27.Патогенез.

1.Опухоли бывают доброкачественными и злокачественными. Первые возникают в основном в результате деления однотипных клеток, которые по морфологии существенно не отличаются от нормальных клеток, хотя и наблюдается тенденция к повышенному росту. У доброкачественной опухоли отсутствует способность к инвазии и метастазированию. Она может сохранять эти характеристики на протяжении всей жизни человека, но в отдельных случаях перерождается в рак. Например, липома подкожной клетчатки и миома матки в большинстве случаев не трансформируются в саркому, а диффузный полипоз кишечника в 100% случаев переходит в рак. Таким образом, доброкачественные опухоли могут являться начальным этапом развития рака и саркомы, то есть предраком. Они способны длительное время сохранять характеристики доброкачественного тканевого разрастания, но всегда существует угроза их дальнейшей трансформации и перерождения в рак.

Такая трансформация, или малигнизация, объясняется учеными тем, что происходит повторное изменение в генетическом аппарате опухолевых клеток. А поскольку эти клетки склонны к мутациям гораздо больше, чем нормальные, то возникают новые клоны клеток с характеристиками, присущими раку. Это резкий клеточный полиморфизм, атипия, способность прорастать и прилежащие ткани и органы, разрушая их и тем самым создавая в них метастатические очаги рака.

Доброкачественные и злокачественные опухоли имеют свои клинические закономерности и особенности развития симптоматологии. При диагностировании важно сразу же поставить четкий диагноз, определяя вид опухоли. Ни в коем случае нельзя при установлении первичного диагноза ограничиваться одними наблюдениями за развитием опухоли (ее темпами роста и т. п.). Необходимо прибегать к наиболее рациональным методам диагностики, чтобы предотвратить прогрессирование рака.



Немаловажную роль в патогенезе некоторых опухолей играют генетические факторы. У животных роль генетической предрасположенности более очевидна, чем у человека. Различные нарушения в геноме приводят к множественным порокам развития, в том числе и к развитию рака. Семьи, в которых было несколько случаев заболеваний раком, берутся под наблюдение врачей. Медиками вырабатывается определенная система контроля, позволяющая обнаружить развитие рака на ранней стадии. Рекомендуется свести к минимуму этиологические факторы, особенно важно исключить контакт с потенциальными канцерогенами. Наиболее распространенные «генетические» опухоли следующие: ретинобластома, феохромоцитома, невусная базально-клеточная карцинома, медуллярный рак щитовидной железы, трихоэпителиома, множественный эндокринный аденоматоз, полипоз толстой кишки, параганглиома.

Опухоли наблюдаются даже у некоторых растений (подсолнечника, моркови, репы и т.д.), хотя они принципиально отличаются от истинных новообразований рака у человека или животных. Основные причины их появления и развития — это бактерии и радиация.

Своеобразные разрастания тканей, напоминающие рак, наблюдаются у зародышевых форм насекомых. Например, у личинок дрозофилы бывают и доброкачественные, и злокачественные опухоли. Они возникают спонтанно или в результате воздействия рентгеновских лучей.

Доброкачественные опухоли и саркомы наблюдаются у многих рыб, особенно у костистых. У некоторых бывает рак, например у бычков в Каспийском море. Специфические формы рака наблюдаются у рыб, распространенных в определенном водоеме. Например, у форелей, встречающихся в водоемах Швейцарии и Новой Зеландии, обычно наблюдаются аденомы или аденокарциномы.

К развитию рака могут привести нарушения иммунологического контроля: иммунодефицитные синдромы (агаммаглобулинемия, атаксия, телеангиэктазия и др.), а также длительное применение иммунодепрессивных средств (после трансплантации органов и пр.). Таким больным также необходимо находиться под более бдительным врачебным контролем, чтобы развитие рака было замечено на ранней стадии.

Развитие рака во многом определяется инвазией и метастазированием. При инвазии раковые клетки прорастают в соседние органы и ткани, изменяя сосуды и нервы. В большинстве случаев инвазия приводит к развитию метастазов рака (например, при меланоме кожи). Измененные нервные элементы создают очаговые разрастания рака, которые вплетаются в другие ткани. Кровеносные сосуды имеют более тонкие стенки, переполнены кровью, часто растянуты. Из-за нарушения кровоснабжения тканей опухоли в ней развивается некроз (отмирание ткани). На участках некроза распадаются и сосуды, и нервы.

При метастазе опухолевые клетки разносятся током крови по всему организму. Метастазирование является главным признаком рака. Хотя в исключительных случаях наблюдаются примеры метастазирования морфологически доброкачественной опухоли (например, при аденоме щитовидной, поджелудочной железы, деструирующем пузырном заносе). Но, как правило, доброкачественные опухоли не вызывают метастазов.

При наличии рака метастазы возникают в первую очередь в регионарных лимфатических узлах, а затем проявляются и в других органах и тканях. При проведении обследования больного очень важно хорошо знать пути оттока лимфы. Нередко одновременно с удалением первичной опухоли проводится операция на регионарных лимфатических узлах. Подобный же метод используется при лучевой терапии (если она является основным методом лечения рака). Одновременно с облучением раковой опухоли проводится облучение и регионарных лимфатических узлов.

Многие опухоли дают метастазы в достаточно отдаленные органы и ткани. Например, рак яичка, почки обладает способностью метастазирования в легкие, рак толстой кишки — в печень, рак молочной железы — чаще всего в кости и т. д. Могут возникнуть множественные метастазы различных размеров. При этом они всегда сохраняют морфологическую структуру и биологическую характеристику первичной опухоли. Легкие, кости, печень и головной мозг поражаются чаще остальных органов. Во время наблюдения, составления заключения, а также для дальнейшего планирования лучевой терапии или операции важно четко знать локализацию опухоли и особенности ее отдаленного метастазирования.

Метастазы развиваются по-разному, и срок их развития может быть неодинаков. Например, рак молочной железы может дать метастазы в течение 2—5 лет, а иногда через 10-15 лет. Метастазы рака почки проявляются обычно уже в течение первого года после установления диагноза или операции.

Если лучевая терапия или химиотерапия рака, а также операция оказались неэффективны и не привели к полной регрессии опухоли, то рецидив ее роста наблюдается в той же зоне, где и раньше. Уже в ближайшие месяцы после проведения операции или терапии опухоль вновь начинает расти. По своей морфологической структуре она будет сходна с первичной опухолью. Отличия в прогрессировании рака наблюдаются в некоторых биологических характеристиках.

У некоторых земноводных и рептилий наблюдается рак, имеющий вирусное происхождение, например у аксолотля, леопардовой лягушки, а также у различных змей.

На основе многочисленных клинических наблюдений учеными были выделены четыре основные стадии развития рака:

1. Неравномерная диффузная гиперплазия ткани. Морфологическое строение ткани при этом не соответствует ее функциональному значению. Например, в результате нарушения гормонального режима (вследствие введения эстрогенных гормональных препаратов) развивается гиперплазия молочной железы (набухание), которое напоминает процесс лактации. Однако молоко при этом не выделяется.

2. Стадия очаговых разрастаний. На фоне диффузной неравномерной гиперплазии развиваются множественные мельчайшие очаги (обычно мультицентрично) разрастания однородных клеток. Эти клетки, как правило, незрелые и менее дифференцированы. Разрастания могут возникать в различных органах и тканях и в зависимости от этого имеют определенную локализацию и строение.

3. Образование доброкачественной опухоли. Очаговые разрастания постепенно увеличиваются, местами сливаются и образуют узел, обособленный от окружающей ткани. Рост опухоли экспансивный.

4. Образование злокачественной опухоли (рака). По мере разрастания рак начинает проникать в другие ткани и органы (процесс инфильтрации), разрушая их.

В отдельных случаях стадия развития доброкачественной опухоли не наблюдается. Одновременно происходит очаговое разрастание и инфильтрация. Таким образом, процесс развития рака происходит в три стадии.

Процессы, предшествующие образованию рака, называются предраком, однако они не всегда приводят к раку или саркоме.

Опухоли и рак бывают даже у птиц, причем самых различных форм. Чаще наблюдаются эпителиальные опухоли в яичниках и опухоли кроветворного аппарата, различные виды лейкозов и сарком. Известно, что у кур и волнистых попугайчиков доброкачественные и раковые опухоли, а также саркомы и прочие разновидности опухолей встречаются чаще, чем у уток и гусей, как диких, так и домашних.

Опухоли и рак наблюдаются у многих млекопитающих, включая кошек и собак, мышей и крыс. Опухоли увеличиваются в размере с возрастом, а к концу жизни случаи заболеваемости учащаются. У каждого вида часто встречается какой-нибудь определенный вид опухоли. Например, у морских свинок чаще наблюдаются липомы, у крыс — фиброаденомы молочных желез и т. д.

Злокачественные опухоли некоторых органов
Как уже говорилось ранее, классификация видов рака производится в зависимости от принадлежности опухоли к той или иной ткани. Выделяют четыре вида ткани: эпителиальную, мышечную, нервную и соединительную. Внутри каждой группы производится классификация по морфологическому строению и гистогенезу опухоли. Помимо этого, учитываются и другие ткани, входящие в состав раковой опухоли, поскольку в состав паренхимы опухоли могут входить несколько видов ткани. В последнее время в онкологии стали использоваться наименования некоторых видов рака по органу или его части.

www.tiensmed.ru
Исследователи определили основной механизм формирования смертельного вида стрептококка
июля 18, 2007
За последние 30 лет заболеваемость стрептококковой инфекцией значительно увеличилась. В большей степени, этот рост происходит за счет распространения в мировых масштабах штамма стрептококка известного под названием инвазивный М1Т1 клон. Стрептококк способен вызывать самые разные заболевания: от легких форм кожных инфекций и ларингита до тяжелых форм некротизирующего фасцита и токсического шока.

2.Исследователи определили основной механизм формирования смертельного вида стрептококка
июля 18, 2007
За последние 30 лет заболеваемость стрептококковой инфекцией значительно увеличилась. В большей степени, этот рост происходит за счет распространения в мировых масштабах штамма стрептококка известного под названием инвазивный М1Т1 клон. Стрептококк способен вызывать самые разные заболевания: от легких форм кожных инфекций и ларингита до тяжелых форм некротизирующего фасцита и токсического шока.

По оценкам специалистов, стрептококк вызывает более 700 млн заболеваний ежегодно.

Исследователи из США и Австралии обнаружили, что в результате вирусного перепрограммирования генетического устройства стрептококка М1Т1 появился смертельный штамм этой «плотоядной» бактерии. В ходе исследования ученые обнаружили, что на ранних стадиях развития кожной инфекции небольшая субпопуляция стрептококков забирает плазминоген из крови. Бактерии фиксируют на своей поверхности этот протеин, который превращается в протеазу – фермент, способный разрушать ткани и клетки, что дает возможность стрептококкам распространяться в организме человека. Ученые предполагают, что около 30 лет назад вирус, известный, как бактериофаг, инфицировал стрептококковую бактерию и ввел новый ген в ее структуру. Этот ген позволяет бактерии противостоять иммунному очищению организма человека. Он кодирует энзим, тем самым снижая активность нейтрофилов. После введения мышам, созданным посредством генной инженерии, плазминогена человека и инфицирования их стрептококком штамма М1Т1, ученые обнаружили, что бактерии мутировали в инвазивные формы, а затем, распространяясь по организму мышей, вызывали развитие смертельной инфекции. Когда же ученые устранили кодирование энзимов, снижающих активность нейтрофилов, стрептококковый М1Т1 клон потерял способность к мутации. Родовой М1Т1 стрептококк, который не подвергался воздействию бактериофага, также не мутировал и не вызывал тяжелых форм заболеваний.

Елена Афанасьева по материалам сайта www.sciencedaily.com
Ученые объяснили механизм возникновения метастазов рака в мозге
Британские ученые обнаружили, каким способом раковые клетки прикрепляются к сосудам головного мозга, приводя к появлению метастазов в этот орган.

Ранее считалось, что метастатические раковые клетки прикрепляются к нейронам серого и глиальным клеткам белого вещества мозга. Исследователи из Оксфордского университета выяснили, что более чем в 95 процентах случаев эти клетки начинают свой рост не в мозговом веществе, а на стенках кровеносных сосудов мозга.

Изучив метастазирование различных типов рака в мозг, группа ученых под руководством Шона Карбонелла (Shawn Carbonell) обнаружила, что опухолевые клетки прикрепляются к внутренней стенке сосуда с помощью интегринов – широко распространенных в природе белков, обеспечивающих контакт клеток с окружающей тканью и обмен межклеточными сигналами.

Исследователи также выяснили, что удаление интегринов с поверхности раковых клеток предотвращает метастазирование опухоли. Это значит, что разработка препаратов, блокирующих интегрины, может стать перспективным направлением борьбы с метастазами.

Метастазирование в мозг на той или иной стадии заболевания происходит у пятой части больных раком. По частоте возникновения метастатические опухоли в десять раз превышают первичный рак мозговой ткани. Они отличаются высокой летальностью – после их возникновения средняя продолжительность жизни больных не превышает девяти месяцев даже при максимально интенсивном лечении.
http://medportal.ru/mednovosti/news/2009/06/10/metastases/

2.К раку приводит мутация
11.06.2009 в 16:03 Алексей Тимошенко

Опухоль под микроскопом. Как выяснили ученые - ее вызывает единственная мутация. Снимок library.med.utah.edu.

Американские медики установили, что за развитие одного из видов рака отвечает единственная поломка в ДНК. Открытие позволит не только проводить более точную диагностику, но и в перспективе найти новые подходы к лечению рака.

Ученые из ванкуверовского Центра медицинских исследований (Канада) сообщили об обнаружении повреждений ДНК, которые являются причиной рака. О взаимосвязи рака и поломок в ДНК медикам и биологам было известно давно, но только обнаружить мутировавшие клетки им не удавалось. Теперь же ученые применили новый метод анализа генетического кода опухолевых клеток. Геном человеческой клетки состоит из трех миллиардов нуклеотидов («строительный блок» ДНК, отдельное звено молекулы), и, чтобы найти ошибку, нужно было изучить их все.

Дэвид Хантсмен, специалист по медицинской генетике из Общей клинической больницы Ванкувера, говорит, что раньше исследователям приходилось сканировать только некоторые гены, которые так или иначе попадали под подозрение ученых. Но в человеческой ДНК около 20 тыс. генов, причем многие из них несут сразу несколько функций. Полное сканирование всего генетического материала – важный шаг на пути к обнаружению причин различных заболеваний, в том числе смертельно опасных.

Ошибка в гене оказалась фатальной
Медики и ученые работали над поиском ошибок в ДНК клеток из опухолей яичника. Они изучали сравнительно редкую разновидность злокачественных образований – гранулезоклеточные опухоли. Они встречается у нескольких процентов пациентов с раком яичника и без соответствующего лечения приводят к смерти.

Исследователи собирали образцы тканей, взятые у разных больных, и в каждом из них обнаруживалась одна и та же мутация. Причем ее не было в клетках злокачественных опухолей других видов, а иных аномалий ученые так и не нашли. Их вывод, который приводится в пресс-релизе Университета Британской Колумбии, однозначен: единственная ошибка в гене FOXL2 приводит к перерождению клеток в раковые.

Несмотря на то что исправить ее пока нельзя, открытие может быть полезно для диагностики. Точное знание того, где именно находится неправильный ген, позволит создать быстрые и надежные диагностические системы. Кроме того, знание о том, что именно делает ген FOXL2, позволит создавать лекарства не вслепую, а целенаправленно. Наконец, информация о характере поломки может оказаться полезной и специалистам, которые работают в других областях медицины и биологии.

Гены – от рака до стирания памяти и членораздельной речи
Считать ген, ошибка в котором приводит к развитию рака, специфическим геном опухоли или даже геном яичника, нельзя. Исследователи из Ванкувера изучили ген FOXL2, который относится к так называемым транскрипционным факторам.

Транскрипционный фактор – это ген, который переключает активность других генов. Его называют молекулярным переключателем, который может запускать и останавливать самые разные процессы – такие гены часто удивляли ученых широтой своих возможностей.

Ген c-fos, например, вначале тоже был назван онкологическим геном, так как он активно работал в клетках раковых опухолей. Но в 1989 г. выяснилось, что его активность сопровождает и такие процессы, как обучение и формирование памяти. А еще позже, в середине 1990-х гг., лаборатория, возглавляемая одним из авторов открытия, Константином Анохиным, смогла заблокировать работу онкогена, но в результате у подопытных цыплят оказалась стерта память.

Поломка FOXP2 – «родственника» того гена, который изучали в Ванкувере, приводит к нарушениям речи. FOXP2 иногда называют геном речи, но это не совсем корректно: он также работает во многих органах и регулирует самые разные процессы. FOXP2 и FOXL2 – достаточно универсальные гены-переключатели.

Ранее по теме
Все болезни мира собрали в одном месте
От метастаз избавляет белок
Раку отключат электричество
Раковые клетки убьет "троянский конь"
По словам американских медиков, то, что мутация конкретного участка может изменить работу «переключателя», – уже достаточно надежный факт. Подробное сканирование генетического кода разных видов опухолей позволит прояснить картину формирования злокачественных образований, а попутно понять многие не связанные с раком биологические процессы.http://library.med.utah.edu/

3.Опухолевые клетки делятся неравномерно
15.06.2009 15:49

В отличие от абсолютного большинства клеток нашего организма злокачественные клетки способны к неравноценному делению. Результат — масштабные хромосомные перестройки, приводящие к агрессивному, а главное, неуправляемому поведению. Дэвид Пельман из Медицинского института имени Говарда Хьюгса и его коллеги нашли материальную основу этого феномена. Вместо двух центриолей, растаскивающих хромосомы к противоположным полюсам, у опухолевых клеток их несколько. Поэтому часть хромосом в процессе деления попросту «теряется».

Аномалии деления

Единичная замена или потеря нуклеотида из ДНК может привести к весьма масштабным последствиям – достаточно взглянуть на список врожденных заболеваний. Что уж говорить о хромосомных аномалиях, когда выпадают целые участки генома, а иногда и отдельные хромосомы и счет уже идет на сотни миллионов нуклеотидов. Причины и тех и других изменений – в нарушении отлаженного механизма клеточного деления, благодаря которому, в частности, наш организм из одной клеточки всего за 36 недель превращается в сотню триллионов клеток.

Все виды деления можно условно разделить на три большие группы: митоз, или равноценное деление, когда из одной материнской образуются две полностью идентичные ей дочерние клетки; мейоз, или половое деление, дающее четыре гаметы с гаплоидным набором хромосом; амитоз, или неравноценное деление, до сих пор остающееся предметом спора ученых.

Главные составляющие митоза и мейоза – удвоение хромосом и последующее равноценное распределение образовавшегося генетического материала между дочерними клетками. За второй процесс отвечают так называемые центросомы, с помощью микротрубочек «растаскивающие» гомологичные хромосомы по двум будущим клеткам. Нарушение этого процесса чревато образованием полиплоидных клеток, обладающих сразу 2n копиями генома. Зародыши культурных растений даже специально обрабатывают колхицином, разрушающим микротрубочки, — образовавшиеся мутанты с 32 и даже 128 копиями генома в каждой клетке значительно плодороднее.

Как клетки становятся бессмертными

А вот в опухолях идет обратный процесс. Как показали авторы публикации в Nature, избыточное содержание клеточных центров не лучшим образом сказывается на потомстве. Четыре или более центросом начинают «растаскивать» хромосомы каждая в свою сторону, и хотя клетка чаще всего все равно делится напополам, образовавшееся потомство равноценным никак не назовешь: во-первых, гомологичные хромосомы зачастую оказываются в одной половинке (а в другой в результате не оказывается ни одной копии), а во-вторых, это чревато потерей хромосом, которые попросту разрываются и так и не достигают места назначения.

Этот феномен Пельман и коллеги продемонстрировали сразу на нескольких человеческих опухолевых линиях. И именно он, по мнению авторов, может быть движущей силой быстрой эволюции новообразований со всеми неприятными вытекающими последствиями. Допустим, если на «потерянной» хромосоме был жизненно важный для клетки ген, то лишенная его дочерняя клетка попросту умрет. А если там оказался «контролер клеточного цикла», ограничивающий избыточность делений, то все потомство этой дочерней клетки обретет бессмертие.

Как говорят авторы, стабилизация деления может стать одним из новых направлений в терапии злокачественных новообразований. Ведь бороться с известным и предсказуемым противником гораздо проще.

По материалам: infox.ru
4.Патогенез ревматизма (часть 2)
Опубликовано admin 22.04.2009.
О причине возникновения хронического рецидивирующего течения ревматизма вслед за острой или подострой ревматической атакой также можно высказаться только в общей форме.

Вероятно, здесь, как и при переходе острых форм других заболеваний (пневмония, нефрит, гепатит, энтероколит и др.) в хроническую, основной причиной является понижение индивидуальной иммунологической реактивности, о чем мы уже говорили при обсуждении первого вопроса. Другая возможная причина такого перехода — слабость защитного аппарата плюс влияние персистирующей стрептококковой инфекции или часто повторяющейся реинфекции или, наконец, переход обычного заболевания в аутоиммунное.

Рецидивы болезни у больных ревматизмом при вероятном исключении нового стрептококкового инфицирования подтверждают их возникновение в плане аутоинфекции, очаг которой обычно остается невыявленным, но вполне вероятным.

Часто повторяющаяся стрептококковая реинфекция считается характерной для запущенных форм ревматизма. Вполне вероятно, что мы здесь встречаемся с сочетанием пониженной общей и специфической иммунологической реактивности больного ревматизмом.

Ниже мы еще возвратимся к вопросу о причинах рецидивов ревматизма, которые различными авторами квалифицируются по-разному. Одни видят эти причины в охлаждении, простуде, т. е. в аллергизирующих факторах, другие — в различных стрессовых воздействиях (психическая, физическая, оперативная травма, различные инфекции и т. д.). Третьи авторы (их число постепенно увеличивается) полагают, что без стрептококка не возникает ни ревматизма, ни его рецидивов. Последняя точка зрения находит убедительное подтверждение как в специальных клинико-микробиологических наблюдениях (В. И. Иоффе, И. М, Лямперт, А. С. Лабинская. и др.), так и в бесспорном повышении титров стрептококковых антител в преддверии рецидива у большинства больных, ревматизмом (Stollerman; А. И. Нестеров и др.).

В предстоящих исследованиях было бы очень важно указанные наблюдения расширить и подтвердить или, наоборот, пересмотреть. Такие исследования позволили бы подтвердить, существующую точку зрения о значении условий перехода острой или подострой стрептококковой инфекции в хроническое рецидивирующее заболевание и тем самым прочно обосновать лечебно-профилактические мероприятия.

Большинство специалистов, занимавшихся вопросом о причинах рецидивов ревматизма, приходят к заключению о роли основного этиологического фактора — стрептококковой инфекции, которая в таких случаях часто протекает в субклинической форме, незаметной как для больного, так и для врача, и потому не учитывается. Необходимо подчеркнуть, что высокая чувствительность больных ревматизмом к стрептококковому антигену при новом его поступлении проявляется в виде как бы немотивированного рецидива болезни (McCarty, 1947; McEwen, 1955; Stollerman, 1957, 1962; А. И. Нестеров, 1955; Taranta, 1965, и др.).

Впервые идею аллергического происхождения болезни выдвинул и обосновал в 1913 г. Weintraud, по мнению которого, ревматизм является следствием гиперсенсибилизации организма бактериальными токсинами. Развитие суставного ревматизма обусловливается тем, что при более или менее длительном инкубационном периоде, вследствие поступления в организм бактериопротеинов или специфически образовавшихся белковых тел, наступает сенсибилизация, которая делает организм способным к различным аллергическим реакциям.

Позднее Klinge в опытах с введением лошадиной сыворотки экспериментальным животным воспроизвел клинико-морфологическую картину болезни в виде артрита, миокардита и др., напоминающую соответствующие проявления ревматизма. На этой основе Roessle и KHnge построили теорию, аллерго-гиперергического неспецифического воспаления как патогенетической сущности заболевания, якобы ничем существенно не отличающегося от инфекционного неспецифического (эволютивного, ревматоидного) полиартрита, узелкового-периартериита, облитерирующего тромбангиита, дерматомиозита, подострого эндокардита, злокачественного нефросклероза и некоторых других заболеваний. Klinge убедительно продемонстрировал роль аллергии в развитии гиперергических тканевых изменений и необычайно высокой чувствительности животного к повторному введению белка: при введении 20 единиц стрептококкового токсина уже сенсибилизированному кролику наблюдалась такая же яркая кожная реакция, как и при введении 200000 единиц нормальному, несенсибилизированному кролику.

В экспериментах Д. Е. Альперна, 3. М. Гельштейна, М. Г. Багдатьян и Я. Л. Раппопорт, Vaubel, Gerlach, Engelberth, Schmitholz и др. по созданию экспериментальной модели аллергического артрита, миокардита, нефрита было подтверждено значение аллергии в воспроизведении некоторых клинических и клинико-морфологических (однако не тождественных ревматизму) проявлений. Rich и Gregory (1944) в опытах с дополнительной сенсибилизацией яичным белком животных с экспериментально вызванной сывороточной болезнью получили в миокарде кроликов альтерацию коллагена, гранулематозные образования, очаговые и диффузные воспалительные изменения с последующим фиброзом, также напоминающие картину ревматического миокардита, а у отдельных кроликов и картину клапанного порока. Сходство морфологических картин в эксперименте с морфологическими проявлениями ревматизма, сывороточной болезни, узелкового полиартериита и системной красной волчанки дало повод указанным авторам высказаться в пользу патогенетической близости этих аллергических заболеваний.

В настоящее время, по-видимому, большинство специалистов считают все коллагеновые болезни клиническими вариантами аллерго-аутоаллергических заболеваний (А. И. Нестеров, Е. М. Тареев, А. И. Струков, Я. Л. Раппопорт и др.).

Сопоставление полученных в эксперименте морфологических картин и клинических симптомов, в известной мере воспроизводящих клинико-морфологические проявления ревматизма, и клинические наблюдения (в частности, хороший десенсибилизирующий эффект антиревматических средств), явились причиной того, что ряд выдающихся специалистов-клиницистов с теми или иными оговорками и дополнениями восприняли аллергическую теорию патогенеза ревматизма (М. М. Дитерихс, М. П. Кончаловский, Н. Д. Стражеско и др.). В наиболее развитом и обоснованном виде аллергическая концепция патогенеза ревматизма разработана Н. Д. Стражеско, по мнению которого, ревматизм представляет собой септический процесс в сенсибилизированном (аллергизированном) организме. Н. Д. Стражеско обосновал концепцию трехфазного развития ревматизма:

1) первичный комплексный аффект, вероятно, стрептококковый (подобно туберкулезу по Ранке), в виде, например, тонзиллита и поражения регионарных лимфатических узлов;

2) рассеивание по всему организму сенсибилизирующего стрептококкового антигена, и, возможно, живого или мертвого возбудителя ведет к генерализации процесса, в связи с чем в тканях возникает гиперергическая реакция. Последняя локализуется преимущественно в тканях, наиболее сенсибилизированных антигеном, поэтому очаги воспаления определяются преимущественно в сердечно-сосудистой системе, эндокарде, миокарде и серозных покровах. В случае прорыва в первичном комплексе лимфатического барьера большим количеством антигена (живого возбудителя или его токсинов, продуктов распада), чему могут способствовать простуда и т. п., в сенсибилизированном организме возникает острая ревматическая атака с развитием серозита (полиартрит, перикардит, плеврит) и гранулематозного процесса в паренхиматозных органах, преимущественно в сердце. По концепции Н. Д. Стражеско, вторая фаза развития ревматического процесса и есть сепсис в сенсибилизированном организме, а «ревматическое состояние» — своеобразный гиперергический ответ высокосенсибилизированного организма;

3) в третьем периоде процесс постепенно затухает в результате нарастающей иммунизации. Развившаяся во втором периоде гранулематозная ткань подвергается склерозированию, и весь процесс приобретает локализованный, более компенсированный, характер. Однако такой тип развития ревматического сепсиса свойствен организму только с высокой активностью мезенхимы. При низкой же ее активности (в третьей фазе) возникает картина обычного сепсиса с метастазами и т. п.

Важное и, вероятно, решающее значение аллергии в патогенезе ревматизма подтверждается следующими фактами.

1. Вспышка ревматической атаки возникает не тотчас после стрептококковой инфекции, а через 7—10—15 дней после нее, что вообще характерно для развития аллергического состояния;

2. Для клинико-анатомических проявлений ревматизма (полиартрит, серозиты, ревмокардит, кожные симптомы болезни и др.) характерна большая динамика, свойственная и другим заболеваниям с аллергическим патогенезом.

3. Эта динамичность находит выражение и в большой и характерной склонности ревматизма к рецидивам, что свойственно и другим аллергическим болезням, например бронхиальной астме, сывороточной болезни, инфекционному неспецифическому (эволютивному) полиартриту, узелковому полиартерииту, системной красной волчанке и др.

4. Рецидивы болезни возникают не только под влиянием повторного поступления специфического (стрептококкового) антигена, что наблюдается чаще, но в ряде случаев и под влиянием неспецифических аллергизирующих агентов, или факторов, действующих по принципу разрешающего воздействия (охлаждение, травмы, операции, другие инфекции и др.).

5. Для ревматизма, как и других заболеваний аллергического патогенеза, характерны гистоморфологические и тканевые проявления болезни (высокая проницаемость ка­пилляров и тканевая экссудация, гиперплазия ретикулярных и плазматических клеток, местный плазмоцитоз, фибриноидные изменения соединительной ткани и сосудов) с теми или иными клинико-анатомическими вариациями выраженности и локализации.

В первой фазе гиперергического воспаления, подобно первой фазе ревматического процесса, возникают миксоматозный отек, метахромазия и пикринофильность соединительной ткани и ее фибриноидное изменение. За этой фазой быстро следует вторая, также аналогичная изменениям соединительной ткани при ревматизме, фаза пролиферации соединительнотканных клеток, иногда с присоединением крупных лейкоцитов, что придает этим очаговым воспалительным реакциям подобие ашоф-талалаевских гранулем. Как и при ревматизме, в заключение аллерго-гиперергического воспаления образуется рубцовая ткань.

6. Аллерго-экссудативные проявления болезни хорошо устраняются или снижаются под влиянием весьма различных в физическом, химическом и фармакологическом отношении методов и средств, общим механизмом действия которых признается их способность оказывать десенсибилизирующее или противовоспалительное влияние по существу при всех аллергических заболеваниях.

7. Как уже указывалось выше, в опытах KHnge, Д. Е. Альперна, Э. М. Гельштейна и соавторов, Vaubel, Rich, Gregory и др., экспериментальная модель ревматического процесса воспроизводилась на основе аллерго-гиперергического воспаления.

8. При ревматизме, как и при других коллагеновых болезнях, в крови закономерно обнаруживается диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией.

Итак, роль аллергии, в частности инфекционной стрептококковой аллергии, при ревматизме может быть признана важнейшим звеном патогенеза болезни и вместе с тем, вероятно, одним из решающих условий развития ее рецидивов.

Роль специфической стрептококковой аллергии в возникновении рецидивов болезни подтверждается мировым опытом успешной профилактики этих рецидивов с помощью пенициллина, о чем будет подробнее сказано в разделе профилактики болезни. Роль же неспецифической аллергии при этом хорошо иллюстрируется, во-первых, возникновением рецидивов болезни под влиянием ряда неспецифических аллергизирующих факторов (охлаждение, травмы, другие инфекции и т. д.) и, во-вторых, несомненным, хотя и значительно менее успешным профилактическим влиянием таких простых десенсибилизирующих средств и методов, как аспирин, пирамидон, бутадион и др.

Здесь мы подходим еще к одному основному вопросу патогенеза ревматизма — о причинах или условиях принципиально близкого терапевтического эффекта от применения при лечении ревматизма различных в физическом, химическом и фармакологическом отношении средств и методов. Излагая вопрос об участии аллергии в патогенезе ревматизма, мы уже касались этого положения (п. 6).

Яркое противовоспалительное десенсибилизирующее влияние различных противоревматических средств на аллерго-экссудативные проявления болезни (артрит, плеврит, перикардит, аннулярная эритема и др.) позволяет оценить его в плане неспецифического подавления проявлений аллергической реактивности больного ревматизмом. В то же время огромный врачебный опыт побуждает гораздо более скромно оценивать терапевтический эффект по существу всех противоревматических средств, в том числе препаратов стероидных гормонов, у больных с вялотекущими и часто рецидивирующими формами ревматизма, хотя и у них явления аллергии сохраняют клинико-патогенетическое значение. В связи с этим, естественно, возникает весьма важный вопрос о структуре аллергии у больных ревматизмом вообще и в различные фазы болезни в частности. Этот вопрос сравнительно мало разрабатывался и в отношении сопоставления аллергии немедленного и замедленного типа.

Рубрика: Этиология и патогенез ревматизма http://orevmatizme.ru/?p=68