Острая ревматическая лихорадка / ОРЛ /
--------------------------------------------------------------------------------

ОРЛ - постинфекционное осложнение острого тонзиллита либо фарингита, вызванных бета-гемолитическим стрептококком альфа /БГСА/ у лиц от 7 до 25 лет, аутоиммунного ответа на антигены БГСА и перекрестной активностью со схожими антигенами человека в коже, суставах, сердце. В развитых странах наблюдается до 5 случаев на 100 тыс населения, в экономически слабых 20-60 случаев на 100 тыс. БГСА составляет 30% среди возбудителей фарингита. Болезни вызываемые стрептококком: ангина, сепсис, пневмонии, скарлатина, токсический шок, острый гломерулонефрит, ОРЛ.

Факторы риска: ревматизм у родственников, дисплазия соединительной ткани, женский пол, возраст младше 25 лет, стрептококковая инфекция, группа крови 2 и 3-я ,HLA типы.

Клиника.

1.Основные проявления:

миокардит
перикардит
эндокардит /вальвулит/
Обязательная связь со стрептококковой инфекцией, латентный период составляет 2-4 недели возраст до 25 лет. Наблюдаются артриты, артралгии с положительной динамикой от применения НПВС / диклофенак в течение 7-10 дней/. Кардиалгии, экстрасистолия, нарушение проводимости /АВ блокада 1 степени/, полисерозит, недостаточность кровообращения. Аскультативно может выслушиваться мышечный систолический шум. Для эндокардита специфично поражение вначале митрального, затем аортального клапана. Хорея, ревматические узелки, кольцевидная эритема.

2.Дополнительные симптомы:

лихорадка
артралгия /40 %/
серозиты
абдоминальный синдром.
Исход:

выздоровление
хроническая ревматическая болезнь сердца :
без порока, может быть краевой фиброз створок клапана без регургитации
порок сердца / дифференцировать с инфекционным эндокардитом, антифосфолипидным синдромом, сифилисом /.
Критерии ВОЗ:

1. Большие.
2. Малые:

а/ клинические - артралгии,лихорадка
б/ лабораторные - СОЭ, СРБ.
в/ инструментальные – на удлинение интервала РО, по ЭХОКГ –регургитация на МК, АОК.
г / доказательства инфекции БГСА -титр АСЛ более 250 МЕ, обнаружение стрептококка в мазках из зева.

Лечение ОРЛ.

Стационарный этап, 24 дня, включает:

1. Постельный режим, диетическое питание /исключение аллергенов, углеводов; увеличить потребление белков, углеводов / ЛФК
2. Медикаментозное лечение.

А. Этиотропное.

антибиотики : В-лактамы
макролиды
полусинтетические пенициллины-ампициллин, амоксициллин, 4-6 гр/сутки.
В. Патогенетическое /учитывая токсическое, иммунное, аутоиммунное поражение /.

ГКС - при высокой активности процесса /миокардит,вальвулит/, при повторной ОРЛ, при формировании нового порока, при полисерозите. Лечение до 3-х месяцев. Начальная доза преднизолона 20-30-мг/с. Если через 2 недели наступила клинико-лабораторная стабилизация от 30 мг/с, то каждую последующую неделю суточную дозу уменьшают на 5 мг. Если стабилизация от 20 мг/с, то снижают на 2,5 мг в неделю.Поддерживающая доза 2,5 мг/с.
Дополнительно плаквенил 200 мг на ночь.

НПВС. Не рекомендуется индометацин из-за токсичности. Диклофенак 100 мг/с или ибупрофен 1,6 г/с. Для профилактики гастропатии применяют ингибиторы протонной помпы. Кроме того рекомендуются селективные препараты ЦОГ-2. Терапия до трех месяцев.

Антигистаминные препараты. Обоснование: тучные клетки вырабатывают серотонин, гистамин, что увечивает сосудистую проницаемость.

Улучшение микроциркуляции. Предотвратить сгущение крови, аггрегацию тромбоцитов, эритроцитов; гипоксию тканей. Подавление медиаторов воспаления, ФНОа. Пентоксифиллин 600 мг/с 4 недели. Дипиридамол в дозе 150 мг/с оптимизирует микроциркуляцию, а в дозе 100 мг/с каждые 10 дней вызывает иммуносупрессию.

Г. Симптоматическое лечение : антиаритмические препараты /с минимальным проаритмическим эффектом /, лечение недостаточности кровообращения ;милдронат 1 г/с 30 дней, предуктал МР 35 мг 2 раза в день.

Д. Реабилитация: психотерапевтические методы, ЛФК.

Лечение ОРЛ. Амбулаторный этап.

1. Диспансерное наблюдение, активное,коррекция медикаментозного лечения. Спустя 6 месяцев осмотр ЛОР-врача и стоматолога, санация очагов инфекции. Осмотр кардиохирурга, определение показаний для оперативного лечения /экстренные показания - патология аортального клапана/.

2. Вторичная профилактика направлена на предупреждение осложнений и рецидивов ОРЛ. Первичная - выявление ангины, фарингита. Адекватное лечение в течение 10 дней антибактериальными препаратами /пенициллины, гликозамины, макролиды, НПВС/
Общий анализ крови через 5-10-30 дней.

Вторичная:

круглогодичная бициллином-5 /1 раз в 2 недели /
сезонная –весной и осенью / 6 недель бициллином-5, НПВС -6 недель
текущая- при угрозе ОРЛ / при ОРЗ, стрессе,хирургических вмешательствах, переохлаждении. 10 дней а/бактериальные препараты, НПВС.
Профилактика инфекционного эндокардита:

1. Группа без аллергии к пенициллинам.

а) Перенесли ОРЛ, без порока сердца, с выздоровлением. 3 года круглогодичная бициллин – профилактика, 2 года сезонная. Санация очагов. Окончание через 5 лет.
б) Перенесли ОРЛ, приобретенный порок сердца.
Круглогодичная бициллин-профилактика до 18-25 лет. Или профилактика 5 лет, в дальнейшем текущая профилактика. Санация очагов.

3. Третичная профилактика - лечение симптомов ХСН.

В.Раповец
Минск 2006г.

http://medinform.net/