Политика ВОЗ в отношении вакцинации против инфекций, вызванных гемофильной палочкой тип b, менингококками, пневмококками

В.К.Таточенко
Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва

ГЕМОФИЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Частым возбудителем бактериального менингита, а также эпиглоттита, пневмонии и сепсиса, в основном у детей в возрасте до 6 лет, является H.influenzae типа b. Полисахаридная вакцина, приготовленная из этого возбудителя, оказалась малоиммуногенной у детей первых двух лет жизни, однако создание конъюгированной вакцины открыло перспективы борьбы с этой инфекцией, начиная с самого раннего возраста, в котором она наносит максимальный урон. Несмотря на успехи массовой вакцинации в некоторых развитых странах, еще в 1995 г. ВОЗ воздерживалась от рекомендаций по повсеместному применению данной вакцины ввиду недостаточности сведений о частоте инфекции, вызванной этим возбудителем, и экономической эффективности использования вакцины [5].

Сбор данных о частоте менингита, вызванного H. influenzae типа b, проведенный ВОЗ, показал, что это заболевание (до введения вакцинации) встречается в Северной Америке, Центральной и Южной Африке, Австралии, Новой Зеландии и на Новой Гвинее с частотой 30-60 на 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет, а в отдельных зонах - и выше [10]. В Центральной и Южной Америке, Западной Европе, Средиземноморском регионе, на Ближнем Востоке и Индостанском полуострове частота менингита этой этиологии лежит в пределах 15-29 на 100 тыс. детей. В остальной части Азии и в Восточной Европе проведены лишь единичные исследования, давшие очень низкие цифры, так что во многих странах господствует чувство благополучия по этой инфекции (в обзор ВОЗ не вошли данные, полученные в СССР и России).

Проведенные тщательные исследования заболеваемости гемофильной инфекцией типа b в ряде развивающихся стран (Гамбия, Чили) показали, что среди вакцинированной группы детского населения не только прекращаются заболевания менингитом, но и сокращается на 20-30% заболеваемость пневмонией. По этим данным, можно считать, что на каждый случай гемофильного менингита в развивающихся странах приходится 3-5 случаев пневмоний этой этиологии, так что общий груз инфекции для стран Африки оценивается в 200 и более на 100 тыс. детей до 5 лет, а в Центральной и Южной Америке, в Средиземноморье, на Среднем Востоке и Индостанском полуострове - в 100-200. В настоящее время аналогичные исследования проводятся в ряде стран Восточной Европы, Азии и Дальнего Востока, ВОЗ разработан протокол по эпиднадзору за гемофильной инфекцией [7]. Всего, по оценке ВОЗ, гемофильная инфекция типа b обусловливает в мире 3 млн. тяжелых заболеваний в год, из них около 700 тыс. оканчивается летально.

Проведение вакцинации снижает заболеваемость менингитом, вызванным гемофильной палочкой, на 95%; на 60% сокращается носительство возбудителя вакцинированными детьми, что дает основания рассчитывать и на эффект создания коллективного иммунитета. К середине 1998 г. вакцинация против гемофильной инфекции типа b включена в календарь прививок 34 стран (19 экономически развитых и 15 развивающихся). Еще 14 стран планируют начать вакцинацию в течение следующего года [1].

ВОЗ рекомендует ввиду продемонстрированной безопасности и эффективности конъюгированных вакцин против гемофильной инфекции типа b включение их в календарь прививок грудных детей в соответствии с национальными возможностями и приоритетами [8].

В тех регионах, где эпидемиология инфекции еще не изучена, следует приложить усилия для оценки важности данной проблемы.

Европейский Региональный Комитет ВОЗ в 1998 г. поставил в качестве одной из целей на ХХI век снижение к 2010 г. или ранее заболеваемости гемофильной инфекцией типа b во всех странах региона до 1 на 100 тыс. населения [6].

Основным препятствием к более широкому внедрению этой вакцины является ее относительно высокая стоимость, составляющая около 25 долларов США для первичной иммунизации. Известно, однако, что для массовых кампаний фирмы-производители снижают цены (для госсектора США вакцина обходится 4-5 долларов за дозу). Ожидается, что повышение спроса на вакцину в мире (в перспективе 400-500 млн. доз в год) приведет к снижению ее цены до 2-3 доллара за дозу [2]. Несмотря на относительно высокую стоимость вакцины, ее экономическая эффективность оценивается очень высоко - 50 долларов США за 1 спасенный год здоровой жизни (DALY).

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Менингит и менингококкцемия вызываются, в основном, менингококками типов А, В и С. Летальность при менингите может достигать 5-15%; в развивающихся странах она выше. Большие эпидемии менингита вызываются обычно менингококками группы А, более 50% эндемичных заболеваний - группы В. По расчетам ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 300 тыс. случаев менингококкового менингита с 30 тыс. летальных исходов (во время эпидемий эти цифры значительно возрастают).

Созданные в 60-х годах полисахаридные менингококковые вакцины групп А и С иммуногенны, в основном у лиц старше 2 лет и дают защиту минимум на 3 года; их эпидемиологическая эффективность достигает 85-95% [5]. Но у детей до 2 лет, на которых приходится около половины всех случаев менингококкового менингита и менингококкцемии, эти вакцины вызывают недостаточный иммунный ответ. Менингококковая вакцина типа В малоиммуногенна; к тому же она не лишена риска неврологических осложнений, поскольку имеет общие антигенные детерминанты с мозговой тканью человека.

Массовая иммунизация населения вакциной А + С проводится для борьбы с эпидемиями менингита, особенно частыми в так называемом менингитном поясе Африки южнее Сахары. Было показано, в частности, что заболеваемость менингитом порядка 15 на 100 тыс. населения за 2 недели является хорошим предиктором грядущей эпидемии. В 1998 г. новая эпидемия в этом регионе (более 100 тыс. случаев и 12 тыс. смертей к середине мая) вновь остро поставила вопрос о создании более совершенных вакцин. В Испании в 1996 г. возникла эпидемия менингита С с заболе-ваемостью до 3,5 на 100 тыс. населения; в ряде провинций проводилась вакцинация соответствующей вакциной.

Перспективным путем защиты наиболее подверженных заболеванию менингитом детей раннего возраста представляется создание полисахаридных вакцин, конъюгированных с белком (аналогично Hib вакцине). Такая А + С вакцина, конъюгированная с дифтерийным анатоксином, выпущена фирмой "Пастер Мерье Коннот", ее испытания проводятся в США [9]. Проводятся испытания еще нескольких конъюгированных вакцин А + С, которые дают надежду на создание в недалеком будущем эффективного препарата, способного защитить детей первых 2 лет жизни.

Идет работа и по совершенствованию менингококковой вакцины типа В - здесь используются как конъюгация видоизмененного полисахарида (в частности дающего перекрестные реакции полисахарида кишечной палочки К92), так и создание белковых вакцин с использованием белка наружной мембраны или липополисахарида (Куба, США, Норвегия).

ВОЗ считает имеющиеся в настоящее время менингококковые вакцины А + С эффективными и безопасными для лиц старше 2 лет и рекомендует вакцинацию ими в группах специфического риска, а также массовую вакцинацию в условиях эпидемической вспышки, вызванной менингококками этих серотипов.

Из-за низкой иммуногенности, непродолжительности защиты и необходимости повторных введений у детей до 2 лет эти вакцины не рекомендуются для рутинной иммунизации грудных детей. Вакцины группы С не иммуногенны в этом возрасте. Вакцины групп А и С не защищают от менингококков группы В, которые в ряде стран являются основным возбудителем эндемичной менингококковой инфекции.

ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) представляют собой диплококки, покрытые полисахаридной капсулой; известно более 90 капсульных серотипов. Инвазивные формы инфекции включают пневмонию, менингит, бактериемию. Пневмококки - наиболее частые возбудители отита, а также синусита. По оценкам ВОЗ [4], пневмококковая инфекция уносит ежегодно более 1 млн детских жизней, в основном в развивающихся странах, в развитых странах основной груз этой инфекции несут пожилые (лица старше 65 лет). Особый риск она представляет для страдающих аспленией, лимфогранулематозом, больных с иммунной и органной недостаточностью.

В последние годы во многих странах наблюдается рост числа инвазивных форм заболеваний пневмококковой этиологии (в Дании в 3 раза за последние 10 лет), что связано с возрастанием удельного веса пожилых лиц и увеличением продолжительности жизни больных с серьезными иммунными и органными заболеваниями. Летальность пожилых больных от пневмококковой пневмонии составляет 5-10%. Потребность в вакцинации против пневмококковой инфекции возрастает и в связи с наблюдаемым во многих странах мира ростом резистентности возбудителя к пенициллину и другим антибиотикам.

Возможности вакцинации против пневмококковой инфекции связаны с тем, что из общего числа серотипов лишь немногие (9-11) широко циркулируют среди населения и обусловливают основную массу заболеваний. Поэтому используемая 23-валентная полисахаридная вакцина (в России проходит регистрацию вакцина "ПНЕВМО 23" фирмы "Пастер Мерье Коннот") защищает от пневмококков практически всех циркулирующих серотипов (в том числе в России - собственные данные). Эффективность этой вакцины после однократного введения оценивается в 70%. Вакцина зарекомендовала себя как достаточно эффективная мера предупреждения пневмонии у пожилых и больных группы риска в возрасте старше 2 лет (у детей до 2 лет иммуногенность вакцины недостаточна).

ВОЗ рекомендует использовать лицензированные полисахаридные пневмококковые вакцины в соответствии с национальными возможностями и приоритетами для защиты групп риска, особенно восприимчивых к пневмококковой инфекции. Эти группы включают здоровых лиц пожилого возраста, особенно находящихся в интернатах, больных с определенными иммунодефицитами, в т.ч. ВИЧ-инфицированных; с серповидно-клеточной анемией, лиц с хронической органной недостаточностью и реконвалесцентами пневмонии [4].

Из-за низкой иммуногенности у детей до 2 лет существующие полисахаридные вакцины не рекомендуются для иммунизации этого контингента: к сожалению, это исключает наиболее важную целевую группу для вакцинации детей в развивающихся странах против пневмококковой инфекции.

ВОЗ считает разработку безопасных, эффективных и сравнительно недорогих вакцин делом первостепенной важности. Детальное планирование их применения станет возможным только по получению данных об испытании их эффективности. Пока срочно необходимо собрать больше информации об эпидемиологии пневмококковой инфекции, в особенности в развивающихся странах.

Надежды на получение такой эффективной вакцины в скором будущем связаны с разработкой конъюгированных препаратов. На этом пути стоят большие сложности, поскольку конъюгированная поливалентная вакцина представляет собой смесь нескольких вакцин, что требует резкого увеличения аналитических тестов. С другой стороны, было показано, что для профилактики инвазивной пневмококковой инфекции достаточно иметь 9-11-валентные вакцины, которые смогут защитить от 65-75% всех инвазивных форм болезни.

В настоящее время в мире проходят клинические испытания (II-III этап) две 11-валентные, семь 9-валентных, шесть 7-валентных и семь 5-валентных пневмококковых вакцин. Основная проблема с их применением - ожидаемая стоимость; если доза одновалентной гемофильной вакцины пока стоит 3-5 долларов, то для поливалентных пневмококковых вакцин цена будет намного выше. Однако и при цене 5 долларов за дозу в наиболее бедных странах ее экономическая эффективность оценивается высоко - 86 долларов США за 1 спасенный год здоровой жизни (DALY) [2].

Литература:

CVI Forum, July 1998, 16, p.13.
CVI Forum, December 1998, 13, p. 3.
Draft Position Paper on A and C menigococcal vaccines. - WHO/EURO document CMDS 01 01 02 5 October 1998.
Draft Position Paper on pneumococcal vaccines. - WHO/EURO document CMDS 01 01 02 5 October 1998.
Expanded Programme of Immunization. Immunization policy. WHO, Geneva, Switzerland, 1995.
Extract of Regional Committee document of Health21. EUR/RC48/10 (extract) 5 November 1998.
Global Programme for Vaccines and Immunization. Vaccine Research and Development - Generic protocol for population-based surveillance of Hae-mophilus influenzae type b. WHO, Geneva, 1996.
Global Programme for Vaccines and Immunization. The WHO Position Paper on Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines - WeeklyEpid. Rec. 6 March 1998, 73, p.64.
Vaccine & Immunization News, June 1996, 1, p.1.
Wenger J. - H. influenzae b (HIB) assessment of the disease burden - studies in progress. WHO/EURO document CMDS 01 01 02/9 28 October 1998.
http"//www.medi.ru/