Monatsschrift Kinderheilkd 2005. 153:322-329
© Springer Medizin Verlag 2005

Streptokokken-infektionen der Haut
R. Berner
Сокращенный перевод - Ю.М.Богданов, г.Архангельск

b-гемолизирующие стрептококки серологической группы А вместе с Staphylococcus aureus являются важнейшими возбудителями кожных инфекций у детей. Классической картиной забоелвания является Impetigo contagiosa, но целый ряд других кожных и инфекций слизистых часты в детском возраста, такие например как Erysipel, флегмона, перианальный дерматит и вульвовагинит, вплоть до некротизирующего фасциита и "streptococcal toxic-shock syndromw" (STSS), из которых каждое может протекать со скарлатиноподобной экзантемой.
Еще Гиппократ в 4 веке до н.э.описал экзантематические заболевания, которые ретроспективно можно рассматривать как стрептококковые инфекции. В Германии лейб-медик курфюрста Саксонского родом из Вюттенберга Daniel Sennert (1572-1637) в своей книге De febris libris (1619) описал скарлатину как самостоятельное заболевание. Английский врач Sydenham (1624-1689) ввел впервые в своей книге Observationes medicae (1676) понятие "febris scarlatina". В 1923 году Gladis и George Dick вместе Alphonse Dochez окрыли гемолитических стрептококков как возбудителей скарлатины. Эризипель на протяжении столетий играл ужасающую роль в госпиталях и полевых лазаретах пока введение асептики не привело к существенному снижению смертности.
Вплоть до 1935 года эризипель лечили ихтиоловой мазью или компрессами с уксусодержащим глиноземом. Путем повторного смазывания коллодиумом, Phenokampfer 10% раствором йода и ляписом, а также отделением здоровых участком кусками пластыря пытались препятствовать распространению заболевания.
С открытием антибактериального действия сульфонамидов в 1932, году сделанного Gerhard Domagk (1895-1964) и их введения в лечение удалось совершить прорыв в терапии стрептококковых инфекций.
Первым применяемым препаратом стало красное красясщее вещество Prontosil rubrum. Вскоре после этого был выделен бесцветный сульфониламид как собственно действующий компонент. Под торговой маркой пронтозил 1935 год он стал выпускаться Fa.Bayer и поступил на рынок. Несколько позднее пенициллин вытеснил ранее применевшееся Stossbehandlung (многократный прием препарата в больших дозах) сульфонамидами. Еще в 1928 открытый Alexander Fleming пенициллин только в 1946 был введен в рутинную медицинскую практику. До сих пор пенициллин является средством выбора для лечения заболеваний, вызываемых стрептококками группы А.
Возбудитель
b-гемолизирующие стрептококки группы А - анаэробы, факультативные грам-положительные цепочковые кокки. Бактериологическое видовое их название Streprococcus pyogenes. Серологическое типирование проводилось по Lancefield на основе антигенно различной структуры полисахаридов клеточной стенки. Групповой антиген А состоит их N-Azetyl-b-D-Glukosamin связанным с Rhamnosegrundgeruest.
На агаре с кровью верблюда бактерии после 24-часового пребывания при температуре 35оС дают характерный рост в форме плоских серых колоний, окруженными характерным b-гемолизирующим ободком с четкими границами (рис. 1).
Инкубация при 5% напряжении СО2 усиливает гемолитические свойства.
На основании серологически различных фибрилярных поверхностных протеинов, М-протеина, было выделено более 80 типов стрептококков группы А. Различия эти связаны с чрезвычайно вариабельной N-терминальной секвенцией.
· М-протеины защищают S.pyogenes от фагоцитоза и являются поэтому важным фактором вирулентности, и кроме того, они действуют как адгезивы, позволяющие возбудителям прикрепляться к различным клеткам.
Другими факторами вирулентности являются протеин F, который также может действовать как адгезин, а также связанная С5а-пептидаза, которая защищает микроорганизм путем расщепления опсонинов иммунной системы. Подобным же образом действует соединение факторов комплемента Н с протеином М. Это приводит к расщеплению связанного C3b. Другой недавно идентифицированный протеин Sic ('streptococcal inhibitor of complement") препятствует не только нападению системы комплемента на мембрану, но как гиперактивный протеин, он также играет весьма существенную роль в эпидемиях вызываемых S.pyogenes. К факторам вирулентности S.pyogenes относятся также и гидролитический энзим, такой как стрептолизин О, антифагоцитарные протеины и токсины.
S.pyogenes вырабатывает и выделяет в свое окружение многообразие биологически активных экстрацеллюлярных факторов. К таковым относятся также стрептолизин О и стрептолизи S, которые являются токсичными не только для эритроцитов, но и для других клеток и внутриклеточных органелл.
Так называемые, "стрептококковые пирогенные экзотоксины" ("streptococcal pyrogenic exotoxins") Spe, из которых наиважнейшими считаются SpeA, SpeB и SpeC, приближаются по своему выраженному проинфламаторному действию к эндотоксину грам-отрицательных бактерий, хотя их механизм действия совсем иной.
Они действуют как суперантигены. Они характеризуются сильной активацией CD4+ или CD8+-T клеток, без того чтобы возникала необходимость специфического антигенного распознавания рецептором Т-клеток. Связывание суперантигенов происходит иначе, чем конвенциональных антигенов - совместно с MHC-классом-II-молекул на антиген презентирующей клетке - к Т-клеточному рецептору вне специфического Vb-региона связывания. В норме реагирует меньше, чем 1 из 10.000 Т-клеток на конвенционально процессированный и презентируемый антиген. Благодаря суперантигену, наоборот, если происходит связывание с определенным Vb-регионом, активируется более 20% циркулирующих Т-клеток и вместе с тем рекрутируется все семейство Т-клеток, имеющих соответствующий рецептор. Это приводит к ненормальной активации иммунной системы с максимальных высвобождением про-воспалительных цитокинов и других медиаторов и может перейти при картине "treptococcal toxic-shok syndrome"" (STSS) в рефрактерный к терапии токсический шок.
Эпидемиология
Стрептококковые инфекции кожи географически встречаются во всех странах мира. Они могут развиться в любом возрасте, но чаще всего они возникают у детей в первые 6 лет жизни. Кожные инфекции преимущественно встречаются в теплых климатических зонах. Поэтому - особенно у возвратившихся из тропических зон - стрептококковые инфекции кожи должны всегда рассматриваться в дифференциальном диагнозе. В этой группе пациентов они происходят значительно чаще, чем скорее предполагаемые тропические заболевания, например, кожный лейшманиоз. По причине множества различных серотипов, не оставляющих никакого перекрестного иммунитета, могут происходить реинфекции или развиваться новые.
· Стрептококковые инфекции кожи при возвращении из путешествий в тропики развиваются значительно чаще, чем тропические заболевания.
Более 80 различных М-серотипов S.pyogenes не случайно подразделяются на различные картины заболеваний, таковые ассоциирующие с импетиго и подобными инфекциями кожи и мягких тканей, как правило другие чем встречающиеся при фарингите. Многие М-типы могут, тем не менее, вызывать оба вида инфекций.
Штаммы стрептококков вызывающие кожные инфекции не несут ответственности за ревматическую лихорадку, но могут вызывать гломерулонефрит, тогда как штаммы вызывающие ревматическую лихорадку , также могут вызывать и нефриты.
При инвазвных инфекциях чаще всего выделяются типы М1 и М3.
SpeA чаще всего встречается в США, SpeB и SpeC чаще определяются в штаммах STSS в Европе.
Клинические проявления
Impetigo contagiosa
Отдельным эффлосцентом этого легко передаваемого заболевания является субкорнеальный гнойный пузырек, который быстро разрывается, высыхает и покрывается желто-медовой или кровянисто прокрашенной коркой. Преимущественно эти эффлоресценции встречаются в области рта и носа. Там при сливании образуется поверхностное высыпание в форме плотных покрытых коркой наложений. При разнесении содержимого разорвавшихся пустул происходит дальнейшее распространение эффлоресценций на других участках здоровой и, особенно, экземой пораженной кожи.
Мелкопузырчатая форма Impetigo contagiosa скорее вызывается стрептококками, тогда как стафиллококки скорее вызывают крупнопузырчатые формы (рис. 2,3).
Как сопутствующее последующее заболевание за вызванным стрептококками импетиго может развиваться геморрагический нефрит различной степени тяжести.
Во избежание аутоинноокуляции ногти на пальцах следует коротко обстригать и содержать в чистоте. Близкий физический контакт, так и совместное пользование полотенцами должны быть исключены при импетиго.
Импетигинизация
Эта вторичная кожная инфекция, вызываемая стрептококками, должна дифференцироваться от первичного импетиго. Особенно часто она встречается при вызывающих зуд и, вместе с тем расчесы, основных кожных заболеваниях. При пальмоплантарных и межпальцевых очагах импегинизации следует прежде всего думать о часотке, а при локализациях на шее о головных вшах. Также при нейродермитах имеется склонность к стрептококковой суперинфекции (рис. 4).
Особенно опасны инвазвиные А-стрептококковые инфекции в рамках заболевания ветрянкой, которая может возникнуть войдя через входные ворота зудящих эффлоресценций (рис. 5).
Повышение температуры между 3 и 4 днями при ветряночных заболеваниях всегда должно вызывать подозрение на инвазивную А-стрептококковую инфекцию.
Ekthym
Оставаясь нелеченными или в неблагоприятных гигиенических условиях, а также у иммунонекомпетентных пациентах импетигинизированные поражения кожи могут приводит к плохо заживляемым, кажущихся высеченными, вырезаными, глубоким ульцерациям, которые поучили название Ektyme. Процесс доходит почти до кориума и медленно заживает с образованием рубцов и гипо- или гиперпигментирования.
Angulus infectious
(Synonime: Faulecken, Perleche)
Речь идет об инфицированных разрывах угла рта, которые могут возникнуть в связи с недостаточностью питания, дефицитом витамина В2 или железа, тяжелыми общими заболеваниями, а также при гиперсаливации. Также как и при импетиго возбудителями чаще всего являются стрептококки, но иногда встречаются и стафиллококки.
Erysipel
Это также называемая Wundrose острая кожная инфекция проявляется в различных участках тела, чаще происходя из ранений. На переднем плане стоит воспалительная реакция поверхностных лимфатических сосудов. Характерным является быстро центрифугально распространяющееся покраснение и отек, причем край эритемы приподнят, имеет неправильные очертания, но четко отграничен от здоровой кожи. Типичными являются в форме языка распространения очага (рис. 6). Кожа явно повышенной температуры. Чаще всего имеет место нарушение общего состояния , особенно высокая лихорадка. Интересно, что нередко имеют место рецидивы, прежде всего в области измененных лимфатических путей по причине врожденных пороков развития или после ранений, травмы или местного облучения.
Флегмона
Она возникает как тяжелая форма эризипель. Она распространяется поверхностно в Subcutis (рис. 7), достигает фасций и проникает глубже и может перейти в некротизирующий фасциит.
Дифференциальный диагноз. Наряду с крупнопузырчатым импетиго, вызываемого Staphylococcus aureus сегодня рассматриваются ставшие довольно редкими бактериальные инфекционные заболевания, такие как дифтерия кожи (Corynebacterium diphtheriae), Erysipeloid (Schweineroutlauf) (Erysipelothrix rusiopathinae), Erytrasma (Corynebacterium minutissimus), Milzbrand кожи (Bacillus anthracis) и туляремия (Pasteurella tularensis). Кроме того, в определенных случаях в дифференциально диагностическом плане должна учитываться Erythema chronicum migrans, а также грибковые инфекции Tinea corporis et faciei или Pityriasis versicolor. Бывает иногда трудно провести различия в отношения локальной инфекции вызванной Herpex simplex или varizella zoster virus. При этом в сомнительных случаях следует взять мазок и провести исследование на кульутре.
Перианальный дерматит
Это кожная (и слизистой) инфекция S.pyogenes, которая часто ошибочно принимается за микоз. Она проявляется как перианальное , иногда распространяющееся через перинеум на генитальную область покраснение, которое может сопровождаться сильным зудом, мокнутием и образованием корок. Совместное поражение прямой кишки причиняет существенные боли, особенно при дефекции.
Диагноз прост при выявлении возбудителя в ректальном мазке.
Вульвовагинит
Он также, как перианальный дерматит вызываемый S.pyogenes, не дооценивается по своей частоте. Он проявляется как кожная и слизистая инфекция с зудом, сильно дурно пахнущим истечением, иногда вторичным к дизурии, и неприятными ощущениями при ходьбе.
Диагноз очень прост на основании выявления возбудителя на культуре, если помнить о соответствующей этиологии.
Скарлатина
Хотя она и не относится в собственном смысле к стрептококквым инфекциям кожи, тем не менее, одной из ее характеристик является видимая на коже экзантема.
Классическая скарлатина стала редкостью.
Она начинается внезапно с высокой лихорадки, часто с рвотой и головными болями, с типичной энантемой и ангиной (отек и темно-пламенеющее равномерное или пунктированное четко ограниченное до твердого неба покраснение всего мягкого неба.). На тонзиллах видны белые или желтоватые пятнышки, часто полосовидные наложения. Чаще всего развивается субмандибулярная лимфоаденопатия. Язык сначала обложен белым плотным налетом, через 3-4 дня спереди и по краю ярко красный с сильно выступающими папилляами (малиновый язык). В течение первого второго дня после начла заболевания при зуде появляется характерная скарлатиновая экзантема, чаще сначала на шее, груди и паховых складках. В начале состоящая из мельчайших, плотно расположенных красных точечек она быстро распространяется диффузно по всему телу. Это интенсивное кажущееся почти поверхностным покраснение при рассматривании вблизи имеет еще отдельно расположенные эффлоресценции. Иногда на отдельных фолликулах возникают беловатые пузырьки ("miliaria scarlatinosa") или местами проявляются более пестрые картины высыпаний ("scarlatina variegata"). Когда при надавливании пальцами краснота исчезает, то кожа на этом месте имеет слегка желтоватую окраску; при проведении кончиком ногтей по этому месту на короткое время появляются белые полоски. На лице области носа, верхних губ и подбородка остаются не пораженными и оказываются постоянно белыми.
При небольшой выраженности экзантемы она чаще всего оказывается в паховых складках и генитокруральных складках да и там только в течение нескольких часов.
Покраснение бледнеет в среднем за 3-5 дней. Несколько позднее постепенно возвращается лихорадка. На второй неделе или позднее начинается десквамация, сначала отрубеобразная на лице, на ушных раковинах, подмышечных складках и т.д., позднее сильнее, часто до отторжения крупных пластинок, на поверхностей рук и стоп, пальцах.
Часто имеют место отклонения от классического течения.
С одной стороны, встречаются рудиментарные заболевания которые раньше назывались "Scarlatinella", с небольшим повышением температуры, почти незаметным нарушением общего состояния, небольшими изменениями в глотке и еще меньшей экзантемой или хотя и типичной скарлатинозной ангиной (и энантемой), но без экзантемы. И наоборот, в некоторых случаях имеют место признаки тяжелейшей изначальной интоксикации с очень высокой лихорадкой, сохраняющимися рвотой, поносами, делирием, комой и шоком, иногда с проявлением пурпуры. Это ранее называемое течение "(гипер)-токсическая скарлатина" ("scarlatina fulminans") может соответствовать тому, что мы сегодня бы назвали "streptococcal toxic shock syndrome" (STSS) "синдром стрептококкового токсического шока". От этого следует отличать, так называемую "септическую скарлатину", с некротизирующей ангиной ("angina necrticans" и гнойно-некротическими проявлениями на коже, мягких тканях и мускулатуре.
Некротизирующий фасциит
В начале появляется четко отграниченное сильно болезненное покраснение с образованием геморрагических пузырьков (рис. 8). Кроме того, появляется высокая лихорадка. Может сформироваться возрастающая симптоматика шока. Клинически чрезвычайно важно правильно интерпретировать, уже в самом начале сильную мышечную боль совместно с лихорадкой, всегда как указание на начинающийся миозит/некротизирующий фасциит.
Streptococcal toxic-shock syndrome
Полная картина отвечает соответствующим критериям, которые очень подробно описаны в этом выпуске журнала.
STSS развивается молниеносно как тяжелейшее системное заболевание с недостаточностью кровообращения и мультиорганным поражением.
Адекватные входные ворота не всегда могут быть распознаны. В половине случаев появляется скарлатино-подобная экзантема. Летальность весьма существенна и в одном из современных исследований оценивается в 35%, по сравнению с 15% при всех инвазивных S.pyogenes заболеваниях.
Диагностика
В соответствие с клиническим подозрением инфекции S.pyogenes диагносцируются путем прямого выявления возбудителя на культурах из клинического материала. Простой мазок с поражения с помощью ватного тампона на или без транспортной среды, забор культуру крови при имеющихся показаниях, особенно при заболеваниях протекающих с высокой лихорадкой, позволяют во многих случаях получить точный диагноз. Также могут оказаться полезными и мазки намокающих корок на коже, если сам тампон смочен. Иногда выявляется суперинфекция изначально инфицированных стрептококкками поражений стафиллококками.
Серологическая диагностика острых стрептококковых инфекций не проводится.
Реакция анти-стрептолизин-О (ASO), также как и другие стрептококковые серологии, анти-стрептококкая DNAse B, антистрептококковая гиалуронидаза и антистрептокиназа могут помочь в дифференциально диагностической классификации стрептококковых заболеваний, однако не могут из-за их низкой чувствительности и специфичности, подтвердить или опровергнуть диагноз острой инфекции.
Если бактериологическое исследование не возможно или безуспешно, то диагноз должен устанавливаться исключительно клинически.
Терапия
Стрептококковые заболевания кожи обычно лечатся комбинацией локальной терапии и системной антибиотической терапии. За исключением особых случаев показано оральное или парентеральное лечение антибиотиками.
До сих пор во всем мире не было описания резистентности к пенициллину или другим беталактамам. Поэтому до сих пор пенициллин однозначно мог рассматриваться как средство первого выбора. Чувствительность А-стрептококков - определяемая по минимальной подавляющей концентрации (МНК) - в отношении пенициллина довольна высока, так что с бактериологической точки зрения нет никаких преимуществ других антибиотиков. При тяжело текущем заболевании проводится высокодозовая терапия краткими инфузиями пенициллина G (200.000-400.000 IE/kgKG/в день). При более легких формах можно проводить лечение орально феноксиметилпенициллином V, 100.000 IE/kgKG/в день в трех отдельных дозах, или феноксиметилпенициллинбензатином 50.000 IE/kgKG/в день в двух отдельных дозах. Необходимая продолжительность терапии достаточно хорошо не установлена, однако в зависимости от клинической реакции по меньшей мере должна составлять 5-10 дней.
Для локальной лечения подходят например Chlorhexidin, Triclosan препараты или раствор или мазь Betaisodona. При соответствующей локализации могут принести пользу ванны для рук или сидячие ванны.
Так как при картине Impetigo contagiosa иногда бывает трудно разграничить клинически инфекции вызванные стафилококками, то во многих случаях предлагается изначальная терапия группой цефалексина (Cefalexin, Cefadroxil). В качестве альтернативы рассматриваются, хотя и довольно дорогие, так называемые, энзимозащищенные, беталактамаза стабильные пенициллины, такие как Amoxicillin/клавулановая кислота или Amoxicillin/Sulbactam.
· При тяжелых заболеваниях дополнительно к пенициллину добавляется клиндамицин
При тяжелых заболеваниях, таких как некротизирующий фасциит или STSS, при которых выработке эндотоксинов S.pyogenes приписывается решающая патогенетическая роль, в комбинации с лечением пенициллином рекомендуется проводить лечение, оказывающим ингибирующее действие на бактериальный синтез протеинов, клиндомицином (40 mg/kgKG/в день) - исходя из представления, что этим прерывается выработка токсина. Кроме того, некоторые исследования демонстрируют положительное действие внутривенных введении иммуноглобулинов. В качестве основания этого предполагается токсин-нейтрализирующий эффект насыщения сыворотки.
Все большее значение за последние годы во всем мире приобретает растущая резистентность S.pyogenes, а также S.agalactiae, S.pneumoniae к макролидам и линкосамидам. Также и в Германии следует предполагать и исходить из распространенности резистентности к макролидам в 10-20% среди педиатрических изолятов S.puogenes.
Резюме для практики
Стрептококки группы А вместе со Staphylococcus aureus являются наиболее частыми возбудителями кожных инфекций у детей. Мелкопузырчатая форма Impetigo contagiosa скорее вызывается стрептококками, тогда как крупнопузырчатая скорее стафилококками. Антибиотическое лечение Impetigo направлено в основном на предотвращение заболеваний - следствий, таких как гломерулонефрит. Средством первого выбора, как и раньше, остается пенициллин. Резистентность к макролидам за последние годы настолько увеличилась в Германии, что успех лечения не всегда гарантирован. В связи с многообразием серотипов S.pyogenes могут часто происходить реинфекции. Наиболее опасные осложнения стрептококковых инфекций кожи или инвазивных инфекций с входными воротами через кожу, не в последнюю очередь в рамках ветряночных инфекций, являются некротизирующий фасциит и "синдром стрептококкового токсического шока" ("streptococcal toxic shock syndrome"). Последний дает высокую летальность более 30% и требует наряду с интенсивной медицинской антибиотической терапией пенициллином и клиндамицином, также и введения иммуноглобулинов.

http://www.medico.ru/