Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении малой хореи
О. С. Левин





--------------------------------------------------------------------------------

Малая (ревматическая) хорея (МХ) - одно из основных и, возможно, наиболее загадочных проявлений ревматизма, являющееся, как и другие его синдромы, осложнением инфекции b-гемолитическим стрептококком группы А [2]. Она возникает преимущественно в детском возрасте и проявляется быстрыми неритмичными насильственными движениями с вовлечением мышц лица и конечностей, что сопровождается мышечной гипотонией, изменениями психики и вегетативными нарушениями [1, 4]. С конца 70-х годов прошедшего столетия в развитых странах мира вновь стали регистрироваться вспышки ревматизма и МХ не только у детей, но и у взрослых [2]. Случаи МХ регулярно встречаются и в нашей стране.До сих пор остаются без ответа многие вопросы, связанные с патогенезом этого заболевания. Известно, в частности, что стрептококковая инфекция осложняется ревматизмом только в 0,1-2% случаев, а МХ развивается лишь у 6-38% больных, перенесших острую ревматическую лихорадку (ОРЛ). Это может указывать на существование предрасположенности не только к ревматизму, но и в частности к МХ [4, 28]. У значительной части больных МХ отмечается положительный семейный анамнез и по ревматизму, и по МХ, что может объясняться как общими средовыми, так и генетическими факторами. В пользу генетической предрасположенности свидетельствует наличие антигена D8/17 на поверхности В-лимфоцитов, обнаруживаемого у большинства больных ревматизмом и реже в общей популяции [26].С другой стороны, гипотеза о предрасположенности к МХ не может объяснить колебаний заболеваемости ею. Как показывают наблюдения неврологов в Бразилии, где проблема ревматизма и МХ остается очень острой, в 1920-1950-х годах хорея отмечалась примерно у половины больных, перенесших ОРЛ, последующие же годы эта доля то снижалась (до 8,7%), то вновь повышалась (до 60%), а затем вновь снижалась (до 15-26%) вне зависимости от уровня заболеваемости ревматизмом. Такие колебания могут определяться тем, что разные штаммы стрептококка вызывают МХ с неодинаковой вероятностью, хотя нельзя исключить и того, что колебания объясняются участием в патогенезе МХ неинфекционных факторов [24].Долгое время считалось, что в основе МХ лежит церебральный ревмоваскулит. Сторонники такой точки зрения есть и сейчас. Так, по мнению F. Cardoso и соавт. [8], МХ вызывается васкулитом мелких мозговых сосудов, который может быть обусловлен продукцией антител к антигенам сосудистой стенки. Тем не менее, по мнению большинства современных исследователей [4, 7, 21, 24], патогенез МХ связан с продукцией антинейрональных аутоантител к антигенам стриарных нейронов. В 1976 г. G. Husby и соавт. [19] выявили в сыворотке крови у 14 из 30 обследованных ими больных МХ (и лишь у 7 из 50 больных с ревматизмом без хореи) антитела, перекрестно реагирующие с антигенами стрептококковой протоплазменной мембраны и нейроглией хвостатого и субталамического ядер, а в последующем и в спинномозговой жидкости.В чем причина возникновения аутоиммунной реакции на антигены базальных ганглиев? Наиболее популярна гипотеза «молекулярной мимикрии» о сходстве антигенных детерминант стрептококка с определенными группами нейронов базальных ганглиев, что служит причиной пoявлeния пepeкpecтнo реагирующих антител [21, 24]. Иммунологические исследования свидетельствуют о том, что индукция аутоиммунной реакции при ревматизме может быть связана с М-протеином на поверхности стрептококка. Показано, что антитела к определенным эпитопам М-протеина перекрестно реагируют с тканью сердечной мышцы и базальных ганглиев [7, 9]. М-протеин высоковариабелен и служит маркером серотипов b-гемолитических стрептококков группы А. Установлено, что лишь некоторые штаммы (серотипы) b-гемолитического стрептококка группы А могут вызывать ОРЛ, кардит или MX (ревматогенные штаммы), тогда как другие способствуют развитию гломерулонефрита (нефритогенные штаммы). Большинство серотипов стрептококка вызывают фарингеальную инфекцию, но не могут спровоцировать иных осложнений стрептококковой инфекции [25]. Показано, что MX чаще всего вызывают штаммы М5, М6, М19 и М24 [11].Согласно другой гипотезе, стрептококковая инфекция приводит к гиперпродукции и нарушению метаболизма некоторых внутриклеточных нейрональных антигенов, утрачивающих недоступность для иммунной системы, что и приводит к срыву толерантности иммунных клеток к нервной системе. Существует также предположение, что стрептококковые антигены действуют как суперантигены, индуцируя воспалительную реакцию и приводя к активизации аутореактивных Т-лимфоцитов и высвобождению избыточного количества провоспалительных цитокинов, что способствует презентации иммунной системе ранее «секвестрированных» антигенов [24].Хотя наличие антител к антигенам базальных ганглиев практически у 100% пациентов с MX в остром периоде следует считать установленным фактом, остается неясным, имеют ли эти аутоантитела патогенный потенциал [4]. Титр антинейрональных антител часто не коррелирует с тяжестью заболевания. Более того, известно, что даже у здоровых людей в сыворотке содержатся антитела, способные взаимодействовать с мозговой тканью. Подобные аутоантитела нередко обнаруживаются и у больных с нейродегенеративными заболеваниями, в том числе у 40% больных с болезнью Гентингтона, однако это не означает, что иммунные факторы участвуют в патогенезе указанных заболеваний. Более вероятно, что продукция антител провоцируется первичным повреждением мозговой ткани [1,4]. Это косвенно подтверждается и тем фактом, что антитела к мозговой ткани часто направлены против не поверхностных, а внутриклеточных антигенов. Тем не менее в последние годы удалось установить, что антитела, перекрестно реагирующие с антигенами стрептококка и мозговой ткани, могут взаимодействовать с лизоганглиозидами на поверхности нейронов [13].Исключительно важная проблема, связанная с определением роли аутоантител, заключается в том, что циркулирующие в крови антитела не способны проникать через гематоэнцефалический барьер. Поэтому условием взаимодействия антител с антигенами нервной ткани должно быть повышение проницаемости этого барьера. G. Kienzle и соавт. [20] обнаружили при МРТ с контрастированием признаки нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера именно в области головки хвостатого ядра. Возможно, проникновение антител через гематоэнцефалический барьер облегчается продукцией цитокинов или антител к клеткам эндотелия и астроцитам.Если антинейрональные антитела действительно играют роль в патогенезе MX, остается неясным, вызывают ли они цитотоксический эффект или лишь модулируют активность соответствующих нейронов, а также насколько их действие опосредовано воспалительной реакцией [22]. Ответ на эти вопросы затруднен, в том числе слабой изученностью морфологического субстрата МХ, так как случаи летального исхода при MX исключительно редки. Имеющиеся данные указывают на наличие периваскулярной инфильтрации, отека и дистрофических изменений нейронов в базальных ганглиях: хвостатом ядре, скорлупе, субталамическом ядре. Однако неясно, насколько специфичны для MX эти и другие нередко описываемые изменения - мелкие кровоизлияния, диффузное снижение численности нейронов базальных ганглиев, мозжечка, лобной и височной долей коры больших полушарий, эмболия с милиарными некротическими очагами [4, 28]. Следует заметить, что в некоторых случаях MX каких-либо патоморфологических изменений в базальных ганглиях не находят [27, 28].Данные современных методов функциональной нейровизуализации (позитронной эмиссионной томографии, однофотонной эмиссионной томографии) позволяют по-новому взглянуть на проблему субстрата MX [23]. В отличие от хореи Гентингтона, нейроакантоцитоза и некоторых других органических заболеваний ЦНС, сопровождающихся развитием хореи, при MX позитронная эмиссионная томография с 18F-флуородезоксиглюкозой выявляет не снижение, а повышение метаболизма в области стриатума [19]. Более того, при применении в динамике однофотонной эмиссионной томографии усиление перфузии в области стриатума регрессировало по мере обратного развития гиперкинеза [23]. Аналогичные изменения выявляются и при других вариантах хореи, связанной с аутоиммунными процессами (в частности, при первичном антифосфолипидном синдроме и системной красной волчанке). Эти данные могут указывать на то, что аутоантитела не столько вызывают гибель определенных популяций нейронов, сколько модулируют их функциональную активность. Тем не менее нельзя исключить, что выявленные особенности зависят от специфики мишеней патологического процесса. При дегенеративном процессе гибнут основные проекционные нейроны стриатума, при аутоиммунной патологии могут повреждаться другие популяции клеток, в частности вставочные тормозные нейроны или нейроны субталамического ядра, что способно приводить к повышенному притоку в полосатое тело афферентных импульсов [19]. При МРТ-морфометрии головного мозга J. Giedd и соавт. [16] выявили увеличение объема базальных ганглиев, степень которого уменьшилась (хотя и не до нормы) после проведения плазмафереза. И все же остается неясным, чем вызвано увеличение объема базальных ганглиев - воспалительными изменениями или иным процессом.Завершая обсуждение субстрата MX, следует заключить, что его можно рассматривать как энцефалит или энцефалопатию с иммунопатологическим механизмом развития. R. Rosenbaum и соавт. [30] полагают, что MX являет собой пример очагового неврологического синдрома, возникающего вследствие системного воспалительного заболевания. В любом случае в результате аутоиммунной реакции нарушается функция подкорково-лобных нейронных кругов, замыкающихся через разные отделы полосатого тела, что приводит к развитию не только гиперкинеза, но и часто сопровождающих его психических нарушений и прежде всего синдрома навязчивых состояний (обсессивно-компульсивного), синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, а также аффективных расстройств [25].Определенную роль в патогенезе MX играют эндокринные факторы. Об этом свидетельствует тот факт, что среди больных число девочек почти вдвое превышает число мальчиков, причем половые различия в заболеваемости проявляются лишь в возрасте старше 10 лет. Возможно, это объясняется способностью эстрогенов и прогестерона повышать чувствительность постсинаптических дофаминовых рецепторов в стриатуме [27].Насколько стойки изменения в базальных ганглиях у пациентов с MX? Принято считать, что MX имеет доброкачественный характер: у большинства больных гиперкинез спонтанно регрессирует в течение 1-9 мес (чаще 3-6 мес). Но в последние годы появились данные об учащении случаев персистирующей MX, которая сохраняется на протяжении 2 лeт и бoлee. F. Cardoso и соавт. [9] отметили длительное персистирование у половины наблюдавшихся ими за последние 5 лет больных с МХ. Персистирующая MX чаще отмечается у больных с кардитом и генерализованной хореей, т.e. при более тяжелом течении заболевания. Но даже если хорея в основном регрессирует, у части пациентов стойко сохраняются легкие хореиформные подергивания, тики, тремор, смазанность речи, а также изменения психики в виде астенических, тревожно-депрессивных расстройств, обсессивно-компульсивного синдрома, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и пр.Примерно у половины больных, перенесших MX, в последующие 5 лет развиваются рецидивы. В большинстве таких случаев отмечается только один рецидив, но у 5-10% больных регистрируются два рецидива и более. В среднем рецидивы возникают с интервалами 1,5-2,5 года. Иногда удается установить связь рецидива с новым эпизодом стрептококковой инфекции, но в большинстве случаев рецидивы возникают спонтанно (как проявление некоего «хореического диатеза»), в том числе на фоне превентивной антибактериальной терапии. Появление или усиление гиперкинеза у больных, перенесших MX, возможно и при приеме небольших доз лекарственных средств - психостимуляторов, препаратов леводопы, агонистов дофаминовых рецепторов, фенитоина. Как своеобразный рецидив MX можно рассматривать также хорею беременных и хорею, связанную с применением оральных контрацептивов. Среди таких больных 30-80% перенесли в детстве MX. В большинстве подобных случаев возникновение хореи объясняется не активизацией аутоиммунного процесса, а изменением гормонального фона. Появление хореи на 3-5-м месяце беременности совпадает по времени с резким увеличением содержания эстрогенов, способных повышать чувствительность дофаминовых рецепторов [27]. Редко, но все же встречаются случаи, когда у больных, перенесших в детстве MX, спустя много лет вновь возникает хореический гиперкинез на фоне других заболеваний, таких как полицитемия, тиреотоксикоз, церебральные васкулиты, вирусные инфекции ЦНС, опухоли мозга. При этом течение хореи зависит уже от динамики вновь приобретенного заболевания [4, 8, 28].Наличие перманентных неврологических и психических нарушений, возникающих в результате MX, склонность к рецидивированию, возможность возникновения гиперкинеза при приеме лекарственных средств могут свидетельствовать о формировании необратимых изменений в базальных ганглиях. Речь может идти о перманентной дисфункции базальных ганглиев, котоpyю P. Nausieda и соавт. [29] определили как «хроническая дофаминергическая гиперчувствительность». Нельзя исключить и возможности персистирования или рецидивирования аутоиммунного процесса, частота выявления антинейрональных антител при котором ниже, чем в остром периоде MX [11].Как правило, MX сопровождают и другие клинические и лабораторные признаки ревматизма: полиартрит, подкожные узелки, лихорадка, артралгия, повышение СОЭ, положительный результат анализа на С-реактивный белок. Ревматическое поражение сердца обнаруживается у 23-84% больных (применение эхокардиографии в последние годы значительно улучшило выявляемость патологии сердца) [3]. Однако у 5-18% пациентов с MX даже при тщательном обследовании не удается выявить ни признаков недавней стрептококковой инфекции, ни других проявлений ревматического процесса (так называемая чистая, или простая, хорея), что значительно затрудняет диагностику. Как по спектру клинических проявлений, так и по их динамике простая хорея аналогична типичной ревматической хорее. Более того, при последующем наблюдении у значительной части пациентов с простой хореей развиваются другие проявления ревматизма, в том числе ревмокардит с исходом в порок сердца. По этой причине простую хорею рассматривают как вариант ревматической хореи, существование которого объясняется трудностями диагностики стертых форм ревматизма, а также развитием хореи спустя длительный латентный период (2-6 мес и более) после клинически явной стрептококковой инфекции (в «холодном» периоде ревматизма, когда острые воспалительные явления уже «отзвучали») либо после субклинической инфекции [4, 11].Тем не менее вопрос о том, можно ли все случаи простой хореи относить к ревматизму, следует считать открытым. В последнее десятилетие описан целый спектр неврологических и психических заболеваний, которые возникают в связи со стрептококковой инфекцией и, вероятно, имеют аутоиммунный характер, но не сопровождаются какими-либо иными проявлениями ревматизма и потому могут рассматриваться как неревматические осложнения стрептококковой инфекции. К ним относятся случаи синдрома навязчивых состояний (обсессивно-компульсивного синдрома), дефицита внимания с гиперактивностью и тиков (так называемое «педиатрическое аутоиммунное нейропсихическое расстройство, связанное со стрептококковой инфекцией», - Paediatric autoimmune neuropsychiatric disorder аssociated with streptcococcal infection - PANDAS), гeнepaлизoвaннoй или сегмeнтарной миоклонии, пароксизмального некинезигенного хореоатетоза и даже летаргического энцефалита с развитием паркинсонизма, аффективных нарушений, обсессивно-компульсивного синдрома [6, 12-14, 31]. Общими особенностями этих заболеваний являются острое либо подострое начало после недавней клинически или лабораторно подтвержденной инфекции b-гемолитического стрептококка группы А, волнообразность течения с резкими обострениями и последующими полными или частичными ремиссиями. Клиническая специфика постстрептококковых аутоиммунных поражений базальных ганглиев определяется характером и локализацией антигенных детерминант, против которых направлен аутоиммунный процесс. Таким образом, в части случаев MX, входя в спектр постстрептококковых аутоиммунных заболеваний, не сопровождается аутоиммунной атакой против антигенов соединительной ткани и не должна включаться в спектр ревматизма.Согласно модифицированным критериям Джонса (1992 г.), для установления диагноза ревматизма необходимы как минимум два больших критерия (кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, подкожные узелки) либо один большой и два малых (лихорадка, артралгия, повышение СОЭ, лейкоцитоз, положительный С-реактивный белок, удлиненный интервал PR), а также наличие анамнестических или лабораторных признаков недавней стрептококковой инфекции (высевание из зева b-гемолитического стрептококка группы А, указание на недавно перенесенную скарлатину, выявление в крови стрептококковых антигенов, повышенный титр противострептококковых антител - антистрептолизина О, антидезоксирибонуклеазы В, антигиалуронидазы и др.) [13].И все же, учитывая возможность простой хореи, следует признать, что MX может быть единственным диагностическим критерием ревматизма [1, 5]. Последний подход оправдан прагматическими соображениями - опасностью развития у больных MX ревматической болезни сердца, требующей превентивной антибактериальной терапии. Следует подчеркнуть, что противострептококковые антитела служат лишь маркерами перенесенной инфекции, но не являются доказательством ревматизма. У больных MX высокие титры антистрептококковых антител встречаются редко [11]. Поэтому исследование антистрептококковых антител при MX имеет меньшую диагностическую ценность, чем при других проявлениях ревматизма [25].При простой хорее диагноз возможен лишь в случае исключения каких-либо других заболеваний, вызывающих хорею, - системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, нейросифилиса, тиреотоксикоза, СПИДа, наследственной доброкачественной хореи, нейроакантоцитоза, гепатолентикулярной дегенерации, электролитных нарушений и др. В комплекс исследований следует включать КТ и МРТ, методы исследования функционального состояния щитовидной железы, почек, печени, определение уровня в крови глюкозы, натрия, кальция, фосфора, церулоплазмина, экскреции меди, исследование роговицы с помощью щелевой лампы, тесты на ревматоидный фактор, антинуклеарные и антифосфолипидные антитела, LE-клетки, сифилис, ВИЧ-инфекцию, а иногда и тест на беременность [17]. Необходимо тщательное кардиологическое обследование. При КТ и МРТ чаще всего патология не выявляется, но у части пациентов при MPТ в T2-рeжимe мoжeт быть oбнapyжена зона гиперинтенсивности в проекции базальных ганглиев [15].Лечение MX складывается из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. При наличии клинических или лабораторных признаков недавней стрептококковой инфекции показаны меры, направленные на эрадикацию стрептококка, - 10-дневный курс лечения пенициллином (1,5-4 млн ЕД/сут) [3]. Возможно также применение пенициллина V (500 мг 2 раза в день, у детей 250 мг 2-3 раза в день) или амоксициллина, а при аллергии к пенициллинам - эритромицина или цефалоспорина первого поколения. В последующем всем больным, перенесшим MX (в том числе и ее чистую форму), необходима превентивная терапия бензатинбензилпенициллином (внутримышечно взрослым 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 нед, детям по 600-1200 тыс. ЕД 1 раз в 3 нед) с целью снижения не только риска развития порока сердца, но и рецидива MX [5]. Превентивную терапию рекомендуется проводить на протяжении не менее 5 лет либо до тех пор, пока остается высоким риск заражения стрептококковой инфекцией (например, в течение всего времени обучения в школе и вузе).Нестероидные противовоспалительные средства показаны только при сочетании хореи с ОРЛ. В отсутствие других проявлений ревматизма использование этих средств необоснованно [4]. При выраженном гиперкинезе, особенно в случае наличия признаков активного воспалительного процесса (увеличение СОЭ, положительный С-реактивный белок, кардит, полиартрит), проводят короткий курс лечения преднизолоном (1-1,5 мг/кг в сутки). В последние годы применяют также метилпреднизолон в дозе 25 мг/кг у детей, 500-1000 мг y взрослых внутривенно капельно в течение 3-5 дней с последующим назначением преднизолона внутрь в суточной дозе 1 мг/кг при постепенном снижении дозы в течение нескольких недель или месяцев. Сообщается о положительном опыте применения кортикостероидов и при чистой форме MX, но в настоящее время их используют лишь в тяжелых случаях, резистентных к обычным терапевтическим мерам [10]. Тем не менее с учетом возможности формирования необратимых изменений в базальных ганглиях короткий курс лечения кортикостероидами может быть целесообразным в ранней стадии MX.Необходимость в симптоматическом лечении гиперкинеза возникает лишь в ситуации, когда он существенно ограничивает двигательную активность [5]. Для коррекции гиперкинеза в основном используют препараты, усиливающие ГАМКергическую (вальпроевая кислота, клоназепам) или блокирующие дофаминергическую передачу (метоклопрамид, сульпирид, галоперидол и др.) [4].Наиболее гарантированный эффект дают нейролептики, однако риск развития осложнений - как экстрапирамидных (паркинсонизм, поздняя дискинезия), так и психических, ограничивает их применение. В связи с этим препаратом выбора в настоящее время считается вальпроевая кислота [4]. Лечение обычно начинают с дозы 250 мг/сут, затем в течение 2 нед ее постепенно доводят до 250 мг 3 раза в день. При недостаточном эффекте дозу постепенно увеличивают до 1500 мг/сут (25 мг/кг в сутки). Эффект от очередного повышения дозы может проявляться в течение 1-2 нед. При неэффективности или непереносимости вальпроевой кислоты можно использовать карбамазепин (20 мг/кг в сутки), клоназепам (1-4 мг/сут). При умеренном гиперкинезе эффективен амантадин (100-400 мг/сут). Лишь при неэффективности указанных препаратов назначают метоклопрамид (10-30 мг/сут) либо нейролептики - тиаприд (200-400 мг/сут), сульпирид (200-600 мг/сут), пимозид (1-4 мг/сут) или галоперидол (1-3 мг/сут).Учитывая склонность больных MX к развитию лекарственного паркинсонизма, следует использовать минимальные эффективные дозы нейролептиков, стремясь не к полному подавлению гиперкинеза, а к созданию приемлемых условий для повседневной активности больного. Спустя 4-8 нед у большинства больных необходимость в симптоматическом лечении отпадает в связи со спонтанным регрессом хореи, но иногда в течение нескольких месяцев сохраняется потребность в поддерживающей дозе того или другого средства. Приступать к постепенной отмене антиконвульсанта или нейролептика целесообразно не ранее чем через 2-3 нед™ после регресса хореи.В тяжелых, резистентных к обычным методам терапии случаях MX предлагается проводить лечение плазмаферезом или иммуноглобулином внутривенно, однако эффективность этих методов при MX не установлена [24].Литература1. Левин О.С. Экстрапирамидные синдромы при ревматизме, антифосфолипидном синдроме, диффузных болезнях соединительной ткани и васкулитах. В кн.: Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению. Под ред. В.Н. Штока и др. М: Медпресс-информ 2002; 539-551.2. Насонова В.А., Бунчук Н.В (ред.). Ревматические болезни. М: Медицина 1997.3. Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М: Литтерра 2003; 70-79.4. Штульман Д.Р., Шмидт Т.Е., Левин О.С. Малая хорея. Журн неврол и психиат 1994; 94: 6: 86-91.5. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М: Медпрессинформ 2004; 777-781.6. Allen A.J., Leonard H.L., Swedo S.E. New infection-triggered autoimmune subtype of pediatric OCD and Tourette's syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1995; 34: 307-311.7. Bronze M.S., Dale J.B. Epitopes of streptococcal M proteins that evoke antibodies that cross-react with human brain. J Immunol 1993; 151: 2820-2828.8. Cardoso F., Santos C., Mota C. et al. Chorea in fifty consecutive patients with rheumatic fever. Mov Disord 1997; 12: 701-703.9. Cardoso F., Vagras A.P., Oliveira L. et al. Persistent Sydenham's chorea. Mov Disord 1999; 14: 805-807.10. Cardoso F., Debora M., Cesar M. Treatment of Sydenham Chorea with corticosteroids. Mov Disord 2003; 18: 1374-1377.11. Church A.J., Cardoso F., Dale R.C. et al. Anti-basal ganglia antibodies in acute and persistent Sydenham's chorea. Neurology 2002; 59: 227-231.12. Dale R.C., Church A.J., Surtees R. et al. Post-streptococcal autoimmune neuropsychiatric disease presenting as paroxysmal choreoathetosis. Mov Disord 2002; 17: 817-820.13. Dale R.C., Church A.J., Surtees R. et al. Encephalitis lethargica syndrome. Brain 2004; 127: 21-33.14. DiFazio M.P., Morales J., Davis R. Acute myoclonus secondary to group A beta-hemolytic streptococcus infection. J Child Neurol 1998; 13: 516-518.15. Emery E.S., Vieco P.T. Sydenham chorea: MRI reveals permanent basal ganglia injury. Neurology 1997; 48: 531-533.16. Giedd J.N., Rapoport J.L., Kruesi M.J. et al. Sydenham's chorea: MRI of basal ganglia. Neurology 1995; 45: 2199-2202.17. Gledhill R.F., Thompson P.D. Standart neurodiagnostic tests in Sydenham's chorea. J Neurol Neurosurg Psychiat 1990; 53: 534-535.18. Goldman S., Amrom D., Szliwowski H.B. et al. Reversible striatal hypermetabolism in a case of Sydenham's chorea. Mov Disord 1993; 9: 192-193.19. Husby G., van der Rijn I., Zabriskie J.B. et al. Antibodies reacting with cytoplasm of subthalamic and caudate nuclei neurons in chorea and acute rheumatic fever. J Exp Med 1976; 144: 1049-1110.20. Kienzle G.D., Breger P.K., Chun R.W. et al. Sydenhame chorea: MR manifestation in two cases. Am J Neuroradiology 1991; 12: 73-76.21. Kiessling L.S., Marcotte A.C., Culpepper L. Antineuronal antibodies in movement disorders. Pediatrics 1993; 92: 39-43.22. Kotby A.A., Badawy N.El., Sokkary S.El. et al. Antineuronal antibodies in rheumatic chorea. Clin Diagn Lab Immunol 1998; 5: 836-839.23. Lee P.H., Nam H.S., Lee K.Y. et al. Serial brain SPECT images in a case of Sydenham chorea. Arch Neurol 1999; 56: 237-240.24. Marques-Dias M.J., Mercadante M.T., Tucker D., Lombroso P. Sydenham's chorea. The Psychiatric clinics of North America 1997; 20: 809-820.25. Moore D.P. Neuropsychiatric aspects of Sydenham's chorea: a comprehensive review. J Clin Psychiat 1996; 57: 407-414.26. Murphy Т., Goodman W., Fudge M.W. et al. В lymphocyte antigen D8/17: a peripheral marker for childhood-onset obsessive-compulsive disorder and Tourette's syndrome? Am J Psychiat 1997; 154: 402-407.27. Nausieda P.A., Koller W.C., Weiner W.J. et al. Modification of post-synaptic dopaminergic sensivity by female sex hormones. Life Sci 1979; 25: 521-526.28. Nausieda P.A., Grossman B.J., Koller W.C. et al. Sydenham chorea: a update. Neurology 1980; 30: 331-334.29. Nausieda P.A., Bielauskas L., Bacon L.D. et al. Chronic dopaminergic sensivity after Sydenhame's chorea. Neurology 1983; 33: 750.30. Rosenbaum R.B., Campbell S.M., Rosenbaum J.T. Clinical neurology of rheumatic diseases. Boston: Butterworth-Heinemann 1996.31. Swedo S.E., Leonard H.L., Garvey M. et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiat 1998; 155: 264-271.Поступила 02.12.04


http://www.mediasphera.ru/journals/korsakov/detail/99/1036/