает указанный вывод недостаточно обоснованным. В связи с этим авторы мета-анализа [8] считают необходимым проведение многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности противовоспалительной терапии при ревмокардите [8].

Лечение рецидивов при ревмокардите не отличается от лечения первой атаки РЛ, однако при наличии симптомов декомпенсации сердечной деятельности, особенно у больных с ранее сформированными пороками сердца, в план лечения включают ингибиторы АПФ (по показаниям), диуретики и сердечные гликозиды (по показаниям).

Профилактика ревмокардита

Целью профилактики является предотвращение рецидива РЛ. Рецидивы наиболее часты в течение 5 лет после первой атаки. Несмотря на то, что число рецидивов снижается с возрастом, они могут развиться в любые сроки.

Профилактика рецидива должна начинаться в стационаре сразу после окончания 10-дневного лечения пенициллинами (макролидами, линкозамидами). Классический парентеральный режим — бензатинпенициллин G в дозе 1,2—2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3—4 нед. При аллергии на пенициллины может быть использован эритромицин (250 мг дважды в день).

Больным, перенесшим операцию по поводу РПС, показана пожизненная вторичная профилактика (табл. 3).
В настоящее время ведутся исследования по созданию вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов ревматогенных штаммов стрептококка, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человека. Применение такой вакцины в рамках первичной профилактики, особенно у носителей генетического маркера РЛ, позволило бы избежать развития РЛ.

Профилактика инфекционного эндокардита показана всем, кто перенес РЛ с формированием порока сердца, при:

стоматологических процедурах, вызывающих кровотечение;
операциях на ЛОР-органах (тонзиллэктомии, аденоидэктомии);
процедурах на дыхательных путях (бронхоскопия, биопсия слизистой);
операциях на брюшной полости, мочеполовом тракте, в гинекологической сфере.
Приводим принятую на I Национальном конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003) отечественную классификацию РЛ (табл. 4).
ЛИТЕРАТУРА

Анохин В.Н. Современные взгляды на этиологию и патогенез ревматической лихорадки // Российский мед. журн. — 1997. — № 4. — С. 4—11.
Насонова В.А., Бронзов И.А. Ревматизм. — М., 1978. — 192 с.
Нестеров А.И. Ревматизм. — М., 1973. — 391 c.
Шостак Н.А. Новые возможности диагностики и первичной профилактики ревматической лихорадки. — Дис. докт. мед. наук. — М., 1996. — 354 с.
Bisno A.L. Acute pharyngitis // N. Engl. J. Med. — 2001; 344: 205—211.
Braunwald E., Zipes D.P., Libby P. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th edition. — W.B. Saunders company. 2001. — Р. 2192—2199.
Dajani A.S., Ayoub E., Bierman F.Z. et al. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria, updated 1992 // JAMA. — 1992; 268: 2069—2073.
Gilliers A. Treating acute rheumatic fever // BMJ. — 2003. — Vol. 327: 631—632.
Stollerman G.H. Rheumatogenic streptococci and autoimmunity // Clin. Immunol. Immunopathol. — 1991; 61: 131—142.
Taranta A. Rheumatic fever: Clinical aspects. — In: Hollander J.L., McCarty D.J., Jr, eds. Arthritis and Allied Conditions. 8th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1972: 764—820.
Zabriskie J.B., Kerwar S., Gibofsky A. The arthritogenic properties of microbial antigens. Their Implications in Disease States // Rheum Dis. Clin. North Am. — 1998; 24 (2): 211—226.
www.rus.vrach.ru
12. Средство от рака лечит артрит
Это далеко не первое сообщение о том, как лекарственный препарат, разработанный для лечения одного недуга, параллельно помогает излечивать другой. В настоящее время ученые обнаружили, что средство от рака облегчает боли, вызванные артритом.

Препарат MabThera, который предназначен для борьбы с раком крови, у 50-70 процентов пациентов помогает снимать ревматоидные боли, сообщает газета Sun.

Профессор Пол Эмери из госпиталя Святого Якова в Лидсе отмечает по этому поводу: "Выяснилось, что после непродолжительного приема MabThera у пациентов существенно снижаются боли в суставах, вызванные застарелым артритом".
www.medlinks.ru
Источник: MIGnews.com
13.Визит к стоматологу может излечить от ревматоидного артрита, обнаружили медики

08 . 06 . 2009 | 09 : 01
Версия для печати

МОСКВА, 8 июня. /АМИ-ТАСС/ Врачи нашли ещё одну причину, чтобы чаще наведываться к стоматологу: люди, которые страдают от болезней дёсен, также развивают тяжелые формы ревматоидного артрита. Но при устранении инфекции и воспаления в дёснах, у больных наблюдается и улучшение признаков заболевания суставов, отмечают клиницисты Case Western Reserve University /США/. Это не первый случай, когда медики находят связь между здоровьем полости рта и артритом, но раньше ревматологи были озадачены найденной ассоциацией и даже воспринимали её как миф.

Тем не менее, физиотерапевты рассмотрели здоровье 40 пациентов с периодонтитом – от умеренной до тяжелой формы, и тяжелой формой ревматоидного артрита. Медики зафиксировали явные сходства в прогрессировании обеих болезней с течением времени: главным обобщающим фактором служит разрушение мягких и твёрдых тканей в результате воспаления, вызванного токсическим действием бактериальных инфекций. Один из токсинов получил названием ТНФ-альфа - маркер в крови, показывающий, есть ли воспалительные процессы в организме. ТНФ-альфа может инициировать развитие новых инфекций или обострить уже имеющееся воспаление, говорят учёные. После того, как участники исследования получили комплексное лечение дёсен, признаки воспаления в костях значительно уменьшились и состояние больных улучшилось.

Специалисты убеждают людей поддерживать хорошую гигиену полости рта, поскольку зубные болезни также связаны с диабетом, сердечными расстройствами и преждевременными родами. Исследователи выразили надежду, что биологические агенты, успешно использующиеся при лечении артрита, также будут полезны и для лечения периодонтита.

www.ami-tass.ru