РЕВМАТИЧЕСКИЙ КАРДИТ:
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

Н.ШОСТАК, доктор медицинских наук, профессор, РГМУ




Термином ревмокардит обозначают поражение сердца при острой ревматической лихорадке (РЛ). РЛ, по определению Столлермана, — постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллофарингита у предрасположенных к РЛ лиц с развитием аутоиммунного ответа на эпитопы стрептококка группы А и перекрестных реакций со сходными эпитопами тканей человека (сердце, суставы, ЦНС) [9].

Первые сообщения о поражении сердца при ревматических заболеваниях суставов появились в конце XVIII века, но эти факты рассматривались как рядовое сочетание двух разных заболеваний, а не как единая болезнь. Английский врач Питкерн (1788) одним из первых признал связь РЛ с поражением сердца. Ему же принадлежит термин ревматизм сердца. Г. Сокольский (1836, 1838) и Буйо (1835, 1840) одновременно, но независимо друг от друга установили прямую органическую связь ревматического полиартрита и ревмокардита.

Хотя с середины XX века отмечалось резкое снижение тяжести РЛ и смертности от нее, в конце 70—80-х годов прошлого столетия произошли вспышки РЛ в США, Японии, Италии, которые напомнили, что заболевание остается проблемой даже в развитых странах. В развивающихся странах, в которых проживает 2/3 населения земли, эта проблема не решена до сих пор. По предварительным подсчетам, в них регистрируется 10—20 млн новых случаев РЛ в год. Социальная значимость РЛ и ревматических пороков сердца (РПС) обусловлена их высокой распространенностью, в том числе и в нашей стране, высокой временной нетрудоспособностью и ранней стойкой инвалидизацией молодых трудоспособных людей. Так, по данным ВОЗ, именно ревмокардит и РПС составляют главную причину смерти людей в первые 4 десятилетия жизни [6]. В России частота острой РЛ составляет 0,05%, а РПС — 0,17% [2, 3].

РЛ — одно из немногих ревматических заболеваний, этиология которого доказана. РЛ, бесспорно, вызывает β-гемолитический стрептоккок группы А (БГСА) [1—5]. По выражению акад. А.Нестеровa, без стрептококка нет ни ревматизма, ни его рецидивов [3].

Важно знать, что РЛ развивается после инфекций верхних дыхательных путей, вызванных БГСА, а также скарлатины, но почти никогда не возникает после стрептококковых поражений кожи.

Патогенез ревмокардита

Патогенетические концепции формирования ревмокардита опираются на теорию аномальной иммунной реакции на стрептококковые антигены, основу которой составляют перекрестные реакции между различными структурами БГСА и белками хозяина [7, 9]. В последнее время эта теория получила ряд новых доказательств существования гомологии молекулы М-белка стрептококка и тропомиозина, пепсинового фрагмента М5 и сарколеммы, способности антител к 3 эпитопам серотипов М3, М5, М18 реагировать с тканью сердца. Полученные данные подкрепили концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма реализации стрептококковой инфекции при ревмокардите: образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела перекрестно реагируют с аутоантигенами хозяина (см. рисунок).







В последние годы доказано, что М-протеин обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект аутоиммунитета. Приобретенный аутоиммунный ответ может быть усилен последующим инфицированием ревматогенными штаммами БГСА, содержащими перекрестно реагирующие эпитопы [7, 9].

В 2000—2002 гг. Европейское общество кардиологов опубликовало данные о возможной триггерной роли вирусов, стресс-белков теплового шока (heat stress proteins) в формировании рецидивов РЛ и ревмокардита. В ряде работ доказано кардиотоксическое действие таких агентов БГСА, как стрептолизин O (СЛО), М-протеин, групповой полисахарид А, протеиназа и ДНК-аза B; показано участие антител к СЛО в формировании циркулирующих иммунных комплексов, уровень которых коррелировал с поражениями сердца.

Однако указанные механизмы не позволяют ответить на вопрос, почему РЛ и ревмокардит развиваются лишь у небольшого числа пациентов, перенесших инфекцию БГСА. Ответ кроется в признании роли генетической предрасположенности, которая, по современным представлениям, реализуется с помощью В-клеточного аллоантигена лимфоцитов, определяемого моноклональными антителами D8/17, полученными учеными Рокфеллеровского университета. Кроме того, есть данные о высокой распространенности при РЛ 2-го класса антигенов системы HLA, что является в настоящее время предметом изучения [11].

Таким образом, в основу современных представлений о РЛ положено признание этиологической роли БГСА и наследственной предрасположенности к заболеванию, которая реализуется при аномальном иммунном ответе организма. Структурную основу РЛ составляет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани. Одним из основных проявлений болезни является ревмокардит.

Морфологические критерии ревмокардита:

субэндокардиальные или миокардиальные гранулемы Ашоффа—Талалаева;
бородавчатый эндокардит клапанов;
аурикулит задней стенки левого предсердия;
лимфогистиоцитарная инфильтрация.
Ашофф описал специфические гранулемы в миокарде в 1904 г. В.Талалаеву (1929) принадлежит исключительная заслуга в изучении стадий развития ревматического процесса. Значение разработанных Ашоффом и В.Талалаевым морфологических критериев ревмокардита, считал А.Нестеров, настолько велико, что ревматические гранулемы с полным правом именуются ашофф-талалаевскими.

Гранулемы Ашоффа—Талалаева являются маркерами ревматического процесса и обычно локализуются в миокарде, эндокарде и периваскулярно в соединительной ткани сердца, при этом их не обнаруживают в других органах и тканях. В настоящее время показано, что не все бородавчатые наложения на клапанах и не все гранулемы являются признаками активности ревматического процесса. Активными считаются гранулемы с экссудативной воспалительной реакцией, альтеративными изменениями коллагеновых волокон и дегенеративными изменениями миокарда [9]. При отсутствии признаков фибриноидного некроза на фоне выраженного периваскулярного склероза гранулемы рассматриваются как старые, неактивные. Последние могут сохраняться многие годы и представляют собой остаточные явления прежней активности без связи с продолжающейся активностью и дальнейшим прогнозом. Подобные изменения наиболее часто встречаются у больных с тяжелым митральным стенозом.

Помимо специфических изменений, наблюдаются и неспецифические клеточные реакции в виде образования инфильтратов из различных клеток, которые носят диффузный или очаговый характер. К неспецифическим изменениям относятся и воспалительные изменения в сосудах (васкулиты). При ревмокардите поражены сосуды разного калибра, особенно часто — микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры). Вовлечение в процесс коронарных артерий протекает по типу коронариита.

При РЛ воспалительные и дистрофические изменения могут наблюдаться во всех слоях сердца с развитием эндокардита (вальвулита), миокардита, перикардита.

В ряде случаев возникают трудности в распознавании эндокардита и перикардита на фоне острого ревматического миокардита, что привело к введению в практику понятия ревматический кардит, которое в МКБ X соответствует термину острая ревматическая болезнь сердца неуточненная.

На ранних стадиях ревматического процесса клапанное повреждение заключается в образовании по краям створок бородавчатых образований. Следствием ревматического вальвулита становятся утолщение и деформация створок клапанов, укорочение хорд, сращение комиссур, что ведет к формированию клапанных пороков — стеноза и недостаточности клапанов. По частоте поражения при РЛ лидирует митральный клапан, далее по мере убывания следуют аортальный, трикуспидальный и клапан легочной артерии.

Миокардит при РЛ может быть узелковым или диффузным. Узелковый миокардит характеризуется образованием гранулем периваскулярно, под эндокардом, часто в ушке левого предсердия, в межжелудочковой перегородке и задней стенке левого желудочка. Такой миокардит протекает относительно благоприятно и не сопровождается развитием сердечной недостаточности. При диффузном межуточном экссудативном миокардите отмечаются отек, полнокровие и лимфолейкоцитарная инфильтрация соединительной ткани, интерстиция миокарда. Сердце становится дряблым, сократительная функция миокарда резко снижается. Эти нарушения часто наблюдаются у детей и нередко заканчиваются летально. Если указанные морфологические изменения выражены умеренно и носят ограниченный характер, говорят об очаговом межуточном экссудативном миокардите, который часто наблюдается при латентном течении заболевания. Результатом миокардита чаще всего является очаговое, гнездное поражение с развитием постмиокардитического фиброза.

Клинические проявления и диагностика ревмокардита

В течение длительного времени такие проявления РЛ, как артрит, кардит, хорея, считались самостоятельными заболеваниями. Диагностические критерии ревматизма впервые были сформулированы советским педиатром А.Киселем и включали в себя 5 абсолютных признаков ревматизма: ревматические узелки, кольцевидную эритему, хорею, мигрирующий полиартрит и кардит. В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ в качестве международных применяются диагностические критерии РЛ Т.Джонса, пересмотренные в 1992 г. [7] (табл. 1).







Свидетельством недавно перенесенной стрептококковой инфекции является повышение титров стрептококковых антител, определяемых в парных сыворотках (табл. 2). Важно помнить, что повышение титров наблюдается в течение 1-го месяца после начала заболевания, сохраняется в течение 3 мес, а через 4-6 мес происходит их нормализация [5].







Наиболее важным признаком РЛ, определяющим тяжесть состояния больного и болезни, является кардит.

Международные критерии кардита:

органический шум (шумы), ранее не выслушивавшиеся, или динамика ранее существовавших шумов;
увеличение сердца (кардиомегалия);
застойная сердечная недостаточность (ЗСН) у молодых;
шум трения перикарда или признаки выпота в полость перикарда.
Наиболее постоянным признаком кардита является шум, который может с трудом выслушиваться при тахикардии, ЗСН из-за низкого систолического объема и при перикардите из-за шума трения перикарда или выпота.

К шумам, свидетельствующим о наличии кардита, эксперты ВОЗ относят:

интенсивный систолический шум над верхушкой, считающийся проявлением вальвулита митрального клапана;
мезодиастолический шум над верхушкой (шум Carey — Coombs), формирующийся в результате быстрого сброса
крови из предсердий в желудочки во время диастолы, выслушивающийся в положении лежа на левом боку при задержке дыхания на выдохе; мезодиастолический шум при ревмокардите носит преходящий характер, часто не диагностируется или принимается за III тон, наличие такого шума делает диагноз митрального вальвулита достоверным; этот шум следует отличать от низкочастотного нарастающего громкого пресистолического шума с последующим усиленным I тоном, что свидетельствует о сформировавшемся митральном стенозе, а не о текущем кардите;
базальный протодиастолический шум, характерный для вальвулита аортального клапана, — высокочастотный дующий, затухающий, непостоянный шум.
Длительный, дующий, связанный с I тоном систолический шум, являющийся отражением митральной регургитации, является главным симптомом ревматического вальвулита. Он занимает бо\\\'льшую часть систолы, лучше всего выслушивается в области верхушки сердца и обычно проводится в левую подмышечную область. Интенсивность шума вариабельна, особенно на ранних стадиях заболевания, и существенно не изменяется при перемене положения тела и дыхании. Данный шум следует отличать от мезосистолического щелчка и/или позднего систолического шума при пролапсе митрального клапана.

Функциональные шумы, встречающиеся у здоровых (особенно у детей и подростков), отличаются от органических отсутствием связи с I тоном, меньшей длительностью и более мягким тембром. Эти шумы непостоянны, и их характер меняется в зависимости от положения тела и фазы дыхания. Выделяют 2 типа функциональных шумов:

дующий шум выброса, лучше всего выслушивающийся над легочной артерией;
низкочастотный музыкальный шум, слышимый по левому краю грудины.
Первый из этих шумов часто проводится в область шеи и может напоминать шумы при стенозе устья аорты. Второй часто проводится к верхушке и нередко может быть принят за таковой при недостаточности митрального клапана.

Для выбора стратегии лечения больных с РЛ при наличии кардита в международной практике используется классификация кардита по степени тяжести: при наличии только 1-го критерия (органический шум) речь идет о кардите легкой степени, при добавлении второго критерия (кардиомегалия) — о кардите средней степени и при сочетании 3 или всех 4 критериев — о тяжелом кардите [10]. Указанная классификация ревмокардита может с успехом использоваться у больных с первичным ревмокардитом.

Ревмокардит на фоне сформированного клапанного порока сердца диагностировать значительно труднее. Решающее значение имеют доказательства недавно перенесенной стрептококковой инфекции, а также данные о состоянии сердечно-сосудистой системы в период, предшествующий рецидиву, что обеспечивается диспансерным наблюдением за больным. Появление нового шума или изменение интенсивности имевшегося ранее шума или шумов, увеличение размеров сердца по сравнению с исходными, появление или нарастание признаков ЗСН, развитие перикардита при наличии критериев РЛ и изменения лабораторных показателей дают возможность диагностировать возвратный ревмокардит и определить степень его тяжести.

При ЭКГ могут отмечаться нарушение ритма и проводимости: преходящая атриовентрикулярная блокада I, реже — II степени, экстрасистолия, изменения зубца Т в виде снижения его амплитуды вплоть до появления негативных зубцов. Указанные изменения ЭКГ характеризуются нестойкостью и быстро исчезают в процессе лечения. ФКГ уточняет данные аускультации сердца и может использоваться для объективизации изменения тонов и шумов при динамическом наблюдении.

Важным инструментальным методом, позволяющим диагностировать ревмокардит, является двухмерная ЭхоКГ с использованием допплеровской техники, так как у 20% больных при ЭхоКГ удается выявить изменения клапанов, не сопровождающиеся шумом в сердце.

ЭхоКГ-критериями эндокардита митрального клапана являются:

булавовидное краевое утолщение митральной створки;
гипокинезия задней митральной створки;
митральная регургитация;
преходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки.
Для ревматического эндокардита аортального клапана характерны:

краевое утолщение створок клапана;
преходящий пролапс створок;
аортальная регургитация.
Следует помнить, что изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации нехарактерно для острого ревматического кардита, но не исключает его наличия.

Ревмокардит, особенно если он является ведущим или единственным проявлением предполагаемой РЛ, необходимо дифференцировать с инфекционным эндокардитом; неревматическими миокардитами; нейроциркуляторной астенией; идиопатическим пролапсом митрального клапана; кардиомиопатией; миксомой сердца; первичным антифосфолипидным синдромом; неспецифическим аортоартериитом.

Течение и прогноз ревмокардита

РЛ протекает в виде атак. У 70% больных ревматическая атака стихает, по клинико-лабораторным данным, в течение 8—12 нед, у 90— 95% — в течение 12—16 нед и лишь у 5% больных она продолжается более 6 мес, т.е. принимает затяжное либо хроническое течение [10]. Таким образом, в большинстве случаев ревматический процесс имеет циклическое течение, и атака заканчивается в среднем через 16 нед.

Порок сердца вследствие поражения клапанного аппарата развивается у 20—25% больных, перенесших первичный ревмокардит [1, 9]. Повторные атаки РЛ могут протекать скрыто, увеличивая частоту развития пороков сердца до 60—70%.

Рецидивы РЛ чаще встречаются в детском, подростковом и юношеском возрасте и развиваются преимущественно у лиц, перенесших среднетяжелый и тяжелый кардит, особенно в случаях формирования РПС.

Лечение РЛ

Лечение РЛ предусматривает обязательную госпитализацию и назначение на весь острый период заболевания постельного и сидячего режима. Всем больным с момента диагностики РЛ назначают пенициллин, обеспечивающий удаление БГСА из носоглотки. Из пенициллинов наиболее часто используют бензилпенициллин. Рекомендованные суточные дозы: детям — 400—600 тыс ЕД, взрослым — 1,5—4 млн ЕД внутримышечно (по 4 введения в течение 10 дней [6]). Пенициллины всегда должны рассматриваться как препараты выбора при острой РЛ (исключение составляют случаи их индивидуальной непереносимости, когда назначают макролиды или линкозамиды). Из макролидов наиболее часто используют эритромицин, спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин. При назначении эритромицина нужно учитывать возможность резистентности к нему БГСА, хотя она наблюдается редко. Кроме того, эритромицин чаще других макролидов (в 20% случаев) вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.

Рекомендованные суточные дозы макролидов: эритромицин — 250 мг 4 раза в сутки на 10 дней; азитромицин — 0,5 г в день за 1 прием в течение 3 дней; рокситромицин — 0,3 г в день в 2 приема на 10 дней; кларитромицин — 0,5 г в день в 2 приема на 10 дней.

Больным с непереносимостью как β-лактамов, так и макролидов назначают линкозамиды. Рекомендуемые суточные дозы: линкомицин — 1,5 г в 3 приема на 10 дней, клиндамицин — 0,6 г в 4 приема на 10 дней.

Симптоматическая терапия ревмокардита проводится нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и глюкокортикостероидами. При легком кардите и экстракардиальных проявлениях РЛ эффективна ацетилсалициловая кислота (3—4 г/сут), а при ее непереносимости — вольтарен (ортофен, диклофенак) в суточной дозе 100 мг. Kaplan, Stollerman и др. рекомендуют при тяжелом и упорном, не поддающемся терапии среднетяжелом кардите, маркерами которого являются кардиомегалия, ЗСН, внутрисердечные блокады, а также нарушения сердечного ритма высоких градаций, использовать преднизолон в среднесуточной дозе 1,0—1,5 мг/кг в течение 2 нед с последующим постепенным снижением дозы и назначением НПВП, которые больной должен принимать в течение 4 нед после отмены преднизолона, что может улучшить ближайший прогноз [6, 9]. Некоторые исследователи предлагают также проводить пульс-терапию метипредом [8]. В ряде случаев, по мнению R.Kingsley, сердечная недостаточность при ревмокардите является результатом тяжелого вальвулита и обусловленных им нарушений внутрисердечной гемодинамики [8]. Эксперты ВОЗ рекомендуют в тех редких случаях, когда невозможно справиться с опасным для жизни кардитом, рассматривать вопрос об операции на сердце (вальвулопластике) и даже замещении клапана [7].

При изучении отдаленного прогноза РЛ и анализе частоты формирования пороков сердца в течение 1 года после РЛ, по данным Cochrane review, достоверного влияния на них противовоспалительной терапии не выявлено. Однако в большей части этих исследований, относящихся в основном к 50—60-м годам ХХ века, не соблюдались важнейшие принципы качественной клинической практики, например принцип рандомизации, что делает указанный вывод недостаточно обоснованным. В связи с этим авторы мета-анализа [8] считают необходимым проведение многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности противовоспалительной терапии при ревмокардите [8].

Лечение рецидивов при ревмокардите не отличается от лечения первой атаки РЛ, однако при наличии симптомов декомпенсации сердечной деятельности, особенно у больных с ранее сформированными пороками сердца, в план лечения включают ингибиторы АПФ (по показаниям), диуретики и сердечные гликозиды (по показаниям).

Профилактика ревмокардита

Целью профилактики является предотвращение рецидива РЛ. Рецидивы наиболее часты в течение 5 лет после первой атаки. Несмотря на то, что число рецидивов снижается с возрастом, они могут развиться в любые сроки.

Профилактика рецидива должна начинаться в стационаре сразу после окончания 10-дневного лечения пенициллинами (макролидами, линкозамидами). Классический парентеральный режим — бензатинпенициллин G в дозе 1,2—2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3—4 нед. При аллергии на пенициллины может быть использован эритромицин (250 мг дважды в день).

Больным, перенесшим операцию по поводу РПС, показана пожизненная вторичная профилактика (табл. 3).







В настоящее время ведутся исследования по созданию вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов ревматогенных штаммов стрептококка, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человека. Применение такой вакцины в рамках первичной профилактики, особенно у носителей генетического маркера РЛ, позволило бы избежать развития РЛ.

Профилактика инфекционного эндокардита показана всем, кто перенес РЛ с формированием порока сердца, при:

стоматологических процедурах, вызывающих кровотечение;
операциях на ЛОР-органах (тонзиллэктомии, аденоидэктомии);
процедурах на дыхательных путях (бронхоскопия, биопсия слизистой);
операциях на брюшной полости, мочеполовом тракте, в гинекологической сфере.
Приводим принятую на I Национальном конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003) отечественную классификацию РЛ (табл. 4).







ЛИТЕРАТУРА

Анохин В.Н. Современные взгляды на этиологию и патогенез ревматической лихорадки // Российский мед. журн. — 1997. — № 4. — С. 4—11.
Насонова В.А., Бронзов И.А. Ревматизм. — М., 1978. — 192 с.
Нестеров А.И. Ревматизм. — М., 1973. — 391 c.
Шостак Н.А. Новые возможности диагностики и первичной профилактики ревматической лихорадки. — Дис. докт. мед. наук. — М., 1996. — 354 с.
Bisno A.L. Acute pharyngitis // N. Engl. J. Med. — 2001; 344: 205—211.
Braunwald E., Zipes D.P., Libby P. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th edition. — W.B. Saunders company. 2001. — Р. 2192—2199.
Dajani A.S., Ayoub E., Bierman F.Z. et al. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria, updated 1992 // JAMA. — 1992; 268: 2069—2073.
Gilliers A. Treating acute rheumatic fever // BMJ. — 2003. — Vol. 327: 631—632.
Stollerman G.H. Rheumatogenic streptococci and autoimmunity // Clin. Immunol. Immunopathol. — 1991; 61: 131—142.
Taranta A. Rheumatic fever: Clinical aspects. — In: Hollander J.L., McCarty D.J., Jr, eds. Arthritis and Allied Conditions. 8th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1972: 764—820.
Zabriskie J.B., Kerwar S., Gibofsky A. The arthritogenic properties of microbial antigens. Their Implications in Disease States // Rheum Dis. Clin. North Am. — 1998; 24 (2): 211—226.www.rusvrach.ru