1.СТРЕПТОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ.

1.Алан Б. Бисно (Alan В. Bisno)
Стрептококки относятся к числу самых распространенных возбудителей бактериальных инфекций у человека. Они вызывают разнообразные заболевания, в частности фарингит и тонзиллит, скарлатину, рожу, импетиго, лимфангит и перинатальные инфекции у матери и ребенка. Определенные виды этого микроорганизма служат важнейшей причиной эндокардита и инфекций мочевых путей. В дополнение к этиологической роли в развитии острых гнойных инфекций штаммы пиогенного стрептококка могут вызывать отдаленные негнойные заболе­вания, например острые ревматизм и гломерулонефрит.
Этиология и классификация.Стрептококки — это округлой или яйцевидной формы бактерии, растущие попарно или в виде цепочек разной длины. В боль­шей части случаев они представляют собой факультативные анаэробы, хотя некоторые специалисты по таксономии и включают в этот род микроорганизмов определенные виды строгих анаэробов. Стрептококки грамположительны, обычно неподвижны, не образуют спор и не продуцируют каталазу. Отсутствует единая система классификации, которая позволила бы дифференцировать эту гетероген­ную группу микроорганизмов. В то же время при классификации стрептококков пользуются сочетанием признаков, включая тип вызываемого ими гемолиза на кровяном агаре, антигенный состав, тип роста в культуре и свойственные им биохимические реакции.
При культивировании на кровяном агаре стрептококки могут вызывать один из трех типов гемолиза. Альфа-гемолитические колонии окружены зоной частичного гемолиза; кроме того, этот вид стрептококков обычно вызывает зеленоватое окрашивание среды из-за присутствия неустановленного фактора, восстанавливающего гемоглобин. Эта реакция послужила основой часто исполь­зуемого названия («зеленящий» стрептококк). Штаммы S. pneumoniae относятся к альфа-гемолитическим, как и другие виды стрептококков, в норме обитающие на слизистых оболочках верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Бета-гемолитические колонии окружены отчетливой бесцветной зоной, внутри которой находящиеся в среде эритроциты полностью гемолизированы. Этот тип полного гемолиза вызывается пиогенным стрептококком и другими видами патогенных для человека стрептококков. Гамма-стрептококки не вызывают гемолиза на кровяном агаре.
Несмотря на то что классификация стрептококков на основании гемолитических реакций вполне пригодна в определенных клинических ситуациях, более точно идентифицировать их можно по серогруппам (что впервые было пред­ложено Lancefield) на основании антигенных различий углеводов или тейхоевой кислоты, содержащихся в клеточной стенке бактерий. Эти антигены можно легко извлечь из клеточной стенки стрептококков и идентифицировать с по­мощью реакции преципитации, используя специфические антисыворотки. Большая часть стрептококков, выделенных от человека, относится к группам А, В, С, D и G. Определенные штаммы альфа-гемолитических и негемолитических стреп­тококков содержат также групповые специфические антигены. К важнейшим из этих кокков относятся стрептококки группы D, в том числе так называемые энтерококки, многие штаммы которых не обладают бета-гемолитической актив­ностью. В настоящее время признается существование 21 вида стрептококков. Видовое название , основывается на типах роста при разных температурных условиях, рН и составах среды. Групповые антигены отсутствуют у пяти видов, и, напротив, ряд серогрупп не относится ни к одному из установленных видов стрептококков.
К анаэробным стрептококкам относятся представители семейства пептококков рода пептострептококков (пять видов). Эти микроорганизмы вызывают различные гемолитические реакции, при этом до сих пор не разработан удовле­творительный метод их классификации.
Инфекции, вызываемые стрептококками группы А
Стрептококки группы А, по классификации Лансифилда (пиогенные стреп­тококки), имеют исключительно важное значение, поскольку часто вызывают инфекционные заболевания у человека и играют существенную, роль в развитии ревматизма и гломерулонефрита.
Этиология.Групповой специфический углевод стрептококков группы А представляет собой полимерное соединение рамнозы и М-ацетилглюкозамина. В группу А входит примерно 80 определенных и условных серотипов. Система типирования основана на выявлении антигенных различий компонента клеточной стенки, известного как М-протеин (основной фактор вирулентности стрептококков группы А). Микроорганизмы, содержащие большое количество М-протеина, in vitro весьма резистентны к фагоцитозу сегментоядерными лейкоцитами и способны вызывать заболевания у человека и животных. Бакте­рии, не содержащие М-протеина, авирулентны. Противофагоцитарное действие М-протеина связано, по меньшей мере частично, с его способностью преду­преждать опсонизацию стрептококков системой комплемента. Приобретенный человеком иммунитет к стрептококковой инфекции основан на выработке опсонирующих антител, нейтрализующих антифагоцитарное действие М-протеина. Этот вид иммунитета типоспецифичен и может сохраняться в течение многих лет. М-протеины стрептококков определенных видов имеют общие антигенные детерминанты с тканями сердца человека.
Т-протеинслужит основой вспомогательной системы типирования, которая оказалась полезной при классификации штаммов, не поддающихся типированию посредством систем с использованием М-протеина. В отличие от М-протеина Т-антиген не играет никакой роли в вирулентности стрептококков. Установлено, что липотейхоевая кислота, соединение с выраженным сродством к биологиче­ским мембранам, играет у человека ключевую роль при колонизации путем связывания стрептококков группы А с фибронектином и специфическими участками рецепторов на эпителиальных клетках. Клеточная мембрана бактерий содержит несколько антигенных структур, определенная часть которых, как установлено, имеет общие детерминанты с компонентами сердечной ткани чело­века и с базальной мембраной почечных клубочков. Во время ранней логариф­мической фазы размножения стрептококки покрыты тонкой капсулой из гиалуроновой кислоты, способствующей замедлению фагоцитоза, и в силу этого служит дополнительным фактором вирулентности стрептококков. Гиалуронат стрепто­кокков не обладает антигенными свойствами при введении человеку, поскольку он, как полагают, идентичен таковому в его соединительной ткани.
По мере роста in vitro или in vivo стрептококки продуцируют ряд вне­клеточных веществ. Эритрогенный токсин (пирогенный экзотоксин), образу­ющийся путем лизогении с участием умеренного бактериофага, ответствен за образование сыпи при скарлатине. Различают четыре серологических типа токсина, действие которых может быть нейтрализовано антителами. Вырабаты­вается два типа гемолизинов. Продукция стрептолизина О подавляется обра­тимо кислородом (поэтому этот стрептолизин действует главным образом на внутритканевые колонии) и необратимо — холестерином. Он вырабатывается почти всеми штаммами стрептококков группы А и многими штаммами возбуди­телей групп С и G. В клинической практике определение титров антител антистрептолизина О (АСО) в сыворотке человека относится к наиболее широко применяемым серологическим методам диагностики заболеваний, вызываемых стрептококками группы А. Гемолиз на кровяном агаре происходит главным образом в результате действия стрептолизина S. Несмотря на то что он отли­чается от стрептолизина О устойчивостью к действию кислорода и лишен анти­генных свойств, и тот и другой повреждают мембраны сегментоядерных лейко­цитов, тромбоцитов и субклеточных органелл. Другие внеклеточные вещества могут способствовать выживанию стрептококков in vitro, разжижая гной [стрептокиназа и дезоксирибонуклеазы (ДНКазы) А и D] или облегчая их проникновение через тканевые барьеры (гиалуронидаза и протеиназа). Оста­ется недоказанной роль этих веществ в обеспечении вирулентности стрептококков.
Стрептококки группы А чаще всего вызывают фарингит и пиодермию. Они значительно отличаются по своим эпидемиологическим, клиническим и бактериологическим характеристикам.
Стрептококковый фарингит.Эпидемиология. Наиболее высок уровень заболеваемости этой инфекцией среди детей в возрасте 5—15 лет, причем маль­чики и девочки заболевают одинаково часто. В большинстве случаев заболе­вание вызывается стрептококками группы А, однако иногда его возбудителями могут быть штаммы других серогрупп, в частности группы С или G. Возбуди­тель обычно передается от человека человеку, вероятнее всего, воздушно-капель­ным путем, причем передаче инфекции способствует скученность населения. Этим можно объяснить повышение уровня заболеваемости стрептококковым фарингитом в северных странах в холодные месяцы года точно так же, как и его вспышки в казармах для военных новобранцев и в других учреждениях с большим скоплением людей. Иногда регистрируются групповые вспышки стрептококкового фарингита с высоким уровнем заболеваемости при употребле­нии пищевых продуктов, загрязненных бета-гемолитическими стрептококками.
У больных с острым стрептококковым фарингитом в передних носовых ходах и в глотке определяется большое количество возбудителей. Если не про­водится лечение антибиотиками, стрептококки могут сохраняться на слизистой оболочке верхних дыхательных путей в течение нескольких недель и месяцев после исчезновения симптомов заболевания. Однако по мере удлинения сроков носительства количество стрептококков уменьшается, они исчезают из наружных носовых ходов и в них не удается обнаружить М-протеин. В связи с этим вероятность передачи стрептококков группы А восприимчивым лицам от носителей-реконвалесцентов значительно меньше, чем в остром периоде болезни. Носительство стрептококков группы А варьирует в зависимости от региона, се­зонности и возраста заболевших. Среди школьников было зарегистрировано 15 20% случаев носительства, среди взрослых их было значительно меньше.
Симптоматика. Инкубационный период при стрептококковом фарин­гите составляет обычно 2—4 дня. У детей старшего возраста и у взрослых в классических случаях типично довольно острое начало с болями в глотке, особенно при глотании. Наряду с этим появляются головная боль, чувство недомогания, повышается температура тела на фоне анорексии. Часто больной жалуется на познабливание, однако настоящий озноб встречается редко. У детей часты тошнота, рвота и боли в животе.
Данные физикального обследования. Общее состояние больного довольно удовлетворительно, у него определяется тахикардия, тем­пература тела часто превышает 38,3°С. Задняя стенка глотки покрасневшая, отечная с гиперплазией лимфоидных элементов. Миндалины увеличены, покрас­невшие, покрыты точечным или сливным экссудатом, который может быть желтого, серого или белого цвета. На гипертрофированных лимфоидных фолли­кулах задней стенки глотки могут быть видны отдельные участки с экссудатом размером с булавочную головку. Иногда на мягком небе появляются мелкие красные, приподнятые фолликулы с желтоватым центром (в форме бублика). Передние шейные лимфатические узлы в углах нижней челюсти увеличены и болезненны. Кашель и охриплость голоса выражены умеренно и при отсут­ствии упомянутых ранее признаков и симптомов могут служить основанием для постановки диагноза стрептококко вого фарингита. Вовлечение, в процесс гортани с потерей голоса не типично для стрептококковой инфекции.
Развернутая клиническая картина острого экссудативного тонзиллофарингита часто отмечается во время крупных вспышек стрептококковой инфекции, особенно в организованных коллективах, таких как военные казармы для ново­бранцев. Однако в эндемических условиях среди гражданского населения заболевание протекает часто значительно легче. И действительно, примерно только у половины детей с болями в горле и определением стрептококков группы А в посевах на миндалинах видны налеты, а у 1/3 или менее темпера­тура тела превышает 38,3°С или выражен лейкоцитоз. У больных после тонзиллэктомии заболевание протекает легче. У детей при стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей отмечается тенденция к менее четкой локализации патологического процесса в лимфоидной ткани зева и задней стенки глотки. Инфекция у них характеризуется ринореей с экскориацией кожи в области носовых ходов, субфебрильной температурой, анорексией и затяжным клиниче­ским течением. Стрептококки весьма редко бывают причиной экссудативного фарингита у детей в возрасте до 3 лет.
Клиническое течение. Стрептококковый фарингит обычно непродол­жителен и купируется самопроизвольно. Температура тела нормализуется в те­чение недели (обычно в течение 3—5 дней). Основные симптомы и боли в горле исчезают при нормализации температуры тела или вскоре после этого. Однако для того чтобы размеры миндалин и лимфатических узлов сократились до нормы, может потребоваться несколько недель.
Скарлатина.Клиническая картина при скарлатине развивается, если фарин­гит обусловлен продуцирующим Эритрогенный токсин лизогенным штаммом стрептококка у человека, у которого отсутствуют нейтрализующие токсин анти­тела. Эта ситуация, возможно, более сложная, чем полагали ранее, поскольку предрасполагающим к развитию скарлатины фактором, возможно, служит предсуществующее состояние гиперчувствительности к выделяемым стрептококками продуктам.
Сыпь обычно появляется в течение 2 дней после появления болей в горле вначале на коже в области шеи, на груди и спине, затем распространяется на кожу остальных отделов туловища и рук и ног, не затрагивая ладонных и подошвенных поверхностей. У лиц негроидной популяции могут возникнуть трудности при распознавании сыпи. Высыпания представлены диффузной эри­темой, бледнеющей при надавливании, и многочисленными точечными папулами размером 1—2 мм, придающим коже вид наждачной бумаги. Точечные элементы отсутствуют на коже лица, однако в целом она ярко-красная при выраженной бледности в окологубной области. Сыпь наиболее интенсивна в области кожных складок, например на коже локтевых сгибов и подмышечных впадин, причем в этих участках нередко отмечают линейные полоски сливающихся петехий, известные под названием линий Пасти а, образующихся в результате повышенной хрупкости капилляров.
Наряду с экзантемой при скарлатине отмечается и энантема, представля­ющая собой точечные эритемы и петехии на мягком небе. На ранней стадии болезни язык покрыт белым налетом, сквозь который проступают гипертрофи­рованные сосочки в виде красных островков («белый клубничный» язык). К 4-му или 5-му дню налет на языке исчезает, а язык приобретает вид красной говядины («красный клубничный» или «малиновый» язык). Иногда скарлатина ослож­няется желтухой, плевральным выпотом и артралгиями.
Высыпания продолжаются обычно в течение 4—5 дней, затем на их месте происходит выраженное шелушение (обычно через несколько дней или через 3—4 нед после начала болезни), один из самых типичных клинических признаков болезни в период реконвалесценции.
Скарлатина обычно обусловлена инфицированием верхних дыхательных путей стрептококками группы А, хотя иногда эритрогенные токсины могут про­дуцировать стрептококки других групп и определенные штаммы стафилококков. Более того, скарлатина может развиться вследствие стрептококкового импетиго или вторичного инфицирования стрептококками поверхностных ран или хирурги­ческих разрезов. Заболевание следует дифференцировать от таковых, сопрово­ждающихся различными высыпаниями при детских инфекциях (краснуха, корь, внезапная экзантема), синдрома токсического шока, болезни Кавасаки, инфек­ционного мононуклеоза, сопровождающегося высыпаниями, потницы и лекар­ственных сыпей. Лечение проводят соответствующими этиотропными препара­тами.
Осложнения. Стрептококковый фарингит может вызвать различные гнойные осложнения, из которых чаще всего встречаются острое воспаление среднего уха и острый синусит. Отмечаются также случаи гнойного шейного лимфаденита. Вызванный стрептококками воспалительный процесс в области зева может привести к развитию перитонзиллярных целлюлита и абсцесса или заглоточного абсцесса. Однако в содержимом абсцессов обычно определяют разнообразную флору ротоглотки, включая анаэробные бактерии в присутствии или отсутствие стрептококков группы А. С наступлением эры антибиотиков почти не встречаются такие осложнения, как распространение воспалительного процесса на решетчатую кость или сосцевидный отросток с последующим развитием менингита, абсцесса мозга или тромбоза мозговых венозных синусов и бактериемия с метастатическими очагами инфекции, например гнойным артритом, эндокардитом, остеомиелитом или абсцессом печени. Стрептококковый фарингит может обусловить острые ревматизм и гломерулонефрит. Эти заболе­вания обсуждаются соответственно в гл. 186 и 223.
Диагностика. Боли в горле при инфекции стрептококками группы А следует дифференцировать от таковых при заболеваниях другой этиологии. Дифтерия у^ привитых лиц встречается редко. Она характеризуется появлением дифтерийной пленки, а в тяжелых случаях затруднениями дыхания в результате вовлечения в процессе гортани, а также миокардитом и параличом черепных нервов. При посеве на среду Леффлера обнаруживают дифтерийные палочки. Гонококковый тонзиллофарингит следует заподозрить при указаниях на гомо­сексуальные связи или фелляцию, при этом диагноз подтверждают результатами соответствующих бактериологических исследований. Ангина Венсана характеризуется болями в горле и тонзиллофарингеальным экссудатом. Однако в отличие от стрептококкового фарингита она начинается незаметно, без ярко выраженных основных симптомов, часто протекает с изъязвлениями слизистой оболочки глотки и часто бывает односторонней.
Большие трудности возникают при проведении дифференциальной диагности­ки с вирусными инфекциями верхних дыхательных путей, встречающихся зна­чительно чаще стрептококковых инфекций. Во многих случаях вирусную этио­логию заболевания можно заподозрить при более выраженных катаральных и «простудных» явлениях. Аденовирусы могут вызвать экссудативный фарингит, который клинически бывает неотличим от такового при инфекции стрептококка­ми группы А. При инфекционном мононуклеозе также разви­вается выраженный экссудативный фарингит с лихорадочным состоянием и интоксикацией, иногда он сопровождается появлением сыпи, которую можно принять за скарлатинозную. Определению этого заболевания способствуют генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия, длительное лихорадочное состояние и измененные лимфоциты и гетерофильные антитела в периферической крови. Фарингит, вызванный вирусами Коксаки группы А (герпангина) или простого герпеса, характеризуется образованием, пузырьков, которые лопаются и оставляют поверхностные язвы. Инфицирование вирусом гриппа часто происходит во время эпидемий; оно сопровождается сильными миалгиями, часто присоединяются признаки бронхита, при этом заболевают лица всех возрастных групп. Легочные микоплазмы могут вызвать фарингит, иногда экссудативный. Об этой инфекции следует подумать при буллезном воспалении барабанной перепонки.
Несмотря на то что учет алгоритмов, в том числе сочетание эпидемиоло­гических данных, симптомов и признаков, может повысить точность диагноза, во многих случаях только на основании клинических данных невозможно отдифференцировать стрептококковый фарингит от нестрептококкового. По этой причине для точного диагноза требуется идентификация инфицирующего глотку возбудителя. С этой целью надежнее всего посевы слизи из глотки. При полу­чении отделяемого из нее важно плотно прикладывать ватный тампон к обеим миндалинам или тонзиллярным ямкам, слизистой оболочке ротоглотки и носо­глотки позади язычка. Для того чтобы определить тип гемолиза, полученный материал следует посеять на бараний кровяной агар и инкубировать в течение ночи. При выделении бета-гемолитических стрептококков их можно предвари­тельно отнести к группе А, если их рост подавляется на участках вокруг дисков с низким содержанием бацитрацина (0,04 ЕД). Окончательно идентифицировать можно с помощью реакций флюоресцирующих антител, агглютинации или преципитации. Некоторые положительные результаты посевов, особенно при отно­сительно скудном росте микроорганизмов, свидетельствуют скорее о носительстве стрептококков, нежели об острой инфекции. На основании результатов посевов нельзя с уверенностью дифференцировать заболевание от носительства, однако они позволяют отменить лечение противобактериальными препаратами при фарингите (примерно у 70% больных, у которых результаты посева на бета-гемолитические стрептококки отрицательны). Доступны несколько коммерческих диагностических наборов, позволяющих посредством иммунологических методов обнаружить антиген стрептококков группы А непосредственно в содержимом слизистой оболочки глотки, полученном с помощью тампона. При использовании этих наборов ответ можно получить менее чем через час, а в некоторых случаях через несколько минут. Прямые реакции на выявление антигена высокоспеци­фичны, и врач может уверенно проводить лечение на основании положительных результатов этих реакций. Несмотря на то что иммунологические реакции в целом довольно чувствительны, они недостаточно надежно позволяют выявить больных в тех случаях, когда в культурах отмечается очень скудный рост возбудителя. Вместе с тем нередко они бывают бессимптомными носителями. До сих пор не установлена окончательная роль реакций стрептококков труппы А на антиген, обеспечивающих быстрое получение результата за счет некоторого снижения чувствительности, по сравнению с посевами содержимого из глотки.
При отборе больных для проведения бактериологического исследования содержимого глотки или реакций с антигенами следует помнить о том, что в США фарингитом, вызванным стрептококками группы А, и острым ревматиз­мом довольно редко страдают дети в возрасте до 3 лет. Точно так же первые приступы ревматизма редко регистрируются у пожилых людей. В этих возраст­ных группах менее рентабельно использовать различные методы исследования на стрептококки.
При определении сывороточных антител к внеклеточным продуктам стреп­тококков (например, АСО) можно получить данные о недавней стрептококковой инфекции у больного с подозрением на острый ревматизм или острый гломеруло­нефрит, однако эти реакции неинформативны при диагностике острой стрепто­кокковой инфекции.
Лечение, При стрептококковом фарингите лечение направлено прежде всего на профилактику острого ревматизма и гнойных осложнений. Не ясно, возможно ли лечением больного с предшествующей стрептококковой инфекцией предупредить развитие острого гломерулонефрита. Профилактика острого ревма­тизма зависит от купирования стрептококковой инфекции глотки, для достижения чего требуется длительное лечение антибиотиками. Пенициллин относится к препаратам выбора. Он недорогостоящ и нетоксичен, а стрептококки группы А высокочувствительны к нему. Однократное внутримышечное введение бензатиновой соли пенициллина в дозе 600 000 ЕД ребенку с массой тела 27 кг или менее и 1,2 млн ЕД остальным больным обеспечивает длительную пенициллинемию и представляет собой наиболее эффективный метод лечения. Учитывая низкий риск острого ревматизма в настоящее время во многих регионах США, многие врачи предпочитают назначать антибиотик для приема внутрь. Этот путь введения представляет собой привлекательную альтернативу, поскольку, как полагают, риск развития тяжелых побочных реакций в этом случае меньший, чем при внутримышечном введении. Курс лечения должен составлять 10 дней, однако придерживаться этого часто бывает трудно, поскольку симптомы болезни купируются намного раньше. При решении проводить лечение пенициллином V, принимаемым внутрь, его назначают в дозе 125—250 мг 3—4 раза в сутки.
При аллергии к пенициллину больного можно лечить эритромицином (внутрь). Дозы и схемы лечения его различными формами следует уточнять по прилагаемой к ним аннотации. Чаще препараты эритромицина назначают в суточной дозе 40 мг/кг, которую делят на 2—4 равные части. Общая суточная доза не должна превышать 1 г.
У больных США почти все стрептококки группы А чувствительны к эритромицину, однако у больных ряда стран мира, например в Японии, отмечается устойчивость к нему. С другой стороны, в США встречаются больные, у которых штаммы стрептококков устойчивы к тетрациклину, поэтому использовать его не рекомендуют. Сульфаниламиды эффективны при стрептококковой инфекции, хотя они могут быть полезны для профилактики реинфицирования глотки стрептококками группы А и рецидивов острого ревматизма (см. гл. 186).

Из-за очень низкого уровня заболеваемости острым ревматизмом и того, что большая часть «терапевтических неудач» регистрируется при лечении носи­телей стрептококков, нежели лиц с острым заболеванием, нет необходимости в проведении рутинного бактериологического контроля при бессимптомном течении болезни. Однако исключением из этого правила должны быть больные, в анамнезе у которых есть указания на острый ревматизм и семейные контакты.
Профилактика острого ревматизма обеспечивается даже в том случае, если соответствующий курс лечения антибиотиками назначается на 9-й день от начала острого фарингита. В связи с этим задержка с назначением анти­биотиков на ранних стадиях болезни из-за проведения бактериологического исследования слизи из глотки, как правило, не должна вызывать беспокойства. Несмотря на то что при лечении быстрее нормализуется температура тела, прекращаются боли в горле и купируются общие симптомы, связанные со стреп­тококковым фарингитом, его результаты во многих случаях внешне не столь выражены. Действительно, учитывая самопроизвольное излечение, очень трудно связать улучшение состояния больных с действием антибиотиков либо плацебо, если лечение начинали через 24 ч от. начала заболевания и позднее. Если у больного температура тела невысокая, не выражена общая интоксикация либо отсутствуют признаки гнойных осложнений, лечение антибиотиками можно отложить до получения результатов посевов слизи из глотки.
Если состояние больного оценивается как тяжелое, лечение больного начи­нают при его первом обращении к врачу и после взятия слизи из глотки на посев. При назначении антибиотиков для приема внутрь результаты посевов из глотки могут служить указанием на необходимость завершения его полного 10-дневного курса либо, напротив, повторного вызова больного и назначения для внутримышечного введения бензатиновой соли пенициллина G.
Больные с более тяжелыми гнойными осложнениями, например с мастоиди­том или этмоидитом, нуждаются в более высоких дозах пенициллина, нежели те, которые назначают при неосложненном фарингите. При осложнении стрепто­кокковой инфекции верхних дыхательных путей развитием абсцессов и гнойным воспалением шейных лимфатических узлов или перитонзиллярных или позадифарингеальных мягких тканей обычно требуются их разрез и дренирование.
Остается неясной роль тонзиллэктомии у больных с частыми рецидивами острого фарингита или с целью профилактики острого ревматизма. После нее клинические эпизоды фарингита более редки и протекают в более умеренной форме, однако это может, вероятно, затруднить выявление инфекции, вызываемой иммунологически важными штаммами стрептококков, и соответствующее лечение больного.
У лиц, контактирующих в семье с больным стрептококковым фарингитом, часто развиваются клинически выраженные формы инфекции или бессимптомное носительство возбудителя в глотке. Больным с вторичными, клинически проявляющимися, семейными случаями заболевания следует назначать соответ­ствующее лечение. При угрожающих обстоятельствах и бессимптомном заболе­вании лиц, имевших семейные контакты, необходимо провести бактериологиче­ское исследование. При этом имеются в виду больные ревматизмом члены семьи или выявление на данной территории случаев заболевания острым ревма­тизмом. В случае невысокого риска нет необходимости в регулярном проведении этого исследования у лиц, контактирующих с больным членом семьи.
Стрептококковые инфекции кожи.Рожистое воспаление. Заболе­вание, известное также под названием «огонь Святого Антония», представляет собой острую инфекцию кожи, сопровождающуюся вовлечением в процесс кож­ных лимфатических сосудов, вызываемую стрептококками группы А. В редких случаях оно этиологически бывает связано с другими штаммами стрептококков и золотистым стафилококком. Чаще всего заболевают дети раннего возраста и по­жилые. Наиболее типична локализация воспалительного процесса на коже лица, в которую возбудитель проникает из слизистой оболочки верхних дыхательных путей (источник инфекции), как полагают, через небольшие или незаметные нарушения целостности кожи. Рожистое воспаление может быть обусловлено инфицированием стрептококками ран, хирургических разрезов или области гриб­кового поражения кожи на любом участке тела.
Заболевание обычно начинается остро. К первым его симптомам относятся чувство недомогания, познабливание, лихорадочное состояние, головная боль и рвота. В области пораженного участка кожи вначале могут появиться лишь зуд и чувство незначительного дискомфорта, после чего вскоре на ней образуется небольшой участок эритемы, который в течение ближайших часов расширяется. Воспалительный процесс быстро распространяется, становясь максимально выра­женным через 3—6 дней. Вовлеченный в процесс участок кожи горячий на ощупь, приобретает цвет от розового до темно-красного, его границы расширяются, имеют неправильные очертания, приподняты и окружены здоровой кожей. Воз­можно образование мелких и крупных пузырей; они лопаются, оставляя короч­ки. В то время как на периферии очага воспаление продолжается, в центре возможно появление признаков обратного развития с нормализацией вида кожи или с остаточной пигментацией. Очаг воспаления может иметь менее четкие гра­ницы в местах, где кожа тонкая, однако и при этом постоянны отек и эритема. Рожистое воспаление на лице часто локализуется на спинке носа и одной или обеих щеках, сыпь при этом имеет форму бабочки (рис. 95-1).
Заболеванию может сопутствовать высокая температура тела и бактериемия. Выздоровление обычно наступает к концу первой недели от начала болезни, однако сроки могут меняться в зависимости от тяжести инфекции. Уровень смертности при бактериемических формах рожистого воспаления, высокий в доантибиотическую эру, заметно снизился после введения в практику лечения пенициллина. Умирать продолжают дети первых месяцев жизни, а также пожи­лые ослабленные больные и больные с иммунодефицитом. Заболевание отличается склонностью к рецидивированию, особенно в местах хронического нарушения лимфатического оттока.
Рожистое воспаление диагностируют главным образом на основании клини­ческих данных. Со слизистой оболочки верхних дыхательных путей или из крови иногда могут быть выделены стрептококки группы А. При посевах отечной жид­кости или изотонического раствора хлорида натрия, полученного после его введе­ния в очаг воспаления, можно обнаружить стрептококки, однако при этом редко получают положительные результаты.
Пиодермия. Этот термин используется для обозначения локализованных гнойных поражений кожи стрептококковой этиологии. Некоторые виды пиодермии, очевидно, обусловлены вторичной инфекцией в местах ран или ожогов. Однако чаще всего этим термином пользуются как синонимом для определения стрепто­кокковых или контагиозных импетиго и дискретных гнойных элементов, по-види­мому, обусловленных первичной инфекцией кожи. Стрептококковое импетиго
Рис.95-1. Сыпь в виде бабочки у больного с ро­жистым воспалением (че­рез 48 ч после начала ле­чения пенициллином, ког­да признаки воспаления и общей интоксикации ста­ли менее выраженными).
отличается от стрептококкового фарингита по ряду признаков (табл. 95-1). Эпи­демиологически импетиго более широко распространено среди детей социально-низких слоев населения, проживающих в странах с жарким, влажным климатом (юго-восточные регионы США или тропические страны). Им заболевают также в летнее время лица, проживающие в северных регионах (резервации для американских индейцев в штате Миннесота). Наиболее высок уровень заболевае­мости среди детей раннего возраста (2—4 года), при этом каких-либо половых или расовых различий не выявляется.
Путь передачи стрептококковой пиодермии не установлен, вместе с тем су­щественную роль играют, вероятно, как личные контакты, так и насекомые-пере­носчики (мухи Hippelates). «Кожные штаммы» стрептококков группы А (т. е. штаммы типов М и Т, обычно выделяемые при пиодермии) могут загрязнять неповрежденную кожу, с которой они попадают в ее глубокие слои при расчесах, ссадинах или укусах насекомых. При импетиго дети часто становятся носите­лями кожных штаммов на слизистой оболочке носа и глотки, однако этого обычно не происходит до наступления носительства стрептококков на коже или развития клинически выраженной инфекции.
Типы иммунологических реакций при стрептококковом импетиго отличаются от таковых при инфекции верхних дыхательных путей. В частности, титры АСО при импетиго низкие, возможно, из-за того, что стрептолизин О инактивируется липидами кожи. Однако при этом было зарегистрировано повышение уровня антител при постановке реакций с анти-ДНКазой В и антигиалуронидазой, как и при реакциях гемагглютинации на стекле со стрептозимом. Результаты типоспецифических реакций против штаммов С вариабельны и зависят в определенной мере от антигенности штамма, однако в целом эти реакции выражены слабее, чем при фарингеальной инфекции. Недостаточно изучена роль типоспецифических антител в защите от реинфекции при пиодермии.
Стрептококковое импетиго локализуется на открытых участках тела, чаще всего на коже ног. Высыпания обычно четко отграничены, часто множественные. Вначале они появляются в виде папул, которые вскоре превращаются в вези­кулы, окруженные участком эритемы. Везикулярные элементы редко диагности­руются клинически; они переходят в пустулы, которые постепенно увеличиваются, а затем разрываются на 4—6-й день с образованием характерных толстых корочек. Элементы сыпи медленно регрессируют, оставляя участки депигмента­ции. Глубокие, изъязвляющиеся формы импетиго известны под названием эктимы. Несмотря на частое развитие регионарного лимфаденита, общие симп­томы обычно отсутствуют.
Таблица 95-1. Сравнительная характеристика фарингита и пиодермии, вызываемых стрептококками группы А

Наряду с этими безболезненными, импетигинозными кожными формами ин­фекции у детей отмечались более тяжелые и обширные пиодермии у военнослу­жащих в условиях жаркого влажного климата, например в джунглях Юго-Во­сточной Азии. Во время войны во Вьетнаме такого рода «джунглевые язвы» были одной из частых медицинских проблем у пехотинцев. Чаще всего они про­являлись множественными эктиматозными изъязвлениями в области голеностоп­ных суставов или на тыльной стороне стопы. Язвы бывают обычно округлой фор­мы, имеют вид штампованных элементов диаметром 0,5—3,0 см, четкие края и окружены зоной эритемы, заполнены гнойным содержимым и покрыты серовато-желтыми, плотно прилегающими корочками. Могут развиться вторичные целлюлиты или лимфадениты.
Диагноз стрептококковой пиодермии подтверждается результатами бакте­риологического исследования. Образец для посева берут со дна язвы, удаляя покрывающую ее корку, если она мешает. Несмотря на то что при этом могут быть выделены как пиогенные стрептококки, так и золотистый стафилококк, пер­вый из этих микроорганизмов представляет собой основной возбудитель пиодер­мии. Морфологически доказано, что патологические изменения под влиянием пенициллинотерапии регрессируют даже в тех случаях, когда из язвы выделяют устойчивые к пеницйллиназе стафилококки. Язвы отличаются от буллезного им­петиго, обычно обусловленного золотистым стафилококком, но не стрептококка­ми. Схема лечения антибиотиками та же, что при фарингите, при этом его эффективность превышает 95% при приеме внутрь бензатиновой соли пеницил­лина G, пенициллина V или эритромицина. Местное применение антисептиков или антибиотиков мало эффективно или неэффективно. Профилактика пиодермии зависит главным образом от строгого соблюдения правил личной гигиены, причем особое предпочтение необходимо отдавать частому мытью водой с мылом.
Стрептококковая пиодермия не осложняется острым ревматизмом. Причины этого феномена не изучены, однако, возможно, это связано с тем, что для раз­вития острого ревматизма необходима локализация стрептококковой инфекции в богатой лимфоидными элементами слизистой оболочке глотки, и последующими соответствующими иммунопатологическими реакциями. С другой стороны, резуль­таты обследований групп населения, среди которых одновременно встречаются больные острым ревматизмом и гломерулонефритом, свидетельствуют о том, что штаммы стрептококков, вызывающие эти осложнения, различны, а это дает ос­нование предположить неревматогенность «пиодермальных штаммов» стрептокок­ков группы А. Если пиодермия вызывается нефритогенным штаммом стрепто­кокка группы А, она может осложниться острым гломерулонефритом. Действи­тельно, в субтропических и тропических странах мира до настоящего времени пиодермия чаще всего предшествует постстрептококковому гломерулонефриту. Штаммы ряда М-типов (49, 55, 57 и др.) выделяли как при спорадических слу­чаях заболевания, так и во время эпидемий в разных географических регионах «пиодермических» нефритов. Отсутствуют убедительные данные о том, что лечение каждого конкретного больного с пиодермией предупреждает развитие у него острого гломерулонефрита. Однако это лечение весьма важно в целях уничто­жения нефритогенных стрептококков в окружающей среде в период эпидемиче­ских вспышек, когда эти штаммы преобладают над другими.
Целлюлит. Стрептококковые целлюлиты могут развиться в области травматических повреждений тканей, операционных ран или изъязвлений в ре­зультате застойных явлений. Несмотря на то что заболевание часто вызывается стрептококками группы А, возбудителями могут быть стрептококки группы G, В или С. Целлюлит — это острое воспаление кожи и подкожной клетчатки, ха­рактеризующееся болями, болезненностью, эритемой, лихорадочным состоянием и часто регионарным лимфаденитом. В отличие от рожистого воспаления края пораженного участка не приподняты, нечетко отграничены от окружающих здо­ровых тканей. В редких случаях заболевание может перейти в явную гангрену. У определенных больных через несколько месяцев или лет после операции коро­нарного шунтирования с помощью трансплантата подкожной вены ноги острый стрептококковый целлюлит рецидивирует. Он всегда развивается на ноге, из ко­торой был получен трансплантат подкожной вены. Часто у больного отмечается грибковое заболевание кожи ног и, по данным неконтролируемых исследований, излечение от поверхностной грибковой инфекции, возможно, представляющей собой очаг для заражения стрептококками, может способствовать прекращению рецидивов целлюлита.
Целлюлит в пернанальной области может проявляться болезненностью при дефекации или зудом; бессимптомная колонизация анальной области была источ­ником ряда внутригоспитальных вспышек стрептококковой инфекции. Обсеме­нение стрептококками группы А влагалища имеет ряд общих признаков при зара­жении ими перианальной области. В том и другом случае отмечена тесная эпи­демиологическая связь со стрептококковой инфекцией верхних дыхательных пу­тей. Стрептококковые инфекции анальной области и влагалища могут проявлять­ся клинически или протекают бессимптомно. Известно по крайней мере об одной вспышке госпитальной стрептококковой инфекции, источником которой послужила одна носительница стрептококков во влагалище.
Лимфангиты и родовой сепсис.Местная травма, осложненная либо не осложненная явным целлюлитом, может сопровождаться острым лимфан­гитом. Он характеризуется появлением красных линейных полос, распростра­няющихся от входных ворот инфекции до дренирующих регионарных лимфати­ческих узлов, которые увеличиваются и становятся болезненными. При этом бывают выражены общие симптомы, в том числе озноб, чувство недомогания и головная боль, возможна бактериемия.
Стрептококковая бактериемия любого происхождения может сопровождаться образованием отдаленных очагов инфекции, например гнойного артрита, остео­миелита, перитонита, эндокардита, менингита или абсцессов внутренних органов. Стрептококковая бактериемия может осложнять парентеральное введение нарко­тиков; эта форма инфекции часто сопутствует постинъекционным абсцессам и/или инфекционному эндокардиту (см. гл. 94). Стрептококковая бактериемия может протекать молниеносно и быстро приводить к прострации, шоку, молние­носной пурпуре, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию и смерти.
Родовой сепсис бывает осложнением аборта или родов, когда стреп­тококки проникают в эндометрий и прилежащие ткани, а затем в лимфатические сосуды и кровоток. В дальнейшем заболевание может осложниться целлюлитом тазовых органов, септическим тазовым тромбофлебитом, перитонитом или абс­цессом. Возбудитель болезни может передаваться беременной женщине непосредственно от медицинского или обслуживающего персонала, на что указал еще в середине XIX в. Semmelweiss. Стрептококки группы В чаще других микро­организмов становятся причиной перинатальной стрептококковой инфекции матери и ребенка (см. далее). К числу возбудителей болезни относятся наряду с другими анаэробными микроорганизмами и анаэробные стрептококки.
Пневмония и эмпиема.Пневмония, вызванная стрептококками группы А, встречается редко и обычно после гриппа, кори, коклюша или ветряной оспы. В лагерях для военных новобранцев регистрируются эпидемические вспышки болезни, к ее характерным признакам относятся внезапное повышение темпера­туры тела, озноб, миалгия, одышка, кашель, плевральные боли в грудной клетке и кровянистая мокрота. Состояние больных тяжелое, у них часто появляется цианоз. В патоморфологическом и рентгенологическом плане при этом заболе­вании обычно выявляют картину бронхопневмонии, вся доля в процесс вовлекается редко. Для стрептококковой пневмонии типично раннее и быстрое накоп ление большого количества водянистого серозно-геморрагического выпота в плев­ральную полость. В 10—15% случаев определяется бактериемия. Распростране­ние воспалительного процесса с легкого на сердечную сумку может сопровож­даться гнойным перикардитом. Возможны и другие осложнения, включая медиастинит, пневмоторакс, а также бронхоэктазы. Схема лечения предусматривает, по меньшей мере, внутримышечное введение через каждые 6—12 ч 4—6 млн ЕД/сут новокаиновой соли пенициллина G или внутривенное введение кристал­лического водного раствора пенициллина G, а также адекватное удаление плев­рального выпота, что обычно требует установки дренажной трубки через груд­ную стенку.
Инфекции, вызываемые стрептококками группы В
Относящиеся к серогруппе В стрептококки представляют особый интерес для ветеринаров из-за их связи с маститом у крупного рогатого скота, что по­служило основанием для их видового названия: S. agalactiae. Этот бета-гемолитический микроорганизм обычно, хотя и не всегда, устойчив к бацитрацину. Он может быть идентифицирован по характерному содержанию в стенке углево­дов группы В, но и с помощью биохимических реакций, позволяющих устано­вить выработку ими гиппуриказы и так называемого фактора CAMP, а также по неспособности гидролизировать желчеэскулиновый агар. Учитывая присутствие поверхностных полисахаридов и белковых антигенов, стрептококки группы В могут быть подразделены на 5 серотипов: la, Ib, Ic, II и III.
Человеческие штаммы стрептококков группы В, очевидно, отличающиеся биологически от штаммов, полученных от крупного рогатого скота, часто гнез­дятся в женских половых путях и на слизистых оболочках глотки и прямой кишки. Бессимптомные их носители, женщины детородного возраста, составляют 6—25% в зависимости от использованного бактериологического метода их опре­деления и социально-экономического положения и региона проживания обследо­ванных женщин. В большинстве случаев тяжелые формы инфекций, вызываемых стрептококками группы В, регистрируются в перинатальном периоде. Инфекция у рожениц может протекать в форме хориоамнионита, септического аборта, а также родового сепсиса. В настоящее время Streptococcus agalactiae наряду с кишечной палочкой представляет одну из двух самых частых причин сепсиса и менингита у новорожденных. У последних заболевание протекает в одной из двух форм. Ранняя инфекция (в течение первых 10 дней жизни) обычно вызывается стрептококками, попавшими из половых путей женщины. При этом в процесс вовлекаются главным образом легкие, вероятно, в результате аспирации инфици­рованной амниотической жидкости, однако возбудитель может быть выделен при посевах крови, содержимого носоглотки, соскобов кожи и из миокарда. Ранняя инфекция, вызываемая стрептококками группы В, встречается с частотой при­мерно два случая из 1000 живорожденных (этот показатель выше после затяж­ных или осложненных родов), при-этом уровень смертности высок. Поздняя ин­фекция регистрируется у детей в возрасте после 10 дней и, возможно, обусловлена внутрибольничным заражением стрептококками группы В. Клинически она проявляется главным образом менингитом и бактериемией. Уровень смертности при ней более низкий, чем при ранней форме. В то время как ранние формы ин­фекции вызываются разными серотипами стрептококка, причиной менингеальных форм при поздней форме чаще всего служат возбудители III типа. Передавае­мые трансплацентарно антитела к возбудителям III типа могут защищать ребенка от поздней формы инфекции: установлено, что они содержатся в сыворотке боль­шинства женщин, рождающих здоровых детей, и обычно отсутствуют в сыворотке у женщин, дети которых заболевают менингеальной формой поздней инфекции, вызываемой III типом стрептококков группы В.
Стрептококки группы В вызывают у взрослых инфекционные заболевания, не связанные с послеродовым периодом. К ним относятся инфекции мочевых путей у лиц обоего пола, но мужчины чаще заболевают в пожилом возрасте, возможно, вследствие сопутствующего увеличения предстательной железы. Кроме того, инфицированию подвержены больные инсулинзависимым сахарным .диабе­том с периферической сосудистой недостаточностью и гнойными гангренозными процессами с обсеменением S. agalactiae. При этом возможно развитие бактерие­мии. К другим формам инфекций, вызываемых стрептококками группы В, отно­сятся эндокардит, гнойный артрит, пневмония, эмпиема, менингит, перитонит, а также терминальная бактериемия у больных со злокачественными новообразованиями. Стрептококки группы В, хотя и обнаруживаются в небольшой части случаев в посевах содержимого глотки, весьма редко вызывают клинически выра­женный фарингит. Все штаммы этой группы чувствительны к пенициллину, пред­ставляющему собой препарат выбора, хотя минимальная подавляющая концен­трация пенициллина для стрептококков группы В выше, чем для штаммов груп­пы А. Новорожденным при угрожающих жизни формах инфекций, вызываемых стрептококками группы В, часто в начале курса лечения большими дозами пени­циллина дополнительно назначают аминогликозидные антибиотики, поскольку это сочетание in vitro проявляет синергизм, а стрептококки группы В иногда толерантны к пенициллину. Очень редко штаммы этой группы микроорганизмов устойчивы к эритромицину. Из-за их распространенной устойчивости к тетрациклинам последние не рекомендуется назначать без предварительного опреде­ления чувствительности к ним возбудителей.

Другие стрептококковые инфекции

Несмотря на то что стрептококки групп С и G у человека представляют собой комменсалы, те и другие могут вызывать фарингиты, причем описаны эпидемии заболеваний верхних дыхательных путей, причиной которых были эти возбуди­тели, в частности после употребления инфицированных пищевых продуктов. Штаммы той и другой группы продуцируют стрептолизин О, причем инфекция глотки стрептококками группы С и G сопровождается повышением титров АСО. Стрептококки этих групп высокочувствительны к пенициллину.
В большей части случаев у человека инфекции вызываются штаммами S. equisimilis. Однако известно о нескольких вспышках инфекций, вызванных S. гооepidemicus при употреблении непастеризованного или недостаточно пастеризован­ного молока или сыра. Клинически заболевание проявлялось фарингитом, шей­ным лимфаденитом и распространенным поражением глубоких тканей. Во время двух вспышек встречались больные с постстрептококковым гломерулонефритом.
Часто источниками бактериемии, вызванной стрептококками группы G, слу­жат кожные очаги инфекции (локализованный целлюлит или язвы при пролеж­нях), а хроническая закупорка лимфатических сосудов и венозная недостаточ­ность играют роль важных предрасполагающих факторов. Заболевание часто протекает на фоне злокачественных новообразований, алкоголизма или паренте­рального употребления наркотиков. Бактериемия может привести к тяжелым или даже угрожающим жизни осложнениям, таким как эндокардит, менингит или септический артрит.
Стрептококки группы D (по Lancefield) представлены энтерококками (S. faecalis, S. faecium, S. durans) и неэнтерококками (S. bovis, S. equinus). Они часто служат причиной инфекции мочевых путей у больных с их структурными анома­лиями и более чем в 10% случаев относятся к этиологическим факторам при бактериальном эндокардите. Обычно в сочетании с другими бактериями их выделяют из содержимого язв при пролежнях и из внутрибрюшных абсцессов. Эти возбудители обычно бывают альфа-гемолитическими или негемолитическими, иногда бета-гемолитическими. Лечение при тяжелых энтерококковых инфекциях, особенно при бактериальном эндокардите, затруднено в связи с тем, что их возбу­дители устойчивы к многим антибиотикам и относительно устойчивы к препаратам пенициллинового ряда. При лечении больного с энтерококковым эндокардитом следует сочетать большие дозы пенициллина G, вводимого внутривенно, или ампициллина с антибиотиками аминогликозидного ряда, поскольку в этом случае проявляется синергическое бактерицидное действие (см. гл. 188). В прошлом из группы аминогликозидов препаратом выбора был стрептомицин, однако высокая устойчивость (более 2000 мкг/мл) к нему и к канамицину установлена у значи­тельного числа энтерококков, причем в этих случаях синергизм не проявляется. Гентамицин представляет собой препарат выбора вместе с пенициллином или ампициллином при тяжелых энтерококковых инфекциях, вызванных возбудите­лями, высокоустойчивыми к стрептомицину. In vitro сочетание пенициллина с тобрамицином не оказывает губительного действия на разные штаммы энтеробактерий.
Механизмы развития устойчивости к антибиотикам аминогликозидного ряда у определенных штаммов энтерококков различны. К счастью, гентамицин остается эффективным синергистом для лечения большей части больных, проживающих в США, с энтерококковой инфекцией. Однако при лечении конкретного больного рекомендуется исключить устойчивость к гентамицину с помощью бактериологи­ческих методов. Весьма сложно проводить лечение больных при угрожающих жизни энтерококковых инфекциях, не переносящих пенициллин. Бесполезно в этих случаях назначать цефалотин и клиндамицин, однако, вероятно, эффективным окажется сочетание ванкомицина с гентамицином.
Стрептококки неэнтерококковой группы D, из которой важнейшим является бычий штамм, остаются исключительно чувствительными к пенициллину без до­бавления других антибиотиков. Известны случаи бактериемии или эндокардита, вызванные бычьим штаммом стрептококка у больных при раке толстой кишки. Дифференцировать этот штамм от энтерококков лабораторными методами иногда бывает затруднительно. Подобным же образом трудно отличить от S. mutans группы D чувствительный к пенициллину штамм зеленящего стрептококка, кото­рый в норме обитает в полости рта и редко вызывает эндокардит. Для правиль­ной идентификации стрептококков требуется постановка серии точных биохимиче­ских реакций. В частности, энтерококки растут в 6,5% растворе натрия хлорида, в то время как S. bovis и S. mutans не растут в этой среде.
Стрептококки многих групп были изолированы из инфицированных клапанов сердца, мягких тканей или абсцессов внутренних органов. Подобные инфекции, возможно, развиваются как оппортунистические после хирургических вмеша­тельств у больных со злокачественными новообразованиями. По данным датских и голландских исследователей, у некоторых больных менингит и бактериемия обусловлены стрептококками серогруппы R, известными возбудителями заболе­ваний у свиней. Почти во всех случаях при этом у больного в анамнезе были указания на контакт с этими животными.
Зеленящие стрептококки в норме обитают в ротоглотке и желудочно-кишечном тракте. Они остаются самыми частыми возбудителями подострого бактери­ального эндокардита (см. гл. 186). Таксономия этих микроорганизмов довольно запутана, однако, согласно одной из классификаций, выделяют пять видов их (наряду с пневмококком): salivarius, mitior, milleri, sanguis и muttans. Несмотря на то что зеленящий стрептококк обычно не считают высокоинвазивным, S. milleri может вызывать тяжелые гнойные процессы (абсцессы печени и мозга, перитонит, эмпиема). Случаи эндокардита, вызываемые S. milleri, вероятно, чаще осложня­ются абсцессами в периферических тканях по сравнению с аналогичными инфек­циями, вызываемыми другими видами зеленящего стрептококка. Streptococcus milleri обычно считают микроаэрофильным, клинические проявления при зараже­нии им подобны таковым при инфекциях, вызываемых анаэробными стрептокок­ками. Все виды зеленящего стрептококка, включая S. milleri, чувствительны к пенициллину. Умеренно минимальная подавляющая концентрация пенициллина в отношении стрептококков, обитающих в полости рта, повышается после длитель­ного приема препарата внутрь или внутривенного введения его в больших дозах.

Анаэробные стрептококки (см. гл. 102) встречаются в большом количестве в полости рта, кишечнике и влагалище. Их можно обнаружить (часто в сочетании с анаэробными и аэробными микроорганизмами) в полости абсцессов любой лока­лизации. Анаэробные стрептококки можно обнаружить в инфицированных прида­точных пазухах носа, абсцессе мозга, зубном абсцессе, в воспаленных заглоточ­ных и окологлоточных тканях, а также при ангине Людвига. В области грудной клетки этих возбудителей обнаруживают в абсцессах легких и экссудате при эмпиеме. Абсцессы печени и других органов брюшной полости, как и параректальные и тазовые абсцессы у женщин, возможно, частично вызываются пептострептококками. Эти микроорганизмы могут размножаться в омертвевших или погибающих мышцах, коже и подкожной клетчатке. Заболевание, вызываемое Streptococcus myositis характеризуется выраженным отеком, крепитирующим миозитом, болями и появлением цепочек грамположительных кокков в серозно-гнойном экссудате. Гемолитическая стрептококковая гангрена может осложнить травму или развиться после хирургического вмешательства либо при отсутствии видимых входных ворот инфекции. Для нее типичны некроз кожи и подкожных тканей и распространение процесса вдоль фасциальных пере­городок. Прогрессирующая синергическая гангрена обычно развивается в области хирургических разрезов и состоит из язвенных поражений, окруженных участками гангренозной кожи. Заболевание особенно часто встреча­ется при наложении сквозных швов после операций на органах брюшной по­лости и, как полагают, обычно обусловлено сочетанной инфекцией (золотистый стафилококк и микроаэрофильные стрептококки). Хроническая свище­вая язва, инфекция глубоких мягких тканей, вызывается микроаэрофильными стрептококками. При этом образуется свищевой ход в подкожной клетчатке с образованием язвы в отдаленном участке. Лечение при анаэробных стрептокок­ковых инфекциях заключается в дренировании полости абсцессов, удалении омертвевших тканей и внутривенном введении больших доз пенициллина.
http://www.rusmedserwer.ru/

2.ИММУНИТЕТ ПРИ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Размер 0.6-1 мкм
Грам +
Стрептококки обычно классифицируются либо по гемолитическим экзотоксинам (альфа-, бета-, гамма-), либо по антигенам клеточ­ных стенок (группы А-Q). Наиболее патогенны бета-гемолитическим стрептококки группы А. Они несут капсулы (М-белок) для прикреп­ления к слизистым мембранам, устойчивы к фагоцитозу, выделяют многочисленные экзотоксины; неперевариваемость оболочки вызыва­ет сильный клеточный иммунный ответ, имеют перекрестные антиге­ны с сердечной мышцей (ревматическая лихорадка). ИК, включающие их, участвуют в поражении почек.
пиогенный - ПС: 17 групп (от А до S) по ПС С;(20 серотипов ПС
(А-V) 20 серотипов ПС (А-V)
по белкам - М,Т,R (серовары обозначают цифрами);
НК - Р; токсинов (стрептолизин, стрептогиалуронидаза)
пневмониа - 84 варианта (4 группы)
3 серотипа эритрогенного токсина (М.10-20кД;1-цепочный белок)
Перекрестные антигены:
1) АГ стрептококков и АГ сердечной мышцы (субсарколемма кар­диомиоцитов) --- провокация миокардита;
(Антитела к стрептококковому белку М перекрестно реагировали с миозином сердечной мышцы человека и нейтрализовали вирусы Коксаки В3 и В4 и полиовирус типа 1.
2) АГ стрептококка и АГ фибробластов (связывание Ig в ин­терстициальной соединительной ткани миокарда (аутоиммунный про­цесс при ревматизме). В результате изучения АТ к ПС стрептокок­ков группы А установлена принадлежность этих АТ к АТ, реагирую­щим с эпителием тимуса человека и животных --6 иммунорегулятор­ные нарушения при аутоиммунном процессе.
3) АГ стрептококков и АГ нейронов - в 50% случаев ревма­тическое поражение нервной ткани
4) АГ бета-гемолитического стрептококка типа А12 и АГ почеч­ного клубочка (- гломерулонефрит);
5) АГ пневмококка типа 14 - АГ эритроцитов группы крови А (2-ая);
6) АГ (Str.-?) pneumoniae и Ацетилхолиновый рецептор поперечно-полоса­тых мышц.
Патогенные факторы
Эритрогенный токсин (реакция Дика), стрептолизин-?, ДНКаза, гиалуронидаза, лейкоцидины.
Патогенез
Стрептококки группы С и G способны сорбировать сывороточный альбумин человека (возможно, через специфический рецептор).
Защита:
1) Фагоцитоз
Защиту от фагоцитоза обеспечивают:
- антихемотаксический фактор (выделяется при размножении бактерий);
- иммуноглобулиновый Fc-рецептор (белки поверхности микроб­ной клетки, способные взаимодействовать с Fc-частью молекул им­муноглобулина Ig G) - подавляет фагоцитоз, разрушает компле­мент, вызывает дисбаланс иммуноглобулинов;

- капсула образуется пневмококками, стрептококками серогрупп А и В - защищает микроорганизм от фагоцитирующих клеток макро­организма;

- М-белок, антифагоцитарные свойства которого позволяют мик­роорганизмам расти и размножаться в крови человека. Лишенные М-белка клетки фагоцитируются в крови человека без участия ан­тител. М-белок обеспечивает микроорганизмам и способность про­никать в клетки макроорганизма и размножаться в них.
2) Комплементарный лизис
СРБ + стрептококк - активация комплемента по классическому пути
В итоге развивается дефицит факторов системы комплемента.
Белок М ингибирует активацию комплемента по классическому пути
3) Гуморальный иммунитет (АТ)
Развивается гипо и агаммаглобулинемия
Повышается уровень ЦИК.
Антитела образуются на токсины, ферменты, микроб (антитокси­ческий, антибактериальный иммунитет).
АТ протективными свойствами практически не обладают. Иммунитет после перенесенных заболеваний (кроме скарлатины) характеризуется малой напряженностью и носит типовой антимик­робный характер (к М-антигену). После перенесенной скарлатины остается прочный антитоксический иммунитет. И поскольку эритро­генный токсин стрептококков всех сероваров антигенно идентичен, то антитоксины защищают от развития скарлатины при попадании стрептококков любого серовара.
4) Клеточный иммунитет (АГ)
5) Другие
Особенности иммунитета.
При скарлатине - пожизненный.
Пирогенный экзотоксин (=эритрогенный токсин,=скарлатинозный токсин,=токсин Дика) обладает цитотоксичностью; имеется 3 серо­логических типа. При представлении токсина антиген-презентирующими клетками процессинга не происходит, т.е. затормаживается синтез АТ. Токсин стимулирует образование кахектина (=ф-ФНО). Леталь­ный исход удается затормозить АТ к ФНО.
Рецептор для Fc-фрагмента антител (IgG3) c М. 38кД; белковый антигенный фактор, служащий рецептором для Fc-фрагмента антител (IgG1,2,4) с М. 56кД./6773/
Некоторые штаммы пептострептококков способны к синтезу белка L, присоединяющегося к L-цепям (каппа-тип) Ig человека -- сти­муляция тучных клеток и базофилов.
Str.pneumonia - сенсибилизация Ig Е.
Убитые теплом стрептококки штамма Ia и III индуцировали 25-30% увеличения секреции макрофагами С3 и на 10% - секреции лизоцима после 24 часов культивирования. Локальное увеличение макрофагальной продукции С3 при фагоцитозе стрептококков или АГ клеточных стенок может служить промотором хронических воспали­тельных реакций.
Рожа
Снижается количество Т-лимфоцитов, наблюдается их неполно­ценность. В-лимфоцитоз. Повышено количество АТ --- ИК --- ганг­ренозная форма рожи-? /
Лечение
Ауто- и поливакцины.
Профилактика
Не разработана.
http://alexsap.narod.ru/


3.Учёные открыли ключевой механизм появления и действия смертельных стрептококковых бактерий

18.07.2007 | 20:31
Версия для печати

МОСКВА, 18 июля. /АМИ-ТАСС/ Сфера действия серьёзных стрептококковых инфекций многократно повысилась за прошлые три десятилетия, и это распространение в значительной степени приписано единственному виду инфекции, известному как агрессивный клон M1T1. Учёные из Университета Калифорнии /Сан-Диего, США/ и медицинской школы Университета Вуллонгонга в Австралии обнаружили, что 30 лет назад в результате воздействия этого клона возникли смертельные виды бактерий, вызвавшие опасные для человека инфекции во всём мире.
Биологи попытались идентифицировать, какие специальные особенности делают M1T1 настолько ядовитым для людей. Они заметили, что в течение ранних стадий простой кожной инфекции, небольшое количество стрептококковых бактерий воздействует на белок крови, названный профибринолизином. Бактерии прилагают белок к их собственной поверхности и затем активизируют его в протеазу - фермент, разрушающий клетки и ткани. Впоследствии происходит распространение бактерий по всему организму и возникает воспаление. При обычных заболеваниях должна была бы сработать защита иммунной системы, но в случае M1T1 вместо этого появляются опасные генетические мутации. В результате организм не способен бороться с патогенными микробами, поскольку защита моментально блокируется бактериальными ферментами.
"Как компьютерный вирус может программировать ваш жесткий диск, таким же образом и повторно были запрограммированы генетические механизмы действия стрептококка M1T1 в более ядовитую форму", - сказал один из авторов исследования доктор Виктор Низет. Учёные сосредоточились на рассмотрении главной патогенной группы streptococcus. Среди всех важных для человека инфекционных агентов, стрептококк ответственен за широкий диапазон болезней. Бактерия вызывает более чем 700 млн. инфекций каждый год, 650 тыс. из них имеют смертельные агрессивные формы.
http://www.ami-tass.ru/

4.Инфекции могут быть полезны

Мы с детства привыкли считать любую инфекцию злом. Индустрия очищающих средств с утра с утра до вечера твердит в рекламе об опасных свойствах микробов.
Но так ли это на самом деле?
Микробиолог Stanley Falkow из Stanford University School of Medicine (США) высказал смелую мысль: хронические вирусные и бактериальные инфекции приносят организму не только вред, но и пользу.
"Любые болезнетворные бактерии современная медицина рассматривает только в плане эпидемий и возможного вреда, забывая, что большинство людей заражаются инфекциями, но не заболевают".
Актуальный пример - Helicobacter pylori, микроорганизм, открытый всего 25 лет назад. За изучение роли H.pylori в патогенезе язвенной болезни и рака желудка в прошлом году была присуждена Нобелевская премия по физиологии. Однако инфицирование H.pylori отнюдь не всегда приводит к язве: около 80% населения земного шара заражены этой бактерией, но не имеют никаких проявлений болезни. По мере широкого распространения методов очитки воды и пастеризации люди стали заражаться H.pylori реже. Одновременно снизилась заболеваемость язвой и раком желудка. Но, как ни парадоксально, увеличилась распространенность рака пищевода. Возможно, инфицирование H.pylori предохраняло от этого вида рака.
Кроме того, известно, что, по мере уменьшения количества инфекций, в мире увеличивается распространенность аутоиммунных заболеваний, таких как язвенный колит, болезнь Крона, сахарный диабет.
Возникает вопрос: не получится ли так, что, победив инфекции, мы просто заменим одни болезни на другие?
Профессор Stanley Falkow несколько десятилетий изучал в экспериментах на животных феномен хронических инфекций. Организм мышей, зараженных H. pylori или Salmonella, вначале реагировал на инфекцию острым воспалением. Со временем воспалительная реакция уменьшалась, однако реакция иммунной системы сохранялась всю жизнь. Когда инфекцию полностью излечили с помощью антибиотиков, оказалось, что мыши крайне подвержены повторному заражению, которое гораздо чаще, чем первичная инфекция, приводило к развитию заболевания.

Можно предположить, что хроническая инфекция постоянно активирует иммунную систему и делает ее менее уязвимой для других болезней", говорит Falkow.
Пока не ясно, почему в организме одних людей инфекцияпросто сохраняется, а у других вызывает тяжелые заболевания. Чтобы понять это, необходимы дальнейшие исследования.
http://www.vitaminov.net/
Источник: www.medlinks.ru

5.Финские ученые совершили прорыв в области изучения причин возникновения рака

21.07.2007 | 16:21
Версия для печати

ХЕЛЬСИНКИ, 21 июля. /ИТАР-ТАСС/. Финские ученые совершили прорыв в области изучения причин возникновения рака. Исследователи из университетов Тампере и Турку выявили неизвестный до этого механизм, который приводит к возникновению злокачественных опухолей.
Группа ученых под руководством академика Юкки Вестермарка исходила из того, что неполноценная работа фермента протеинфосфотазы /PP2A/ приводит к повреждению гена c-Myc, что, в свою очередь, позволяет опухолевым клеткам беспрепятственно размножаться. Совместными усилиями специалисты двух финских университетов выявили белок, предварительно обозначенный как CIP2A, который предотвращает вредное воздействие PP2A на ген c-Myc. Однако неясным пока остается то, каким образом нормальная функция фермента PP2A предотвращает возникновение злокачественной опухоли.
В целом же, это открытие, по мнению Юкки Вестермарка, позволяет по- новому взглянуть на возможности медицины в области лечения рака.
Результат работы финских ученых опубликован в авторитетном международном научном журнале "Cell".
http://www.ami-tass.ru/

6.В Гонконге зафиксировано заболевание человека, вызванного стрептококком, живущим в организме свиней

15.11.2005 | 19:03
Версия для печати

СЯНГАН /ГОНКОНГ/. /Александр Зюзин/. В Специальном административном районе Сянган /Гонконге/ на юге Китая зафиксирован новый случай заболевания человека, вызванного одной из разновидностей стрептококка, живущего в организме свиней.
Как сообщает местное радио, здесь госпитализирован 61-летний пациент, состояние которого оценивается как стабильное. Пока неизвестно, каким образом ему передалась эта инфекция.
Это уже 13-й подобный случай в Гонконге за этот год, причем два из них оказались смертельными.
В связи с опасениями о возможности передачи людям инфекции через сырое мясо, департамент здравоохранения призывает население разделывать свинину в перчатках.
Вспышка неизвестной ранее болезни, вызываемой свиным стрептококком, была отмечена летом этого года в юго-западной китайской провинции Сычуань. Заболевали люди, занимавшиеся разведением свиней и разделыванием мяса этих домашних животных. Тогда в результате заражения около 40 крестьян погибли и более 200 были госпитализированы.

http://www.ami-tass.ru/

7. Новые медицинские препараты
Алексей Левин 26.08.2008Биооружие стрептококков

Исследователи из США, Великобритании и Израиля считают, что им удалось выявить основной фактор патогенного воздействия одной из разновидностей стрептококковых бактерий на человеческий организм.

Стрептококки группы А вызывают множество заболеваний – от легких поражений горла и кожи до смертельно опасных патологий. К их числу относятся такие болезни, как ревматический порок сердца и некротизирующий фасциит, гнойное расплавление мягких тканей.

Ученые давно знали, что эти микробы серьезно ослабляют иммунную систему, однако у них не было уверенности в том, как именно это происходит. Профессор фармакологии и педиатрии Калифорнийского университета Виктор Низет [Victor Nizet] и его коллеги полагают, что им удалось решить эту загадку. Они пришли к заключению, что эти бациллы снижают активность иммунной защиты инфицированного организма с помощью фермента SpyCep, который они производят в большом количестве.

Это вещество относится к семейству протеолитических энзимов, катализирующих реакции расщепления белков. Исследователи выяснили, что SpyCep чрезвычайно сильно подавляет активность интерлейкина-8. Этот биологически активный пептид играет первостепенную роль в мобилизации белых кровяных клеток из семейства нейтрофилов, которые поглощают и уничтожают проникшие в организм бактерии. Ослабление его работы позволяет микробам размножаться с повышенной скоростью.

Открытие ученых из группы Низета указывает на возможность борьбы со стрептококковыми инфекциями с помощью препаратов, способных предотвращать выделение фермента SpyCep или блокировать его действие.


www.voanews.com 8. РОЖА
Рожа (erysipelas) — инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, лихорадкой и интоксикацией.

Рожа распространена повсеместно. Заболеваемость ею в различных климатических зонах нашей страны составляет 12—20 случаев на 10 тыс. населения в год. Чаще болеют женщины.

Этиология. Возбудитель инфекции — бета-гемолитический стрептококк группы А — находится в организме больных как в бактериальной, так и в L-форме.

Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции может являться больной любым стрептококковым заболеванием (например, ангиной, скарлатиной) и носитель стрептококка. Основной путь передачи возбудителя — контактно-бытовой. Заражение происходит через поврежденную кожу — обычно незначительные микротравмы. Дополнительное значение имеет воздушно-капельный путь передачи (особенно при возникновении Р. на лице). Больные мало заразны. Предрасполагающими факторами являются стойкие нарушения лимфообращения, хроническая венозная недостаточность, грибковые заболевания кожи. Типична летне-осенняя сезонность.

Патогенез. Различают первичную, повторную (с иной локализацией процесса) и рецидивирующую рожу. Первичная и повторная Р. является острой стрептококковой инфекцией. Характерны экзогенный характер заражения и циклическое течение инфекционного процесса. Стрептококки локализуются в лимфатических капиллярах сосочкового и сетчатого слоев дермы, где возникает очаг инфекционно-аллергического воспаления имеющего серозный или серозно-геморрагический характер. В реализации воспаления существенную роль играют иммунопатологические процессы с образованием иммунных комплексов в дерме, в т.ч. и периваскулярно. Рецидивирующая Р. является хронической стрептококковой инфекцией, ее эндогенные очаги формируются в коже и регионарных лимфатических узлах. При этом наблюдается смешанное инфицирование организма больных бактериальной и L-формой стрептококка. L-форма длительно персистирует в межрецидивном периоде болезни в макрофагах кожи и органах макрофагальной системы. Отмечаются глубокое нарушение иммунного статуса больных, их сенсибилизация и аутосенсибилизация.

Клиническая картина. Инкубационный период — от нескольких часов до 3—5 сут. По характеру местных проявлений различают эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую, буллезно-геморрагическую рожу. В зависимости от тяжести заболевания выделяют легкое течение, среднетяжелое и тяжелое. Чаще процесс локализуется на нижних конечностях, реже — на лице, верхних конечностях, очень редко — в области туловища, половых органов. Болезнь начинается остро. При наиболее типичном среднетяжелом течении возникают головная боль, чувство жара общая слабость, озноб, мышечные боли. Температура тела за несколько часов повышается до 38—39,5°. В ряде случаев наблюдаются тошнота и рвота. Более чем у половины больных появление симптомов интоксикации на 12—48 ч опережает развитие очага воспаления, особенно при локализации процесса на нижних конечностях. Основным признаком рожистого воспаления является эритема с четко отграниченными от непораженной кожи неровными краями в виде извилистой линии, дуг и языков. Для эритематозной Р. характерно наличие периферического валика в виде возвышающегося края эритемы. Кожа в области эритемы интенсивно гиперемирована, при пальпации боли обычно незначительны, в основном по периферии эритемы. Кожа напряжена, горячая на ощупь инфильтрирована. Одновременно возникает отек кожи, распространяющийся за пределы эритемы (рис. 1). Отмечается регионарный лимфаденит. При эритематозно-буллезной Р. на фоне эритемы появляются пузыри (буллы), содержащие прозрачную желтоватую жидкость. При эритематозно-геморрагической Р. возникают геморрагии разных размеров — от мелкоточечных кровоизлияний до обширных и сливных, распространяющихся на всю эритему (рис. 2). Буллезно-геморрагическая рожа характеризуется наличием геморрагического и фибринозного экссудата в пузырях (рис. 3). Пузыри могут содержать и преимущественно фибринозный экссудат, иметь уплощенный характер и быть плотными при пальпации.

При легком течении болезни температура в пределах 38,5°, умеренная головная боль. При тяжелом течении болезни температура достигает 40° и выше, отмечаются потрясающий озноб, рвота, бред, расстройства сознания, менингеальный синдром (см. Менингизм) выраженная тахикардия, гипотония.

Лихорадочный период у больных Р. продолжается в среднем 4—5 сут. Острые воспалительные изменения в очаге исчезают в сроки до 5—7 сут. при эритематозной роже, до 10—12 сут. и более при буллезно-геморрагической роже. Сохраняющиеся во время реконвалесценции увеличенные регионарные лимфатические узлы, инфильтрация кожи на месте очага воспаления, субфебрильная температура являются прогностически неблагоприятными для развития ранних рецидивов. Повторная Р. возникает спустя 2 года и более после предыдущего заболевания и имеет другую локализацию.

Рецидивирующая Р. наблюдается обычно при локализации очага воспаления на нижних конечностях. Переходу первичной Р. в рецидивирующую способствуют хронические заболевания кожи, особенно грибковые (эпидермофития, руброфития), предшествующая венозная недостаточность, лимфостаз, наличие очагов хронической стрептококковой инфекции. Рецидивы развиваются в сроки от нескольких дней и недель до 1—2 лет, число их может достигать нескольких десятков. Частые рецидивы приводят к выраженным нарушениям лимфообращения.

Осложнения обычно носят местный характер: некрозы кожи (рис. 4), абсцессы, флегмоны, тромбофлебиты, лимфангииты, периадениты (рис. 5). При сопутствующих тяжелых заболеваниях и поздно начатом лечении может развиться сепсис, инфекционно-токсический шок. При частых рецидивах возможны лимфатический отек (лимфедема) и вторичная слоновость.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины. В крови большинства больных отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, незначительно повышенная СОЭ.

Дифференциальный диагноз проводят с флегмоной, тромбофлебитом, экземой, дерматитом, опоясывающим лишаем, узловатой эритемой, эризипелоидом, кожной формой сибирской язвы и др. При флегмоне максимальная гиперемия, инфильтрация и болезненность наиболее выражены в центре очага поражения, который не имеет четких границ, местные симптомы предшествуют появлению лихорадки. При поверхностном тромбофлебите имеются красные полосы по ходу вен, которые пальпируются в виде плотных болезненных тяжей. Для экземы характерны гиперемия кожи, образование мелких серозных пузырьков, мокнутие, выраженный кожный зуд. Локальная болезненность, лихорадка, интоксикация не наблюдаются. При опоясывающем лишае определяются участки гиперемии по ходу нервов, высыпание сгруппированных серозных пузырьков, резкая болезненность, невралгии, лихорадка. Узловатая эритема характеризуется появлением багрово-красных умеренно болезненных инфильтратов, локализующихся преимущественно вблизи крупных суставов. Эризипелоид (свиная рожа) протекает с незначительной температурной реакцией. Пурпурно-красные участки эритемы появляются на тыльной поверхности пальцев и кистей, отмечаются интенсивное жжение и зуд кожи. При кожной форме сибирской язвы образуется карбункул, покрытый черным струпом с резко выраженным распространенным отеком без гиперемии и полным отсутствием местной болезненности. Дерматит проявляется эритемой, высыпаниями различного характера (папулы, пузырьки, пустулы), образованием корочек, зудом, шелушением кожи. Поражаются различные участки кожи, часто симметричные. Лихорадка и интоксикация не наблюдаются.

Лечение в большинстве случаев проводят на дому и амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются тяжелое течение болезни, распространенный местный процесс, его буллезно-геморрагический характер и рецидивирующая рожа. При лечении больных на дому и на догоспитальном этапе назначают в течение 7—10 дней антибиотики в таблетках и капсулах: олететрин по 0,25 г 4—6 раз в сутки, метациклина гидрохлорид по 0,3 г 2—3 раза в сутки, эритромицин или олеандомицина фосфат в суточных дозах до 2 г, комбинированный химиопрепарат бактрим (бисептол), сульфатон — по 2 таблетки 2 раза в день утром и вечером после еды. В условиях стационара и при тяжелом течении болезни показано внутримышечное введение бензилпенициллина, при рецидивирующей Р. — цефалоспоринов (цефазолин, клафоран и др.), линкомицина гипохлорида. Курс антибиотикотерапии — 8—10 дней. Патогенетическое лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты, аскорутин, комплекс витаминов. При частых рецидивах Р. показана неспецифическая стимулирующая и иммунокорригирующая терапия (пентоксил, метилурацил, нуклеинат натрия), а также продигиозан, левамизол. Два последних препарата назначают только в стационаре. При рецидивирующей Р. в ряде случаев применяют аутогемотерапию. Местное лечение рожи проводится лишь при ее буллезных формах и локализации процесса на конечностях. Пузыри надрезают у одного из краев и на очаг воспаления накладывают повязки с раствором этакридина лактата (1:1000) или фурацилина (1:5000), меняя их несколько раз в день. В последующем применяются повязки с эктерицидом, винилином. В остром периоде болезни можно использовать УФ-облучение и УВЧ-терапию, а после стихания острого воспалительного процесса повязки с нафталанной мазью, аппликации с парафином и озокеритом, радоновые ванны, электрофорез лидазы или хлористого кальция для предупреждения стойкого лимфостаза. Больных выписывают не ранее 7-го дня после нормализации температуры тела. Перенесшие Р. находятся на учете в кабинете инфекционных болезней в течение 3 мес., а страдающие рецидивирующей Р. не менее 2 лет.

Хирургическое лечение осложнений при роже. При некрозах кожи после отграничения очага и улучшения общего состояния пациента производится некрэктомия. Рану покрывают дальцекс-трипсином с антисептиком, тералгином, альгипором, мазью на гидрофильной основе (левомеколь) или химиотерапевтическими средствами (димексид, йодопирон и т.д.). При дефектах больших размеров, после появления плотных зернистых грануляций и ликвидации острых явлений проводят повторную операцию — ауто-дермопластику. При флегмонах и абсцессах разрез проводят по кратчайшему пути, рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. После эвакуации детрита полость промывают антисептиками, осушают, разводят края раны крючками и выполняют ревизию. Иссекают все нежизнеспособные ткани. Рану, как правило, не ушивают, накладывают стерильную повязку. Гнойные лимфадениты, абсцедирующиеся флебиты и парафлебиты и другие очаги гнойно-воспалительного характера лечат по обычной методике — производят вскрытие скоплений гноя, удаление некротизированных тканей, дренирование раны.

Прогноз для жизни благоприятный. Частые рецидивы Р. с формированием вторичной слоновости могут привести к инвалидности.

Профилактика заключается в тщательном соблюдении личной гигиены, предупреждении микротравм, обработке микротравм антисептиками (например, 5% спиртовым раствором йода, раствором бриллиантового зеленого), санации очагов хронической стрептококковой инфекции. Профилактика рецидивирующей Р. предусматривает лечение предрасполагающих к рецидивам заболеваний (грибковых поражений кожи, лимфовенозной недостаточности). При частых, упорных рецидивах с профилактической целью вводят бициллин-5 по 1 500 000 ЕД внутримышечно каждые 3—5 нед. на протяжении двух-трех лет. В случаях выраженной сезонности рецидивов и при значительных остаточных явлениях рекомендуется назначение бициллина-5 профилактическими курсами продолжительностью 3—4 месяца.

Библиогр.: Гальперин Э.А. и Рыскинд Р.Р. Рожа, М., 1976; Руководство по инфекционным болезням, под ред. В.И. Покровского и К.М. Лобана, с. 391, М., 1986; Фролов В.М. и Рычнев В.Е. Патогенез и диагностика рожистой инфекции, Воронеж, 1986; Черкасов В.Л. Рожа, Л., 1986.

http://medarticle34.moslek.ru/

9.Инфекции, вызванные стрептококками группы В, в неонатальном периоде

Streptococcus agalactae (группа В-стрептококков, GBS) даже в индустриально развитых странах, как и прежде, остается наиболее частым возбудителем неонатального сепсиса. Частота перинатальных GBS инфекций драматически увеличилась к началу 70-х годов. Из трех назависимых работ в апрельском выпуске Journal of Pediatrics 1973 непосредственно следовало, что GBS стал наиболее частым возбудителем неонатального сепсиса в США. В это время умирала почти половина пораженных GBS инфекцией новорожденных. Также еще и сегодня неонатальный сепсис - несмотря на весь достигнутый прогресс в перинатальной медицине - ассоциирует с весьма зна-чительной морбидностью, и даже летальностью.

Не только внезапное "всплытие" возбудителей в 70-е годы, но и некоторые иные феномены, сопровождающие неонтальный сепсис, пока еще остаются невыясненными или стали немного лучше понятыми за последние годы:

GBS дает почти половину изолятов культур крови, выделяемых в течение первых дней жизни у новорожденных с сепсисом.

Возбудитель вполне очевидно происходит из родовых путей матери. Почему же именно GBS с такой частотой переходит на новорожденных до сих пор остается непонятным. Материнский генитальный тракт заселен разнообразными другими схожими или более патогенными бактериями, без того чтобы они могли играть такую эпидемиологическую или подобную роль. Интересно наблюдение того, что инвазивная инфекция развивается только у той части новорожденных, которая постнатально колонизируется GBS.

По меньшей мере, 10% беременных в Германии колонизированы GBS. Почти половина детей от этих матерей также будет колонизирована , из которых, в свою очередь, фактически заболе-ет только небольшая часть. При величине колонизации матерей GBS в почти 10% , и уровне передачи почти 50% , риск заболевания новорожденного составляет около 0,2% . При этом свою роль играют такие факторы риска, как недоношенность, преждевременный разрыв плодных оболочек, плотность заселения микроорганизмами и др. ; особое значение кроме того должна иметь величина специфических материнских антител.

Другим, только в последние годы несколько лучше изученным феноменом, является чрезвычайно сильная активация иммунной системы в рамках GBS инфекции. Клиническая фудроянтность (молниеность) GBS-сепсиса коррелирует с чрезмерно повышенными концентрациями провоспалительного цитокина в крови пупочного канатика. Иммунологические основания для этого в последние годы интенсивно изучаются. Ниже мы представим некоторые из этих новых знаний, а также актуальные аспекты касающиеся клиники, эпидемиологии, терапии и профилактики.

Клиническая картина

Клинический спектр системных GBS инфекций в перинатальном периоде довольно широк и распространяется от септического аборта до транзиторной бактериемии со слабовыраженным клиническим течением. Не всегда можно выявить какие-либо особенности в анамнезе беременности и родов. Даже у доношенных новорожденных, без каких-либо указаний на материн-скую лихорадку или синдром инфекции амниона, может в течение нескольких часов жизни раз-виться тяжелая септическася картина заболевания.

Традиционно различается две формы сепсиса новорожденных:

Ранний сепсис (early onset) и
Поздний сепсис (late onset)
Обычно говорят о ранней форме, если сепсис развился в течение первой недели жизни. К поздней форме относят септикемии, начавшиеся со 2 недели жизни до конца 3 месяца жизни. Более 80% всех случаев раннего сепсиса, вызванного GBS, проявляется в первые 24 часа жизни.

Как и при других возбудителях к ранним признакам сепсиса относятся нарушения дыхания (апное, постанывания, тахи- и диспное) и нарушенная перфузия кожи (сероватая бледность, мраморность), а также тахикардия и артериальная гипотония. Эти клинические признаки сепсиса однако неспецифичны, классические реакции острой фазы в крови запаздывают, так что диагноз часто устанавливается довольно поздно. Респираторная недостаточность (синдром одышки (Atemnotsyndrome) и септический шок часто заставляют проводить интубацию, искусственное дыхание и терапию кровообращения. Иногда течение молниеносно вплоть до полиорганной недостаточности (отказа множественных органов).

Чем больше незрелость новорожденного, тем чаще инфекция GBS протекает как тяже-лый сепсис. У доношенных новорожденных чаще отмечается пневмония с иногда тяже-лой дыхательной недостаточностью вплоть до персистирующей пульмональной гипер-тонии новорожденного (PPHN).

Поздняя форма GBS инфекций чаще протекает в виде менингита. Часто короткий период лихо-радки, жажды, беспокойства и чувствительности при касании трактуется неправильно. Позднее развивается полная картина менингита с напржением родничков, лихорадкой, летаргией вплоть до комы и тонически-клоническими судорогами. Течение чаще всего менее фудроянтно, чем при раннем сепсисе, однако нейрологические остаточные повреждения чрезвычайно часты.

Эпидемиология

Хорошо известно, что у 10-30% беременных желудочно-кишечный тракт и генитальный тракт заселены GBS. Однако, до сих пор неясно когда в каком периоде детства и отрочества начина-ется заселение желудочно-кишечного тракта и имеет ли колонизация поло-специфическую ди-намику. Недавно было доказано, что уровень заселения у здоровых мужского пола коллег сту-дентов в США был почти таким же, как и у здоровых не беременных студентов женского пола (31% vs. 34%). После вагинальных родов почти у половины детей колонизированных матерей также происходит заселение кожи и слизистых GBS, риск заболевания у доношенных детей со-ставляет около 0,2%. Исходя из когорты 800.000 детей в год в Германии, установленного уровня колонзации беременных в 10%, и риска колонизации детей в 0,2%, а также с другой стороны, из установленной частоты кровопозитивных случаев сепсиса 0,5/1000 можно ожидать развития от 400 до 800 случаев сепсиса в Германии.

ESPED-исследование

1.4.2001 в Германии было начато двухлетнее исследование ESPED (Выявление редких педиатрических заболеваний в Германии) с федеральным охватом инвазивных инфекций, вызван-ных GBS. Цель исследования состояла в получение данных о частоте инвазивных GBS в Германии, инфекций новорожденных и грудных детей до 3 месяцев жизни, выявлении факторов риска, клинического течения, а также фенотипических и генотипических характеристик изоля-тов. В центральном офисе ESPED ежемесячно регистрировались позитивные результаты вы-делений на культурах из крови и ликвора случаев забоелваний GBS. Параллельно с сообще-нием в ESPED данные микробиологических лабораторий Германии о выделении GBS в культу-рах крови и ликвора ежемесячно направлялись в Koch-Institut.

За первый год наблюдения с 1.4.2001 по 31.3.2002 имелись только результаты ESPED-выявления, так что точного расчета частоты по Capture-recapture-методу получить не было возможности. Фактическая частота могла бы быть почти в два раза больше, чем число сделанных сообщений в адрес ESPED, которое за 1 год наблюдения составило 231. После исключения 70 уведомлений (65 заявлений о GBS только на основании мазков и 1 сообщение без данных о материале и 1 сообщение без выде-ления GBS, 4 сообщения с неправильным указанием даты) общее количество составило 161. Выявление GBS имело место в 122 случаях на культуре крови, в 10 случаях в ликворе и в 2 случаях из пунктатов. В 30 других случаях микроорганизм был выделен как из культуры крови, так и культуры ликвора, 2/3 заявленных случаев составляли новорожденные с ранним началом сепсиса, 34% детей заболели в возрасте от 7 дней до 3 месяев постнатально (позднее нача-ло), в 62% случаев речь шла о доношенных новорожденных, 30% составляли недоношенные, в остальных случаях (8%) не было никаких данных о гестационном возрасте. В 73% случаев про-изошло полное излечение, и около 6% умерло.

С помощью эпидемиологического метода "capture-recapture" после получения всех данных от ESPED и RKI за двухлетний промежуток будет возможно сделать надежные заключения о час-тоте инвазвиных GBS инфекций в Германии.

На основании единственно основанной культурах крови учете эпизодов, количество случаев GBS ассоциированного сепсиса в значительной степени недооценивается.

Оно должно быть многократно выше при учете большого количества кровь-негативных, так на-зываемых клинических случаев сепсиса. Число этих клинических случаев сепсиса должно по-этому учитываться дополнительно в некоторых меньших Standorten (Strepss-Net), чтобы при этом сделать возможным перерасчет фактической частоты в Германии.

Бактериология

Точное бактериологическое название вида Streptococcus agalactiae ; в клинической речи вошло понятие группа В стрептококков. Речь идет о факультативных грам-положительных кокках, рас-полагающихся цепочкой. На бараннем кровяном агаре они дают характерный рост в форме плоских серых колоний, окруженных узким b-гемолитическим двориком с несколько нечетким краем. Очень редко встречаются стрептококки серологической группы В, у которых отсутствует характерное b-гемолитическое проявление, но без того, чтобы это оказывало бы какое влияние на вирулентность.
*-
Streptococcus agalactiae обладает - как и другие гемолизирующие стрептококки - четко установ-ленным углеводным антигеном, прочно связанным с клеточной стенкой и определяющим груп-повую принадлежность (группу В). Кроме этого, имеется капсула из типоспецифических угле-водов, которые кавалентно связаны с пептидогликаном клеточной стенки и определяют при-надлежность к определенным серотипам. Наиболее часто встречаемыми серотипами являются Ia, Ib, II, III, IV, V, VI и VIII. Вместе с тем, имеется целый ряд не типированных штаммов. В ис-следовании ESPED-RKI почти 2/3 изолятов относятся к III серотипу. На втором месте по частоте встречаемости Ia и V серотипы, при чем последний в США уже превзошел по частоте III серо-тип. В Германии серотип V до недавнего времени вообще не играл никакой роли, но приобре-тает все возрастающее значение.

Тогда как полисахаридные антигены однозначно идентифицируются как факторы вирулентно-сти, патогенетическое значение протеиновых антигенов GBS остается менее изученным. К про-теинам, которым приписывается патогенетическое значение, относится протеиновый комплекс, так называемого, С-протеина, которые участвуют в резистентности против опсонизации и ин-трацеллюлярной гибели. В частности, b-антиген С-протеина, обладающий способностью свя-зываться с Fc-частью человеческого IgA (как и IgA1 так и IgA2), позволяет предполагать особую ассоциацию с патогенностью.

Благодаря связыванию человеческого IgA с поверхностью бакте-риальной клетки GBS оказывается способным связывать опсонизирующие антитела или скры-вать другие антигены на клеточной поверхности и ингибировать фагоцитоз. Наряду с капсуль-ными полисахарилами и С-протеином с патогнезом GBS-инфекций ассоциируют и другие фак-торы вирулентности. К ним относятся CAMP-фактор, гемолизин и, недавно идентифицирован-ный протеин (laminin binding protein, Imb), опосредующий связывание GBS с ламинином, глав-ной составляющей частью базальной мембраны. Предполагается, что повреждение, наносимое b-гемолизином эпителию легких, приводит к обнажению базальной мембраны и через опосре-дуемую Imp прикрепление делает возможным инвазию бактерий в кровообращение.

Патогенез

Условия инфекции

К важнейшим признакам патогенности возбудителя относится полисахаридная капсула, которая определяет серотип и защищает от фагоцитоза и нападения комплемента. Специфические ан-титела матери, направленные против полисахаридного антигена капсулы, действуют опсони-рующе. Можно показать, что пик уровня материнских антител прочно коррелирует с защитой новорожденного от инвазивной инфекции.

Это означает, что отсутствие трансплацентраной передачи серотип-специфических анти-тел матери, является решающим предусловием возникновения инфекции у новорожден-ного.

Значительный трансферт иммуноглобулинов через плаценту отмечается только на 3 триместре беременности, так что чрезвычайно недоношенные a priori трансплацентарно получают весьма незначительное количество специфических антител.

Кроме того, определенно, что не все беременные вырабатывают достаточное количество спе-цифических антител против капсульных антигенов возбудителя. - несмотря имеющееся мас-сивное ректовагинальное заселение. Возможно, что в основе этого лежит частичный материн-ский дефицит, образовывать Т-клеточно-независмые полисахарид-специфические антитела. При отсутствии соответственно высоких титров анттел непосредственная опсонизация возбу-дителя после инвазии невозможна. Пул нейтрофильных гранулоцитов соответственно не в со-стоянии быстро и полностью элиминировать возбудителей.

Рекрутирование и быстрое потреб-ление гранулоцитов без элиминации возбудителя в конце концов приводит к истощению запа-сов гранулоцитов и, вместе с тем, как следствию часто наблюдаемой в рамках GBS инфекции нейтропении. Моноцитарно-макрофагальная система, чья иммунологическая компетенция со-храняется в достаточном объеме, приводит даже к максимальной активации воспалительной реакции, что клинически проявляется синдромом сепсиса, достаточной же элиминации возбу-дителя, однако, достичь этого не удается без быстрого проведения адекватной терапии.

Иммуноактивация, вызываемая GBS

Выработка провоспалительного цитокина, как TNF-a, после стимуляции мононуклеарных клеток из крови пупочного канатика (CBMNC) GBS, чрезвычайно выражена, объективно сильнее, чем после стимуляции другими возбудителями или LPS. GBS индуцируют сильную транслокацию нуклеарного фактора транскрипции NF-kB, усиленную секрецию TNF-a, а также выработку ок-сида азота (NO). GBS активируют макрофаги, как составную часть врожденной иммунной сис-темы (innate immunity), через так называемые "pattern recognition receptors (PRR)". К этим ре-цепторам относятся Toll-like-рецепторы (TLR), играющие ключевую роль в индуцировании им-мунных и воспалительных реакций. Внутриклеточная адаптер молекула MyD88 выполняет на-ряду с другими элементами, решающую функцию в TLR-опосредуемом интрацеллюлярном проведении сигнала, который снова в свою очередь входит в провоспалительную реакцию ци-токина.

На соответствующих knockout-моделях удалось продемонстрировать, что иммунная ак-тивация, инактивированным нагреванием препаратом целых клеток GBS, однозначно зависит от MyD88 и, вместе с тем от TLR (рис. 7). Ответственный TLR, однако, до сих пор не может быть идентифицирован. В качестве активирующего начала GBS предполагаются составная часть грам-позитивной бактериальной клеточной стенки, к которой принадлежат полисахариды, пептидгликан и липотейхоновые кислоты.

Однако, ни один из этих компонентов не обладает сравнимым с LPS иммуно-активирующим потенциалом. Чрезвычайно сильная иммуно-активация - измеряемая выработкой TNF-a - в отличие от этого индуцируется GBS сецернируе-мым растворимым фактором (GBS-F). Это дополнительное активирование GBS-F, очевидно, также опосредуется через различные PRR. Считается, что CD14, TLR2 и TLR6 действуют как корецепторы для GBS-F. GBS-F представляется мощным проинфламатрным токсином.

Другая гипотеза, объясняющая выраженную иммуностимулирующую потенцию GBS, касается TLR-независимого пути активации. В модели на животных, а также на клеточных культурах по-сле стимуляции сецернируемыми GBS протеинами, проявляется олигоклональная экспансия определенных семей Т-клеток, выражение чего весьма напоминает состоянию иммуноактива-ции суперантигеном.

Суперантигены характеризуются сильным активированием CD4+ , или CD8+ - T-клеток, без того, чтобы они распознавались, как специфический антиген Т-клеточными рецепторами. У новорожденных с GBS-сепсисом предварительные результаты указывают на то, что и при нем происходит селективная экспансия отдельных семей Т-клеточных рецепторов. Отсюда клинически проявляющийся toxic-shock-like-syndrome очень бы хорошо соответствовал часто наблюдаемой молниености неонатального раннего сепсиса. Подтвержденный многими исследованиями "цитокиновый штурм" мог бы указывать на массивную активацию иммунной ситемы суперантигеном.

Иммуноактивация различными клиническими изолятами

Как было показано, одной из характеристик GBS является способность in vivo и в эксперимен-тальных условиях индуцировать высокую экспрессию цитокина в CBMNC. Непонятым клиниче-ским феноменом представляет тот факт, что у многих новорожденных после рождения оказы-ваются заселенными вся кожа и слизистые GBS, но при этом они остаются здоровыми, тогда как у других развивается сверхострая септическая картина. Независимо от факторов риска со-пряженных с чрезвычайной недоношеннстью или тяжелым синдромом инфицирования амниона с системным гематогенным поражением, а также высоты уровня специфических материнских антител, со стороны возбудителя имеется мало моментов, которые бы достаточно убедительно могли бы объяснить различные течения.

Если сравнивать клинически и микроскопически довольно характерные GBS изоляты от здоро-вого колонизированного и септического новорожденных в отношении их потенциалов индуци-ровать экспрессии различных провоспалительных цитокинов, то после стимуляции септиче-скими изолятами вызывается более сильная экспрессия цитокинов, чем изолятами с обычных мазков. Это позволяет интерпретировать в том направлении, что величина иммуноактивации - особенно неонатальных моноцитов или макрофагов - представляет штаммаспецифическую ха-рактеристику. Изоляты, вызывающие системную инфекцию и in vivo обуславливающие высокую секрецию цитокинов, также характеризуются in vitro более высоким иммунактивирующим потен-циалом. Другие экспериментальные исследования необходимы для выявления тех признаков возбудителя, которые обуславливают это различие.

Цель будущих стратегий вакцинации могла бы состоять в том, чтобы вызывать защитный им-мунитет в отношении только тех штаммов GBS, которые проявляют факторы вирулентности, которые приводят к развитию септической картины. Возможно что этими кандидатами для вак-цины могли бы стать растворимые протеины возбудителя, естественно создавая более высо-кую иммуногеннсть, чем таковую производят полисахарижные антигены бактериальной капсу-лы.

Диагностика

Доказательным для постановки GBS инфекции оказывается выделение возбудителя в культуре крови или ликвора или из других первично стерильных жидкостей организма. Тот факт, что у новорожденных с клинической картиной сепсиса выделение возбудителя через культуру крови не удается осуществить, представляет повседневную клиническую проблему. Причины не-большого числа изолятов из культур крови или ликвора при неонатальном GBS сепсисе много-образны. Они состоят среди прочего и в том, что бактериемия не постоянна и в крови новорож-денного плотность возбудителя мала; кроме того, в этой группе пациентов можно получить од-нократный небольшой объем крови и использовать его для диагностики на культуре.

Не в по-следнюю очередь, препятствует росту возбудителей из крови ребенка и лечение антибиотика-ми матери до и во время родов. Иногда удается вырастить бактерии из мекония, секрета же-лудка или мазков из уха и пупочного канатика. Однако, это доказывает только наличие заселе-ния (колонизации). Из чего следует, что исключительное показание к лечению новорожденого возникает только тогда, когда дополнительно к этому инфекция будет подтверждена клиниче-скими симптомами и лабораторными показателями.

Многие новорожденные оказываются заселенными GBS без клинического того проявления.

В качестве суррогатного параметра за последние годы в педиатрической практике, наряду с дифференциальнйо картиной крови и CRP, которые однако обладают весьма ограниченной чувствительностью, оправдало себя определение провоспалительных цитокинов, из которых широко и рутинно уже определяются интерлейкин (IL)-6 и/или IL-8.

Весьма рационально и желательно проводить скрининг всех беременных в последнем триме-ноне на заселение (колонизацию) GBS (см. ниже), так как это открывает возможность целена-правленной антибактериальной профилактики во время родов. В качестве материала для ис-следования может служить комбинированный мазок из Introitus vaginae и Anorectum.Стандартным методом сейчас, как и ранее, является выявление GBS на культуре, при чем на специальных средах, которые в положительном случае будут изменять окраску, что будет значительно сокращать время на проведение теста. Энзиматический скоростной тест и метод PCR не раскрыли себя достаточно хорошо на практике.

Терапия

GBS как и прежде, обладает хорошей чувствительностью к b-лактам антибиотикам, включая пенициллин. Чувствительность к пенициллину in vitro оказывается почти на фактор 10 ниже, чем таковая стрептококков группы А. Хотя GBS in vitro проявляют резистентность к аминоглико-зидам, однако как in vitro, так и in vivo оказывается, что между b-лактам антибиотиками и ами-ногликозидами существует синергизм. Вероятно, что действие b-лактама на бактериальную клетчную стенку осуществляет проникновение и, вместе с тем внутриклеточную действенность аминогликозидов. Поэтому появилась рекомендация лечения GBS-инфекций пенициллином (300.000 IE/kg KG день) или ампициллином (200 mg/kg KG день), по меньшей мере в течение 5 дней, в комбинации с аминогликозидом.

Комбинированное лечение, кроме того, имеет своей целью уничтожение толерантных бактерий. При менингите доза b-лактам антибиотиков естест-венно увеличивается, для пенициллина до 500.000 IE/kg KG день, для ампициллина до 300 mg/kg KG день.

Необходимая общая продолжительность антибактериальной терапии GBS сепсиса точно не ус-тановлена. Рекомендуемая продолжительность терапии 7-10 дней при позитивной культуре крови; при так называемом, клиническом сепсисе без выделения возбудителя из крови, вероят-но достаточно 5-7 дней, в зависимости от клинической картины и тяжести течения. Лечение ме-нингита должно продолжаться в течение 14 дней после времени установления стерильности ликвора. Цефалоспорины могут применяться в обоснованных отдельных случаях, однако, они не обладают никаким преимуществом в отношении пенициллина или ампициллина. Представ-ляется не рациональной комбинация цефалоспорина и пенициллина или ампициллина в лече-нии GBS сепсиса.

Рецидивы GBS инфекции могут проявляться даже после завершенного лечения инвазивной GBS инфекции, частота их оценивается в пределах 1% .

Следует исходить из того, что колонизация тем же самым возбудителем сохраняется несмотря на проведение парентаральной терапии. Молекулярно-биологическое типизирование пары изо-лятов, как правило, это подтверждает. Попытка осуществления эрадикационного лечения ри-фампицином с подключением к завершающемуся парентеральному лечению действенными ан-тибиотиками - аналогично при инфекциях менингококком и Haemophilus influenzae - не приво-дит, несмотря на подтвержденную чувствительность возбудителя, к устранению рецидивов заболевания.

Это означает, что антибиотико терапия асимптоматических колонизированных новорож-денных с целью предотвращения последующей инвазивной инфекции не рациональна и, поэтому не показана.

Антибиотикорезистентность

За последние годы у GBS - как и у других штаммов стрептококков - произошло быстрое разви-тие резистентности к макролидам и близко родственному классу линкосамидам (клиндамицин). Хотя обе группы субстанций не применяются в лечении неонатального сепсиса, тем не менее, это наблюдение имеет не только чисто академическое значение. Макролиды и клиндамицин рекомендуются в качестве альтернативных препаратов при непероносимости пенициллина при перипартальной профилактике. В полном соответствие с публикациями из других стран, в кото-рых уровень резистентности указывается более 30% , можно также продемонстрировать на ос-новании локальной эпидемиологии в Фрайбурге с 1997 по 1999 года удвоение уровня рези-стентности к макролилам и клиндамицину.

Подъем резистентности был связан с возрастанием серотипа V, который до сих пор в Германии - в отличие от США и Японии - выделялся доволь-но редко. С помощью генетического анализа fingerprint можно доказать, что резистентные изо-ляты идентичны серотипу V, и вместе продемонстрировать увеличение резистентности в связи с распространением отдельных резистентных клонов.

В отношении увеличивающейся резистентности пневмококков и А-стрептококков, а также возрастающего давления селекции из-за проведения амбулаторной антибиотикотерапии и профилактики матерей, следует опасаться дальнейшего возрастания резистентности также и GBS.

Предупреждение и профилактика

В США частота неонатального early-onset-сепсиса и -менигита, вызываемых GBS со времени введения национальных правил по интрапартальной хемопрофилактики CDC в 1996 году, сни-заилась на 67% - с 1,7 до 0,6/1000 живых родов. В основном применяется 2 альтернативных стратегии интрапартальной профилактики, которые также были рекомендованы обществами специалистов и для Германии (AWMF) : одна из которых "основанная на рисках" и другая "осно-ванная на скрининге" стратегии профилактики.

1. Стратегия основанная на рисках
При стратегии "основанной на рисках" матери в родах получают антибиотики, когда присутству-ет один или несколько из нижеследующих факторов :

Предидущий ребенок с инвазивной GBS инфекцией,
Бактериурия при беременности,
Угроза преждевременных родов до завершения 37 недель,
Высокая плотность бактерий GBS в урогенитальном тракте матери ко времени родораз-решения,
Промежуток времени от разрыва плодных оболочек и родоразрешением превышает ра-вен 18 часам.
Перипартальная лихорадка >38oC
2. Стратегия основанная на проведении скрининга

В основе стратегии основанной на проведении скрининга лежит бактериальная культура ректо-вагинального мазка беременной, взятого в промежутке 35 и 37 недель беременности. При вы-делении GBS рекомендуется проведение антибиотико профилактики. Независимо от результат скрининга антибиотики назначаются, если имеется один из 3 основных факторов риска :

Предыдущий ребенок с инвазивной GBS инфекцией,
Бактериурия или
Угроза преждевременных родов до 37 недели беременности.
В последнем случае в профилактике нет необходимости, если негативная на GBS культура по-лучена в промежутке с 35 по 37 неделю беременности.

Антибиотико профилактика проводится пенициллином (в начале 5 Mega IE i.v. с последующим 2,5 Mega IE каждые 4 часа вплоть до родов) или ампициллин (в начале 2 г i.v. с последующим 1g до родов), при непереносимости пенициллина можно рассматривать клиндацмицин (прохо-дящий через плаценту) или эритромицин (плохо проходящий через плаценту). Профилактиче-ское назначение антибиотиков еще до начала потужной деятельности и/или вскрытия плодных оболочек у беременных с колонизацией GBS не показало себя эффективным, так как у 70% пролеченных женщин ко времени родов вновь происходит колонизация GBS.

Несмотря на успехи материнской антибиотико профилактики, как и прежде продолжается бур-ная дискуссия о лучшем профилактическом методе и средних и отдаленных рисках относи-тельно широко распространенного применения антибиотиков. В актуальном, но ретроспектив-ном исследовании проведенном в США удалось показать, что "базирующий на скрининге" ме-тод профилактики, как представляется, имеет явные преимущества по сравнению со стратеги-ей "базирующей на рисках" (относительный риск 0,46, 95% -конфиденциальный интервал 0,36-0,6).

В отношении основания дискуссии об интрапартальной профилактике имеющими значение представляются следующие вопросы : До сих пор однозначно не доказано, приводит ли профи-лактика действительно к снижению частоты неонатального GBS-сепсиса, что a priori вполне ве-роятно, или же больше исключительно снижает величину случаев подтверждаемых положи-тельными культурами крови.
Это известная проблема, так как имеется большое количество клинических случаев сепсиса, при которых культура крови остается стерильной. Другой откры-тый вопрос касается предупреждения GBS индуцируемых преждевременных родов. В анализе крупной когорты из 13.646 беременных женщин удалось показать, что высокая плотность засе-ления GBS на 23-26 неделях беременности ассоциирует с высоким риском преждевременных родов. Проблема преждевременных родов также как и частоты late-onset сепсиса даваемыми рекомендацями по профилактике не затрагивается.. Кроме того были высказаны опасения, что широко распространенное применение антибиотиков повышает вероятность развития аллерги-ческих реакций, антибиотико-индуцированного псевдомемранозного колита, а также проблема развития резистентности. Во многих исследованиях, как представляется, препаратальная анти-биотико профилактика вызывает увеличение частоты развития случаев неонатального сепсиса, особенно у недоношенных, вызываемого резистентной Escherichia coli.

Эти ограничения, в прочем в общем успешной профилактики GBS, объективно показывают, что было бы разумным подумать об альтернативных стратегиях профилактики.

Развитие вакцин

Уже несколько лет в связи с высокой морбидностью GBS-сепсиса разработка вакцин продвига-ется вперед. Исследования уже 70-х годов, также как и современные исследования показыва-ют, что отсутствие материнских антител против серотип-специфических полисахаридных кап-сульных антигенов GBS коррелирует с повышенной восприимчивостью новорожденных к инва-зивным инфекциям. Чтобы привести к снижению риска заболевания до 90% , содержание серо-типспецифических антител в сыворотке должно быть >5 mg/ml (vs. <0,5 mg/ml). На основании этих исследований можно сделать вывод, что специфическое содержание антител в сыворотке может применяться как суррогатный маркер потенциального защитного действия вакцины.

Так как антитела матери оказывают основное действие, то прививка должна в основном осуществляться во время или до беременности, со всей связанной с этим проблемати-кой.

В целом ряде клинических и преклинических исследований уже изучены многих из вакцина-нальных кандидатов. Так Baker et al. показывают, что конъюгатные вакцины, в которых кап-сульный полисахарид серотипов Ia и Ib связаны с токсоидом тетануса, индуцируют у молодых женщин высокий титр антител с хорошей активностью опсофагоцитоза. Проблематичным пред-ставляется, что вакцины и с ними претективный эффект оказываются серотипспецифическими. Из почти 8 серотипов GBS только отдельные немногие обуславливают большую часть инвазив-ных инфекций у новорожденных, при том, что отмечаются существенные региональные и на-циональные различия в распределениях серотипов.

Хотя потенциальные вакцины в будущем предполагаются поливалентными, тем не менее, не следует ожидать, что можно охватить все имеющиеся серотипы. Это заставляет еще больше обратить внимание на знание националь-ных и региональных распространений серотипов GBS инфекций.

Резюме для практики

Группа В стрептококков сегодня, как и раньше, является наиболее частым возбудителем неона-тального сепсиса и менингита. Частота в Германии оценивается в почти 0,5/1000 живорожде-ний, при чем число негатинвых по культуре крови клинических случаев сепсиса может оказать-ся в несколько раз больше.

Вероятность встречи с неонатальным GBS-сепсисом для клиниче-ского и практического педиатров весьма велика. Фульминантность early-onset сепсиса, а также незаметное постепенное начало late-onset сепсиса делают жизненно необходимым умение быстрой постановки диагноза и диагноза-подозрения, а также проведения адекватной терапии. Именно для диагностики early-onset сепсиса в клинической практики оказывает большую по-мощь определение цитокина IL-6 или IL-8, например, в крови пупочного канатика.

Несмотря на возрастающую антибиотикорезистентность, в терапии пенициллином и аминогли-козидами за последние 30 лет ничего не изменилось. Особое значение сегодня приобретает профилактика.

Национальные и международные общества специалистов рекомендуют интра-партальную антибиотико-профилактику у матери на основании скрининговых исследований на поздних сроках беременности, а также при наличии факторов риска. Так как эти стратегии про-филактики хотя и эффективны, но не лишены своей проблематики, то возможно, что в буду-щем иммунопрофилактика будет осуществляться вакцинацией матери. Хотя уже и достигнуты многообещающие результаты, при этом на сегодня еще остается много нерешенных как прак-тических, так и этических вопросов.

Источник: R. Berner Infektionen durch Gruppe-B-Streptokokken In der Neonatalperiode/ Monatsschr Kinderheild 2003. 151 : 373-383

Перевод с немецкого – Ю.М.Богданов
http://medinfa.ru/
Статья опубликована на сайте http://www.medafarm.ru

10.NEWSru.com :: В мире Среда, 27 июля 2005 г. 08:41



Китайские медики в течение недели надеются найти вакцину от болезни, убившей уже 24 человека



На юго-западе Китая зафиксирована вспышка неизвестной смертельной болезни. От нее погибли уже 24 человека, еще 21 находится в критическом состоянии. По данным Минздрава КНР, число заболевших новой болезнью уже достигло 117 человек, а выздороветь удалось лишь пятерым заболевшим.

Китайские биологи рассчитывают в течение недели разработать вакцину от неизвестной болезни, сообщает РИА "Новости" со ссылкой на Xinhua.

"В настоящее время врачи дают больным "лошадиные" дозы антибиотиков, но с ростом летальных исходов становится ясно, что этот метод неэффективен для лечение болезни", - цитирует китайское агентство одного из представителей Минздрава КНР. "В настоящее время в общекитайском центре по контролю над заболеваниями проводятся тесты для поиска более эффективного лекарства", - заявил официальный представитель Минздрава КНР Мао Цюньань.

Китайским экспертам удалось определить источник загадочной болезни. По данным специалистов сычуаньского центра по предотвращению эпидемий, источником заболевания стала бактерия свиного стрептококка, которая в обычных условиях не опасна для человека.

Специалистам предстоит выяснить, почему в данном случае заражение этой бактерией привело к тяжелым последствиям. До начала последней вспышки болезни в Китае, по всему миру было зарегестировано всего 200 случаев передачи стрептококка от свиней людям.

По данным гонконгской газеты South China Morning Post, в Гонконге более 60% свиней заражены свиным стрептококком, но их мясо пригодно для потребления до тех пор, пока у свиней нет признаков болезни. Китайские власти подчеркивают, что до сих пор не выявлено ни одного случая передачи болезни от человека к человеку, а значит угрозы эпидемии нет.

Первые случаи заболевания были отмечены в провинции Сычуань в конце июня. Все заболевшие имеют схожие симптомы - повышенную температуру, тошноту, рвоту и сыпь на коже. Все погибшие от ранее неизвестной болезни имели контакт с забитыми домашними животными - свиньями и овцами. Новость о том, что источником заболевания являются свиньи, уже распространилась по провинции и привела к снижению цен на свинину на 20%.

Ряд провинций Китая уже ввели запрет на экспорт свиного мяса из провинции Сычуань, в среду возможность введения этой меры будет рассматриваться в Законодательном собрании Гонконга, сообщили РИА "Новости" в пресс-службе Законодательного собрания. Специалисты министерства сельского хозяйства Китая, впрочем, утверждают, что опасность заражения существует лишь в случае попадания бактерии в открытую рану или принятия в пищу зараженного мяса.

Вспышка болезни охватила уже 73 деревни вокруг двух городов Цзыян и Нэйцзян в провинции Сычуань. Из других провинций пока не поступало сообщений о поступлении больных со схожими симптомами.

Все зараженные свиньи находились примерно в 300 крестьянских хозяйствах с неудовлетворительными санитарными условиями. В крупных животноводческих хозяйствах провинции не отмечено ни одного случая заражения.

Начиная с конца июня местные власти распорядились захоронить туши 469 зараженных свиней. Вокруг Цзыяна и Нэйцзяна также установлено более 50 временных пропускных пунктов для того, чтобы не допустить вывоз зараженных свиней в другие районы провинции, передает китайское новостное агентство.
http://www.newsru.com/

11.Китайских чиновников наказали за сокрытие больных свиней

Четверо чиновников из китайской провинции Сычуань (Sichuan) потеряли свои рабочие места за попытку скрыть истинное положение дел с эпизоотией свиного стрептококка. Эта инфекция передается и человеку, пострадали уже более 200 жителей провинции, 39 из них умерли, еще 10 находятся в критическом состоянии.
Первые случаи болезни среди животных регистрировались между 15 и 24 июля, 24-го же июля появилось первое сообщение об инфицировании свиным стрептококком людей. В одном из округов чиновники ветеринарной службы фальсифицировали отчет о 78 свиньях, данные которого затем не смогли подтвердить ни государственному инспектору, ни корреспондентам Центрального канала китайского телевидения, которые самостоятельно расследовали инцидент и выяснили истинное положение дел. За сутки с 12.00 субботы до 12.00 воскресенья в Сычуань не зарегистрировано ни одного нового случая заболевания как среди свиней, так и среди людей. Карантинные мероприятия проводятся в полном объеме, ситуация контролируется властями и медиками.
http;//www.lpu.ru/
Источник: Mednovosti.ru
Новости




12.Бактерия свиного стрептококка вызвала эпидемию неизвестного смертельного заболевания

На юго-западе Китая зафиксирована вспышка неизвестной смертельной болезни. От нее погибли уже 24 человека, еще 21 находится в критическом состоянии. По данным Минздрава КНР, число заболевших новой болезнью уже достигло 117 человек, а выздороветь удалось лишь пятерым заболевшим.

Китайские биологи рассчитывают в течение недели разработать вакцину от неизвестной болезни, сообщает РИА «Новости» со ссылкой на Xinhua.

«В настоящее время врачи дают больным «лошадиные» дозы антибиотиков, но с ростом летальных исходов становится ясно, что этот метод неэффективен для лечение болезни», — цитирует китайское агенство одного из представителей Минздрава КНР. «В настоящее время в общекитайском центре по контролю над заболеваниями проводятся тесты для поиска более эффективного лекарства», — заявил в официальный представитель Минздрава КНР Мао Цюньань.

Китайским экспертам удалось определить источник загадочной болезни. По данным специалистов сычуаньского центра по предотвращению эпидемий, источником заболевания стала бактерия свиного стрептококка, которая в обычных условиях не опасна для человека.

Специалистам предстоит выяснить, почему в данном случае заражение этой бактерией привело к тяжелым последствиям. До начала последней вспышки болезни в Китае, по всему миру было зарегестировано всего 200 случаев передачи стрептококка от свиней людям.

По данным гонконгской газеты South China Morning Post, в Гонконге более 60% свиней заражены свиным стрептококком, но их мясо пригодно для потребления до тех пор, пока у свиней нет признаков болезни. Китайские власти подчеркивают, что до сих пор не выявлено ни одного случая передачи болезни от человека к человеку, а значит угрозы эпидемии нет.

Первые случаи заболевания были отмечены в провинции Сычуань в конце июня. Все заболевшие имеют схожие симптомы — повышенную температуру, тошноту, рвоту и сыпь на коже. Все погибшие от ранее неизвестной болезни имели контакт с забитыми домашними животными — свиньями и овцами. Новость о том, что источником заболевания являются свиньи, уже распространилась по провинции и привела к снижению цен на свинину на 20%.

Ряд провинций Китая уже ввели запрет на экспорт свиного мяса из провинции Сычуань, в среду возможность введения этой меры будет рассматриваться в Законодательном собрании Гонконга, сообщили РИА «Новости» в пресс-службе Законодательного собрания. Специалисты министерства сельского хозяйства Китая, впрочем, утверждают, что опасность заражения существует лишь в случае попадания бактерии в открытую рану или принятия в пищу зараженного мяса.

Вспышка болезни охватила уже 73 деревни вокруг двух городов Цзыян и Нэйцзян в провинции Сычуань. Из других провинций пока не поступало сообщений о поступлении больных со схожими симптомами.

Все зараженные свиньи находились примерно в 300 крестьянских хозяйствах с неудовлетворительными санитарными условиями. В крупных животноводческих хозяйствах провинции не отмечено ни одного случая заражения.

Начиная, с конца июня местные власти распорядились захоронить туши 469 зараженных свиней. Вокруг Цзыяна и Нэйцзяна также установлено более 50 временных пропускных пунктов для того, чтобы не допустить вывоз зараженных свиней в другие районы провинции, передает китайское новостное агентство.


Источник: http://www.newsru.com/world/27jul2005/bolezn_print.html

27.07.2005

13.Британские специалисты призывают ввести обязательную детскую иммунизацию от ветрянки

13 . 11 . 2007 | 09 : 24
Версия для печати

МОСКВА, 13 ноября. /АМИ-ТАСС/ Эксперты здравоохранения настаивают на введение обязательной детской иммунизации против ветряной оспы в Великобритании и Ирландии. Исследователи из издания "Архивы детских болезней" убеждены, что единственным способом предотвращения смертельных случаев и серьёзных осложнений после ветрянки среди детей является своевременная прививка. Подобные программы иммунизации были введены в США, Канаде, Австралии и Финляндии, тогда как в Великобритании проходят через неё только медицинские работники.

Специалисты контролировали случаи заражения ветрянкой среди детей и подростков до 16 лет в течение 13 месяцев и отметили высокие уровни побочных эффектов болезни, включающие пневмонию, энцефалит, атаксию, синдром удара и инфицирование бактерией necrotising fasciitis, вызывающей стрептококк. Почти половина исследованных детей /46%/ имела дополнительные бактериальные инфекции, а шесть малышей умерли в результате перенесённой болезни. В то же время, до заражения вирусной инфекцией большинство детей были здоровы.

Как говорят британские педиатры, ветрянка традиционно рассматривалась как неизбежная болезнь среди дошкольников, не смотря на то, что определённые группы людей подвержены ей больше, чем остальные, включая новорожденных, беременных женщин и пациентов со слабым иммунитетом.
http://www.ami-tass.ru/
14.Инфекции, вызванные стрептококками группы В, у пожилых пациентов

Более 40% взрослых людей в США страдают инвазивными заболеваниями, вызванными стрептококками группы В, из которых более 50% погибают. Распространенность колонизации стрептококками группы В среди здоровых пожилых лиц составляет 25%, подобна той, что встречается среди женщин детородного возраста. Учитывая факторы риска, изменение целостности анатомических барьеров, вызванные естественным старением, требуется дальнейшее исследование патогенеза данных заболеваний. Несвоевременное клиническое диагностирование этой патологии вносит свой вклад в неутешительную статистику летальных исходов. Инфекции кожи и мягких тканей, а также бактериемия без установления очага диссеминации являются наиболее частыми проявлениями инвазии у пожилых и взрослых молодых пациентов. Инфекции мочевых путей и пневмония – преобладающие формы инфекционной патологии у пожилых, чем у молодых лиц. Безопасность и иммуногенность конъюгативной вакцины Vtetanus против стрептококков группы В является потенциальным решением, предотвращающим возникновение агрессивных форм инфекций, вызванных данными стрептококками.
www.antimicrob.ru
15.Здоровье

Воздействие на мозг
Российским детям необходима новая вакцина от опасных форм менингита
05.04.2009
Оказывается, в России практически не ведется статистика распространения инфекций, вызывающих у детей заболевания опасными формами менингита и пневмонии. Между тем, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инфицирование стафилококком и его пневмококковой разновидностью является основной причиной детской смертности во всем мире. Об этом и о профилактике смертоносных инфекций в нашей стране 4 апреля говорил на встрече с журналистами эксперт ВОЗ, старший научный сотрудник Научно-исследовательского института профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН профессор Владимир Таточенко.


www.gzt.ru

СТРЕПТОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
16. Объявлена война со стрептококком В
• Общие вопросы или ..другое • Июль 29, 2004
Недавно, в США, в масштабах государства была принята программа по ликвидации носительства стрептококковой инфекции. Специально для этого во всех роддомах проводится тщательный скрининг беременных и, при необходимости, точный подбор антибиотиков с учетом чувствительности. В детских клиниках всех детей до пяти лет прицельно обследуют на наличие хронических очагов инфекции с определением микрофлоры. Если виновниками оказываются стрептококки, назначается лечение антибиотиками.


По данным Центров по контролю и предупреждению заболеваний в Америке в 2003 году, частота новорожденных инфицированных гемолитическим стрептококком группы В, составляет приблизительно 0,32 на 1000 детей, рожденных живыми. Эта цифра приблизительно на 40% меньше, чем показатели, полученные в 2000 году, тогда она составляла 0,52 на 1000 живорожденных детей.
http://www.health.am/rus/site/more/1281/
17. 27.07.2005 года


С конца июня 2005 года в провинции Сычуань на юге Китая свирепствует очередная болезнь, причиной заражения которой стали контакты людей со свиньями. На сей раз это свиной стрептококк, в результате заражения которым скончалось 24 человека, число заболевших достигло 117, из них 21 в критическом состоянии. Китайские медики бьют тревогу и спешными методами пытаются разработать вакцину против новоявленной болезни. Это не единственная болезнь, передающаяся от свиней к человеку, эпидемии которой распространяются в Китае, а также и в других регионах «развитого интенсивного свиноводства» - Вьетнаме и Тайланде. Подобным же образом распространяются и эпидемии гриппа, где именно свинья является промежуточным звеном от птицы к человеку. Как здесь не вспомнить законы Всевышнего Аллаха, Который запретил Своим рабам держать свиней и поедать их мясо.
http://www.islamnews.ru/news-1222.html