Рак. Немного истории
--------------------------------------------------------------------------------

""Многим рак представляется довольно единообразным процессом... а единообразие опухолевого процесса заставляет многих думать о единообразии механизмов индукции"
Оберлинг

На дальней оконечности длинного полуострова на юго-западе Турции находится древняя цитадель Книд. Там среди храмов, театров, дорог и самых разнообразных зданий чрезвычайно сложных конструкций когда-то процветала община численностью 60 000 человек. Сейчас эти остатки византийской и греческой цивилизации разбросаны по горному склону, где пасутся козы и крупный рогатый скот.

Горстка крестьян кое-как зарабатывает на жизнь морским извозом, и небольшой отряд благожелательно настроенных военных охраняет следы одной из величайших цивилизаций в истории человечества. К северо-западу от этого бесплодного склона за белыми скалами и бледно-голубыми водами ныне загрязненной гавани на расстоянии 10 миль в открытом море видны очертания о. Кос. Здесь примерно за 450 лет до н.э., до того, как Книд достиг расцвета, родился человек, заложивший основы современной медицины, - Гиппократ. Позже Гиппократ, сочетавший наблюдения с перспективным мышлением, написал серию замечательных трактатов, откуда мы можем узнать о болезнях того времени. Среди его работ есть трактат под названием "О карцинозе". В нем, по-видимому, описан рак молочной железы: "у женщины из Абдеры развилась карцинома груди, и через сосок выделялась серозно-кровянистая жидкость; когда выделения прекратились, она умерла". Термин "карцинома" используется теперь для описания рака покровных тканей, а суффикс "ома" означает припухлость. Для описания опухолей Гиппократ применял также термин "onkos", и хотя он, по-видимому, не ограничивал его исключительно описанием рака, от него произошло слово "онкология", в буквальном смысле означающее изучение опухолей, но в настоящее время используемое как название всех дисциплин, изучающих рак.

За два тысячелетни до изобретения микроскопа диагноз рака представляя собой сочетание тщательного наблюдения и гипотез, поскольку тогда еще не было средств для доказательства наличия болезни. Некоторые инфекции похожи на раковые заболевания, что, безусловно, порождало путаницу. Тем не менее Гиппократ явно имел веские основания идентифицировать группу определенных состояний как раковые заболевания, тем более что он написал об их лечении следующее: "В случаях скрытого рака лучше не прибегать ни к какому лечению, поскольку леченые больные быстро умирают, а без лечения они могут прожить долго" (Гиппократ, Афоризм #38).

Приблизительно в то время, когда жил Гиппократ, у жины Дария Атоссы развился рак с массивными изъязвлениями молочной железы, который она скрывала на протяжении многих лет. Это дало Геродоту основание написать (430 лет до н.э.) о ее легкомыслии и выдвинуть концепцию о раннем выявлении и лечении болезни. Молчание больной женщины вполне понятно, так как в других источниках можно найти ссылку на лечение рака молочной железы путем "выжигания" - это, вероятно, была некая форма прижигания, вызывавшая не меньший ужас, чем ее название.

До Гиппократа было написано очень мало медицинских трудов, однако в египетских папирусах за 3000 лет до н.э. есть упоминания о раковых заболеваниях. Перевод одной из наиболее изученных работ (Описание хирургического случая #45 Эдвина Смитa) гласит: "Если ты обследуешь больного с выступающими опухолями на грули, то обнаруживаешь, что они распространились по всей груди; положив руку ему из грудь поверх разросшихся опухолей, ты увидишь, что они очень холодные на ощупь, когда к ним прикасаются; в них нет грануляции, не образуется жидкость, нет жидких выделении, и они не кажутся выпуклыми... Опухоли крупные, разросшиеся и твердые: прикосновение к ним подобно прикосновению к комку плотной материи: их можно сравнить с зеленым плодом, твердым и холодным на ощупь". Это вполне могло быть описание рака, но поскольку ожидаемая продолжительность жизни тогда была невелика, а заболеваемость раком увеличивается с возрастом, случаи этой болезни, по всей видимости, были весьма редкими.

В произведениях египетского искусства много раз упоминаются опухоли, такие, как гидроцеле, грыжи и увеличение груди у мужчин, но нет ни одного явного случая рака.

Древним египтянам удавалось сохранять некоторые внутренние органы, и исследование мумий позволяет по крайней мере в одном случае уверенно говорить о раке яичников. Большинство других данных о существовавших в то время раковых заболеваниях было получено при исследованиях остатков скелетов, и в ряде случаев были обнаружены признаки опухолей, в частности черепа. Самая древняя находка - опухоль в позвоночнике динозавра!

Следовательно, рак - это не новая болезнь: она существует очень давно и несмотря на плохое ее понимание, на протяжении столетий регистрировалась все чаще. Во II в. н.э. другой выдающийся врач Гален отметил, что разрастание опухоли внешне напоминает распухшего рака. Он писал: "Карцинома - это опухоль, злокачественная и плотная, изъязвленная или без изъязвлений. Она получила свое название от рака... Мы часто наблюдали опухоли на груди, похожие на рака, и как клешни этого животного расположены по обе стороны его туловища, так и вены, растянутые жуткой опухолью, напоминают его по форме". Подобно Гиппократу, он предостерегал против вмешательства на продвинутой стадии болезни, но даже тогда поддерживал в некоторой степени идею скрининга, придя к заключению, что болезнь на ранней стадии может быть излечена: "Мы излечивали ранний рак, но если поражение без хирургической операции достигало значительною размера, излечить никого не удавалось". Описание болезней считали излишним, и большинство врачевателей уделяли все свое внимание лечению, поэтому в ранней истории медицины встречаются лишь отдельные сообщения о раке.

Гиппократу удалось распознать рак матки, но только в VI в. Этиос из Амиды дал описание сходного случая. Знаменитый саксонский хирург Джон из Ардена, живший в XIV в., описал рак прямой кишки, а в 1700 г. Гендрон опубликовал книгу под названием "Гипотезы о причинах", в которой, как и Гиппократ, отметил, что излечить можно только локализованные поражения.

Ранняя наука в основном полагалась на визуальные наблюдения, тогда как Парацельс для лучшего понимания рака пытался использовать некоторые идеи алхимии. Он считал, что суть болезни следует искать в ожоговых поражениях. После исследования обожженных тканей он пришел к выводу, что рак вызывается избытком минеральных солей в крови. Эту идею оспаривал Аструк из Монпелье, который, сравнивая раковую опухоль молочной железы у получившей ожог больной с жареным бифштексом, отметил в первом случае отсутствие избытка солей. Несмотря на эти теории, сами по себе довольно нескладные, природа рака оставалась малопонятной, пока Лe Дран (1685-1770) не выдвинул предположение, что рак может возникнуть как локальная опухоль и распространиться на другие органы посредством лимфы (жидкая ткань, содержащая важнейшие жидкости из крови, которая окружает ткани и клетки). Когда рак распространяется на участки, отдаленные от первоначальной опухоли, образуются отдельные островки поражений, называемые метастазами. Впервые этот процесс описал Рекамье (1774-1852).

Записи о раке различных органов стали вести только при проведении вскрытия post-mortem (буквально "исследование после смерти"). В начале XVIII в. наблюдался подъем европейской культуры и академической науки, давший известных ученых. Среди них был первый выдающийся патологоанатом Моргани, опубликовавший в 1761 г. работу с описанием рака различных внутренних органов, включая легкие, пищевод, желудок, прямую кишку и матку. За этим последовали другие классические описания, но именно Персиваль Потт, описывая в 1775 г. рак мошонки у трубочистов, распознал его возможный этиологический фактор. В качестве причины развития рака у этих несчастных он назвал канцерогенное действие содержащихся в копоти химических веществ. Это можно считать первым описанием канцерогенного фактора окружающей среды. Позже отмечались и другие возможные ассоциации, например, между курением и раком губы и носа. Ожидаемая продолжительность жизни была в то время низкой, но благодаря стремлению к знаниям, характерному для "эпохи разума", тщательно ведущиеся записи дали возможность распознать различные виды рака. Однако, несмотря на эти поразительные наблюдения, истинную природу рака по-прежнему никак не связывали с клетками, пока в 1838 г. Йоханнес Мюллер не обнаружил этой важнейшей взаимосвязи.

Наконец терапия могла получить некоторое обоснование, но, как свидетельствуют многочисленные ранние сообщения о случаях рака, идеи лечения не отличались ни оригинальностью, ни эффективностью. Описание случая лейкоза, которое сделал Джон Хьюз Беннет в 1845 г., позволяет составить некоторое представление о подходах к лечению, существовавших 150 лет назад.

"Джон Ментейт, 28 лет, кровельщик, женат, поступил в клиническое отделение Королевской лечебницы 28 февраля 1845 г. Темнокожий, обычно здоров и уравновешен, сообщает, что 20 мес назад начал ощущать сильную усталость после физических нагрузок, продолжающуюся до настоящего времени. В июне прошлого года заметил на левой стороне живота опухоль, которая постепенно увеличивалась на протяжении 4 мес. после чего рост прекратился.

После наложения трех пластырей боль отсутствовала до последней недели; затем появилось несколько небольших опухолей в области шеи, подмышечных впадин и паха, при этом сначала в этих местах ощущалась острая боль, которая теперь везде прекратилась. Прежде чем больной заметил опухоль, у него по утрам часто была рвота. Обычно страдает запором, аппетит хороший, расстройства пищеварения не наблюдается, после обнаружения опухоли рвота отсутствовала. Принимал преимущественно слабительные средства, особенно кротоновое масло, и делал растирания мазью, в результате на поверхности опухоли появились волдыри.

В настоящее время у больного, по-видимому, крупная опухоль на левой стороне тела, занимающая пространство между ребрами и паховой областью и между позвоночником и пупком. При надавливании ощущает болезненность только в верхней части. При перкуссии опухоли прослушивается тупой звук; пульс 90; больной заявляет, что за последние 3 мес упадка сил не ощутил. Незначительная отечность. Назначено две таблетки йода или железа утром и вечером".

Этот несчастный человек, по-видимому, страдал хроническим лейкозом, названным так потому, что процесс развития болезни при нем идет медленнее, чем при "острой" форме. Крупная "опухоль" скорее всего сильно увеличенная селезенка. В норме селезенка не прощупывается, так как она расположена за реберным краем с левой стороны тела.

Примерно за 13 лет до описанного случая Томас Ходжкин из Больницы Гая сообщил о шести случаях одного состояния, развившихся одинаково и имевших сходную картину при вскрытии. По его мнению, это была форма рака лимфатических желез. Некоторые из этих случаев в настоящее время нельзя было бы отнести к болезни Ходжкина, поскольку сейчас она признана отдельной нозологической формой и в большинстве случаев излечима, тогда как во времена Томаса Ходжкина эффективного лечения не было.

На протяжении истории для лечения и удаления многих поражений пользовались преимущественно ножом. В разные времена применяли различные методы лечения, среди которых аппликации, припарки, кровопускание, диеты и другие неприятные средства, хотя, как правило, все они оказывались безуспешными.

Великая эпоха медикаментозного лечения началась, только когда было обнаружено, что химические вещества способны оказывать терапевтический эффект, но, за редкими исключениями, это не приводило к излечению рака.

Радиотерапия

Новое средство лечения рака появилось лишь в начале XX в. В своей лаборатории физического института Вюрцбургского университета в Германии Вильгельм Конрад Рентген 8 ноября 1895 г. открыл Х-лучи, которые, как было им продемонстрировано, могли проникать в различные объекты. По своему значению это было огромное открытие. Сейчас трудно представить себе больницу, где не выполняли бы самые разнообразные диагностические процедуры с применением рентгеновских лучей. Между тем открытие радиоактивности последовало через 6 мес и было сделано в Париже 1 марта 1896 г. Антуаном-Анри Беккерелем. В 1898 г. Пьер и Мария Кюри сообщили об открытии радия. Именно эти отдельные открытия, каждое из которых по-своему замечательно, проложили дорогу современной радиотерапии.

Методы лечения получили развитие в первые десятилетия нашего века, при этом большие надежды возлагались на их способность уменьшать размеры и замедлять рост опухолей. В 1950 г. был опубликован классический доклад, в котором выдвигалось предположение о возможном применении радиотерапии при лечении болезни Ходжкина. Можно было с полным основанием говорить о появлении новых средств лечения рака.

Химиотерапия

Предположение средневековых аптекарей и алхимиков относительно способности различных препаратов влиять на развитие болезней оказалось верным, но преждевременным. В начале нашего столетия Пауль Эрлих обнаружил, что одно из соединений мышьяка проявляло противосифилитическую активность, и заслужил тем самым звание "спасителя рода человеческого". Это событие не шло в сравнение с открытием сульфанил-амидных препаратов. Его сделали после того, как было обнаружено, что краситель красный стрептоцид способен обеспечивать защиту мышей от некоторых бактерий.

Препаратов, активных против рака, не удавалось выявить вплоть до 40-х годов. Открытие одного из первых таких препаратов "мустина" имело далеко идущие последствия. Зимой 1943 г. войска союзников вели довольно вялые действия по захвату южной части Италии. Ночью 3 декабря вражеские бомбардировщики предприняли атаку на гавань в Бари. Мощные снаряды попали только в четыре корабля, но находившиеся на их борту взрывчатые вещества и горючее произвели такой разрушительный взрыв, что пострадало еще 16 судов. В углу гавани находился корабль со 100 т иприта на борту. Гигантским взрывом он был поднят в воздух и испарился. Утечка газа осталась незамеченной, но в последующие дни стали очевидны ужасающие последствия. После тщательных наблюдений, произведенных одним американским врачом полковником Джоном Александером, были в мельчайших подробностях задокументированы последствия действия газа. В результате был сделан вывод, что ткани костного мозга и лимфатических узлов оказались настолько сильно поврежденными, что для лечения рака этих тканей, вероятно, можно было испробовать азотисто-горчичные соединения. Чтобы доказать это, в дальнейшем потребовалась упорная работа, но в конечном счете это стало первым открытием поразительно эффективной группы противораковых препаратов. Несмотря на трагический характер инцидента в гавани Бари, именно с этого момента началась успешная война на новом фронте - наступление на рак.

Важность открытия этих и многих других появившихся позднее лекарств не поддается оценке. Это был поворотный пункт, поскольку наконец появилось хоть какое-то средство, пусть даже на первых порах примитивное, которое могло помочь больным с диссеминированным раком. Был продемонстрирован эффект другой группы препаратов, родственных витаминам, против лейкоза. Так началась эпоха, когда коренным образом изменилось отношение к больным раком в продвинутой стадии и на смену мрачному бессилию пришел конструктивный реалистичный подход. Отчаяние ушло в прошлое, а последовавшие небывалые достижения неизменно использовались на благо каждого нового больного, которому был поставлен диагноз рака.

Еще один, совершенно другой класс препаратов - гормоны и антигормоны, которые изменяют среду, окружающую раковые клетки, также оказался весьма полезным при некоторых видах рака. В дальнейшем появятся и другие родственные препараты, обладающие большей активностью.

Иммунотерапия

Когда появились реальные возможности для иммунизации против инфекций, это неизбежно навело на мысль об иммунизации против рака. Использование иммунного потенциала организма для разрушения раковых клеток получило название иммунотерапии. Первые шаги в этом направлении были сделаны еще в 1895 г. По мере того как накапливались знания об иммунной системе, все больший энтузиазм проявлялся и по поводу иммунотерапии. В этих целях прибегали ко всевозможным способам: предпринимали попытки индуцировать (стимулировать выроботку) антитела у животных, инъецируя (вводя) им раковые ткани; делали прямые инъекции раковой ткани, как в отдельности, так и с бактериями, что, как надеялись, будет стимулировать иммунный ответ. О разных методах иммунотерапии слагались легенды, но фактически ни один из них не выходил за рамки чисто исследовательской работы. Тем не менее в последние несколько лет стали придерживаться более научного подхода к иммунотерапии. Он предусматривал использование высокоспецифичных антител к субстанциям-мишеням, обнаруженным только в некоторых опухолевых клетках. Этот подход требует очень сложных лабораторных методик и, хотя теоретически весьма привлекателен, все же не оправдал возлагавшихся на него надежд.

Лишь в последнее время внимание переключилось на возможные способы изменения нормальной биологии нашего организма посредством лекарственных препаратов. Так называемые "модификаторы биологического ответа" включают вещества, например интерферон, которые содержатся в организме каждого из нас и которые сейчас могут производиться в больших количествах. Хотя интерферон считается новым веществом, он был открыт еще в 1956 г., но лишь недавно появилась технология производства достаточно чистого материала, чтобы можно было оценить возможность его применения в клинической практике. Это, однако, не последний из открытых препаратов, а лишь первый из нового поколения лекарств и поэтому еще не принадлежит истории.


Badis

http://medcinform.net/