Современные аспекты A-стрептококковых инфекций
Стрептококковые инфекции принадлежат к числу наиболее распространенных заболеваний бактериального происхождения во всех регионах мира. Они включают в себя большое количество различных по патогенезу и клиническим проявлениям нозологических форм, вызываемых патогенными и условно-патогенными стрептококками. Среди них ведущее место в патологии человека занимают бета-гемолитические стрептококки серологической группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes).
Основные категории заболеваний, ассоциируемых с БГСА-инфекцией, представлены в табл. 1.
В настоящее время циклическая природа стрептококковых инфекций является установленным фактом [1]. Наряду с хорошо известной цикличностью с интервалом в 2–4 года имеет место периодичность с интервалом в 30–40 лет и более. Особенность этой волнообразности состоит в появлении и исчезновении наиболее тяжелых клинических форм течения инфекции. Так, при анализе заболеваемости скарлатиной в России на протяжении столетия выявлено 3 больших циклических подъема – в 1891–1915 гг., в 1918–1942 гг. с максимумом в 1930 г. и сразу же после окончания второй мировой войны с максимумом в 1955 г. После этого заболеваемость стала снижаться [2]. Аналогичная динамика была отмечена и в отношении острой ревматической лихорадки (ОРЛ) в 1930–1960 гг. Тяжелые генерализованные формы БГСА-инфекции, сопровождавшиеся глубокими поражениями мягких тканей и обозначавшиеся термином "стрептококковая гангрена", также значительно снизились по частоте встречаемости, и до середины 1980-х годов эпидемиологическая ситуация с ними казалась вполне благополучной. К этому же времени летальность от скарлатины снизилась с 14–20% практически до нуля. Патогенные БГСА почти не вызывали генерализованных процессов с септическим синдромом. Заболевания, как правило, носили либо токсико-инфекционный характер в виде скарлатины относительно легкого течения, либо протекали в локальной (поверхностной) форме: ангина, фарингит, стрептодермия и т.д.
Таблица 1. Заболевания, связанные с БГСА-инфекцией

Формы
Заболевания

Поверхностные
Ангина, фарингит, импетиго, рожа

Глубокие (инвазивные)
Некротический фасциит, миозит, перикардит, менингит, пневмония, перитонит, сепсис

Токсин-опосредованные
Скарлатина, синдром токсического шока

Иммунопатологические
Ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, реактивный артрит, васкулиты


Во второй половине 1980-х годов возникла вспышка ОРЛ в г. Солт-Лейк Сити, центре американского штата Юта [3]. Этим была открыта новая страница истории БГСА-инфекций. Беспокойство органов здравоохранения значительно возросло, когда стали поступать сообщения о вспышках ОРЛ в других регионах США (Огайо, Пенсильвания, Западная Вирджиния, Калифорния и др.) [4–6]. В результате инспектирования ведущими педиатрами-кардиологами крупных детских медицинских учреждений было установлено, что заболеваемость ОРЛ увеличилась в 5–12 раз в 24 штатах США [7].
Спустя 2–3 года появились сообщения из США и ряда стран Западной Европы о групповых случаях тяжелых генерализованных форм БГСА-инфекции (септицемия, некротический фасциит и миозит, первичный перитонит, синдром токсического шока), которые часто заканчивались летально. Неожиданное возрождение этих заболеваний "резко сфокусировало нашу уязвимость к разрушительному действию микроба, который, как мы полагали, находится под контролем" [8].
Следует отметить, что в течение последних 20 лет были зафиксированы принципиальные изменения в структуре М-серотипов стрептококков, выделенных от больных всеми видами БГСА-инфекции. По данным национальных лабораторий Западной Европы и Центра по контролю за заболеваниями (США), в 90-x годах ушедшего века стали господствовать серотипы M-1, M-3, М-5 и M-18, которые наиболее часто выделялись от пациентов с ОРЛ и другими инвазивными БГСА-инфекциями [9–12].

БГСА-инфекции глотки (ангина, фарингит)
Популяционные данные о частоте этих инфекций отсутствуют. Однако, по мнению многих авторов, ситуация с ними изменилась мало. Частота высеваемости БГСА из зева доходит до 40% среди взрослых и превышает 50% среди школьников. Примечательно, что вышеупомянутые чрезвычайно вирулентные БГСА-штаммы могут быть причиной инфекций верхнего респираторного тракта, протекающих со слабо выраженной клинической симптоматикой или вообще беcсимптомно. Данный диссонанс был отмечен во время вспышки ОРЛ в США, когда явные признаки предшествовавшей заболеванию БГСА-инфекции глотки имели место, по данным разных авторов, в 24–60% случаев. У остальных пациентов клиническая симптоматика тонзиллита или фарингита отсутствовала или была слабо выраженной, что не побуждало их обращаться за медицинской помощью.
Таблица 2. Характеристика "ревматогенных" БГСА-штаммов

Тропность к носоглотке
Большая гиалуроновая капсула
Мукоидные колонии на кровяном агаре
Короткие цепи в бульонных культурах
Индукция типоспецифических антител
Высокая контагиозность
Крупные молекулы М-протеина на поверхности штаммов
Характерная генетическая структура М-протеина
Наличие перекрестно реагирующих эпитопов
С другой стороны, у 12–30% больных ОРЛ возникла, несмотря на проводимую антибиотикотерапию предшествовавшей БГСА-инфекции. Отмечено, что все эти пациенты принимали феноксиметилпенициллин – препарат, который для достижения эрадикации возбудителя требует достаточно четкой исполнительности, как в отношении схемы приема, так и длительности его применения (т.е. 10 дней). В связи с изложенным, в качестве одного из уроков вспышек ОРЛ в США был поставлен вопрос о целесообразности внутримышечного применения бензатин-пенициллина как рутинного метода лечения БГСА-инфекций глотки, что позволило бы снять проблемы, связанные с комплаентностью (исполнительностью) больного [8].
Вышеуказанные данные также свидетельствуют о том, что антибактериальная терапия БГСА-инфекции глотки, несомненно, играет огромную роль в предупреждении ОРЛ, но все-таки полностью данную проблему не решает.

Ревматическая лихорадка
Выявлены некоторые необычные эпидемиологические характеристики и у самих вспышек ОРЛ [13]. Во-первых, эти вспышки более часто развивались в так называемых открытых популяциях. В то время как фактически все предшествовавшие эпидемии ОРЛ отмечались в закрытых и полузакрытых коллективах (школы, больницы, религиозные общины и, особенно, военные заведения), т.е. там, где большую роль в распространении БГСА-инфекций играл "фактор скученности". За исключением серии наблюдений в Сан-Диего и небольшого числа семейных случаев среди больных из штата Юта, данный фактор, по всей видимости, не был столь существенным во время этих недавних вспышек.
Частота неудач применения феноксиметилпенициллина при БГСА-инфекциях глотки.



Следующим отличием было то, что поражались преимущественно дети из семей среднего класса, проживавших в пригородах и сельской местности. В этих семьях годовой доход был примерно в 2 раза выше среднего по стране, имелось отдельное жилище, полноценное питание и доступ к своевременной квалифицированной медицинской помощи. Однако в некоторых штатах (Алабама, Флорида) заболеваемость была высокой среди детей из обездоленных слоев населения, существующих на государственные пособия (негры, выходцы из Южной Америки и др.).

Таблица 3. Преимущества клиндамицина при лечении инвазивных БГСА-инфекций [30]

Механизм действия - ингибирование синтеза белка рибосомами
Подавление синтеза бактериальных токсинов
Ингибиция синтеза М-протеина
Более длительный постантибиотический эффект
Угнетение синтеза фактора некроза опухоли-альфа
Еще одной эпидемиологической особенностью этих вспышек в гражданских популяциях было то, что им не предшествовал клинически или эпидемиологически значимый рост числа респираторных БГСА-инфекций. В то же самое время имелись сообщения о нарастании частоты ОРЛ в военных заведениях, приближавшиеся к классическим, т.е. увеличение числа случаев ОРЛ следовало за документированным ростом частоты БГСА-инфекций верхнего респираторного тракта.
Таким образом, все вышеизложенные факты позволяют вести речь о "ревматогенности" определенных штаммов БГСА, обладающих рядом особенностей (табл. 2). Наряду с прочими, несомненного внимания заслуживает факт наличия в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма-хозяина – миозином, синовией, мозгом, сарколеммальной мембраной мышечных волокон миокарда. Эти данные подкрепляют концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма реализации БГСА-инфекции в ОРЛ за счет того, что образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина.

Инвазивные БГСА-инфекции
К началу 1990-х годов, когда число случаев ОРЛ постепенно пошло на убыль, БГСА-инфекция преподнесла еще один весьма неприятный сюрприз. Как уже упоминалось, из США и ряда стран Западной Европы стали поступать сообщения о росте числа больных с инвазивной БГСА-инфекцией. В частности, был описан ряд случаев стрептококкового миозита и некротического фасциита – чрезвычайно опасных инфекций подкожных тканей, фасции и мышц. Для этих форм характерна преимущественная поражаемость лиц трудоспособного возраста без каких-либо серьезных фоновых заболеваний, быстрое распространение процесса с формированием обширных некрозов и высокая летальность, достигающая 50–80% [15–17].
В конце 1980-x – начале 1990-х годов в сообщениях из Великобритании и Швеции отмечен рост числа больных с БГСА-сепсисом [18, 19]. Но особенно тревожным был факт учащения случаев синдрома стрептококкового токсического шока. Следует отметить, что данная временная взаимосвязь не была случайной, поскольку, как уже упоминалось выше, "на арену" вышли БГСА-штаммы М-1 и М-3, отличающиеся чрезвычайно высокой вирулентностью и наиболее часто выделяемые при инвазивных формах.
При синдроме стрептококкового токсического шока основными входными воротами для инфекции служат кожа и мягкие ткани. Однако в 10–20% случаев заболевание ассоциировалось с первичным очагом, локализующимся в лимфоидных структурах носоглотки [20]. Показано, что БГСА-изоляты, выделенные от больных с этим синдромом, продуцируют стрептококковый экзотоксин А. Такие штаммы выделялись от больных скарлатиной еще в доантибиотическую эру и впоследствии надолго исчезли из циркуляции. Почему же они появились вновь? При изучении данных культур с использованием мультилокусного электрофореза было показано, что эти штаммы стали более вирулентными путем так называемого приобретения по горизонтали (через бактериофаги) нового генетического материала, включающего ген, кодирующий продукцию стрептококкового экзотоксина А. На выработку этого экзотоксина макроорганизм дает выраженный цитокиновый ответ, заключающийся в быстром нарастании концентрации интерлейкина-1-бета, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-альфа и других, что в результате приводит к разнообразным сосудистым и тканевым поражениям [17, 21–23].
Сравнительно недавно получены данные, свидетельствующие об участии в патогенезе инвазивных БГСА-инфекций экзотоксина В, который продуцируют около 80% стрептококковых штаммов. Данный экзотоксин представляет собой цистеинпротеиназу, играющую важную роль в бактериальной диссеминации и инвазии. Кроме того, экзотоксин В вызывает активацию интерлейкина-1-бета, плазменных кининов и металлопротеиназ, способствуя, таким образом, развитию шока [24–26].
Заслуживает достаточного внимания еще один аспект данной проблемы. Оказалось, что у ряда больных с наиболее тяжелым течением БГСА-инфекций, сопровождавшихся развитием шока, в дебюте заболевания на догоспитальном этапе назначались различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по поводу предполагаемого артрита, травмы мышц, флебита.
Данную тенденцию отметил D.Stevens и высказал предположение о существовании взаимосвязи между этими двумя явлениями [27]. Хорошо известно, что наряду с влиянием на экспрессию циклооксигеназы многие НПВП обладают рядом альтернативных механизмов действия. В частности, они ингибируют хемотаксис, фагоцитоз, высвобождение кислородных радикалов, играющих существенную роль в разрушении микроорганизмов. Также, по данным исследований на экспериментальных моделях и здоровых добровольцах, было показано, что назначение НПВП (в частности, ибупрофена) в присутствии эндотоксина приводит к повышению сывороточной концентрации интерлейкина-6 и, особенно, фактора некроза опухоли-альфа, уровень которого возрастает в 4–10 раз [28, 29]. Как указывалось выше, эти провоспалительные цитокины играют основную роль в развитии шока. Следовательно, гипотеза D.Stevens имеет определенные теоретические обоснования, но, несомненно, нуждается в подтверждении в ходе дальнейших исследований.
Начальные симптомы стрептококкового токсического шока большей частью зависят от очага первичной инфекции. Примерно в 20% случаев заболевание дебютирует с гриппоподобного синдрома, характеризующегося лихорадкой, ознобом, миалгией и диареей. При развитии шока на фоне глубоких инфекций мягких тканей наиболее частым начальным симптомом является интенсивная боль, которая возникает внезапно и фактически является основной причиной обращения больного за медицинской помощью. При этом какие-либо объективные симптомы (припухлость, болезненность при надавливании) на первых порах могут отсутствовать, что служит причиной ошибочных диагнозов (грипп, разрыв мышц или связок, острый артрит, приступ подагры, тромбофлебит глубоких вен и др.).
Лихорадка – наиболее распространенный симптом, встречающийся примерно у 90% больных. Более чем у половины больных может наблюдаться дезориентация во времени и пространстве, в некоторых случаях возможно развитие комы или, напротив, синдрома агрессивности. Примерно у половины пациентов, имевших на момент госпитализации нормальное АД (т.е. цифры систолического АД превышали 110 мм рт. ст.), в течение последующих 4 ч развивалась прогрессирующая гипотензия. В некоторых сериях наблюдений у 80% больных при поступлении в стационар имела место почечная патология, проявлявшаяся гемоглобинурией и повышением уровня сывороточного креатинина более чем в 2,5 раза от нормы. Подчеркивается, что лабораторные симптомы поражения почек появляются рано и могут предшествовать гипотензии, что свойственно только для стрептококкового или стафилококкового токсического шока, в отличие от такового, вызываемого другими инфекционными агентами. Нередко развивается ДВС-синдром. В 55% случаев наблюдается острый респираторный дистресс-синдром, который является результатом повреждения активированными нейтрофилами эндотелия легочных капилляров. Как правило, он возникает уже на фоне гипотензии и характеризуется тяжелой одышкой, выраженной гипоксемией с развитием диффузных легочных инфильтратов и отеком легких. При этом в 90% случаев необходима интубация и искусственная вентиляция легких. Обширные некротические изменения мягких тканей требуют хирургической санации, фасциотомии и, в отдельных случаях, ампутации конечностей. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия (антибиотики, альбумин, допамин, солевые растворы и т.д.), клиническая симптоматика шока стрептококкового генеза отличается определенной торпидностью и склонностью к персистированию.
В целом же данный синдром по тяжести клинических проявлений, скорости прогрессирования гипотензии и органных поражений и, наконец, по уровню летальности превосходит таковой стафилококковой этиологии или вызванный грамотрицательными микробами. Смертность при синдроме стрептококкового токсического шока достигает 80% [30].
По данным отечественных авторов, в России, так же как и в других странах, в конце 80-x – начале 90-х годов XX века появились в циркуляции серотипы БГСА, причастные к возникновению тяжелых генерализованных форм инфекции: М-3, М-5, М-6, М-11, М-28 [31]. Имеются сообщения о наблюдавшихся в 1987–1991 гг. быстротечных случаях стрептококковой инфекции у детей в Ленинграде и Северодвинске с летальными исходами. У подавляющего большинства больных БГСА-инфекция не была распознана при жизни. Заболевание чаще всего трактовалось как острая респираторная вирусная инфекция, паротит, геморрагическая сыпь и т.д. Как следствие более 80% детей практически не получали антибактериальную терапию [32–33]. Отдельные случаи гибели детей от быстрого стрептококкового сепсиса отмечены в 1993–1994 гг. также в Санкт-Петербурге [34]. Эти факты не могут не настораживать.
Таким образом, вышеупомянутые изменения в эпидемиологии БГСА-инфекций обусловлены очевидным ростом вирулентности микроба и возрождением определенных стрептококковых серотипов. Причины этих изменений до конца не выяснены. Существенное значение может иметь снижение иммунитета макроорганизма к указанным серотипам по причине их низкой распространенности в течение нескольких десятилетий. Также одной из возможных причин является выработанная в процессе эволюции способность некоторых БГСА-штаммов претерпевать определенные структурные изменения, играющие роль новых факторов вирулентности.

Проблемы антибактериальной терапии БГСА-инфекций
В настоящее время в лечении БГСА-инфекций применяют 4 основных группы антибиотиков: пенициллины, цефалоспорины, макролиды и линкозамиды.
Поскольку БГСА сохраняет высокую чувствительность к бета-лактамным антибиотикам, пенициллин, по-прежнему, остается препаратом выбора при лечении импетиго, рожистого воспаления, а также в виде дюрантной формы – бензатин-пенициллина – при профилактике ОРЛ. Однако при БГСА-тонзиллитах/фарингитах частота неудач применения пенициллина (главным образом, феноксиметилпенициллина) достигает 38% (см. рисунок). В доступной широкому кругу клиницистов отечественной литературе последних лет имеются публикации, посвященные современным подходам к рациональной антимикробной терапии при этих нозологических формах [42, 43]. В рамках данной статьи хотелось бы еще раз подчеркнуть, что в настоящее время практически во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается высокая частота встречаемости высеваемых от больных ангиной и фарингитом БГСА-штаммов, которые устойчивы к тетрациклинам, ко-тримоксазолу (бисептолу), сульфаниламидам и хлорамфениколу. Поэтому применение этих препаратов должно быть исключено из арсенала антибактериальной терапии при данной форме инфекции.
При инвазивных БГСА-инфекциях эффективность бета-лактамных антибиотиков, в первую очередь пенициллина, оказалась значительно меньшей, особенно при задержке начала лечения. На основании проведенных экспериментальных исследований установлено, что при инвазивных формах микробная масса в очаге инфекции чрезвычайно высока. В этих условиях большинство бактерий переходит в стационарную фазу размножения (так называемый inoculum-эффект). Данное обстоятельство само по себе снижает действенность пенициллина, поскольку хорошо известно, что максимальная эффективность бета-лактамных антибиотиков наблюдается в экспоненциальной (логарифмической) стадии размножения, когда бактерии обладают наибольшей биохимической и биологической активностью. Кроме того, основной мишенью действия бета-лактамных антибиотиков являются специфические ферменты, участвующие в синтезе пептидогликана клеточной стенки – так называемые пенициллинсвязывающие белки, экспрессия которых в стационарной фазе значительно снижена. В результате применение бета-лактамных антибиотиков (особенно при поздно начатом лечении) в подавляющем большинстве случаев инвазивных БГСА-инфекций оказывается безуспешным [44].
Гораздо большая эффективность терапии инвазивных БГСА-инфекций была достигнута при использовании антибиотика из группы линкозамидов – клиндамицина. Это объясняется рядом факторов (табл. 3). Хотя клиндамицин относится к бактериостатическим антибиотикам, при назначении в высоких дозах (которые должны составлять не менее 2,4–2,7 г в сутки) этот препарат по отношению к БГСА оказывает четкое бактерицидное действие.
Несмотря на то что появившиеся в последние годы новые антибактериальные средства существенно расширили возможности терапии БГСА-инфекций, они не решили данную проблему полностью. В связи с этим многими исследователями возлагаются большие надежды на вакцину, содержащую эпитопы M-протеинов высоковирулентных БГСА-штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Недавно канадская компания "ID Biomedical" и Национальный институт аллергии и инфекционных болезней США объявили о начале клинических испытаний такой вакцины с участием 30 здоровых добровольцев. Результаты обширных доклинических исследований показали, что созданная рекомбинантная вакцина против БГСА стимулирует иммунный ответ без каких-либо признаков токсичности. По утверждению создателей, она способна обеспечивать защиту против большинства штаммов БГСА, в том числе вызывающих острый тонзиллит, синдром стрептококкового токсического шока и некротический фасциит. Основная задача клинических испытаний будет состоять в оценке безопасности и эффективности повышенных доз вакцины [45]. Хотелось бы надеяться, что упомянутая работа послужит отправным началом для последующей серии клинических исследований, имеющих своей целью защитить человечество от высоковирулентных БГСА-инфекций.
Таким образом, БГСА-инфекция по-прежнему остается одной из актуальных проблем современной медицины и требует к себе самого пристального внимания как ученых-медиков, так и практических врачей различных специальностей.

Литература
1. Тотолян А.А., Беляков В.Д. Стрептококки группы А–возбудители тяжелых стрептококковых инфекций. Информ. бюлл. ГКСЭН. 1994; 10: 1-3.
2. Беляков В.Д. Вестн. РАМН. 1996; 11: 24-8.
3. Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS. et al. N Engl J Med 1987; 316: 421-7.
4. Hosier DM, Craenen JM, Teske DW, Wheller JJ. Am J Dis Child 1987; 14 (7): 730-3.
5. Wald ER, Dashefsky В, Feidt С. et al. Pediatrics 1987; 80 (3); 371-4.
6. Wallace MR, Garst PD, Papadimos TJ, Oldfield EC. JAMA 1989; 262: 2557-61.
7. Kavey RE, Kaplan EL. Pediatrics 1989; 84: 585-6.
8. Veasy LG. In: Rheumatic fever. J.Narula, R.Virmani, KS.Reddy, R.Tandon (eds.). Washington: Am Reg Pathology 1999; 69-78.
9. Hoge CW, Schwartz В, Talkington DF. et al. JAMA 1993; 269 (3): 384-9.
10. Johnson DR, Stevens DL, Kaplan EL. J Infect Dis 1992; 166 (2): 374-82.
11. Martin PR, Hoiby EA. Scand J Infect Dis 1990; 22: 421-9.
12. Schwartz B, Facklam RR, Breiman RF. Lancet 1990; 336: 1167-71.
13. Markowitz M. Pediatr Infect Dis J 1994; 13 (6): 557-60.
14. Stollerman GH. Lancet. 1997; 349 (9056): 935-43.
15. Demers В, Simor AE, Vellend H. et al. Clin Infect Dis 1993; 16 (6): 792-800.
16. Holm SE, Norrby A, Bergholm AM, Norgren M. J Infect Dis 1992; 166: 1-7.
17. Stevens DL, Tanner MH, Winship J. et al. N Engl J Med 1989; 321: 1-7.
18. Colman G, Tanna A, Gaworzewska ET. In: G.Orefici (ed.). New perspectives on streptococci and streptococcal infections. Stuttgert: Springer-Verlag, 1992; 7-14.
19. Stromberg A, Romanus V, Burman LG. J Infect Dis 1991; 164: 595-8.
20. Shulman ST. Pediatr Infect Dis J 1994; 13 (1, Suppl.): 70-4.
21. Cleary PP, Kaplan EL, Handley JP. et al. Lancet 1992; 339: 518-21.
22. Hackett SP, Schlievert PM, Stevens DL. Clin Res 1991; 39: 189A.
23. Hauser AR, Stevens DL, Kaplan EL. et al. J Clin Microbiol 1991; 29: 1562-7.
24. Activation of a 66-kilodalton human endothelial cell matrix metalloprotease by Streptococcus pyogenes extracellular cystcinc protease. Infect Immun 1996; 64: 4744-50.
25. Hervald H, Collin M, Muller-Esterl W, Bjorck L. J Exp Med 1996; 184: 665-73.
26. Norrby-Teglund A, Kotb M. J Med Microbiol 2000; 49 (10): 849-52.
27. Stevens DL. Clin Infect Dis 1995; 21 (4): 977-80.
28. Martich GD, Danner RL, Ceska M, Suffredini AF. J Exp Med 1991; 173: 1021-4.
29. Spinas GA, Bloesch D, Keller U. et al. J Infect Dis 1991; 163: 89-95.
30. Stevens DL. Annu Rev Med 2000; 51: 271-88.
31. Брико Н.И. Вестн РАМН 2001; 2: 3-6.
32. Ходасевич Л.С. Арх. патологии, 1990; 12: 19-24.
33. Цинзерлинг А.В., Иоакимова К.Г. Арх. патологии, 1987; 5: 3-11.
34. Тотолян А.А, Малеев В.В. Журн. микробиол. 1996; 2: 117-20.
35. Reed BD, Huck W, Zazove P. J Fam Pract 1991; 32: 138-44.
36. Block SL, Hedrick JA, Tyler RD. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 919-25.
37. Holm SE. Pediatr Inf Dis J 1994; 13 (1, Suppl. 1): S66-S70.
38. McCarty JM. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 846-50.
39. Still JG. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: S57-61.
40. Roos К, Larsson P. Scand J Infect Dis 1997; 29 (2): 141-45.
41. Nemeth MA, Gooch WM, Hedrick J. et al. Clin Ther 1999; 21 (9): 1525-32.
42. Белов Б.С., Насонова В.А., Гришаева Т.П., Сидоренко С.В. Антибиотики и химиотер. 2000; 4: 22-7.
43. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Росс. ревматология. 1999; 4: 20-7.
44. Stevens DL, Yan S, Bryant AE. J Infect Dis 1993; 167: 1401-5.
45. Первая вакцина против стрептококков группы А за последние 20 лет. Клин. микробиол. и антимикробная химиотер. 1999; 1: 77.

http://rheumatolog.ru/