Колоноскопия является обязательным после Streptococcus Bovis эндокардит: урок еще не научились. История болезни
Альберта Феррари * , Иван Botrugno , Elisa Бомбелли , Томмазо Доминиони , Эмма Cavazzi и Паоло Диониджи
* корреспондент автор: Альберта Ferrari albertaferrari@libero.it
Автор Членство
Кафедрой хирургии Университета Павии, Istituto ди Chirurgia Epatopancreatica, Фонд IRCCS Policlinico Сан Маттео, Павия, Италия


Дело презентации
Мы описываем случай 51-летнего человека, который был принят в нашем хирургическом отделении из-за ректального кровотечения и боли в животе. Предоперационная колоноскопии, постановка экзаменов и последующей операции продемонстрировали стенотических аденокарцинома сигмовидной кишки, вторгаясь в левой мочевыводящих путей и гомолатеральной стенки мочевого пузыря, при поражение регионарных лимфатических узлов и массовые bilobar метастазами в печень (T4N1M1). После rectosigmoidectomy Гартмана и, несмотря на системной химиотерапии, быстрое прогрессирование произошло, и пациент прожил всего 5 месяцев после установления диагноза. За пять лет до обнаружения этой передовой толстой рак, пациент подвергся протезирования аортального клапана из-за тяжелой Streptococcus Bovis эндокардита. После этой инфекции он никогда не прошли колоноскопии, пока открыто кишечные симптомы появились.

Заключение
Так как этот случай показывает, в необычной установки Streptococcus Bovis инфекции, необходимо своевременно и тщательно исключать оккультного рака толстой кишки и других злокачественных опухолей во время госпитализации и, если опухоль не найдена, планировать эндоскопического наблюдения. Строгие применения этих рекомендаций в случае, описанном бы вероятно, привело к ранней диагностике рака и, возможно, спас жизнь пациента.

Фон
Хорошо известные отношения были установлены между необычными бактериальных инфекций и опухолевых поражений толстой кишки. Хотя некоторые бактерии были зарегистрированы в связи с толстой рак, сильным и лучше всего документированных отношений сосредотачивается на Streptococcus Bovis[ 1 , 2 ]. Streptococcus Bovis классифицируется как не-энтерококков Streptococcus в группе D Лансфилд и его патогенного возбудителя из нескольких видов инфекции, включая бактериемия, септицемия и эндокардит, но и необычной презентации, такие как эндофтальмита[ 3 ], мягких тканей абсцесс[ 4 ], септический артрит[ 5 ] и другие. Все виды Streptococcus Bovis инфекции были связаны с наличием желудочно-кишечного тракта новообразования, которые в большинстве случаев является толстой аденома или рак.

Несмотря на соглашение в литературе, что эта связь имеет важное клиническое значение, их актуальности до сих пор не получила широкого. Было высказано предположение, что наличие Streptococcus Bovis мандатов инфекции желудочно-кишечного полное обследование и, если отрицательный, эндоскопическая последующей[ 6 ]. Тем не менее, мы сообщаем о случае пациента, который был диагностирован с очень продвинутые рака толстой через пять лет после тяжелой Streptococcus Bovis эндокардита. В обзоре литературы обсуждаются неудачи в случае этого пациента для диагностики рака раньше, подчеркнув необходимость более информированности о Streptococcus Bovis инфекции и риск оккультных толстой опухоль.

Дело Презентация
В январе 2001 года 46-летний пациент был доставлен в больницу с прерывистым низкосортных лихорадка неизвестного происхождения и тяжелой астении, что он испытывал в течение месяца. Его семейная история показала, только в одном случае опухолевых заболеваний среди родителей, братьев и две сестры 5 (его отец умер в 73 лет из-за рака желудка). Пациент был тяжелый курильщик и его личные патологические анамнез не показали соответствующего заболевания, кроме травматических переломов костей. Медицинский осмотр показал, хорошие условия, за исключением наличия лихорадка и слабость. Легкие были ясны, но сердечной аускультации бьет продемонстрировал класс 2 / 6 систолический шум. Лабораторные исследования показали нормальные полный анализ крови (белых клеток крови фото: 8,8 × 10 9 / л с 74% полиморфноядерных лейкоцитов, гемоглобина: 12,6 г / дл), хотя мягкий снижение среднего объема красные клетки из-за низкого железа крови (39 μ г / дл) был найден. Уровень глюкозы, печени и почек были нормальными, в то время как воспалительные тесты результате увеличивается: С-реактивный белок 8,1 мг / дл (0.0-0.8 нормальной мг / дл), альфа-1-глобулин 273 мг / дл (нормальные 33-88 мг / дл), тест erytrosedimentation скорости 43 мм / ч (обычный 0-10 мм / ч). Опухолевые маркеры в том числе РЭА и СА 19-9 Оценивались также и в результате не увеличивается и кала на скрытую кровь была отрицательной. Рентгенологическое исследование грудной клетки была нормальной и ЭКГ регулярный ритм синуса и двухфазные волны T. На 2 -й день госпитализации была выполнена эхокардиография, демонстрируя небольшой растительности аортального клапана связан с умеренным регургитации. Эти результаты привели к диагностике инфекционного эндокардита и пациент был переведен в отделение инфекционных заболеваний нашего госпиталя. Широкий спектр антибактериальной терапии с ампициллином и гентамицином была эмпирически началась и она продолжала так как после нескольких дней, кровь культур продемонстрировали рост Bovis Streptococcus чувствительны к антибактериальной терапии. На 21 -й день госпитализации и через 3 недели после лечения антибиотиками эхокардиографии показал еще два движущихся вегетаций (крупнейший измерения 23 мм Максимальный диаметр с площадью поверхности 0,8 см 2 ) из аортального клапана придерживаясь без коронарной и ишемической право точек возврата, связанных с умеренной регургитацией и мягкой легочной гипертензии. Кроме того, поскольку высокая перемежающаяся лихорадка вновь появилась, антибактериальная терапия эмпирически переключился на ванкомицин. Так как этот случай Streptococcus Bovis эндокардит считался высокий риск эмболии, пациент был переведен в отделение кардиохирургии и на 32 -й день госпитализации ему была сделана замена аортального клапана с механическим протезом. Послеоперационное течение без осложнений; ванкомицина лечения был переведен в тейкопланина на основе антимикробных восприимчивость и, наконец, пациент был выписан. Одного месяца наблюдения после кардиохирургии показали пациента, чтобы быть в хороших клинических условиях.

Никакие дальнейшие осложнения в течение более пяти лет после успешного лечения Streptococcus Bovis эндокардит, и пациент не претерпела клинических осмотров или диагностической оценки.

В ноябре 2006 года, и того же пациента пошел к своему семейному врачу жаловаться на 15% потери веса в течение последних трех месяцев, а также астения и запоры. Кровь экзамены показали hypocromic microcitic анемия (гемоглобин 8,8 г / дл), высокий уровень раково-эмбрионального антигена (РЭА: 2221 нг / мл) и кала на скрытую кровь была положительной. Боль в животе и кровотечение из прямой кишки произошла несколько дней после этих экзаменов и пациент поступил в наш отдел хирургии. Колоноскопия была выполнена выявления стеноза сигмовидной толстой кишки: изучение оставшихся участков толстой кишки не представляется возможным из-за тяжелой обструкции. При гистологическом исследовании биопсий показали сигмовидной аденокарциномы толстой кишки. В дополнение к механической обструкции кишечника, как УЗИ брюшной полости и КТ показало наличие нескольких очаговых поражений печени с широким распространением bilobar (рис.1 ). Лапаротомных операция была затем выполняется: интраоперационные исследования подтвердили передовых сигмовидной опухоли толстой кишки с тазовой диффузии, прямое вторжение в левой стенки мочевого пузыря и мочевыводящих путей левой и множественные метастазы в печени bilobar. Резекция паллиативной Гартмана верхней прямой кишки и сигма с левой колостомы и биопсия поражений печени были выполнены. Послеоперационное течение без осложнений.

Рисунок 1. Брюшной КТ проводится до операции показывает, как механическая обструкция кишечника и печени диффузные очаговые поражения за счет опережающего метастатической болезнью.
Окончательного гистологического исследования резекцию сигмовидной кишки подтвердили наличие умеренно дифференцированные (G2), аденокарциномы толстой кишки проникают всю толщину стены и окружающий внутренности тканях, с вторичным конкреций на серозной поверхности; она инфильтративный характер роста с лимфатической вторжения, так и бедных перитуморальной лимфоцитарной реакции. Один из 23 региональных лимфатических узлов, привлеченных опухоли и биопсия печени подтвердили клинические данные широко распространенных метастазов печени диффузии. Окончательный этап патологического изменения герцогов D (T4N1M1).

Несмотря на агрессивный режим polichemotherapy началось в декабре 2006 года, показал, опухоль значительно быстрым прогрессированием. В апреле 2007 года, пациент перенес операцию еще раз, из-за кишечная непроходимость; предоперационной КТ продемонстрировал массовый тазовых рецидивов и правого легкого неопластических лимфангит. Лапаротомных хирургии подтвердил малом тазу с диффузной перитонеального карциноматоз, поэтому паллиативная кишечного анастомоза в обход основного сайта окклюзии была выполнена. Послеоперационный курс характеризуется стойкими шока и полиорганной недостаточности не реагируют на интенсивную поддержку терапии и двенадцать часов после операции пациент умер. Пациент жизни после диагноза рака толстой было 5 месяцев.

Обсуждение
Возникновении бактериальный эндокардит вместе с толстой рак впервые стало известно в 1951 году [ 7 ], однако это было только в 1977 году, что Streptococcus Bovis был признан Кляйн и др.. как патогенного возбудителя, непосредственно связанные с наличием толстого рака[ 1 ]. Хотя многие авторы сообщали связь между этим видом опухоли и многие штаммы бактерий, самые сильные и лучшие документально ассоциации остается один между толстой рака и Streptococcus Bovis инфекции.

Многие другие клинические случаи и два перспективных исследований в литературе подтвердили гипотезу, что развитие Streptococcus Bovis инфекция может представлять первый признак рака толстой. Первая серия сообщалось в 1979 году Клейн и соавт.[ 8 ]: от полного желудочно-кишечного оценка 15 пациентов с Bovis Streptococcus септицемия, 13 случаев (86,6%) опухоли были найдены. В частности, у 11 пациентов была толстой заболеваний, включая 2 аденокарциномы, 6 микрокарцином (обнаружен в 5 ворсинок аденомы и 1 аденоматозный полип) и 3 доброкачественные полипы аденоматозный, 2 других пациентов, пострадавших от пищевода рак. Из этого исследования важный урок был усвоен в первый раз: в большинстве случаев Streptococcus Bovis инфекции сопутствующих колоректальным раком можно ожидать, и это свидетельство мандатов эндоскопическое исследование. Более того, наличие верхних отделов желудочно-злокачественности тракта также должны быть рассмотрены. Второе проспективное исследование в литературе сообщил Уилсон и соавт. в 1981 году[ 9 ] подтвердили высокий (62%) распространенность заболеваний толстой в 21 пациентов, страдающих Streptococcus Bovis эндокардит, даже если в этой серии у большинства пациентов была доброкачественной патологии (воспалительные заболевания кишечника, дивертикулы, полипы или ворсинок аденома) и только 5% пострадавшим от толстого рака.

Патогенез связь между Streptococcus Bovis инфекции и заболевания толстой был исследован ряд исследований, однако он по-прежнему не ясно. Sreptococcus Bovis является нормальным обитателем желудочно-кишечном тракте человека, о чем свидетельствует тот факт, что она может быть найдена в фекальных образцов около 5-16% от здорового населения. Увеличение доли до 56% была отмечена в случае воспалительных заболеваний кишечника и рака толстой[ 1 ], но эти данные не были подтверждены в более поздних исследованиях[ 10 ]. Гипотезу, что изъязвление опухолевых поражений будет непосредственно открыть путь для бактерий, чтобы войти в кровоток не объясняет случае связь между Streptococcus Bovis и не изъязвленные толстой полипы или аденомы. Представляется более вероятным, что бактериальная транслокация без необходимости слизистой разрушение может произойти из-за сосудистых изменений, связанных с несколькими желудочно-кишечных заболеваний[ 11 ]. Дальнейшие связи между Streptococcus Bovis бактериемии и заболевания печени, как сообщается, таким образом, предполагая, что нарушение функции печени (выделение солей желчных кислот, производство immunoglobuline) могут играть определенную роль в изменении толстой флоры и / или бактериальной транслокации[ 12 , 13 ]. Недавние исследования показали интригующая гипотеза, что большинство пациентов, страдающих раком толстой развиваться латентная инфекция, хотя он только становится очевидным, когда нарушения иммунной системы или сердечными поражениями клапанов происходит. Идентификация опухолеассоциированных Streptococcus Bovis молчать infectionthrough профилирования гуморальный иммунный ответ представляет собой многообещающий потенциал средств для профилактики и ранней диагностики рака толстой[ 14 ]. Наконец, непосредственную роль carcinogenetic из Streptococcus Bovis возможно из-за его продемонстрирована способность в крысиной модели для содействия предварительно опухолевой прогрессии поражения толстой [ 11 ].

Хотя знания об истинном патофизиологических отношений между Streptococcus Bovis инфекции и желудочно-кишечного неоплазии требует дальнейшего исследования, то это уже хорошо признал, что тесная связь существует, и имеет важное клиническое значение. С начала отчеты[ 1 , 2 , 15 ] до сих пор было показано, что эндоскопическое обследование может обнаружить оккультные доброкачественные, предварительно злокачественных и раковых заболеваний толстой кишки у большинства пациентов с Streptococcus Bovis инфекции[ 12 , 16 ]. Как недавно сообщили золото и соавт. этот вывод составляет от 6% до 71% в литературе для[ 17 ]. Кроме того, те же авторы также подчеркивают ранее недооцененных связь между Streptococcus Bovis инфекции и extracolonic и даже внекишечных злокачественных новообразований.

На основе этих данных, в последние десятилетия, некоторые авторы выступают за необходимость соответствующего эндоскопического обследования на полипов и злокачественных опухолей даже в asympthomatic пациентов, когда Streptococcus Bovis инфекции признается[ 1 - 6 , 15 - 18 ]. Примечательно, что Streptococcus Bovis группа бактерий недавно был переклассифицирован на основе ДНК-ДНК hybridisations и филогенетического анализа последовательностей 16S РНК гена[ 19 ]; на этой основе биотипов я и II.2 были переименованы Streptococcus gallolyticus (subsp. gallolyticus и подвид. pasteurianus , соответственно). Поскольку эти изменения в номенклатуре может представлять ловушка в признании основной опухоли толстой кишки оккультных [ 20 ], мы рекомендуем врачам быть предупреждены, что диагноз gallolyticus Streptococcus инфекцией же клинических проявлений Streptococcus Bovis[ 21 ]. Кроме того, Streptococcus gallolyticus подвид. gallolyticus является новым названием Streptococcus Bovis биотип I, который был чаще ассоциируется с раком оккультных[ 22 ], так что необходимость эндоскопического скрининга является даже более сильным в этом случае.

Хотя это уже хорошо признал, что клинические установки Streptococcus Bovis (или gallolyticus ) инфекции мандатов диагностической работы-до раскрыть оккультных неоплазии, кажется, что осведомленность врачей, которые заботятся о таких пациентов остается низким, а не только из-за ловушки номенклатуры. Золото и соавт. предупредили о недоиспользования колоноскопии в популяции пациентов с Streptococcus Bovis бактериемии[ 17 ] и Wentling и соавт. недавно предположил, что диагностическая оценка должна быть запланирована перед выпиской из больницы[ 6 ].

Наш опыт проливает свет на важность проведения полной диагностической оценки, чтобы исключить двоеточие оккультного или даже extracolon рака во время стационарного лечения, избегая сосредоточиться только на лечении инфекционных заболеваний.

Примечательно, что данные, собранные из опубликованной серии показывают, что выполнение скрининга колоноскопии после Streptococcus Bovis инфекции позволяет обнаружения неоплазии толстой в начале или предраковые этапов в большинстве случаев[ 8 , 16 , 17 ]. Этот вывод был недавно поддерживаются исследования по профилям бактерии антиген, показывая, что заражение происходит на ранних стадиях канцерогенеза[ 14 ]. Кроме того, было высказано предположение, что отрицательные диагностической оценки во время инфекция не достаточно, потому что полип толстой или рак может развиться через несколько лет после Streptococcus Bovis инфекции[ 18 , 23 ]. В ожидании новых технологий для скрининга рака толстой, колоноскопия-прежнему остается наиболее эффективным инструментом для наблюдения таких пациентов с риском развития рака толстой кишки. Частота эндоскопического исследования у таких больных не было установлено, все же, однако, на наш взгляд, продемонстрировали высокий риск развития новообразований толстой кишки, которая оправдывала бы ежегодный скрининг колоноскопии.

Присутствие в нашей больной сигмовидной аденома или рак во время Streptococcus Bovis эндокардит является неопределенным, поскольку поражения не были исследованы. Однако, даже если общее воздействие эндоскопическое обследование и последующие меры на выживание у пациентов, которые были затронуты Streptococcus Bovis инфекции неизвестен, в данном случае мы сообщали, являются законными предположить, что ежегодное наблюдение привело бы к ранней диагностике и потенциально радикального лечения, тем самым спасти жизнь пациента.

Заключение
В необычной установки Streptococcus Bovis инфекции, этот случай подчеркивает необходимость своевременной и тщательно исключать скрытого рака толстой кишки и других злокачественных опухолей во время госпитализации и, если опухоль не найдена, планировать ежегодные эндоскопические наблюдения.

Конфликт интересов
Авторы заявляют, что они не имеют конкурирующие интересы.

Авторы взносов
А. Ф.: принцип следователь, который подготовил, организовал, писал и редактировал все аспекты рукописи. И.Б.: хирургический онколог, участвующих в определении отношений между раком толстой кишки и предыдущие Streptococcus Bovis инфекции. Э.Б.: участие в клинических управления и оценки литературы. TD: поддерживается работа принцип следователь при подготовке рукописи. ЕС: поддерживается работа следователя в принципе написание и редактирование рукописи. PD: он читал, редактировал, и утвержден окончательный вариант рукописи. Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Благодарности
Письменное согласие было получено от пациента к публикации исследования в апреле 2007 года, перед вторым абдоминальной хирургии. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения главного редактора этого журнала.

Ссылки
Клейн RS, Recco РА, Каталано MT, Эдберг SC, Кейси СО, Steigbigel Ник Хайдфельд: Ассоциация Streptococcus Bovis и рак толстой кишки.
N Engl J Med 1977, 297 : 800-802. PubMed Аннотация
Steinberg D, Наггар CZ: Streptococcus Bovis эндокардит с раком толстой кишки.
N Engl J Med 1977, 297 : 1354-1355. PubMed Аннотация
Bleibel Вт, D'Сильва К Elhorr, Bleibel S, Dhanjal U: Streptococcus Bovis эндофтальмита: уникальная презентация рака толстой кишки.
Dig Dis Научно 2007, 52 (9) : . 2336-2339 PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
Goumas PD, Naxakis СС, Rentzis Г.А., и др. :. Боковое абсцесс шеи вызванных Streptococcus Bovis у пациентов с невыявленным рака толстой кишки.
J Laryngol Otol 1997, 111 : . 666-668 PubMed Аннотация
Гарсия-Porrua C, Гонсалес-Gay М.А., Монтерросо JR, Санчес-Adrade, Гонсалес-Рамирес: Септический артрит из-за Streptococcus Bovis как представление знак молчать карциномы толстой кишки.
Ревматологии 2000, 39 : . 338-339 PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
Wentling Г.К., Мецгер PP, Дозуа Е.Ю., Чуа HK, Кришна М: Необычные бактериальных инфекций и колоректального рака - Streptococcus Bovis и Clostridium Septicum : доклад трех случаях.
Дис Colon прямой кишки 2006, 49 : 1223-1227. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
Мак-Кой туалет, Массон JM: энтерококков эндокардит связанных с раком сигмовидной: доклад случай.
J Med доц Stat Alab 1951, 21 : 162-166.
Клейн RS, Каталано MT, Эдберг SC, Кейси СО, Steigbigel Ник Хайдфельд: Streptococcus Bovis сепсис и рак толстой кишки.
Энн внутренний Med 1979, 91 : 560-562. PubMed Аннотация
Уилсон WR, Томпсон RL, Wilkowske CJ, и др. :. Краткосрочная терапия стрептококкового инфекционный эндокардит.
JAMA 1981, 245 : . 360-363 PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
Поттер М.А., Канлайфф Н. А., Смит M, Майлз RS, Flapan н.э., Dunlop М.: перспективные контролируемом исследовании ассоциации Streptococcus Bovis с толстой карциномы.
J Clin Pathol 1998, 51 : . 473-474 PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | PubMed Central Полный текст
Ellmerich S, M Шоллер, Duranton В, и др. :. Содействие кишечного канцерогенеза Streptococcus Bovis .
Канцерогенеза 2000, 21 : 753-756. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
Жаркин Б.А., Lillemoe К.Д., Камерон JL, Эфрона П.Н., Магнусон TH, Питт HA: триада Streptococcus Bovis бактериемии, толстой патологии и заболевания печени.
Энн Surg 1990, 211 : . 786-791 PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | PubMed Central Полный текст
Триподи М.Ф., Adinolfi LE, Raone Е, Durnte Mangoni E, R Фортунато, Iarussi D, Руджеро G, Utili R: Streptococcus Bovis эндокардита и его связи с хроническим заболеванием печени: understimate фактором риска.
Clin Infect Dis 2004, 38 : 1394-1400. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
Tjalsma H, Шоллер-Guinard М, Lasonder Е, Ruers TJ, Виллемс HL, Swinkels DW: Профилирование гуморального иммунного ответа у больных раком толстой кишки: диагностика антигенов из Streptococcus Bovis .
Int J Рак 2006 года, 119 (9) : . 2127-2135 PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
Розы DF, Richman H, Localio SA: бактериальный эндокардит связано с колоректальным раком.
Энн Surg 1974 г., 179 : . 190-1 PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | PubMed Central Полный текст
Балет М, Gevigney G, Gare JP, Delahaye F, J Этьен, Delahaye JP: Инфекционный эндокардит из-за Streptococcus Bovis : доклад 53 случаев.
Eur J Сердце 1995, 16 : 1975-1980. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
Золото JS, Баяр S, Salema ОР: Ассоциация Streptococcus Bovis бактериемии с толстой неоплазии и extracolonic злокачественности.
Arch Surg 2004, 139 : . 760-765 PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
Балет М, Gevigney G, Gare JP, Delahaye F, J Этьен, Delahaye JP: Инфекционный эндокардит из-за Streptococcus Bovis . Доклад на 53 случаев.
Eur J Сердце 1995, 16 : 1975-1980. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
Шлегель L, Гримонт F, Ageron Е, Гримонт PAD, Буве: Переоценка таксономии Streptococcus Bovis / Streptococcus эквинусная комплекса и связанных с ними видов: описание подвид gallolyticus Streptococcus. gallolyticus подвид. Ноябрь, Streptococcus gallolyticus подвид. Македония подвид. ноя . и Streptococcus gallolyticus подвид. pasteurianus подвид. ноя .
Int J Syst Evol Microbiol 2003, 54 : 631-645. Издатель Полный текст
Вант Wout JW, Bijlmer HA: Бактериемия из-за Streptococcus gallolyticus или опасности пересмотренных номенклатуры в бактериологии.
Clin Infect Dis 2005, 40 : 1070-1071. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
Кок H, R Jureen, Скоро CY, Тей BH: Рак толстой кишки представляет, как Streptococcus gallolyticus инфекционный эндокардит.
Сингапур Med J 2007, 48 : E43-45. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
Руофф KL, Мельник С.И., Гарнер CV, Ферраро MJ, Калдервуд SB: Бактериемия с Streptococcus Bovis и Streptococcus salivarius : клинические корреляты более точной идентификации изолятов.
J Clin Microbiol 1989 года, 27 : . 305-308 PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | PubMed Central Полный текст
Роббинс N, Клейн RS: Рак толстой кишки через 2 года после эндокардит из-за Streptococcus Bovis .
Am J Gastroenterol 1983 году, 78 (3) : . 162-163 PubMed Аннотация
http://www.wjso.com/content/6/1/49