Биологический закон. Инфекционные заболевания: бактериальные и вирусные.
Несмотря на широкое и длительное (в течение 50 лет) применение антибактериальных средств, заболеваемость бактериальными инфекциями не снизилась. По свидетельству ведущих ученых США, за последние 50 лет количество больных сепсисом увеличилось в 10 раз. Создалась парадоксальная ситуация – сепсис является бактериальной инфекцией. На вооружении медиков в настоящее время находится огромный арсенал сильнейших антибиотиков, которые способны уничтожить в организме человека всех живых микробов, а летальность от сепсиса доходит до 70%. Почему факты противоречат логике?
Несколько лет назад в немецком журнале "Шпигель" появилась статья "Неужели эпидемии вернутся?", которая давала такой подзаголовок: "Наука полагала, что навсегда победила инфекционные болезни. Теперь микробы берут реванш. Антибиотики теряют воздействие на туберкулез и пневмонию. Ученые опасаются медицинской катастрофы".
Сегодня можно свидетельствовать, что медицинская катастрофа уже состоялась. За 50 лет борьбы с бактериями человечество воспроизвело и пустило в свет таких бактериальных мутантов, которых в природе еще не было. Микромир вокруг человека изменился неузнаваемо, так как приспособляемость одноклеточных организмов беспредельна. Внедрением в микромир с антибиотиками – оружием, подобным атомному в макромире, – человек нарушил очень хрупкое равновесие в природе, которое было создано в процессе эволюции, т.е. в течение многих тысячелетий. Чтобы создать такое равновесное состояние между макро- и микроорганизмами, потребовалось пройти режим естественного отбора, в ходе которого, по всей вероятности, вымерла не одна человеческая линия. В человеческой популяции сохранились только самые приспособленные особи, которым удалось создать экологические системы и вступить в симбионтные отношения с некоторыми представителями микромира.

Именно только некоторые представители микромира стали сожителями организма человека и расселились в определенных экологических нишах: кишечнике, генитальной области, лимфатической системе. С тех пор вход посторонним микроорганизмам в эти зоны был закрыт – это был взаимовыгодный симбиоз макро- и микроорганизмов, т.е. устойчивая экологическая система, сформировавшаяся в процессе эволюции.

Начиная применение антибактериальных средств 50 лет назад, ученым нужно было задаться только одним вопросом: а не повредит ли применение этих средств нашим симбионтам? Что с нами и с ними произойдет при разрушении симбиоза? Но в то время этот вопрос не возникал, всех населявших организм человека бактерий относили к паразитам, которых требовалось искоренять.

С опозданием на 50 лет мы видим, что произошло с нами. Известно, что произошло и с нашими симбионтными бактериями,– они не только выжили, но и стали настолько агрессивны, что о прежних мирных симбионтных отношениях речи быть не может, хотя они по-прежнему пытаются занять принадлежавшие им ранее экологические ниши. Теперь это опаснейшие, угрожающие жизни человека микроорганизмы, так как антибиотики заставили их измениться и приспособиться к новым условиям существования. Генетически не измененные симбионтные бактерии человека сохранились только в музейных коллекциях биокультур.
Трагедия состоит в том, что до сих пор люди, ответственные за здоровье населения, не понимают ситуации, не хотят посмотреть на случившееся с позиций биологических законов: эволюции и экологии человеческого организма (эндоэкологии). Эволюция методом естественного отбора создала человека не как индивидуальный организм, но с учетом всего населяющего и окружающего его микромира. В окружении другого микромира человек выжить не сможет. Мы своими руками создали для себя этот совсем новый и чуждый человеку микромир. Многие современные недуги, включая десятикратное увеличение больных сепсисом и нашествие вирусов во главе со СПИДом, – это плата за неразумное вмешательство в процессы эволюции.
Следовательно, одна из главных опасностей современного состояния – это смена микробиоценоза: симбионтный бактериальный микромир заменяется на абсолютно не свойственный макроорганизму мир вирусов и бактерий-мутантов. Можно полагать, что в настоящее время человечество поставило себя на начальные этапы эволюции, когда вновь возникли процессы естественного отбора, так как внешняя и внутренняя среда человека изменилась, она иная, чем прежде, человек должен выработать новые приспособительные механизмы.
Изобретение антибактериальных средств – это великое благо для человечества, но неразумное применение этого мощнейшего оружия привело к трагическим последствиям, которые будут усиливаться в каждом последующем поколении людей, если микробиоценоз, выработанный эволюционно, не будет восстановлен. Выживаемость человечества начинается с младенцев. Именно дети являются самым уязвимым звеном человеческого сообщества, где начинается адаптация к новым условиям выживания среди нового микроокружения (микоплазмы, хламидии, уреоплазмы, L-формы бактерий, вирусы). Для взрослого населения процессы адаптации заключаются в приспособлении к изменившейся внутренней среде организма и выживании при утрате нормальных функций органов и систем.
Для изменения сложившейся тупиковой ситуации в медицине необходимы новые, принципиально иные методы лечения, основанные на фундаментальных биологических законах. Нашими исследованиями установлено, что с утратой адаптированной к организму человека симбионтной бактериальной внутренней среды прекратилось функционирование важнейших энзиматических систем, которые ранее регулировались биокатализаторами-ферментами (энзимами) – белковыми молекулами, продуцируемыми живой бактериальной клеткой. Отсутствие этих энзимов приводит к нарушению совокупности биохимических процессов, составляющих молекулярную основу жизнедеятельности организма. Некоторые биохимические реакции при отсутствии биокатализаторов проходить не могут, например ферментативный фибринолиз.
В предыдущих главах освещалось влияние только одного бактериального энзима – стрептокиназы, хотя важнейшим фактором нормального функционирования организма человека является каталитическое действие всего комплекса бактериальных энзимов. Именно всей совокупностью биохимических процессов и строгой их последовательностью обеспечивается стабильность внутренней среды организма человека, его долговременная жизнеспособность.
Забегая вперед, следует объяснить, что симбионтные бактерии, выделяя этот необходимый человеку комплекс энзимов и длительно сохраняя его стабильность, "работают" не на человека, а на собственную популяцию, поселившуюся в нем, так как пока жива среда их обитания – человек, до тех пор жива популяция бактерий. В этом биологическом явлении отражаются законы экологии и эволюционная выработка экологических систем, создание определенных симбиозов и высшей их формы – мутуализма, когда обоюдную пользу от совместного проживания получают оба сожителя.
Изучение экологии тела человека (эндоэкологии) и причин прекрашения функционирования энзиматических систем позволило выяснить многие биологические закономерности и представить их в виде схемы (рис. 2). Эти закономерности могут свидетельствовать о том, что взаимоотношения человеческого организма с окружающими его представителями микромира (бактерии и вирусы) являются эволюционно-экологической системой, в основе которой лежат сложившиеся в природе антагонистические отношения бактерий и вирусов. Именно этот природный антагонизм препятствует длительной персистенции вирусов в организме человека, если он сохраняет носительство симбионтных бактерий. Между организмом человека и вирусами всегда находилось буферное звено – эндосимбионтные бактерии, которые сдерживали активность вирусов за счет выделяемых ими нуклеолитических энзимов ДНазы и РНазы, растворяющих вирусную нуклеиновую кислоту независимо от вида вируса. Таким образом, если человек является носителем симбионтных бактерий, то заселение организма вирусами надолго произойти не может. Медленные вирусные инфекции, типа СПИДа, опасны тем, что человек длительно остается носителем попавших извне вирусов. Такая экологическая ситуация складывается для человека тогда, когда он теряет симбионтные бактерии и переходит в другое, не предусмотренное природой состояние – непосредственный контакт с вирусами. На схеме это позиция № 2
Рис. 2.
Кроме прямого повреждающего действия вирусов на определенные клетки организма, одновременно прекращается функционирование бактериальных энзиматических систем, т.е. теряется комплекс необходимых биокатализаторов, регулирующих многие биохимические реакции; не возникает естественных иммуностимулирующих процессов, также инициируемых полисахаридами клеточной стенки бактерий. В целом снимается эволюционно обусловленная преграда бактерий для вирусов.

Необходимость подробно остановиться на этом вопросе вызывается непониманием ведущих ученых-медиков, которые отрицают существование природного антагонизма между бактериями и вирусами и, следовательно, наличие самого биологического закона. Что такой антагонизм существует в природе, известно не только по увеличению количества вирусных инфекций, появившихся в последние десятилетия в связи с утратой бактерионосительства, но и на основании определенных, принятых в биологии правил работы с вирусами. Так, в вирусологической лаборатории предусматриваются сверхстерильные условия проведения исследований, так как при попадании банальных бактерий во флакон с вирусной взвесью происходит растворение вирусов и непреднамеренное прекращение эксперимента.

В настоящее время в связи с утратой внутренней бактериальной микрофлоры вирусы могут длительно находиться в организме человека, вызывая различные формы вирусоносительства: латентную, хроническую рецидивирующую и наиболее опасную – медленную вирусную инфекцию, к которой относится известная ВИЧ-инфекция. Заселяя организм, вирусы не просто присутствуют в нем, но принимают активное участие в процессах жизнедеятельности организма. Считается, что вирусы – это внутриклеточные паразиты, которые избирательно поражают определенные клетки организма. Вирус HIV (ВИЧ) поражает Т-лимфоциты человека. Но если рассматривать вирусы с позиций биологических законов, то это необходимые участники эволюционного процесса, которые помогают биологическому виду адаптироваться к новым условиям существования в связи с изменением внутренней и внешней среды. Это глубокие эволюционные процессы, которые объясняют появление всего многообразия животного и растительного мира, по своей длительности занимающие не одно тысячелетие и идущие "в створе" естественного отбора.
Но в нашу задачу не входит рассмотрение полезности вирусов и их появления в периоды больших изменений стабильности организмов и возникновения начальных этапов естественного отбора.
Следовательно, ВИЧ-инфекция – это не инфекционное заболевание, а свидетельство неполноценности Т-лимфоцитов, которая проявляется в их неспособности осуществлять защитные функции и представлять иммунный статус организма, так как они не были сформированы в условиях естественной стимуляции – действии на них бактериальных иммуностимуляторов – полисахаридов клеточной стенки симбионтных бактерий, как это происходило в течение тысяч лет. Отсюда поиски лекарственных препаратов для лечения СПИДа нельзя считать обнадеживающими. Перспективными являются методы, возвращающие Т-лимфоцитам необходимые иммунные функции, что возможно при формировании их в условиях прежнего микробиоценоза и перманентной иммуностимуляции. Можно полагать, что с потерей бактериального микробиоценоза в организме человека происходят настолько значительные изменения его биологического состояния, что это будет определяющим фактором для будущих поколений.
На основании найденных нами закономерностей можно сделать вывод о необходимых мерах выхода из экологически неблагополучной для человека зоны (позиция № 2). На схеме видно, что такая возможность может появиться при возвращении эндоэкологии человека в прежнее, созданное в процессе эволюции биологическое состояние, обусловленное присутствием нормального микробиоценоза (позиция № 3). Медикаментозными средствами восстановить утраченный микробиоценоз невозможно, нужны определенные биологические условия. Также нельзя восстановить нормальный микробиоценоз естественным путем, при воздушно-капельном инфицировании, как это происходило в допенициллиновое время. В окружении человека микромир, помимо вирусов, теперь представлен вирулентными видами и L-формами бактерий и микоплазмами. Заселение организма человека этими видами микроорганизмов (стафилококки, пневмококки, туберкулезные бациллы, уреоплазмы и др.) приводит к тяжелым инфекционным заболеваниям, которые почти не поддаются лечению антибиотиками. В настоящее время существует только искусственный путь восстановления микробиоценоза, который для кишечной микрофлоры практикуется достаточно широко. Но создать условия для формирования иммунной системы сложнее, так как необходимо восстановить штамм бактерий-симбионтов, персистирующих в лимфосистеме.

Нами в течение многих лет используется для этих целей музейный ослабленный (аттенуированный) штамм симбионтных бактерий из коллекции биокультур России, который обладает хорошими иммуногенными и биохимическими свойствами. Результаты восстановления микробиоценоза с помощью данного штамма обсуждались в главе о лечении онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний.
Для того чтобы перейти к обсуждению способа стимуляции иммунной системы, необходимо выяснить, чем вызвана ее неполноценность, которая выражается в повышенной чувствительности организма к обычным антигенам окружающей среды, в том числе ко многим пищевым продуктам.
По мнению ученых, аллергическим реакциям, связанным с повышенной чувствительностью организма, подвержена половина населения планеты, и число таких больных постоянно увеличивается. Аллергия выражается не только в насморке, зуде, кашле, но и вызывает тяжелые приступы бронхиальной астмы и смертельно опасный анафилактический шок. По утверждению специалистов, нарушения иммунной системы могут быть связаны с врожденными пороками развития клеточного и гуморального иммунитета, что определяется ими как врожденный или первичный иммунодефицит. Возникновение вторичных иммунодефицитов обусловлено воздействием на организм различных неблагоприятных факторов: применение иммунодепрессантов, гормонов, антибиотиков при лечении вирусных и бактериальных инфекций.
Для снятия иммунодефицитного состояния и повышения иммунологических функций организма в настоящее время применяются многие иммунофармакологические препараты, получаемые из отдельных компонентов микробных клеток. В основном они представлены липополисахаридами (пирогенал, продигиозан) и пептидоглюканами клеточной стенки бактерий. В качестве терапевтических вакцин применяют также поликомпонентные вакцины (ПВ-4), которые состоят из антигенного комплекса различных бактерий (стафилококков, кишечной палочки, протея и др.). Для достижения иммуностимулирующего эффекта требуется длительное применение этих вакцин с 15-20-кратным их введением. Учитывая, что основным действующим на чалом рассмотренных вакцин являются компоненты бактериальных клеток, которые должны применяться в виде дозированных лекарственных препаратов, нами, при сохранении того же принципа бактериальной иммуностимуляции, используется более простой, надежный, близкий к естественным условиям метод бактериальной иммуностимуляции. Теоретические положения и практические выводы цитируются из нашей подготовленной к опубликованию в 1990 г. статьи, которая сохраняется до настоящего времени только в рукописи.
Длительная эволюция животного мира и, в частности, человека протекала в постоянном соприкосновении и борьбе с болезнетворными организмами. Выживание человека как вида во многом зависело от реактивности его организма, способности отвечать на внедрение возбудителей заболеваний, выраженной мобилизацией разнообразных защитных механизмов.
В процессе длительного эволюционного пути, сопровождаемого естественным отбором, организмом человека сформировано 2 типа достаточно совершенных иммунных ответных реакций: одна из них – авангардная, неспецифическая, вступающая в действие практически сразу после внедрения чужеродных агентов (клеточный иммунитет) и другая – это выработка специфических антител, развивающаяся через несколько дней после заражения (гуморальный иммунитет).
Главными инициаторами и стимуляторами возникновения этих защитных реакций являются естественные раздражители, исторически соприкасавшиеся с человеческим организмом: полисахариды, липополисахариды и белки бактерий, т.е. на внедрение этих антигенов возникал эволюционно выработанный иммунный ответ.
Известно, что к моменту рождения иммунная система макроорганизма не обеспечивает защитных функций, но ее морфологическая структура находится в состоянии готовности отвечать на антигенное раздражение. Более того, на генетическом уровне установлено, что гены, контролирующие синтез иммуноглобулинов у животных и человека, как таковые образуются только в процессе онтогенеза, т.е. индивидуального развития организма. От родителей наследуются лишь отдельные фрагменты (сегменты) этих генов. В постэмбриональном периоде под влиянием иммуногенно активных факторов с помощью механизмов рекомбинации в предшественниках разных клонов лимфоцитов происходит воссоединение различных сегментов, в результате чего формируются зрелые гены определенных иммуноглобулинов (Коротяев А.И., Лещенко Н.Н.).
Следовательно, процесс дальнейшего функционального дозревания иммунной системы должен осуществляться под непосредственным влиянием естественных антигенных стимулов, в качестве которых выступают микроорганизмы, так как наиболее выраженными антигенными свойствами, стимулирующими антителогенез, как отмечалось, обладают компоненты бактериальных клеток, поверхностные полисахариды клеточной стенки. Таким образом, можно полагать, что приобретенный иммунитет генетически не наследуется, а формируется самостоятельно в процессе онтогенеза под непрерывным влиянием антигенного стимула (Обгольц А.А.).
Клиническими наблюдениями установлено, что пролиферативная активность Т- и В-лимфоцитов новорожденных возрастает по мере усиления антигенного воздействия, т.е. иммунная система плода человека при взаимодействии с микробными агентами утрачивает врожденную функциональную недостаточность. Под антигенной зависимостью находятся все основные функции иммунной системы организма: созревание вторичных органов, количественное и качественное соотношение иммунокомпетентных клеток, синтез неспецифических и специфических факторов защиты (Стефани В.О., Вельтищев Ю.С., 1977).
В исследованиях отмечается, что от силы и постоянства антигенного воздействия зависят характер и форма иммунного ответа, функциональная дифференцировка Т- и В-лимфоцитов, класс иммуноглобулинов (Брондз Б.Д., 1977).
Бактериальные иммуностимуляторы неспецифически увеличивают популяцию естественных клеток-киллеров. В онтогенезе происходят непрерывное обновление, пролиферация и дифференцировка иммунокомпетентных клеток. Характерно, что активированные макрофаги обладают широким спектром эффекторных свойств, защищая организм как от бактерий и вирусов, так и от опухолевых клеток, т.е. обеспечивая механизмы гетерогенного иммунитета. По всей вероятности, состояние постоянной инфицированности организма некоторыми бактериями предохраняет его и от развития неоплазмы (Nelson D.S., 1974).
В монографии М.С.Ломакина (1990), посвященной иммунобиологическому надзору, отмечается, что главным его механизмом является спонтанная клеточная цитотоксичность, эффекторами которой служат естественные киллеры. Усиление цитотоксической активности возможно различными стимулами, в том числе микроорганизмами: БЦЖ, Corynebact. parvum, Listeria monocyt. и др. Отмечается также, что нормальные мононуклеары периферической крови под влиянием стрептококковой субстанции высвобождают интерферон и интерлейкины, а бактериальный препарат ОК-432, выделенный из стрептококков группы А, индуцирует в тимических клетках естественный киллерный активирующий фактор, способный лизировать опухолевые клетки человека. Таким образом, при определенных условиях микробные активаторы наряду с антибактериальной индуцируют в естественных киллерах и противоопухолевую цитотоксичность.

Тесная зависимость свойств иммунной системы от непрерывного антигенного стимула предполагает существование специальных механизмов, обеспечивающих длительное персистирование микробных агентов и антигенов в организме хозяина-макроорганизма. Из этого следует, что иммунная система приобретает одновременно две прямо противоположные функции, из которых одна направлена на защиту макроорганизма от микробных агентов, а другая – на обеспечение условий для их длительного персистирования, т.е. на создание симбионтных отношений.

По мнению А.А.Обгольца (1982), сложившееся представление о крайне вредоносном и кратковременном характере взаимоотношений между инфекционным агентом и организмом хозяина противоречит экологическим принципам и не отражает взаимовыгодной целенаправленности в созданной эволюцией экосистеме "макроорганизм – микроорганизмы".
Из этого следует, что естественным исходом большинства инфекций, не относящихся к особо опасным, должно быть не экстренное и непременное удаление возбудителя из макроорганизма, а формирование последним таких защитных механизмов, которые ограничивали бы чрезмерное размножение инфекционных агентов и одновременно обеспечивали бы условия для безвредного и длительного персистирования отдельных особей.
К настоящему времени персистенция микробов и вирусов установлена на всех уровнях макроорганизма и рассматривается как закономерное биологическое явление (Тимаков В.Д., Коган Г.Я., 1977). Микробные агенты обнаружены на коже, в естественных полостях и тканях органов, в цитоплазме и ядре клеток хозяина. Они обитают в кровеносных сосудах и внутри эритроцитов. Есть высказывания, что организм был и остается единственным и постоянным генератором и хранителем большинства инфекционных агентов вирусной и бактериальной природы (Обгольц А.А., 1982).
Однако многообразие обитающих в макроорганизме микроорганизмов еще не свидетельствует о том, что все они являются симбионтами макроорганизма и система "макроорганизм – микроорганизмы" выработана в процессе эволюционного развития. Так, с достаточной долей определенности можно констатировать, что появление медленных вирусных инфекций, вызывающих СПИД и другие тяжелые вирусные заболевания, обусловленные длительной персистенцией вирусной флоры, не может быть для человека естественным состоянием, выработанным в ходе эволюционного процесса, ибо это сожительство в конечном итоге приводит к преждевременной гибели хозяина. Эти внутриклеточные паразиты обладают выраженным тропизмом к различным тканям и органам, и давление их как болезнетворного агента все увеличивается. К настоящему времени количество изученных вирусов превышает 500.
В то же время вирионы, представленные внутренней нуклеопротеидной спиралью и липопротеидной оболочкой, легко растворяются бактериальными энзимами, демонстрируя этим экологически и эволюционно сложившийся антагонизм между бактериями и вирусами. По всей вероятности, если бы организм человека являлся долговременным носителем бактерий-симбионтов, выделяющих в качестве своих метаболитов нуклеолитические и протеолитические энзимы, то длительное персистирование вирусов в человеческом организме было бы невозможно. Невозможным стало бы появление СПИДа и других медленных вирусных инфекций.
Приводимые К.Д.Пяткиным (1971) данные исследований свидетельствуют о том, что деградация вирионов и невозможность их длительной персистенции в организме достигается при концентрации бактериальных экзонуклеаз в крови в пределах 50 ед./мл (для вирусов, имеющих белковую оболочку). В настоящее время эти показатели у большинства людей не превышают 3-5 ед./мл, что дает основание констатировать наличие благоприятных условий для заселения человеческого организма вирусами.
Что касается учащения бактериальных инфекций, не поддающихся лечению антибиотиками и часто заканчивающихся летальным исходом, то вызывающие их бактериальные агенты – стафилококки, пневмококки и др. – также не могут быть признаны естественными эндосимбионтами, так как истинный симбиоз не направлен на уничтожение хозяина: он предусматривает прежде всего сохранение особи хозяина ради сохранения популяции симбионта.
Из анализа приведенных материалов следует, что для активизации иммунной системы необходимы антигены бактерий, которые бы являлись ее постоянным стимулятором, т.е. чтобы персистирующие микроорганизмы соответствовали статусу эндосимбионтов, не оказывающих на здоровье хозяина (макроорганизм) отрицательного воздействия.
Как можно судить из поведенческих отношений приведенной группы бактерий и вирусов, наиболее часто циркулирующих в человеческом сообществе, – это типичные инфекционные агенты, внедрение которых в организм не направлено на сохранение его жизнеспособности, и, следовательно, статусу эндосимбионтов они соответствовать не могут. Следует полагать, что вопрос о выявлении истинных симбионтов и установлении конкретного участника экосистемы "макроорганизм – бактерии-эндосимбионты", созданной в процессе эволюционного развития, остается открытым. До настоящего времени нет дифференцированного подхода и анализа взаимоотношений макроорганизма с различными группами микроорганизмов с данных позиций. На биологии бактерий и вирусов и полезном использовании их эволюционно-антагонистических взаимоотношений внимание не акцентируется.
Многолетними, с 1974 г., исследованиями, включающими серологические и клинические испытания – тестирование по титрам антител больших групп больных неинфекционными заболеваниями и здоровых (доноры), нами установлено, что наиболее вероятными эндосимбионтами в экосистеме "макроорганизм – микроорганизмы", созданной эволюционным путем, являются b-гемолитические стрептококки группы А. Для обоснования этого утверждения имеются веские доказательства.
1. b-гемолитические стрептококки группы А убиквитарны, т.е. они распространены по всему миру и всегда находились и циркулировали в человеческом сообществе, независимо от поясных и географических условий проживания человека.
2. Эти микроорганизмы адаптированы только к организму человека и человекообразных (приматов). В естественных условиях, вне человеческого организма, они не способны к росту и размножению, т.е. макроорганизм – это единственная среда их обитания (Беляков В.Д. и др., 1978). Это качество существенно отличает b-гемолитические стрептококки группы А от других видов микроорганизмов (стафилококки, пневмококки и др.), которые персистируют и депонируют среди животных, длительно сохраняясь в данном резервуаре.
3. Капсула бактериальной клетки этих микроорганизмов образована гиалуроновой кислотой, которая не обладает антигенной активностью и защищает их от фагоцитоза. Капсульное вещество играет существенную роль в выживании стрептококков группы А как симбионтов макроорганизма, так как по своему биохимическому составу идентично тканевой гиалуроновой кислоте организма человека. Кроме того, это вещество защищает микробную клетку от проникновения вирулентных фагов. Из 6 клеточных фракций стрептококков группы А (капсульная, тейхоевая кислота, протеины, пептидоглюкан, агглютинирующий фактор) вещества, построенные из кислых полисахаридов, ингибируют фагоцитоз, а протеины оказывают иммуностимулирующее действие на лимфоциты, вызывая их пролиферацию. Тейхоевая кислота ответственна за усиление реакции гиперчувствительности замедленного типа и индукцию клеточной цитотоксичности. Следует отметить, что эти микроорганизмы не могут вызвать реакцию немедленного типа (анафилаксия), представляя этим совершенство созданной природой экосистемы. Пептидоглюкан, выделенный из клеточной стенки стрептококка, оказывает иммуностимулирующее действие.
4. Среди белков клеточной стенки стрептококков группы А следует указать на роль М-белка, обладающего слабовыраженными антигенными свойствами, вследствие чего при отсутствии М-антител в крови фагоциты не способны распознать микробную клетку как "чужую" (Лямперт И.М, 1972). Эти особенности симбиоза следует объяснить длительным историческим периодом совершенствования данной экосистемы, направленным на сохранение бактерионосительства.
5. Выраженными антигенными свойствами обладают некоторые метаболиты стрептококков группы А, способствующие также повышению иммунологической реактивности макроорганизма и вызывающие многокомпонентную защитную реакцию. В крови людей часто обнаруживаются к ним антитела, но это не коррелирует с поражением тех или иных органов и свидетельствует о том, что иммунопатологические процессы стрептококковой природы не связаны прямолинейно с иммунологическим ответом организма на стрептококковые антигены.
6. Исследованиями В.И.Иоффе (1968) и других установлен факт длительного бессимптомного носительства стрептококков группы А. Согласно наблюдениям, ранее имело место широкое распространение носительства при полном отсутствии заболеваний. Эти данные подтверждены многими исследователями. Они утверждают, что феномен носительства стрептококков группы А – явление широко распространенное (Raska К., Rotta J., 1966). Таким образом, сочетание бессимптомного носительства стрептококков группы А в течение многих лет (приводимые сроки наблюдений – до 30 лет) с наличием высоких титров типоспецифических антител свидетельствует о постоянной стимуляции иммунной системы, бактерицидной и противоопухолевой цитотоксичности естественных киллеров, высвобождении интерферона и интерлейкинов и в целом – о повышении иммунобиологического статуса организма человека за счет микробиоценоза, сформированного в ходе эволюции.
7. У новорожденных и детей ясельного возраста стрептококковые заболевания не возникают в связи с наличием на первом году жизни антитоксического и антимикробного иммунитета, переданного им от матери трансплацентарно. По всей вероятности, для самого ранимого и неокрепшего организма выработаны щадящие условия. В то же время заражение стрептококком группы А новорожденных происходит в первые же дни их жизни, так как медицинский персонал в большинстве своем является носителем стрептококка группы А (Иоффе В.И., 1968). Эти наблюдения относятся к началу 60-х гг. На основании исследований Р.Дюбо (1957) установлено, что стрептококки группы А относятся к нестойким нежным бактериям, погибающим от первых порций антибиотиков. Уже в 1962 г. ВОЗ объявила, что стрептококки с лица Земли стерты полностью и со стрептококковыми заболеваниями покончено. Однако вскоре экологическая ниша была занята, и в патологии детей появился более вирулентный бактериальный фон – стафилококковые заболевания, вызывающие у новорожденных тяжелые септические состояния и повышенную летальность, что связано со сменой прежнего микробиоценоза на новый, к которому не выработаны иммунологические и экологические механизмы защиты. В настоящее время положение значительно ухудшилось. Кроме стафилококковой инфекции, поражающей детей и взрослых, возникла хламидийная и микоплазменная инфекция, способная к внутриклеточному паразитированию, особенно под влиянием трансформирующих факторов, к которым относятся антибиотики. В специальной литературе 90-х гг. констатируется увеличение частоты внутриутробных инфекций человека. Выявлено, что инфицирование беременных женщин хламидийной инфекцией достигает 40%, микоплазменной – 50%, уреоплазменной – 75%. Частота заражения плода – до 60%. Отмечается также распространение внутриутробной вирусной инфекции: цитомегавирусной и герпетической. Помимо высокой летальности новорожденных у оставшихся в живых детей после проведения стандартных методов терапии (длительные циклы лечения антибактериальными препаратами) состояние иммунной системы ухудшается, поражается центральная нервная система, что нередко приводит к летальному исходу на первом году жизни.
В 90-е гг. появились сведения о возвращении стрептококка, но уже в виде L-формы, т.е. агрессивной инфекции с искаженным взаимодействием с организмом человека. У детей возникает рецидивирующий вид скарлатины, повторяющийся до 10-15 раз, так как с переходом в L-форму у бактерий снимается возможность создания антитоксического и антимикробного иммунитета.
8. Следует отметить, что у человека вызываемые нормальной бактерией b-гемолитических стрептококков группы А различные поражения (ангина, скарлатина, рожа) при едином этиологическом агенте могут быть обусловлены не только различиями в биологической активности микроба, но и общими закономерностями формирования возникающей экосистемы. В основе симбиоза, как правило, лежат преобразованные антагонистические отношения, так как первые контакты эндосимбионта с будущим хозяином начинаются с острого столкновения. Организм хозяина всеми силами сопротивляется попыткам постороннего вторжения, и его реакция на проникновение будущего эндосимбионта ничем не отличается от реакции на обычную инфекцию, т.е. инфекционный процесс – это неизбежная реакция хозяина на проникновение будущего симбионта. Однако для стрептококков очень часто отмечается и бессимптомное инфицирование, особенно среди школьников, когда титры антител к стрептококку группы А возрастают без клинических проявлений заболевания.
9. В процессе длительных эволюционно-симбиотических отношений при формировании экосистемы "макроорганизм – микроорганизмы" стрептококками группы А был выработан не только особый иммунологический статус, но и создан уникальный набор энзимов (биокатализаторов), который обеспечивал четкое и долговременное функционирование гомеостаза организма человека. Путем выделения своих метаболитов-энзимов ими была достигнута долгосрочная стабильность среды их обитания (в лице макроорганизма). В свою очередь человеческий организм мог нормально функционировать только с включением в регуляторные биохимические процессы биокатализаторов-энзимов, продуцируемых гемолитическими стрептококками группы А: фибринолитических, липолитических, сахаролитических, протеолитических, нуклеолитических и других, которые для поддержания гомеостаза являются необходимыми.
Следует отметить, что по отношению к макроорганизму в микромире нет продуцентов биологических катализаторов с близкими по свойствам параметрами. В частности, один из необходимых и специфических только для человека энзимов – стрептокиназа, способствующий постоянному поддержанию в кровяном русле жидкого состояния крови и с участием которого почти молниеносно растворяются фибриновые сгустки и тромбы, т.е. энзим, обеспечивающий нормализацию многих функций сердечно-сосудистой системы макроорганизма, вообще не продуцируется другими микроорганизмами (кроме стрептококков группы С, выделяющих его в небольших количествах). Более того, при отсутствии в крови стрептокиназы, т.е. без включения ее в гомеостаз человеческого организма, система быстрого ферментативного фибринолиза (система плазмина) находится в неактивной форме.
Необходимым можно считать и энзим липопротеиназу (фактор опалесценции), который гидролизует липопротеиды человеческой сыворотки и активизирует реакции этерификации холестерина, переводя его в легко удаляемые простые эфиры, что является решающим фактором при профилактике атеросклероза.
Не менее важными свойствами обладают и протеолитические энзимы, способные лизировать раковые клетки, так как их мембраны проницаемы для этих энзимов.
Комплекс сахаролитических энзимов, разлагающих глюкозу, лактозу, сахарозу до СО2 и воды и, следовательно, улучшающих углеводный обмен, препятствует, по всей вероятности, развитию диабетического синдрома.
Существенное значение имеет целый ряд и других энзимов.
Таким образом, не только более далекие и вирулентные виды микроорганизмов коккового семейства (стафилококки, пневмококки и др.), но и весь многочисленный класс стрептококков других групп (В, С, D, Е и т. д. до S и Т) не продуцируют комплекс тех энзимов, которые необходимы для поддержания генетического постоянства внутренней среды организма человека. Такой же уникальностью могут характеризоваться и эволюционно выработанные иммунобиологические свойства данного микроорганизма, единственного в микромире, чье положительное влияние на иммунную систему человека неоспоримо.
Один из общебиологических законов объясняет такое положение следующим: "Симбиоз бывает прочным и более устойчивым, сохраненным в эволюции естественным отбором, если хозяин симбионта может извлечь для себя пользу от такого сожительства". Для макроорганизма такая польза очевидна и выражается она в повышении иммунологической реактивности и, следовательно, большей устойчивости к другим инфекционным агентам, в приобретении комплекса биокатализаторов, ускоряющих в миллионы раз и более (10-15 порядков) ход биохимических реакций, и в целом в укреплении жизнеспособности и увеличении продолжительности жизни.
Эти положения соответствуют одному из основных биологических законов: "Продуктом эволюции является не только сам человек как таковой, но и его микрофлора, которая регулирует гомеостаз и обеспечивает его биологическую стабильность и значительную продолжительность жизни".
Нарушение гомеостаза, выработанного длительным эволюционным путем, и разрушение экосистемы сопровождается тяжелыми, непредсказуемыми последствиями и снижением жизнеспособности.
Подтверждение этим общебиологическим принципам, выявившимся после исчезновения нормального микробиоценоза и утраты эндо-симбионта, можно найти в увеличении количества неизлечимых и хронических заболеваний: сердечно-сосудистых, онкологических, аллергических и появлении новой группы фатальных недугов – медленных вирусных инфекций.
Особую опасность для жизни представляют именно медленные вирусные инфекции, которые не поддаются излечению современными медицинскими средствами и приводят к неминуемому летальному исходу. Это касается не только СПИДа, но и многих других медленных вирусных инфекций, количество которых постоянно увеличивается в связи с утратой эндосимбионтных бактерий – эволюционных антагонистов вирусов.
В настоящее время обычные детские острые заболевания вирусной природы (корь, краснуха, аденовирусные инфекции) при выздоровлении не завершаются полным освобождением организма от проникших в него вирусов, обусловливая в дальнейшем состояние вирусоносительства. Эта двухэтапность возникновения вирусной инфекции приводит во втором десятилетии жизни ребенка к поражению ЦНС, мозга и неизбежной гибели. Длительная персистенция вируса кори вызывает подострый склерозирующий панэнцефалит; вирус краснухи – прогрессирующий краснушный панэнцефалит; аденовирусы – подострый энцефалит.
Можно полагать, что если острые вирусные инфекции детей происходят на фоне "иммунологической несостоятельности" и низкого содержания в крови и лимфе бактериальных протеолитических и нуклеолитических энзимов, способных обеспечить деградацию вирионов, то проникшие в острый период в организм ребенка вирусы остаются в нем, персистируют и могут вызвать медленную вирусную инфекцию. Таким образом, для лечения и профилактики медленных вирусных инфекций имеется только биологический путь, который осуществляется методом восстановления разрушенной экосистемы и возобновлением носительства симбионтных бактерий. Такой путь является естественным и предусмотренным природой, приводящим к полной смене не свойственного организму человека биологического состояния – носительства вирусов, заменяя его на состояние, выработанное эволюцией, – носительство бактерий.

Длительная персистенция вирусов – это не только действие инфекционного фактора, но и процесс генетической трансформации клеток и органов, ибо вирусы – это участники эволюции живого. Персистенция вирусов приводит к факту их внедрения в геном чувствительных, восприимчивых к ним клеток, имеющих на своей поверхности рецепторы к вирусу. Таким образом, носительство симбионтных бактерий подтверждает стабильность и эволюционную завершенность формирования организма человека. Однако долговременное и широкое применение антибактериальных средств нарушило эту стабильность. Можно полагать, что произошла замена внеклеточных симбионтных бактерий на внутриклеточных паразитов – вирусов.
Многолетние исследования и клинические испытания, проводившиеся в России с 1974 г., подтвердили отмеченные закономерности и существенные изменения, происшедшие в биологии человека в последние десятилетия. Носительство (b-гемолитических стрептококков группы А, охватывавшее в допенициллиновую эпоху более 75% населения Земли и отмечавшееся повышенными титрами антител к его антигенам, теперь не фиксируется, титры антител упали до самых низких показателей. Так, титры антител к фибринолитическому энзиму стрептокиназе составляли ранее 200-500 АЕ/мл, в данное время – менее 20-50 АЕ/мл, что сопрягается как со снижением иммунологических функций организма, так и с ухудшением реологических характеристик крови: повышением гиперкоагуляции и склонностью к внутрисосудистому тромбообразованию.
Следует отметить существенные изменения, происшедшие в последние десятилетия в биологии и самого эндосимбионта. В настоящее время в человеческом сообществе циркулируют морфологически измененные формы этих микроорганизмов, лишенные прежних биохимических и иммунобиологических свойств. Инфицирование организма человека L-формами "диких" штаммов этих бактерий сопровождается многократными рецидивами скарлатины, рожистого воспаления, ангины. Истинные иммуногенно и биохимически активные штаммы эндосимбионта сохранились только в музейных коллекциях биокультур.
На основании исследований (Прозоровский С.В., Кац Л.Н., Каган Г.Я., 1981, и др.) установлено, что большинство бактерий в зависимости от условий может существовать в нескольких структурных формах:
1. Бактериальные формы, имеющие клеточную стенку, содержащую полисахарид и представленную пептидоглюканом и тейхоевыми кислотами, обусловливающими реакцию гиперчувствительности замедленного типа у организма человека (клеточный иммунитет), и сообщающие ему иммуностимулирующие реакции.
2. L-формы бактерий, которые возникают из бактериальных форм под действием трансформирующих факторов (антибиотики, гормоны, различные виды облучения и др.) в условиях зараженного организма. В процессе L-трансформации прекращается синтез клеточной стенки бактерий, состоящей из полисахаридов, что, в свою очередь, приводит к прекращению иммуностимулирующего действия их на макроорганизм – носитель бактерии. Структурно L-формы бактерий представлены бесстеночным цитоплазменным образованием, подобным микоплазмам – мельчайшим клеточным формам. Продукция ферментов снижена и искажена в сравнении с нормальной бактериальной клеткой. Для стрептококков группы А L-форма впервые описана в 1953 г. при получении их на средах с пенициллином. С переходом в L-форму у симбионтных бактерий утрачиваются иммуногенные и биохимические свойства, а также способность к подавлению вирусов вследствие прекращения продукции ДНазы и РНазы. При возникновении инфекционного заболевания возможно появление бактериально-вирусных ассоциаций. Большинство L-форм бактерий относится к нестабильным образованиям, которые при уменьшении действия трансформирующих факторов могут восстанавливать клеточную стенку. Причем процесс реверсии (восстановления) бактерий связан с повышением их вирулентности.
3. Реверсированные формы бактерий обладают повышенной агрессивностью за счет продукции комплекса ферментов, сильно отличающегося от ферментного состава исходной бактериальной клетки. Например, реверсированная форма стрептококков группы А выделяет в больших количествах фермент гиалуронидазу, который со скоростью 2,0-2,5 см/час растворяет кожные покровы, обнажая мышечный слой тела человека. Процесс протекает при высокой температуре и для многих заканчивается летально. В США реверсированная форма стрептококка группы А появилась в 1990 г., поражая ежегодно десятки тысяч человек, из которых летальный исход наступает для 20-30%, у остальных успевают провести ампутацию. Антибактериальные средства оказываются малоэффективными. Отношение населения к этому заболеванию характеризуется повышенным страхом из-за быстроты возникающего патологического процесса. Для микобактерий туберкулеза также отмечается образование нестабильных L-форм, появляющихся после специфической терапии. Нестабильные L-формы легко реверсируют в вирулентные микобактерий, что ухудшает течение заболевания. Утрата основных компонентов клеточной стенки, синтез которой прекращается под действием антибиотиков, и переход исходной бактерии в L-форму обусловливает генез хронических патологических процессов, характеризующихся чередованием рецидивов и ремиссий. Реверсия, процесс восстановления бактериальной клетки из L-формы, является процессом значительной биологической реконструкции бактериальной клетки и появления у нее новых, выработанных для данных условий существования свойств.
Возможность образования нестабильных L-форм и их реверсия с усилением вирулентности описана для многих видов бактерий, в том числе урогенитальной сферы (гонококков и др.). Схема перехода нормальной бактериальной клетки стрептококков группы А в L-форму с последующей ее реверсией представлена на рис. 3. Действие фермента гиалуронидазы реверсированной формы стрептококка группы А на кожные покровы представлено на рис. 4 (фото).
Рис. 3.
Рис. 4 (фото)
В задачу исследований и клинических испытаний входили мероприятия, предусматривающие восстановление микробиоценоза организма человека и его прежнего биологического состояния, т.е. восстановления экосистемы.
Исследовавшийся нами с 1974 г. музейный аттенуированный штамм симбионтных бактерий из коллекции биокультур России использовался для изготовления взвеси живых бактериальных клеток в стерильном физиологическом растворе. Созданный на основе этого штамма препарат PYROTAT, подвергшийся тщательным и долговременным испытаниям, обладает многофункциональным энзимотерапевтическим, иммуностимулирующим и противовирусным действием, обеспечивающим полное и длительно сохраняемое восстановление биологического состояния организма человека. При перманентной персистенции бактерий данного штамма в лимфосистеме организма человека ими вырабатывается комплекс метаболитов – энзимов, что отмечается значительным улучшением состояния здоровья больных при самых различных патологических состояниях, в том числе неизлечимых заболеваниях: онкологических, сосудистых, вирусных, аллергических и других, а также стимуляцией иммунной системы.
Положительный терапевтический эффект достигается возобновлением функционирования многих нарушенных энзиматических систем организма человека, включавших в механизм биохимических реакций бактериальные энзимы. Примером может служить восстановление функционирования при наличии в крови бактериального энзима стрептокиназы системы быстрого фибринолиза – системы плазмина, которая подвергает молниеносному разложению до фибринопептидов и аминокислот спонтанно образующиеся в кровеносных сосудах фибриновые сгустки и тромбы.
Нами замечено, что включением в гомеостаз бактериального энзима стрептокиназы и возобновлением функционирования энзиматической системы быстрого фибринолиза оказывается положительное влияние и на систему свертывания крови: прекращаются самопроизвольные кровотечения и нормализуются функциональные, геморрагический диатез и в целом синдром кровоточивости исчезают.
Стимуляция иммунной системы снимает аллергические проявления и приводит к улучшению показателей клеточного и гуморального иммунитета уже через 1,5-2 месяца, что определяется сравнительными данными иммунограмм и отсутствием аллергических реакций.
Побочных явлений при искусственном, строго дозируемом введении исследуемого штамма симбионтных бактерий за весь период испытаний не отмечено. Нежелательный результат невозможен в принципе, так как возобновление функционирования экосистемы "макроорганизм – эндосимбионтные бактерии" приводит к восстановлению генетического постоянства внутренней среды и высвобождает человеческий организм из опасного для него биологического состояния – носительства вирусов,– возвращая ему все те преимущества, которые создавались в процессе длительного эволюционного пути и естественного отбора. Одним из видов этих преимуществ является устойчивая невосприимчивость к вирусам.
В этом явлении прослеживается действие одного из общебиологических законов, определивших эволюционно-экологический антагонизм между бактериями и вирусами. При повышенной концентрации в крови и лимфе бактериальных протеолитических и нуклеолитических энзимов ДНазы и РНазы, продуцируемых при перманентном носительстве эндосимбионтными бактериями, вирусная нуклеиновая кислота ДНК и РНК подвергается лизису.

Этот факт напрямую связан с невозможностью появления в организме длительно персистирующих вирусов, т.е. носительство эндосимбионтных бактерий как таковое исключает носительство вирусов. Иммунитет к вирусам при отсутствии в организме симбионтных бактерий имеет свои биологические особенности, обусловленные тем, что размножение вирусов происходит на субклеточном и молекулярном уровнях и процесс этот непосредственно связан с метаболизмом поражаемых клеток. Невосприимчивость к вирусам и устойчивость клеток к вирусной инфекции возникает при отсутствии у клеток рецепторов (белковых молекул, вырабатываемых самой клеткой), необходимых для адсорбции вирусов на их поверхности. Наличие рецепторов на поверхности клеток свидетельствует, по-видимому, о нарушенном клеточном метаболизме при изменении внутренней среды организма.
Биологически данное явление, т.е. появление рецепторов, может рассматриваться как "запрос" чувствительной клетки к вирусу, который, проникая в клетку и ее геном, изменяет процессы синтеза нуклеиновых кислот и, соответственно, метаболизм клетки. Примером может служить внедрение вируса HIV (ВИЧ), вызывающего СПИД, в чувствительные, восприимчивые к нему клетки лимфоцитов Т, которые в процессе онтогенеза генетически не сформировались как полноценные лимфоциты и имеют на своей поверхности рецепторы к вирусу HIV (ВИЧ). Причиной неполноценности лимфоцитов может быть отсутствие в лимфосистеме организма человека бактериальных иммуностимуляторов (полисахариды клеточной стенки и белки бактерий), которые в процессе онтогенеза способствуют формированию зрелых генов и функциональной дифференцировке лимфоцитов. При утрате микробиоценоза полисахаридные иммуностимуляторы бактериальных клеток отсутствуют.
Как установлено, при вирусном иммунитете большое значение имеют факторы неспецифической защиты (ингибиторы), которые блокируют процесс адсорбции вируса на поверхности клеток и разрушают его. Ингибиторными свойствами обладает сыворотка крови, содержащая липополисахариды и белки (энзимы).
Общим выводом к данным положениям может являться необходимость пересмотра многих устаревших взглядов на экологию тела человека (эндоэкологию) и переоценка взаимоотношений человеческого организма с различными представителями микромира (бактерии и вирусы). На основании общебиологических закономерностей, подтвержденных многолетними исследованиями и клиническими испытаниями, можно констатировать, что созданные в процессе эволюции экологические связи не подлежат изменению. Симбионтные отношения с адаптированными к организму человека микроорганизмами, в том числе b-гемолитическим стрептококком группы А, следует квалифицировать как мутуализм, т.е. взаимовыгодное сожительство, а не паразитизм, как это рассматривалось до сих пор.
Длительное применение антибактериальных средств и утрата симбионтной бактериальной внутренней среды – это вмешательство в процессы эволюции, прошедшей длительный путь естественного отбора. Глубокие изменения биологии тела человека и возникновение тяжелых и фатальных заболеваний являются неизбежными последствиями такого вмешательства, как следствие разрушения нормального микробиоценоза.
Фундаментальность и стабильность законов эволюции обусловливают положение, когда природа старается восстановить разрушенные экологические связи и возобновить функционирование нарушенных экологических систем. В отношении экосистемы "макроорганизм – эндосимбионтные бактерии" естественный путь ее восстановления может быть сопряжен с возникновением непредсказуемых последствий, так как антибактериальные средства не только разрушили экосистему, но и изменили свойства эндосимбионтных бактерий, персистировавших ранее в лимфосистеме. Вместо популяции обычных штаммов гемолитических стрептококков группы А в человеческом сообществе теперь циркулируют их L-формы, т.е. микроорганизмы, лишенные клеточной стенки. Ее отсутствие и наличие только цитоплазматической мембраны обусловливает высокую устойчивость к антибиотикам, исходное действие которых связано именно с блокадой синтеза клеточной стенкой.
Нестабильные L-формы бактерий через определенное время, при ослаблении действия агента, вызвавшего их образование, вновь приобретают способность синтезировать клеточную стенку и частично восстанавливать свойства тех бактерий, из которых они образовались, т. е. проходить процесс реверсии. Однако эти реверсированные формы бактерий могут синтезировать иной комплекс энзимов или выделять в большем количестве те из них, которые способствуют усилению их инвазивных свойств. Для гемолитических стрептококков группы А это энзим гиалуронидаза, "фактор распространения". Увеличение продукции такого энзима может усилить агрессивные потенции бывшего симбионта (рис. 3 и рис. 4 (фото)).

Учитывая, что единственной средой обитания, к которой адаптированы стрептококки группы А, является организм человека и что вне его популяция не способна к росту и размножению, данная ситуация может стать очень серьезной, особенно для детей. Предупреждение естественного внедрения "диких" реверсированных штаммов стрептококков группы А может быть осуществлено превентивными мерами, предусматривающими восстановление экосистемы и микробиоценоза за счет проверенных аттенуированных штаммов гемолитических стрептококков группы А со стабильными свойствами, которые в привычной среде обитания (макроорганизм) имеют преимущества, препятствующие проникновению популяции "диких" штаммов стрептококков группы А, а также вирусов и патогенных видов бактерий.
В последние годы появляется все больше заболеваний, вызываемых длительной персистенцией вирусов, которые также возникают на фоне иммунодефицитного состояния. К ним относятся кроме ВИЧ-инфекции синдром хронической усталости (СХУ), инфекции, вызываемые группой герпесвирусов (I и II типа, Эпштейн-Барр, цитомегаловирус и др.). При этом герпетическая инфекция может передаваться внутриутробно, поражая новорожденных и являясь причиной врожденных дефектов развития и умственной отсталости. Удельный вес вирусных инфекций в общей инфекционной патологии составляет в настоящее время до 80% (Зуев В.А, 1988).
Большая группа острых и хронических заболеваний (грипп, гепатиты В, С, корь, ветряная оспа, респираторные заболевания, гастроэнтериты, аденовирусные инфекции и др.) вызывается различными вирусами, общее количество которых значительно.
В последние два десятилетия накопилось особенно много новых фактов, свидетельствующих о различных проявлениях вирусного патологического процесса и о расширении круга хронических рецидивирующих форм и медленных вирусных инфекций. У все большего числа вирусов, известных ранее как возбудители острых вирусных заболеваний, установлена способность вызывать (в определенных условиях) развитие медленной формы инфекционного процесса, чаете оканчивающейся фатально. Это свидетельствует об универсальной способности вирусов обусловливать различные формы инфекционного процесса при длительно поддерживаемой персистенции возбудителя в организме. Например, широко распространенная аденовирусная инфекция при определенных условиях вызывает подострый аденовирусный энцефалит.
Переход латентного бессимптомного носительства любого вирусе в другую, более активную форму, вплоть до медленной, приводящей к летальному исходу, может происходить под влиянием иммунодепресии, вызванной тяжелым заболеванием или лекарственной терапией, в том числе с применением антибиотиков.
Исследованиями вирусологов отмечается, что молодое поколение людей заражается вирусом герпеса, который обнаруживается у 90% населения, так как этот вирус проникает в организм в детском возрасте при заболевании ветряной оспой или внутриутробно при вирусоносительстве матери. Длительная персистенция вируса приводит к ряд) заболеваний, которые характеризуются психическими отклонениями Для синдрома хронической усталости (СХУ) нейропсихические расстройства выражаются в снижении памяти и интеллекта. При ВИЧ-инфекции более 60% больных страдают психическими нарушениями, а у 10% нейропатия и слабоумие развиваются ранее появления других симптомов этого заболевания. Таким образом, вирусоносительство в любой его форме – латентной, хронической рецидивирующей или медленной вирусной инфекции – обусловливает снижение биологических, функциональных и психических возможностей жизнеспособности человека.
Эти негативные явления и широкое распространение вирусоносительства также могут быть объяснены радикальной сменой микроокружения в человеческом сообществе. Симбионтные отношения с бактериальной микрофлорой, сформировавшиеся в ходе эволюции и являющиеся биологически целесообразными, под влиянием антибактериальных средств были утрачены, симбиозы разрушены, экологическое равновесие, создававшееся тысячелетиями, оказалось исчезнувшим. Под влиянием антибактериальных средств основные разрушения понесло царство бактерий, тогда как вирусы остались нетронутыми. Более того, исчезли конкурентные взаимоотношения между бактериями и вирусами, которые, как облигатные внутриклеточные паразиты, получили значительные преимущества, так как в межклеточном пространстве и лимфе произошло снижение концентрации нуклеолитических и протеолитических ферментов, продуцировавшихся ранее симбионтной бактериальной микрофлорой. Экологические отношения человеческого организма с представителями этих двух видов биоценоза состоят из двух этапов:
1. Естественная эволюционно-экологическая система (до широкого применения антибактериальных средств):
МАКРООРГАНИЗМ Ь БАКТЕРИИ-СИМБИОНТЫ Ю ВИРУСЫ.
2. Разрушенная эволюционно-экологическая система, утратившая симбионтные бактерии (после широкого применения антибактериальных средств):
МАКРООРГАНИЗМ Ь ВИРУСЫ.
Биологическое состояние организма человека в постантибактериальный период можно квалифицировать как вирусоносительство, эволюционно не свойственное организму. Данные биологические закономерности выступают в настоящее время на первый план как основная проблема выживания молодого поколения.
Утрата экологической и биологической стабильности организма осложняется тяжелыми изменениями в планетарных масштабах. Еще несколько лет назад демографы свидетельствовали о наступлении демографического взрыва, который ожидался согласно их расчетам. В настоящее время ученые, анализирующие демографические тенденции, сообщают, что народонаселение планеты сокращается. Вместо демографического взрыва возможно появление, по их определению, "демографической черной дыры". Главные причины изменения ситуации:
снижение рождаемости в экономически развитых странах и увеличение смертности;
высокая смертность на африканском континенте по причине ВИЧ-инфицирования и СПИДа.
Снижение рождаемости и повышение смертности отмечаются даже в мусульманских странах, традиционно многодетных.
Таким образом, постепенно, в течение 50 лет применения антибактериальных средств, произошли глобальные по масштабам биологические сдвиги во всей человеческой популяции, нарушившие эволюционно созданные приспособительные механизмы адаптации человеческого организма к окружающей среде и микромиру. Негативные тенденции, связанные с биологической и иммунологической неполноценностью человеческого организма, будут усиливаться в последующих поколениях. Возникновение вирусной эры можно считать предрешенным. Инертность мышления ведущих ученых-медиков не позволяет оценить создавшееся положение как катастрофическое, требующее принятия неотложных мер, возвращающих человеческий организм к прежним, созданным в ходе эволюции, условиям жизни, т.е. к восстановлению нормального микробиоценоза.
Закономерности формирования симбиозов "макроорганизм – микроорганизмы" рассматриваются в следующем разделе.
http://www.vector.nsc.ru/

Стволовые клетки ускоряют течение рака
Выпуск новостей: RealAudio WinMedia MP3

08.10.2007 12:49
Группа американских исследователей из Института Уайтхеда (Whitehead Institute) смешала клетки рака молочной железы у мышей с их собственными стволовыми клетками и получила 7-кратный рост метастазирования этого рака в легкие по сравнению с контрольной группой мышей, имевших рак молочных желез и «брошенных на произвол судьбы». Конечно, это только экспериментальная модель, но она может пролить свет на причины, по которым в одном случае рак «ведет себя смирно», а в другом – распространяются с высокой скоростью и приводят к быстрой смерти. Мезенхимальные стволовые клетки уже подозревали в участии в раковых процессах, с тех пор, как было замечено, что они мигрируют в большом количестве в места локализации раковых опухолей. Исследователи надеются, что данное исследование может помочь отыскать новые пути в лечении раковых заболеваний.
другие новости
http>//www.svobodanews.ru/

Б.Р Е В М А Т И З М.

проф. Э.Д.Бровкович

Введение
Цели и задачи лекции : осветить основные положения этиологии и патогенеза ревматизма, клиники заболевания ( основные и дополнительные критерии ), патоморфологические стадии ревматического процесса, степени активности ревматического процесса, форм его течения, первичный и возвратный ревмокардит, вопросы лечения и профилактики.
Что же представляет собой ревматизм ? По определению В.А. Насоновой ревматизм - это системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией патологического процесса в сердце ( ревмокардит ), развивающееся после перенесенной стрептококковой инфекции у предрасположенных к нему лиц, главным образом молодого возраста ( 7 - 15 лет ).
В этом определении отражены современные положения о ревматизме. Во-первых - это системное заболевание соединительной ткани, при этом в патологический процесс вовлекается не только соединительная ткань сердца, но и соединительная ткань других органов. Во- вторых - этиологическим фактором развития ревматизма хотя и является гемолитический стрептококк, но он вызывает заболевание не у всех, а только у предрасположенных к нему лиц. В третьих - начало заболевания свойственно молодому возрасту, хотя в последующем оно ( или его последствия ) не оставляют человека всю оставшуюся жизнь.
Разберем более подробно эти положения. Слово “ ревматизм” происходит от греческого слова REW - теку, rhevmatismus - истечение. При этом представлялось, что какое-то зловредное начало истекает из головного мозга, распространяясь по организму и поражая суставы. В те времена любое заболевание суставов трактовалось как ревматизм. В дальнейшем Буйо ( 1840 г ) и одновременно Г.И.Сокольский установили связь поражения суставов и сердца, а в последующем С.П. Боткин высказал мысль о возможном поражении при ревматизме не только суставов и сердца, но и других внутренних органов. Следовательно, еще ранее предполагалось, что ревматизм это общее заболевание, как потом было выяснен - связанное с поражением соединительной ткани.
Этиология
Долгое время было неясно, что вызывает ревматизм, каковы причины его развития. Много усилий потребовалось исследователям, чтобы установить этиологию ревматизма, а именно роль бета - гемолитического стрептококка группы А. Было замечено, что у больных ревматизмом в 80-90% случаев имеет место перенесенная накануне заболевания ангина, что, как казалось, указывало на роль тонзилогенной инфекции в развитии ревматизма. Но вместе с тем было также отмечено, что из 1000 больных, перенесший ангину, ревматизмом заболевало лишь 3 человека ( 0,3% ). При чем тут тогда тонзилогенная инфекция, если так редко после нее возникает ревматизм. Вместе с тем если ангина развивается в закрытых детских коллективах, то при такой эпидемии ангины ревматизм развивается уже в 10 раз чаще, т.е. на 1000 перенесших ангину у 3 ( 3%). Значит, роль инфекции, вероятно, имеет определенное значение в развитии ревматизма.
Чтобы доказать роль инфекции в развитии какого-либо заболевания , согласно теории Коха, необходимо наличие трех условий:
Рассматриваемый возбудитель как причина заболевания должен вызывать только это определенное заболевание. Но гемолитический стрептококк не у всех вызывает ревматизм, кроме того он может наблюдаться и при других заболеваниях.
Возбудитель должен высеваться из крови или других тканей больного. Долгое время исследователям не удавалось с достаточной убедительностью высеять гемолитический стрептококк из крови явно больного ревматизмом, положительный результат был очень низким - стрептококк высевается у 5 - 10 % больных. Когда же стали исследовать наличие стрептококка в крови в динамике течения заболевания ( от его начала до формирования порока сердца ) то выяснилось, что в первые 2 недели от начала заболевания стрептококк высевается часто ( в 80 - 90% ), затем процент высеваемости постепенно снижается. Выходит, что роль стрептококка в развитии ревматизма важна в начале заболевания как пускового момента его развития, в дальнейшем же заболевание может продолжать развиваться уже и без его присутствия.
В эксперименте вызвать данным микробом аналогичное заболевание. Долгое время, заражая животных взятым у больного ревматизмом стрептококк, не удавалось этого достичь, пока один из японских исследователей не провел такие опыты по заражению. Он помещал гемолитический стрептококк, взятый у больного ревматизмом, в полупроницаемый мешочек, который подшивал к миндалинам животному. Добиваясь таким образом сенсибилизации животного последующее введение стрептококка приводило к развитию изменений в сердце, аналогичных изменениям при ревматизме у больного . Стало понятным, почему после перенесенной ангины ревматизм развивается не у всех, а только у предрасположенных, т.е. предварительно сенсибилизированных лиц.
Таким образом, многочисленные клинические наблюдения и экспериментальные исследования хотя и указывали на большую вероятность стрептококка в развития ревматизма, но только внедрение пенициллина в практику лечения ревматизма и полученные при этом блестящие результаты лечения позволили академику А.И. Нестерову сказать, что БЕЗ СТРЕПТОКОККА НЕТ РЕВМАТИЗМА.
Патогенез
Патогенез развития патологического процесса при ревматизме достаточно хорошо изучен. Стрептококк выделяет токсины, ферменты ( стрепто-лизин, стрепто-киназу, стрепто- гиалуронидазу ), которые являются антигенами и к которым при предварительной сенсибилизации вырабатываются антитела. В последующем реакция антиген - антитело ведет к выделению биологически активных факторов воспаления ( гистамин, серотонин и др. ), развивается немикробное воспаление. Выделяют несколько патофизиологических стадий этого воспалительного процесса, знание которых для клинициста имеет определенное практическое значение:
Стадия мукоидного набухания, продолжается около двух недель
Стадия фибриноидного пропитывания, при которой через измененную сосудистую стенку в межклеточное пространство выходит фибрин, который в последующем некротизируется. Продолжительность этой стадии около 4 недель.
Стадия клеточной инфильтрации , когда вокруг некротизированных участков фибрина скапливаются клеточные элементы ( узелки Ашоф-Талалаева) Продолжительность этой стадии - до 2 месяцев.
Стадия склерозирования, продолжается до 2 месяцев. Важно знать, что стадия мукоидного набухания ( 2 недели ) и первая фаза стадии фибриноидного перерождения ( еще 2 недели ) являются обратимыми, устранимыми. Своевременно начатое лечение больных в этот период может не привести к формированию порока сердца. Лечение в остальных стадиях развития патологического процесса все равно заканчивается развитием рубцовых изменений, формированием порока сердца.
Таким образом, весь цикл ревматического процесса завершается в течении 4-6 месяцев и заканчивается склерозированием. На этом, казалось бы, если не возникает новой агрессии стрептококка, должен был бы закончиться ревматический процесс. Однако у некоторых больных ревматизм приобретает затяжной , непрерывно-рецидивирующий характер течения, что может быть связано как с повторяющейся стрептококковой агрессией из имеющих место у больного очагов инфекции, так и с аутоиммунными процессами.
Некротизированные участки фибрина становятся аутоантителами, к которым вырабатываются аутоантигены. Последующая реакция аутоантиген + аутоантитело приводит к формированию новых ревматических участков воспаления, к затяжному течению заболевания.
Ревматический воспалительный процесс в сердце приводит прежде всего к поражению клапанного аппарата, к формированию у больного порока сердца. Чем чаще и выраженее наблюдаются ревматические атаки, тем большая степень изменений происходит в клапанном аппарате сердца как главного клинического признака перенесенного ревматизма.
Фазы течения
Таким образом, при ревматизме наблюдается различные стадии течения ревматического процесса - от мукоидного набухания до склерозирования. В связи с этим клинически выделяют активную фазу течения ревматизма ( стадия мукоидного набухания, фибриноидного перерождения, клеточной инфильтрации ) и неактивную фазу ( стадия склерозирования). Определение этих фаз течения ревматизма имеет большое практическое значение - в активную фазу проводится этиологическая и патогенетическая терапия, в не активную фазу лекарственная терапия не проводится.
Что позволяет врачу определять, в какой фазе течения находится ревматический процесс у больного, имеется ли у больного активная или не активная фаза ревматизма ?. Помимо клинических признаков любого воспаления в организме ( повышение температуры , слабость и т.д.) у больного могут наблюдаться признаки полиартрита, ревмокардита , поражения кожи, нервной системы. Используется для этого также целый ряд лабораторных исследований. Какие же из лабораторных признаков будут указывать на активную фазу ревматизма?
Ускорение СОЭ. Скорость оседания эритроцитов зависит от состояния коллоидно - дисперстного состава крови, что связано во многом с изменениями белковых фракций. Возникающая при воспалительном процесс диспротеинемия, характеризующаяся увеличением крупнодисперстных фракций ( глобулинов ) и уменьшением мелкодисперстных белковых фракция ( альбуминов), что ведет к ускорению СОЭ. Следует помнить, что СОЭ изменяется при многих заболеваниях как воспалительного характера, так и при других заболеваниях ( анемии, опухоли и др.). Поэтому значение ускоренной СОЭ как показателя активной фазы течения ревматического процесса надо учитывать при исключении всех других причин ускоренной у больного СОЭ.
Другой показатель, который используется для оценки степени активности ревматизма - это СРБ.В норме он отсутствует. СРБ- это особая белковая фракция, которая появляется при всех воспалительных и других заболеваниях, сопровождающихся деструкцией соединительной ткани. Положительная реакция аглютинации этого белка с реактивом ( С - полисахаридом , отсюда и название этого белка - С-реактивный белок) указывает на активную фазу ревматизм при исключении других причин его появления. Оцениваются показания СРБ в крестах ( +) или мм. Максимальная степень изменений - 4 мм или ++++.
Другие лабораторные исследования ( сиаловые кислоты, дифениламиновая проба ), связанные также с изменением белковых фракций, могут применяться для диагностики активности ревматизма. Часто все эти пробы на практике называются ревматическими пробами, хотя это неспецифические пробы острофазвовых реакций воспаления. Более специфичным для ревматизма из лабораторных исследований является определение титра противострептококковых антител, увеличение которого свойственно степени активности процесса.
ЭКГ-исследование в диагностике текущего воспалительного процесса в миокарде будет связано с появлением или нарастанием степени удлинения атрио-вентрикулярной проводимости, появлении нарушений ритма.
Клиника и диагностика
Клинико-лабораторные проявления ревматизма разнообразны , для облегчения их использования в диагностике ревматизма, особенно молодыми врачами, их условно разделяют на основные и дополнительные критерии. К основным критериям ревматизма относят :
Кардит, при этом имеется ввиду изменение в любой ( или нескольких) оболочках сердца - эндокарде, миокарде, перикарде. Так как бывает трудно у больного определить - какая из оболочек сердца поражена ( эндокард или миокард ) , то употребляется термин - ревмокардит, подразумевая при этом вовлечение в патологический процесс и эндокарда, и миокарда. Последствия перенесенного ревматизма - порок сердца тоже входят в понятие кардит.
Полиартрит. Надо отметить, что полиартрит при ревматизме сейчас наблюдается только в 25% всех случаев . Причинами поражения суставов могут быть многие заболевания, однако ревматический полиартрит в отличии от других полиартритов имеет свои характерные особенности . При ревматизме отмечается поражение крупных суставов, наблюдается летучесть поражения суставов, отсутствии после перенесенного полиартрита деформации суставов.
Малая хорея - поражение ревматическим процессом ЦНС , что клинически проявляется в появлении у ребенка непроизвольных движений, гримас, изменении почерка и т.д.
Ревматические узелки - подкожные безболезненные образования величиной с горошину вокруг суставов, по ходу голеней. Встречаются довольно редко ( 0.5-1% ). Сохраняются до 2 недель и бесследно исчезают.
Кольцевидная эритема, характеризуется появлением на голенях, бедрах или других местах единичных или множественных эритематозных колец, безболезненных, быстро исчезающих. Встречается кольцевидная эритема в 1-2 % всех случаев ревматизма.
Эти основные критерии ревматизма, описанные Джонсоном и отечественным педиатром Кисселем еще были дополнены Нестеровым, который предложил в качестве основных критериев считать также ревматический анамнез ( анамнестическая последовательность развития заболевания - ангина- ревмокардит - порок сердца ) и результаты противоревматического лечения ( терапия ex juvantibus -пробное лечение) , если после проведения которой наступает довольно быстрое улучшение - то это может указывать на ревматический генез заболевания в отличии от других миокардитов, полиартритов, при которых такое же лечение быстрого эффекта не дает. Не всеми признаются предложенные Нестероваым критерии, однако в ряде случаев они помогают врачу в постановке правильного диагноза.
Кроме основных критериев, в диагностике ревматизма используются и так называемые дополнительные критерии ревматизма, к которым относятся: общеклинические проявления заболевания, температурная реакция, острофазовые пробы ( СОЭ, СРБ и др.), изменение титра противострептококковых антител, ЭКГ изменения ( Р-Q, нарушения ритма) .
Для предварительной постановки диагноза ревматизм надо иметь один основной и два или более дополнительных критерия. Для достоверной, убедительной диагностике надо иметь 2 или более основных критерия ( одним из которых обязательно должен быть либо кардит, либо полиартрит ) и несколько дополнительных критериев.
В активной фазе течения ревматизма выделяют различные степени активности воспалительного процесса :
1 степень - минимальная степень активности, характеризуется слабой выраженностью клинических проявлений ревматизма, температура - субфебрильная, СОЭ - до 20мм/час, СРБ - 0-+)
2 степень - умеренно выраженная степень активности, у больных отмечаются достаточно четко выражены клинические ( ревмокардит, полиартрит и др. ) и лабораторные ( СОЭ - до 40 мм/час, СРБ ++ или +++ ).
3 степень - высокая или максимальная степень активности, характеризуется выраженными клинико- лабораторными изменениями ( высокая температура, нарушение кровообращения, аритмии, высокая степень изменения острофазовых показателей - СОЭ более 40 мм/час, СРБ +++ или ++++ , ЭКГ изменения ).
Определение степени активности ревматического процесса необходимо врачу для назначения адекватного индивидуального лечения. В течении ревматизма выделяют также различные его формы : острое течение, подострое, затяжное, непрерывно - рецидивирующее, латентное течение. Определение этих форм течения заболевания основывается на его клинико- лабораторных проявлениях. Если при остром или подостром течении наблюдается выраженная картина заболевания, то при непрерывно рецидивирующем течении в период обострения клиника соответствует клинике острого или подострого его течения, а в период ремиссии проявления активности заболевания почти полностью исчезают. При латентной форме течения практические клинико - лабораторные изменения отсутствуют. Эта форма латентного течения, предложенная Насоновой, чаще диагностируется ректроспективно. У таких больных при диспансерном наблюдении в течении ряда лет клинико-лабораторных проявлений активности ревматического процесса хотя и не отмечается, однако врач замечает, что за этот период увеличилась степень порока сердца, что является доказательством скрытого, латентно протекающего ревматического процесса. Хирургами при исследовании взятых во время операции у больных с ревматическими пороками участков миокарда ( на операцию берутся больные с отсутствием клинико-лабораторных проявлений активности ревматизма ) обнаруживалось в ряде случает пато-гистологических изменений, характерных для активной фазы течения ревматизма . Латентные формы течения ревматизма трудны как для диагностики, так и для лечения.
Ревматизм сопровождается поражением различных органов - сердце - ревмокардит с последующим формированием порока сердца и /или развитием кардиосклероза, поражением суставов, поражением внутренних органов ( почки, легкие и т.д.). Все эти особенности течения ревматизма отражены в имеющейся классификации ревматизма, в которой предусматривается выделение :
Формы течения - острое, подострое, затяжное, непрерывно - рецидивирующее течение.
Фазы и степени активности ревматического процесса - не активная фаза, активная фаза ( 1-2-3 степень активности )
Анатомические изменения в органах (поражение сердца с формированием или нет порока сердца, поражение других органов)
Все эти особенности течения ревматизма должны быть отражены у больного при оформлении диагноза. Например : ревматизм, острое течение, активная фаза ( 2 степень активности), ревмокардит, полиартрит. Также в диагнозе надо отразить функционального состояние пораженного наиболее важного органа ( сердца ), а именно степень нарушения кровообращения.
Трудности в постановке диагноза возникают обычно в начале заболевания, при первой атаке ревматизма. Если начало заболевания ревматизмом сопровождается наличием поражения суставов ( характерные признаки ревматического полиартрита ) и / или развитием на этом фоне проявлений ревмокардита, то обычно врач правильно и быстро ставит диагноз.
Однако в ряде случаев первичная постановка диагноза ревматизм представляет определенные диагностические трудности. Обычно у больных после перенесенной ангины через 10 - 12 дней ( так называемый светлый период ) появляются признаки поражения сердца ( ревмокардита ). На такие проявления заболевания как общая слабость, недомогание, субфебрильная температура больные после перенесенной ангины обычно не обращают внимание, связывая это с перенесенной ангиной и к врачу не обращаются Поражение же суставов наблюдается редко ( лишь в 25 %). Появление у больных клинических признаков ревмокардита ( кардиалгии, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка , тахикардия ), особенно если имеется установленная их всаимосвязь с перенесенной ангиной ) заставляют подумать о наличии у больного первичного ревмокардита. При клиническом обследовании такого больного врач отмечает некоторое расширение левой границы сердца ( вначале она нормальная, а по мере прогрессирования процесса наблюдается ее расширение ), появление и последующее нарастание интенсивности систолического шума, тахикардия, одышка ,не адекватные состоянию больного. При лабораторных исследованиях отмечаются положительные острофазовые реакции ( СОЭ, СРБ и др.) . Наблюдаемые клинико - лабораторные проявления первичного ревмокардита могут отмечаться и при других заболеваниях, которые обостряются или возникают при ангине ( вегетоневроз, тиреотоксикоз, инфекционно-аллергический миокардит), с которыми и приходится проводить дифференциальную диагностику первичного ревмокардита. Если при первичном ревмокардите общими признаками заболевания будут являться кардиалгии, тахикардия, систолический шум, то при вегетоневрозе острофазовые пробы будут отрицательны. Для ревмокардита и тиреотоксикоза общими будут - субфебрилитет, тахикардия, систолический шум, аритмии, однако при тиреоксикозе острофазовые реакции будут отрицательны. Для инфекционно- аллергического миокардита особенностью его в отличии от ревмокардита будет отсутствие светлого периода между перенесенной ангиной и проявлениям поражения сердца. Миокардит начинается на фоне ангины или сразу после нее, ревмокардит - через 10-12 дней. При последующем наблюдении за больным если у него формируется митральный порок сердца, то это является доказательством имевшего ранее место первичного ревмокардита. Но это уже будет запоздалый для больного, хотя и убедительный для врача, диагноз. Ведь чем раньше поставлен диагноз ревматизма, тем и раньше начато активное его лечение, тем больше вероятность прервать ревматический процесс, не допустить формирования порока сердца. Если же при наблюдении за больным у него не сформировался порок сердца, то врач остается в недоумении, что это было - своевременно начатое лечение, которое не допустило развитие порока сердца, или же это был не ревмокардит, а миокардит, при котором тоже не будет порока сердца. В таких случаях хочется сказать, что пусть будет лучше врач оставаться в недоумении правильно поставленного диагноза, чем у больного разовьется порок сердца и этим самым будет подтвержден правильный диагноз первичного ревмокардита.
При повторных ревматических атаках, при развитии так называемого возвратного ревмокардита на фоне уже сформировавшегося ранее порока сердца диагностика рецидива ревматизма обычно не представляет затруднений.
Начавшийся в детском возрасте ревматический процесс и/или его последствия сопровождают человека всю оставшуюся жизнь, при этом могут наблюдаться как активация ревматического процесса (возвратный ревмокардит), связанная с различными причинами, так и последствия ревматизма в его неактивной фазе в виде митрального порока, кардиосклероза.
Лечение
Лечение ревматизма базируется на современных знаниях этиологии и патогенеза этого заболевания. При определении тактики лечения врач придерживается известного правила - проводить этиологическую терапию, патогенетическое лечение и симптоматическую терапию
При ревматизме этиологическая терапия направлена на бета-гемолитический стрептококк. С этой целью назначают пенициллин, к которому стрептококк до настоящего времени не выработал устойчивых форм, поэтому достаточно назначение пенициллина в умеренных дозах - для взрослого по 250-300 тыс. ед. 4 раза в сутки. Такое лечение пенициллином проводится в течении 2 недель, затем переходят на введение его пролонгированных форм ( бициллин - 3 или бициллин-5 , которые вводятся соответственно 1 раз в 1 или в 3-4 недели).Продолжительность лечения бициллином , используя уже его профилактическое значение, продолжается до нескольких лет.
Если больной не переносит пенициллин ( аллергические реакции) то применяют эритромицин в дозе по 250 тыс. 4 раза в сутки. Использование для воздействия на бета-гемолитический стрептококк антибиотиков последних поколений мало целесообразно из-за их дороговизны, ибо эффект будет такой же как и от пенициллины. Сульфаниламиды на стрептококк не действуют, их применение бесполезно.
Второе направление в лечении ревматизма занимает терапия, направленная на патогенез заболевания, так называемая патогенетическая терапия. Это прежде всего воздействие на различные фазы воспалительного процесса, при этом для лечения используется большая группа препаратов, получивших название нестероидных противовоспалительных средств ( НПВС ). Наиболее распространенными из них являются аспирин, индометацин, вольтарен, ортафен, диклофенак и ряд других. Относясь к различным группам фармакологических производных, их обьединяет единый механизм действия, а именно - противовоспалительное действие, жаропонижающее и обезболивающее действие. Неспецифическое противовоспалительное действие НПВС ( действуют не только на ревматический, но на любой другой воспалительный процесс ) связано с подавлением эксудативной и пролиферативной фаз воспаления.
Аспирин ( ацетилсалициловая кислота ) назначается в суточной дозе 3-5 грамм. Обладая присущими НПВС свойствами ( противовоспатилеьное, жаропонижающее, обезболивающее ), аспирин обладает способностью ацетилировать альбумины, с чем связано его побочное действие - развитие аллергических реакций, снижение аггрегации тромбоцитов и связанное с этим развитие наклонности к повышенной кровоточивости, раздражающее действие на ЖКТ. В связи с этим противопоказаниями для назначения аспирина являются язвенная болезнь, бронхиальная астма ( ее аспириновая форма ), геморрагические диатезы. Для снижения побочного раздражающего действия аспирина на ЖКТ предложены его различные формы - аспизоль ( для в/в и в/м иньекций ) , микристин, ацетисал рН-8, покрытые специальной оболочкой таблетки, растворяющиеся после прохождения желудка.
Индометацин ( производное индолуксусной кислоты ) применяется в дозе 100-150 мг/сутки. Механизм противовоспалительного действия связан с подавлением синтеза простгландинов как медиаторов воспаления. Болеутоляющий и жаропонижающий эффекты проявляются слабее, чем у аспирина. Побочные эффекты действия могут проявляться в нарушении функции ЦНС ( головная боль, сонливость, головокружение, спутанность сознания, судороги ) , изменениях ЖКТ (боли в эпигастрии, снижение аппетита, тошнота, понос, кровотечения), в виде аллергических реакций ( сыпь, крапивница, астматические состояния ), изменениях со стороны крови ( агранулоцитоз, лейкопения) , изменениях со стороны глаз ( помутнение роговицы, в связи с чем при длительном приеме необходим контроль окулиста ). Однако эти побочные действия индометацина выражены в меньшей степени, чем у аспирина. Противопоказаниями для назначения индометацина являются язвенная болезнь, бронхиальная астма ( аспириновая форма ), психические нарушения.
Группа препаратов - вольтарен, ортафен, диклофенак - натрия относятся к одной фармакологической группе, но разными фирмами выпускаются под разными фирменными названиями. Они назначаются по 25-50 мг 2-3 раза в сутки. Побочные действия значительно слабее выражены, чем у аспирина и индометацина. Пролонгированная форма - диклофенак - ретар ( таблетке содержится 100 мг ) назначается 1 раз в сутки.
Напроксен - назначается по 250 мг ( в таблетке содержится 250 мг ) 2 раза в сутки. Побочных действий и противопоказаний практически нет.
Продолжительность лечения НПВС составляет 1,5 - 2 месяца.
Группа стероидных противовоспалительных средств ( преднизолон ) используется при остром или подостром течении ревматизма. Преднизолон назначают в дозе 20-40 мг/ сутки с постепенным последующим уменьшением дозы на 5 мг каждую неделю Курс лечения продолжается 1-1,5 месяца. Обладая иммуннодепрессивным действием, преднизолон угнетает выработку антител, оказывая положительное влияние на течение ревматического процесса. Учитывая возможное побочное действие препарата ( повышение АД, образование язв в ЖКТ, влияние на углеводный обмен и др. ) в процессе лечения им необходим строгий врачебный контроль.
При затяжных формах течения ревматизма назначают препараты аминохолинового ряда ( делагил, резохин, плаквенил ), используя их иммуннодепресивный эффект действия. Препараты назначаются в малых дозах ( делагил - по 0,25 1 раз в сутки ) на длительны период ( до 12-24 месяцев ). Эффект действия начинает сказываться через 3-6 месяцев от начала лечения. Переносимость препаратов этой группы относительно хорошая, однако при таком длительном его приеме могут наблюдаться осложнения со стороны глаз, в связи с чем необходим контроль окулиста в процессе лечения.
Большое количество лекарственных средств, используемых при лечении ревматизма, различные формы течения ревматического процесса диктуют необходимость упорядочивания лечения. С этой целью Насонова рекомендует следующие схемы лечения:
Острое и подострое течение-
Пенициллин по 250 - 300 тыс.ед. 4 раза в сутки продолжительностью 14 дней, затем перевод на бициллин.
Преднизолон - по 20 мг/сутки 1-2 недели с последующим снижением дозы по 5 мг каждую неделю.
Аспирин - 3 г/сутки.
Такое стационарное лечение продолжается в течении 1.5 месяца, затем после выписки из стационара больной продолжает еще в течении месяца принимать аспирин в той же дозе, бициллинотерапию продолжают , используя уже его профилактическое значение в течении 3-5 лет. Другие варианты лечения этих форм заключаются в замене аспирина на вольтарен, или индометацин или другие НПВС.
Затяжное течение - в стационаре проводится терапия пенициллином, одним из НПВС в тех же дозах, что и при остром течении, добавляют препараты аминохолинового ряда ( делагил 0,25 1 раз в сутки). После выписки из стационара оставляют терапию бициллином и делагилом.
При непрерывно-рецидивирующем течении - в период обострения проводят терапию как при остром течении, после выписки из стационара еще продолжают прием НПВС 2 месяца ( аспирин 2 г/сутки) , бициллин, делагил ( как при амбулаторном варианте лечения затяжного течения ревматизма).
Симптоматическая терапия связана с развитием у больного ревматизмом осложнений прежде всего со стороны сердца - нарушения кровообращения, аритмий.
Профилактика
Профилактика ревматизма предусматривает проведение профилактических мероприятий с целью недопущения развития заболевания ( первичная профилактика ) и мероприятий по предотвращению развития обострения уже имевшего место у больного ревматизма ( вторичная профилактика ) . Мероприятия по первичной профилактике в основном носят общий характер по закаливанию организма, соблюдению здорового образа жизни, санации очагов инфекции. Однако у лиц, в семье у которых уже есть больной ревматизмом, при заболевании другого ребенка острой тонзиллогенной инфекцией надо сразу начинать ее лечение пенициллином ( 250 тыс.ед. 4 раза в сутки 2-3 дня) затем бициллин-3 1-2 недели. Надо полагать, что в окружении больного ревматизмом существует большая вероятность, что ангина у здорового ребенка может быть вызвана бета-гемолитическим стрептококком, на который и направлена антибиотикотерапия.
Вторичная профилактика ревматизма заключается в создании больному таких производственно - бытовых условий, при которых к минимуму сводится воздействие простудного фактора, в санации очагов инфекции , проведении в течении 3-5 лет после очередного обострения бициллинопрофилактики либо круглогодично, либо в осенне- весенний период года, когда вероятность простудными заболеваниями наибольшая. Если больной с ревматизмом заболевает одним из таких заболеваний как ангина , катар верхних дыхательных путей, грипп , то необходимо такому больному сразу начать противоревматическую терапию ( пенициллин, НПВС ) в полном объеме в течении 2-3 недель с последующей оценкой - возникло обострение ревматизма или нет .
Основные положения темы
В заключении еще раз следует остановиться на основных положениях разбираемой темы :
В этиологии ревматизма лежит бета-гемолитический стрептококк
Заболевание начинается в молодом возрасте, в последствии сопровождая человека всю жизнь
Иммуно-воспалительный характер ревматического процесса имеет следующие патоморфологические стадии- мукоидное набухание ( 2 нд), фибриноидное перерождение ( 4 нд), клеточнной инфильтрации ( 2 м-ца), склерозирования ( 2-4 м-ца)
Стадия мукоидного набухания и начальный период фибриноидного перерождения_ обратимые стадии, при адекватном лечении в этот период можно предотвратить формирование порока сердца.
В течении ревматического процесса выделяют активную фазу ревматизма и неактивную фазу.
Для активной фазы ревматизма свойственны различной степени выраженности клинические проявления заболевания, повышение температуры, положительные острофазовые реакции, ЭКГ-изменения, повышение титра антистрептококковых антител.
Активная фаза ревматизма подразделяется на 3 степени активности :1 степень ( минимальная) характеризуется слабо выраженными клинико-лабораторными проявлениями, 11 степень - умеренно выраженными клинико - лабораторными изменениями , 111 степень ( максимальная) - выраженными клинико-лабораторными изменениями.
Для ревматизма свойственны следующие основные клинические проявления ( критерии) заболевания - кардит, полиартрит, хорея, ревматические узелки, кольцевидная эритема. Выделяют также дополнительные критерии - температура, СОЭ, СРБ, ЭКГ -изменения и др.
Ревматический полиартрит характеризуется поражением крупных суставов, летучестью, отсутствием деформаций.
Выделяют следующие клинические формы течения ревматизма- острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное.
Для базисной терапии ревматизма применяются - антибиотики ( пенициллин, бициллин, эритромицин ), НПВС, кортикостероиды (преднизолон), производные аминохолинового ряда ( делагил, плаквенил, резохин)
Источник:http://rh-conflict.narod.ru
http://alexsap.narod.ru/

В.А.Насонова,академик. Ревматология (от ревматизм и ... логия), раздел внутренней медицины (см. Терапия), изучающий ревматические заболевания: системные болезни соединительной ткани (ревматизм, системная волчанка красная, системная склеродермия, дерматомиозит и узелковый периартериит), артриты (ревматоидный и др.), остеоартрозы и поражения внесуставных тканей (периартриты, фиброзиты, тендовагиниты, бурситы и др.). Проблемы Р. исследуются комплексно: клиницистами, морфологами, иммунологами, биохимиками, физиологами, радиологами и др. Р. тесно смыкается с нефрологией, кардиологией, гематологией, пульмонологией и др. разделами внутренней медицины и клиническими дисциплинами, поскольку системные болезни соединительной ткани могут протекать в форме преимущественно почечного, кардиального, церебрального и др. синдромов, а некоторые изучаемые Р. синдромы связаны с болезнями крови, опухолями и др. патологическими процессами.
Ревматическое воспаление суставов описано ещё Гиппократом. К. Гален во 2 в. ввёл термин «ревматизм» для обозначения различных заболеваний опорно-двигательного аппарата, и это обобщённое понятие просуществовало до 19 в. Однако уже в 17—18 вв. появлялись описания отдельных ревматических заболеваний. Так, Т. Сиденхем выделил ревматический полиартрит и хорею, английский врач В. Геберден описал (1802) узелки на пальцах рук, характерные для артроза, отличая его от подагры.
В 30-е гг. 19 в. основоположники современного учения о ревматизме французский врач Ж. Б. Буйо и Г. И. Сокольский независимо друг от друга установили связь между полиартритом и поражением сердца. В последующие годы из общей группы ревматизма были выделены ревматоидный артрит (американский врач А. Б. Геррод и Ж. М. Шарко), системная красная волчанка (венгр — М. К. Капоши), склеродермия (француз — Е. Гинтрак) и др. Формирование представления о существовании собственно соединительной ткани со свойственными ей реакциями (М. Ф. Биша, 1801), описание патоморфологической картины ряда ревматических заболеваний (Р. Вирхов, К. Рокитанский и др.) и характерного для патологии соединительной ткани фибриноидного изменения (немецкий патолог Э. Нейман, 1880) стали важной теоретической основой развития Р. в 19 в. С. П. Боткин впервые отметил связь ревматизма с инфекцией и описал ревматический плеврит, нефрит (1874—85), подчеркнув тем самым системный характер заболевания; Г. А. Захарьин доказал его нозологическую самостоятельность и эффективность его лечения салицилатами (1899); Г. М. Малков отметил роль стрептококка и воспаления глоточных миндалин в развитии ревматизма (1900); И. А. Чистяков выделил 3 формы склеродермии — ограниченную, диффузную и смешанную (1886).
В 20 в. утвердилась стрептококковая концепция этиологии ревматизма (американский учёный А. Ф. Коберн, Н. Д. Стражеско, Г. Ф. Ланг и др.); А. А. Богомолец выдвинул учение о соединительной ткани как физиологической системе, выполняющей, в частности, защитные функции (1926); на основе исследований В. Т. Талалаева (1929), показавших стадийность морфологических изменений соединительной ткани сердца, и экспериментальных работ немецкого учёного Ф. Клинге (1933) была сформулирована теория аллергического генеза ревматизма и ревматических заболеваний, в СССР разрабатывавшаяся Н. Д. Стражеско и М. П. Кончаловским, сформулировано учение о коллагеновых болезнях (американский учёный П. Клемперер и др., 1942) и роли нарушения иммунитета в их генезе. А. Д. Сперанский учением о нервнотрофическом механизме патологического процесса (1935) привлек внимание к роли нервной системы в патогенезе и саногенезе различных заболеваний, в том числе ревматизма; А. А. Кисель сформулировал критерии диагностики ревматизма у детей; американский ревматолог Ф. С. Хенч ввёл (1950) кортикостероиды в терапию ревматических заболеваний.
Развитие Р. во 2-й половине 20 в. ознаменовалось успешным использованием иммунологических и биохимических методов, позволивших улучшить диагностику и понять механизмы этапного развития ревматических заболеваний; биопсий синовиальных оболочек, почек, кожи и др., облегчающих прижизненное изучение патологических изменений в органах; радиоизотопной диагностики системного процесса. Применяются вирусологические методы исследования, изучение обмена нуклеиновых кислот, нарушений гуморального и клеточного иммунитета и иммуногенетических отклонений. Методы иммунодепрессивного лечения (кортикостероиды, цитостатики) в сочетании с принципом этапности (стационар — поликлиника), обеспечивающей многолетнее использование этих препаратов, улучшили прогноз при многих ревматических заболеваниях. Эти достижения связаны с именами М. Зиффа, Л. Шульмана, Дж. Деккера и др. в США; Э. Дж. Байуотерса, А. Диксона, Л. Е. Глинна в Великобритании; Ф. Дельбара и С. де Сеза во Франции; Н. Сварц и Б. Ольгахена в Швеции; В. Лайне в Финляндии; Ш. Ситяя и А. Шусты в ЧССР; В. Цончева и Т. Пилософ в НРБ; К. Зайделя и В. Отто в ГДР: Я. Панговской-Вавржинской в ПНР; И. Стойя в СРР, З. Берович в СФРЮ и т.д. В СССР работы А. И. Нестерова, Е. М. Тареева и А. И. Струкова, посвященные изучению ревматических заболеваний, удостоены Ленинской премии 1974.
Успехи Р. способствовали выделению её в 60-х гг. 20 в. в самостоятельный раздел внутренней медицины. Во многих странах организованы специализированные научно-исследовательские институты по проблемам Р. (например, Институт ревматизма АМН СССР в Москве, институт ревматических болезней в Праге, институты Р. в Варшаве и Белграде, институт ревматизма в Лондоне и др.). В СССР сеть кардио-ревматологических учреждений охватывает (1974) почти 3 тыс. кабинетов в поликлиниках, 128 центров и 11 крупных диспансеров; подготовка кадров ревматологов проводится в основном в институте ревматизма и на циклах по Р. в институтах усовершенствования врачей.
Всесоюзный антиревматический комитет организован в 1928 М. П. Кончаловским и Г. М. Данишевским; в 1964 преобразован во Всесоюзное общество ревматологов; с 1928 входит в Международную лигу по борьбе с ревматизмом (основана в 1928). Международные конгрессы ревматологов (с 1926) проходят каждые 4 года; 13-й конгресс состоялся в Киото в 1973. Журнал «Rheumatology» (Basel, с 1967) — орган Международной лиги. В СССР с 1961 издаётся журнал «Вопросы ревматизма» (первые отдельные выпуски — в 1934).
Лит.: Вельяминов Н. А., Учение о болезнях суставов с клинической точки зрения, Л., 1924; Богомолец А. А., Введение в учение о конституциях и диатезах, М., 1926; Струков А. И., Бегларян А. Г., Патологическая анатомия и патогенез коллагеновых болезней, М., 1963; Тареев Е. М., Коллагенозы, М., 1965; Нестеров А. И., Сигидин Я. А., Клиника коллагеновых болезней, 2 изд., М., 1966; Астапенко М. Г., Пихлак Э. Г., Болезни суставов, М., 1966; Грицман Н. Н., Поражение сердца при коллагеновых заболеваниях, М., 1971; см. также лит. при ст. Ревматизм.
http://www.cultinfo.ru/