Проблема острой ревматической лихорадки
В статье дана характеристика возбудителя ревматической лихорадки, указаны основные факторы вирулентности b-гемолитического стрептококка, приведены варианты перекрестных иммунологических поражений при инфекции b-гемолитическим стрептококком. Особое внимание уделено вопросам классификации, клиники и критериям диагностики ревматической лихорадки, подробно описаны большие и малые критерии ревматической лихорадки.
Ключевые слова: b-гемолитический стрептококк, ревматическая лихорадка, классификация, клиника, критерии диагностики.




Примечание от web-дизайнера: из-за особенностей используемой на сервере кодировки фразу "b-гемолитический стрептококк" следует читать, как "бета-гемолитический стрептококк"




Г. В. Дзяк, академик АМН Украины, д. м. н., профессор
Днепропетровская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной терапии № 2




Трудно назвать какую-либо другую патологию, кроме ревматизма, снижение заболеваемости и распространенности которой за последние годы было бы столь стремительным. Если, как указывает академик РАМН В. А. Насонова, в 1925 году заболеваемость ревматической лихорадкой колебалась от 1810 до 820 случаев на 100 тысяч населения, то в 1996 году — 16 на 100 тысяч. Существенное снижение заболеваемости связано с улучшением качества жизни, питания, с введением в начале 50-х годов ХХ ст. бициллиновой профилактики. Заболеваемость в Украине колебалась в следующих пределах: 13,18 — в 1998; 16,69 — в 1999; 11,2 — в 2000; 12,8 — в 2001 году (В. Н. Коваленко, 2003). Можно констатировать, что в данном вопросе достигнут определенный успех. Однако вспышки ревматической лихорадки в США, России указывают на то, что забывать об этом диагнозе пока нельзя и что хронические ревматические болезни сердца продолжают занимать ведущее место в формировании приобретенных пороков сердца.
Сегодня не вызывает сомнения роль b-гемолитического стрептококка группы А в возникновении ревматической лихорадки. Еще в 50-е годы ХХ ст. в Украине была издана монография академика Н. Д. Стражеско “Ревматизм и его отношение к стрептококковой инфекции”. Основные факторы вирулентности b-гемолитического стрептококка представлены в таблице 1.
Необходимо отметить, что поиск “ревматогенных” штаммов стрептококка продолжается и сегодня. Вспышки ревматической лихорадки в воинских частях и вновь созданных коллективах наблюдаются после ангины у 3 % больных. При этом эпидемические вспышки характеризовались наличием М3, М5, 18, 19, 24 b-гемолитического стрептококка.
Установлено, что возврат инвазивных стрептококковых заболеваний связан со сменой циркулирующих в популяции серотипов возбудителя: на смену М-типам 2, 4, 12, 22 и 49 пришли М-типы 1, 3, 5, 6, 18, 24, 28, известные как ревматогенные и токсикогенные. Соответственно возросла заболеваемость ревматической лихорадкой и токсикоинфекциями (токсический тонзиллофарингит, скарлатина и синдром токсического шока).
Возбудителя отличает “многоликость” (более 100 серотипов по М-белку, выделяют ревматогенные и нефритогенные типы), политропность к разным тканям организма. Сегодня известны 9 суперантигенов стрептококка группы А и еще 11 других факторов патогенности, которые во многом и определяют полиморфизм и тяжесть клинических форм болезни. За последние годы открыты такие суперантигены, как экзотоксин F (митогенный фактор), стрептококковый суперантиген (SSA), эритрогенные токсины SpeX, SpeG, SpeH, SpeJ, SpeZ, Sme Z-2. Все они могут взаимодействовать с антигенами главного комплекса гистосовместимости II класса, экспрессированными на поверхности антигенпрезентирующих клеток, и вариабельными участками В-цепи Т-лимфоцитов, вызывая их пролиферацию и, тем самым, мощный выброс цитокинов, особенно таких, как фактор некроза опухоли и интерферона-a.










Таким образом, “ревматогенный стрептококк” характеризуется высокой контактностью, быстрой передачей инфекции от больного к здоровому человеку, имеет все признаки инвазивного, вирулентного микроба. На молекуле М-протеина отмечается наличие эпитопов, перекрестно реагирующих с миозином, синовием, мозгом (табл. 2).
Известно, что М-протеин обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект аутоиммунитета.
Это подтвердило концепцию молекулярной мимикрии как ведущего патогенетического фактора реализации стрептококковой инфекции в ревматической лихорадке. При ревматической лихорадке резко повышается уровень ИЛ-1, неоптерин, ФНОa. Большое значение в развитии имеют генетические и средовые факторы. Важным фактором установления предрасположенности к ревматической лихорадке явилось открытие аллоактивных b-лимфоцитов (Д 8/17). Доказано, что носительство Д 8/17, кровное родство с больным ревматизмом, молодой возраст и женский пол являются главными факторами развития ревматизма (Н. Шостак, 1997). Интересны данные по позитивной ассоциации по ревматической лихорадке и антигенам HLA. Установлена связь этого заболевания с антигеном HLADR4 HLADR2 HLAB5.
На сегодняшний день назрела необходимость создания классификации острой ревматической лихорадки. Эта классификация позволит врачам объективно оценить собственные знания и избавиться от устаревших формулировок и терминов, максимально приблизившись к современному уровню диагностики и правильной терминологии. Классификация болезней — понятие динамическое, отражающее достижения фундаментального и прикладного значения, полученные за определенный период, которые являются основой разработки номенклатуры и терминологии, наиболее полно отражающие познание сущности патологических процессов.
Номенклатура и классификация — два тесно связанных понятия. Номенклатура необходима для наиболее обоснованного обозначения болезней, а классификация — их группировки (В. А. Насонова, 2003).
Представим исторические аспекты терминологии острой ревматической лихорадки. Что такое ревматизм? Это огромное количество заболеваний с многообразной этиологией, со множественными локализациями во всех частях не только органов движения (суставов, связок, мышц, сухожилий, костей и пр.), но и во внутренних органах и разных участках нервной системы. Достаточно ясной представляется картина острого суставного ревматизма (М. П. Кончаловский, 1929). В 1929 году существовали различные номенклатуры и определения острой ревматической лихорадки: германская и французская номенклатура — острый суставной ревматизм; английская номенклатура — ревматическая лихорадка.
В 1932 году В. Т. Талалаев дал следующее определение: “Острый ревматизм — самостоятельная нозологическая единица, особая болезнь, основой которой является специальное поражение сердечно-сосудистой системы, а основным клиническим и анатомическим симптомом — специфический кардит (эндомиокардит). Поражение суставов не является обязательным, острый ревматизм может протекать как с поражением суставов, так и без него”. Талалаев предложил клинико-анатомическую классификацию, основополагающим принципом которой является специфическая микропатология с ревматическим кардитом во главе:
· Сердечно-сосудистая система: эндокардит, лабильность миокардиальной деятельности, подчас переходящая в миокардиальную инсуфициенцию. Лихорадочная реакция — субфебрильная (при отсутствии других поражений).
· Ревматические полисерозиты: перикардит в сочетании с миокардитом и лихорадкой.
· Полиартрит с лихорадкой.
Таким образом, ревматическое поражение сердечно-сосудистой системы, ревматический полисерозит (перикардит на первом месте) и полиартрит — “прочная ревматическая триада”, являющаяся основой клинико-анатомической классификации острого ревматизма.
Главной формой острого ревматизма являются клинические случаи, в которых присутствует полная или неполная ревматическая триада, но с полиартритом и поражением сердечно-сосудистой системы.
В 1964 году на специальном симпозиуме Всесоюзного антиревматического комитета в Москве была принята новая номенклатура и классификация ревматизма, внесшая ряд важных добавлений и уточнений в классификацию, утвержденную комитетом 1956 г. (табл. 3). Новая классификация требует формулировки определения болезни (диагноза) по четырем основным критериям (А. И. Нестеров):
1. Фаза болезни (активная, неактивная).
2. Клинико-анатомическая характеристика поражения (на первом месте — поражение сердца).
3. Характер течения болезни (острый, подострый, затяжной, непрерывно рецидивирующий, латентный).
4. Состояние кровообращения.
В таблице 4 представлена классификация ревматизма 1964 года, которая отвечает современному состоянию проблемы классификации ревматической лихорадки, принятой в 2003 году ассоциацией ревматологов России.




















Ревматическая лихорадка — постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани, с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки). Развивается у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).
Согласно классификации, предложенной АРР (2003), выделяют острую и повторную ревматическую лихорадку. Основными клиническими проявлениями данного заболевания являются:
· кардит,
· артрит,
· хорея,
· кольцевидная эритема,
· ревматические узелки;
дополнительными:
· лихорадка,
· артралгии,
· абдоминальный синдром,
· серозиты.
Кардит — поражение сердца по типу вальвулита (преимущественно митрального, реже — аортального клапана), проявляющееся органическим сердечным шумом, возможно в сочетании с миоперикардитом. Симптомы ревматического вальвулита:
· дующий, связанный с I тоном систолический шум апикальной локализации (митральная регургитация);
· низкочастотный мезодиастолический шум в митральной области;
· высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (аортальная регургитация).
При отсутствии вальвулита ревматическую природу миоперикардита следует трактовать с большой осторожностью.
Ревматический полиартрит — мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже — локтевых, плечевых, лучезапястных). Преобладающей формой поражения в современных условиях является преходящий олигоартрит, реже — моноартрит. Отличается доброкачественностью и быстрой полной регрессией воспалительных изменений в суставах под влиянием современной противовоспалительной терапии. При стойком симметричном артрите крупных суставов, недостаточном ответе на терапию НПВП и отсутствии четких клинико-инструментальных признаков кардита, следует иметь в виду постстрептококковый реактивный артрит. Артрит после инфекции стрептококками группы С и G не относится к ревматическому, в связи с чем необходимо типирование стрептококка.
Ревматическая хорея — поражение нервной системы, характеризующееся пентадой синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях:
· хореические гиперкинезы;
· мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей);
· расстройства статики и координации;
· сосудистая дистония;
· психопатологические явления.
Кольцевидная эритема — бледно-розовые кольцевидные высыпания диаметром от нескольких миллиметров до 5–10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро регрессирует без остаточных явлений (пигментации, шелушения, атрофических изменений).
Подкожные ревматические узелки — округлые, малоподвижные, безболезненные, быстро возникающие, различных диаметров образования на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области gallea aponeurotіca с циклом обратного развития от 2 недель до 1 месяца.
Лихорадка — повышение температуры тела более 37°С при отсутствии иных причин.
Возможным исходом ревматической лихорадки является:
1. Выздоровление.
2. Развитие хронической ревматической болезни сердца:
· без порока сердца (возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью ЭхоКГ);
· порок сердца.
Выздоровление:
· обратное развитие клинической симптоматики;
· нормализация лабораторных показателей;
· отсутствие остаточных изменений.
Хроническая ревматическая болезнь сердца — заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или фиброз), сформировавшееся после перенесенной ОРЛ.
Особые случаи:
· изолированная (“чистая”) хорея — при исключении других причин (в т. ч. PANDAS или АННАС — аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококком);
· затяжной (поздний) кардит — растянутое во времени (более 2-х месяцев);
· развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита — при исключении других причин;
· повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца.
Выделяют такие стадии недостаточности кровообращения при ревматической лихорадке:
· классификация Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко:
0, I, ІІА, ІІБ, ІІІ;
· функциональный класс по NYHA: 0, I, ІІ, ІІІ, IV.
В практическом плане очень важны критерии диагностики ревматической лихорадки. В модификации АРР (2003) критерии Киселя–Джонса, применяемые для диагностики лихорадки, представлены таким образом:
большие критерии:
· кардит,
· полиартрит,
· хорея,
· кольцевидная эритема,
· подкожные ревматические узелки;
малые критерии:
клинические:
· артралгия,
· лихорадка,
лабораторные:
· повышенные острофазовые реоктанты,
· СОЭ,
· С-реактивный белок,
инструментальные:
· удлинение интервала PR на ЭКГ,
· признаки митральной и/или аортальной регургитации при ЭхоКГ;
данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:
· позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена,
· повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител.
Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ.
Как видно из представленных данных, клиническая симптоматика не претерпела значительных изменений с 50-х годов XX столетия, когда критерии были описаны А. А. Киселем и T. D. Jones. Однако необходимо указать, что ни один диагностический критерий ревматической лихорадки не является строго специфическим. Сохраняются трудности в диагностике, связанные с малой манифестностью кардита. Основными симптомами, уменьшающими вероятность диагностики ревматизма, являются:
· шум в сердце, выявленный в возрасте до 1 года;
· повреждение новых суставов наступило через 1–2 месяца без существенного ухудшения в ранее измененных суставах;
· три или более атаки артрита или кардита без формирования порока сердца;
· утренняя скованность в анамнезе;
· тремор пальцев рук в позе Ромберга;
· увеличение щитовидной железы.
Таким образом, мы хотели обратить внимание на проблему диагностики ревматизма и еще раз обозначить место b-гемолитического стрептококка в его возникновении.




Литература
[1] Анохин В. Н. Современные взгляды на этиологию и патогенез ревматической лихорадки// Рос. мед. журнал. – 1997. – № 4. – С. 4–11.
[2] Коваленко В. М. Стан ревматології в Україні: медико-соціальні аспекти та напрямки подальшого розвитку// Укр. ревматологічний журнал. – 2002. – № 2. – С. 3–8.
[3] Насонова В. А. Ревматическая лихорадка (ревматизм) в ХХ веке// Терапевт. архив. – 1998. – № 9. – С. 41–44.
[4] Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения/ Под ред. В. Н. Коваленко, Н. М. Шубы. – К., 2002.
[5] Ревматичні хвороби в Україні: сучасний стан проблеми і надання медичної допомоги та шляхи покращення. – К., 2002.
www.m-l.com.ua