Обнаружены причины ревматической болезни сердца — Новости
Каждый год около 15 миллионов детей во всем мире заболевают ревматической болезнью сердца. Полмиллиона детей ежегодно от нее умирает. Данному заболеванию предшествует обычная инфекция слизистых оболочек носоглотки стрептококком – бактерией, вызывающей целый спектр различных заболеваний. До настоящего времени было известно лишь то, что существуют штаммы стрептококка, неизбежно вызывающие ревматическую болезнь сердца. У бактерий этих штаммов на поверхности клеточной стенки находится специфическая комбинация белков, называемая PARF-мотивом.
Профессор Singh Chhatwal и его коллега Patric Nitsche-Schmitz из Центра Инфекционных Исследований Гельмгольца (Helmholtz Centre for Infection Research) в Германии продемонстрировали роль, которую PARF-мотив играет в развитии ревматической болезни сердца. На основе этих знаний сегодня они разрабатывают эффективную тест-систему, которая должна помочь диагностировать это заболевание на самых начальных стадиях, а, значит, стать незаменимым средством борьбы с ним.
Аббревиатура PARF происходит от английского «protein associated with rheumatic fever», то есть «белок, ассоциированный с ревматической лихорадкой». Это небольшой фрагмент белкового комплекса, расположенного на клеточной стенке бактерии и необходимого для ее адгезии к мембранам клеток человека. Ревматическая лихорадка распространена в основном в развивающихся странах, где дети не получают адекватной медицинской помощи.
Если ребенок вовремя не получает необходимой терапии антибиотиками, то бактерии колонизируют коллагеновые структуры в его организме. Коллаген – один из самых распространенных белков нашего тела, в большом количестве присутствующий в хрящевой и костной ткани, в рыхлой и плотной соединительной ткани. Он также входит в состав сердечных клапанов и содержится в стенках сосудов. Адгезия бактерий к коллагену «запутывает» иммунную систему человека, что приводит к развитию иммунной реакции не только против бактерий, но и против собственных коллагеновых структур организма. Это становится причиной развития аутоиммунной патологии, в результате которой разрушаются сердечные клапаны и нарушается функция сердца.
В целом лишь 5% всех инфекций воздухоносных путей, вызываемых стрептококками, заканчивается развитием аутоиммунитета против коллагена. Однако, чтобы выявить эти пять процентов, необходима тест-система, выявляющая PARF-мотив стрептококков. Такая тест-система, используемая в рутинных процедурах медицинского осмотра, могла бы спасти жизни множеству детей.
PARF-положительные стрептококки (слева), связавшиеся с коллагеном, и колония стрептококков дикого типа (справа).
Оригинальная статья: Dinkla et al. Crucial Role of the CB3-Region of Collagen IV in PARF-Induced Acute Rheumatic Fever. PLoS ONE, 2009; 4 (3): e4666 DOI: 10.1371/journal.pone.0004666 http://www.mma.ru/news/id48849?print=1
По материалам: Helmholtz Centre for Infection Research
Источник: Cbio
Дата: 05.03.2009
Saturday, July 11, 2009
Патогенез ревматизма (часть 2)
Опубликовано admin 22.04.2009.
О причине возникновения хронического рецидивирующего течения ревматизма вслед за острой или подострой ревматической атакой также можно высказаться только в общей форме.
Вероятно, здесь, как и при переходе острых форм других заболеваний (пневмония, нефрит, гепатит, энтероколит и др.) в хроническую, основной причиной является понижение индивидуальной иммунологической реактивности, о чем мы уже говорили при обсуждении первого вопроса. Другая возможная причина такого перехода — слабость защитного аппарата плюс влияние персистирующей стрептококковой инфекции или часто повторяющейся реинфекции или, наконец, переход обычного заболевания в аутоиммунное.
Рецидивы болезни у больных ревматизмом при вероятном исключении нового стрептококкового инфицирования подтверждают их возникновение в плане аутоинфекции, очаг которой обычно остается невыявленным, но вполне вероятным.
Часто повторяющаяся стрептококковая реинфекция считается характерной для запущенных форм ревматизма. Вполне вероятно, что мы здесь встречаемся с сочетанием пониженной общей и специфической иммунологической реактивности больного ревматизмом.
Ниже мы еще возвратимся к вопросу о причинах рецидивов ревматизма, которые различными авторами квалифицируются по-разному. Одни видят эти причины в охлаждении, простуде, т. е. в аллергизирующих факторах, другие — в различных стрессовых воздействиях (психическая, физическая, оперативная травма, различные инфекции и т. д.). Третьи авторы (их число постепенно увеличивается) полагают, что без стрептококка не возникает ни ревматизма, ни его рецидивов. Последняя точка зрения находит убедительное подтверждение как в специальных клинико-микробиологических наблюдениях (В. И. Иоффе, И. М, Лямперт, А. С. Лабинская. и др.), так и в бесспорном повышении титров стрептококковых антител в преддверии рецидива у большинства больных, ревматизмом (Stollerman; А. И. Нестеров и др.).
В предстоящих исследованиях было бы очень важно указанные наблюдения расширить и подтвердить или, наоборот, пересмотреть. Такие исследования позволили бы подтвердить, существующую точку зрения о значении условий перехода острой или подострой стрептококковой инфекции в хроническое рецидивирующее заболевание и тем самым прочно обосновать лечебно-профилактические мероприятия.
Большинство специалистов, занимавшихся вопросом о причинах рецидивов ревматизма, приходят к заключению о роли основного этиологического фактора — стрептококковой инфекции, которая в таких случаях часто протекает в субклинической форме, незаметной как для больного, так и для врача, и потому не учитывается. Необходимо подчеркнуть, что высокая чувствительность больных ревматизмом к стрептококковому антигену при новом его поступлении проявляется в виде как бы немотивированного рецидива болезни (McCarty, 1947; McEwen, 1955; Stollerman, 1957, 1962; А. И. Нестеров, 1955; Taranta, 1965, и др.).
Впервые идею аллергического происхождения болезни выдвинул и обосновал в 1913 г. Weintraud, по мнению которого, ревматизм является следствием гиперсенсибилизации организма бактериальными токсинами. Развитие суставного ревматизма обусловливается тем, что при более или менее длительном инкубационном периоде, вследствие поступления в организм бактериопротеинов или специфически образовавшихся белковых тел, наступает сенсибилизация, которая делает организм способным к различным аллергическим реакциям.
Позднее Klinge в опытах с введением лошадиной сыворотки экспериментальным животным воспроизвел клинико-морфологическую картину болезни в виде артрита, миокардита и др., напоминающую соответствующие проявления ревматизма. На этой основе Roessle и KHnge построили теорию, аллерго-гиперергического неспецифического воспаления как патогенетической сущности заболевания, якобы ничем существенно не отличающегося от инфекционного неспецифического (эволютивного, ревматоидного) полиартрита, узелкового-периартериита, облитерирующего тромбангиита, дерматомиозита, подострого эндокардита, злокачественного нефросклероза и некоторых других заболеваний. Klinge убедительно продемонстрировал роль аллергии в развитии гиперергических тканевых изменений и необычайно высокой чувствительности животного к повторному введению белка: при введении 20 единиц стрептококкового токсина уже сенсибилизированному кролику наблюдалась такая же яркая кожная реакция, как и при введении 200000 единиц нормальному, несенсибилизированному кролику.
В экспериментах Д. Е. Альперна, 3. М. Гельштейна, М. Г. Багдатьян и Я. Л. Раппопорт, Vaubel, Gerlach, Engelberth, Schmitholz и др. по созданию экспериментальной модели аллергического артрита, миокардита, нефрита было подтверждено значение аллергии в воспроизведении некоторых клинических и клинико-морфологических (однако не тождественных ревматизму) проявлений. Rich и Gregory (1944) в опытах с дополнительной сенсибилизацией яичным белком животных с экспериментально вызванной сывороточной болезнью получили в миокарде кроликов альтерацию коллагена, гранулематозные образования, очаговые и диффузные воспалительные изменения с последующим фиброзом, также напоминающие картину ревматического миокардита, а у отдельных кроликов и картину клапанного порока. Сходство морфологических картин в эксперименте с морфологическими проявлениями ревматизма, сывороточной болезни, узелкового полиартериита и системной красной волчанки дало повод указанным авторам высказаться в пользу патогенетической близости этих аллергических заболеваний.
В настоящее время, по-видимому, большинство специалистов считают все коллагеновые болезни клиническими вариантами аллерго-аутоаллергических заболеваний (А. И. Нестеров, Е. М. Тареев, А. И. Струков, Я. Л. Раппопорт и др.).
Сопоставление полученных в эксперименте морфологических картин и клинических симптомов, в известной мере воспроизводящих клинико-морфологические проявления ревматизма, и клинические наблюдения (в частности, хороший десенсибилизирующий эффект антиревматических средств), явились причиной того, что ряд выдающихся специалистов-клиницистов с теми или иными оговорками и дополнениями восприняли аллергическую теорию патогенеза ревматизма (М. М. Дитерихс, М. П. Кончаловский, Н. Д. Стражеско и др.). В наиболее развитом и обоснованном виде аллергическая концепция патогенеза ревматизма разработана Н. Д. Стражеско, по мнению которого, ревматизм представляет собой септический процесс в сенсибилизированном (аллергизированном) организме. Н. Д. Стражеско обосновал концепцию трехфазного развития ревматизма:
1) первичный комплексный аффект, вероятно, стрептококковый (подобно туберкулезу по Ранке), в виде, например, тонзиллита и поражения регионарных лимфатических узлов;
2) рассеивание по всему организму сенсибилизирующего стрептококкового антигена, и, возможно, живого или мертвого возбудителя ведет к генерализации процесса, в связи с чем в тканях возникает гиперергическая реакция. Последняя локализуется преимущественно в тканях, наиболее сенсибилизированных антигеном, поэтому очаги воспаления определяются преимущественно в сердечно-сосудистой системе, эндокарде, миокарде и серозных покровах. В случае прорыва в первичном комплексе лимфатического барьера большим количеством антигена (живого возбудителя или его токсинов, продуктов распада), чему могут способствовать простуда и т. п., в сенсибилизированном организме возникает острая ревматическая атака с развитием серозита (полиартрит, перикардит, плеврит) и гранулематозного процесса в паренхиматозных органах, преимущественно в сердце. По концепции Н. Д. Стражеско, вторая фаза развития ревматического процесса и есть сепсис в сенсибилизированном организме, а «ревматическое состояние» — своеобразный гиперергический ответ высокосенсибилизированного организма;
3) в третьем периоде процесс постепенно затухает в результате нарастающей иммунизации. Развившаяся во втором периоде гранулематозная ткань подвергается склерозированию, и весь процесс приобретает локализованный, более компенсированный, характер. Однако такой тип развития ревматического сепсиса свойствен организму только с высокой активностью мезенхимы. При низкой же ее активности (в третьей фазе) возникает картина обычного сепсиса с метастазами и т. п.
Важное и, вероятно, решающее значение аллергии в патогенезе ревматизма подтверждается следующими фактами.
1. Вспышка ревматической атаки возникает не тотчас после стрептококковой инфекции, а через 7—10—15 дней после нее, что вообще характерно для развития аллергического состояния;
2. Для клинико-анатомических проявлений ревматизма (полиартрит, серозиты, ревмокардит, кожные симптомы болезни и др.) характерна большая динамика, свойственная и другим заболеваниям с аллергическим патогенезом.
3. Эта динамичность находит выражение и в большой и характерной склонности ревматизма к рецидивам, что свойственно и другим аллергическим болезням, например бронхиальной астме, сывороточной болезни, инфекционному неспецифическому (эволютивному) полиартриту, узелковому полиартерииту, системной красной волчанке и др.
4. Рецидивы болезни возникают не только под влиянием повторного поступления специфического (стрептококкового) антигена, что наблюдается чаще, но в ряде случаев и под влиянием неспецифических аллергизирующих агентов, или факторов, действующих по принципу разрешающего воздействия (охлаждение, травмы, операции, другие инфекции и др.).
5. Для ревматизма, как и других заболеваний аллергического патогенеза, характерны гистоморфологические и тканевые проявления болезни (высокая проницаемость капилляров и тканевая экссудация, гиперплазия ретикулярных и плазматических клеток, местный плазмоцитоз, фибриноидные изменения соединительной ткани и сосудов) с теми или иными клинико-анатомическими вариациями выраженности и локализации.
В первой фазе гиперергического воспаления, подобно первой фазе ревматического процесса, возникают миксоматозный отек, метахромазия и пикринофильность соединительной ткани и ее фибриноидное изменение. За этой фазой быстро следует вторая, также аналогичная изменениям соединительной ткани при ревматизме, фаза пролиферации соединительнотканных клеток, иногда с присоединением крупных лейкоцитов, что придает этим очаговым воспалительным реакциям подобие ашоф-талалаевских гранулем. Как и при ревматизме, в заключение аллерго-гиперергического воспаления образуется рубцовая ткань.
6. Аллерго-экссудативные проявления болезни хорошо устраняются или снижаются под влиянием весьма различных в физическом, химическом и фармакологическом отношении методов и средств, общим механизмом действия которых признается их способность оказывать десенсибилизирующее или противовоспалительное влияние по существу при всех аллергических заболеваниях.
7. Как уже указывалось выше, в опытах KHnge, Д. Е. Альперна, Э. М. Гельштейна и соавторов, Vaubel, Rich, Gregory и др., экспериментальная модель ревматического процесса воспроизводилась на основе аллерго-гиперергического воспаления.
8. При ревматизме, как и при других коллагеновых болезнях, в крови закономерно обнаруживается диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией.
Итак, роль аллергии, в частности инфекционной стрептококковой аллергии, при ревматизме может быть признана важнейшим звеном патогенеза болезни и вместе с тем, вероятно, одним из решающих условий развития ее рецидивов.
Роль специфической стрептококковой аллергии в возникновении рецидивов болезни подтверждается мировым опытом успешной профилактики этих рецидивов с помощью пенициллина, о чем будет подробнее сказано в разделе профилактики болезни. Роль же неспецифической аллергии при этом хорошо иллюстрируется, во-первых, возникновением рецидивов болезни под влиянием ряда неспецифических аллергизирующих факторов (охлаждение, травмы, другие инфекции и т. д.) и, во-вторых, несомненным, хотя и значительно менее успешным профилактическим влиянием таких простых десенсибилизирующих средств и методов, как аспирин, пирамидон, бутадион и др.
Здесь мы подходим еще к одному основному вопросу патогенеза ревматизма — о причинах или условиях принципиально близкого терапевтического эффекта от применения при лечении ревматизма различных в физическом, химическом и фармакологическом отношении средств и методов. Излагая вопрос об участии аллергии в патогенезе ревматизма, мы уже касались этого положения (п. 6).
Яркое противовоспалительное десенсибилизирующее влияние различных противоревматических средств на аллерго-экссудативные проявления болезни (артрит, плеврит, перикардит, аннулярная эритема и др.) позволяет оценить его в плане неспецифического подавления проявлений аллергической реактивности больного ревматизмом. В то же время огромный врачебный опыт побуждает гораздо более скромно оценивать терапевтический эффект по существу всех противоревматических средств, в том числе препаратов стероидных гормонов, у больных с вялотекущими и часто рецидивирующими формами ревматизма, хотя и у них явления аллергии сохраняют клинико-патогенетическое значение. В связи с этим, естественно, возникает весьма важный вопрос о структуре аллергии у больных ревматизмом вообще и в различные фазы болезни в частности. Этот вопрос сравнительно мало разрабатывался и в отношении сопоставления аллергии немедленного и замедленного типа.
Рубрика: Этиология и патогенез ревматизма http://orevmatizme.ru/?p=68
Опубликовано admin 22.04.2009.
О причине возникновения хронического рецидивирующего течения ревматизма вслед за острой или подострой ревматической атакой также можно высказаться только в общей форме.
Вероятно, здесь, как и при переходе острых форм других заболеваний (пневмония, нефрит, гепатит, энтероколит и др.) в хроническую, основной причиной является понижение индивидуальной иммунологической реактивности, о чем мы уже говорили при обсуждении первого вопроса. Другая возможная причина такого перехода — слабость защитного аппарата плюс влияние персистирующей стрептококковой инфекции или часто повторяющейся реинфекции или, наконец, переход обычного заболевания в аутоиммунное.
Рецидивы болезни у больных ревматизмом при вероятном исключении нового стрептококкового инфицирования подтверждают их возникновение в плане аутоинфекции, очаг которой обычно остается невыявленным, но вполне вероятным.
Часто повторяющаяся стрептококковая реинфекция считается характерной для запущенных форм ревматизма. Вполне вероятно, что мы здесь встречаемся с сочетанием пониженной общей и специфической иммунологической реактивности больного ревматизмом.
Ниже мы еще возвратимся к вопросу о причинах рецидивов ревматизма, которые различными авторами квалифицируются по-разному. Одни видят эти причины в охлаждении, простуде, т. е. в аллергизирующих факторах, другие — в различных стрессовых воздействиях (психическая, физическая, оперативная травма, различные инфекции и т. д.). Третьи авторы (их число постепенно увеличивается) полагают, что без стрептококка не возникает ни ревматизма, ни его рецидивов. Последняя точка зрения находит убедительное подтверждение как в специальных клинико-микробиологических наблюдениях (В. И. Иоффе, И. М, Лямперт, А. С. Лабинская. и др.), так и в бесспорном повышении титров стрептококковых антител в преддверии рецидива у большинства больных, ревматизмом (Stollerman; А. И. Нестеров и др.).
В предстоящих исследованиях было бы очень важно указанные наблюдения расширить и подтвердить или, наоборот, пересмотреть. Такие исследования позволили бы подтвердить, существующую точку зрения о значении условий перехода острой или подострой стрептококковой инфекции в хроническое рецидивирующее заболевание и тем самым прочно обосновать лечебно-профилактические мероприятия.
Большинство специалистов, занимавшихся вопросом о причинах рецидивов ревматизма, приходят к заключению о роли основного этиологического фактора — стрептококковой инфекции, которая в таких случаях часто протекает в субклинической форме, незаметной как для больного, так и для врача, и потому не учитывается. Необходимо подчеркнуть, что высокая чувствительность больных ревматизмом к стрептококковому антигену при новом его поступлении проявляется в виде как бы немотивированного рецидива болезни (McCarty, 1947; McEwen, 1955; Stollerman, 1957, 1962; А. И. Нестеров, 1955; Taranta, 1965, и др.).
Впервые идею аллергического происхождения болезни выдвинул и обосновал в 1913 г. Weintraud, по мнению которого, ревматизм является следствием гиперсенсибилизации организма бактериальными токсинами. Развитие суставного ревматизма обусловливается тем, что при более или менее длительном инкубационном периоде, вследствие поступления в организм бактериопротеинов или специфически образовавшихся белковых тел, наступает сенсибилизация, которая делает организм способным к различным аллергическим реакциям.
Позднее Klinge в опытах с введением лошадиной сыворотки экспериментальным животным воспроизвел клинико-морфологическую картину болезни в виде артрита, миокардита и др., напоминающую соответствующие проявления ревматизма. На этой основе Roessle и KHnge построили теорию, аллерго-гиперергического неспецифического воспаления как патогенетической сущности заболевания, якобы ничем существенно не отличающегося от инфекционного неспецифического (эволютивного, ревматоидного) полиартрита, узелкового-периартериита, облитерирующего тромбангиита, дерматомиозита, подострого эндокардита, злокачественного нефросклероза и некоторых других заболеваний. Klinge убедительно продемонстрировал роль аллергии в развитии гиперергических тканевых изменений и необычайно высокой чувствительности животного к повторному введению белка: при введении 20 единиц стрептококкового токсина уже сенсибилизированному кролику наблюдалась такая же яркая кожная реакция, как и при введении 200000 единиц нормальному, несенсибилизированному кролику.
В экспериментах Д. Е. Альперна, 3. М. Гельштейна, М. Г. Багдатьян и Я. Л. Раппопорт, Vaubel, Gerlach, Engelberth, Schmitholz и др. по созданию экспериментальной модели аллергического артрита, миокардита, нефрита было подтверждено значение аллергии в воспроизведении некоторых клинических и клинико-морфологических (однако не тождественных ревматизму) проявлений. Rich и Gregory (1944) в опытах с дополнительной сенсибилизацией яичным белком животных с экспериментально вызванной сывороточной болезнью получили в миокарде кроликов альтерацию коллагена, гранулематозные образования, очаговые и диффузные воспалительные изменения с последующим фиброзом, также напоминающие картину ревматического миокардита, а у отдельных кроликов и картину клапанного порока. Сходство морфологических картин в эксперименте с морфологическими проявлениями ревматизма, сывороточной болезни, узелкового полиартериита и системной красной волчанки дало повод указанным авторам высказаться в пользу патогенетической близости этих аллергических заболеваний.
В настоящее время, по-видимому, большинство специалистов считают все коллагеновые болезни клиническими вариантами аллерго-аутоаллергических заболеваний (А. И. Нестеров, Е. М. Тареев, А. И. Струков, Я. Л. Раппопорт и др.).
Сопоставление полученных в эксперименте морфологических картин и клинических симптомов, в известной мере воспроизводящих клинико-морфологические проявления ревматизма, и клинические наблюдения (в частности, хороший десенсибилизирующий эффект антиревматических средств), явились причиной того, что ряд выдающихся специалистов-клиницистов с теми или иными оговорками и дополнениями восприняли аллергическую теорию патогенеза ревматизма (М. М. Дитерихс, М. П. Кончаловский, Н. Д. Стражеско и др.). В наиболее развитом и обоснованном виде аллергическая концепция патогенеза ревматизма разработана Н. Д. Стражеско, по мнению которого, ревматизм представляет собой септический процесс в сенсибилизированном (аллергизированном) организме. Н. Д. Стражеско обосновал концепцию трехфазного развития ревматизма:
1) первичный комплексный аффект, вероятно, стрептококковый (подобно туберкулезу по Ранке), в виде, например, тонзиллита и поражения регионарных лимфатических узлов;
2) рассеивание по всему организму сенсибилизирующего стрептококкового антигена, и, возможно, живого или мертвого возбудителя ведет к генерализации процесса, в связи с чем в тканях возникает гиперергическая реакция. Последняя локализуется преимущественно в тканях, наиболее сенсибилизированных антигеном, поэтому очаги воспаления определяются преимущественно в сердечно-сосудистой системе, эндокарде, миокарде и серозных покровах. В случае прорыва в первичном комплексе лимфатического барьера большим количеством антигена (живого возбудителя или его токсинов, продуктов распада), чему могут способствовать простуда и т. п., в сенсибилизированном организме возникает острая ревматическая атака с развитием серозита (полиартрит, перикардит, плеврит) и гранулематозного процесса в паренхиматозных органах, преимущественно в сердце. По концепции Н. Д. Стражеско, вторая фаза развития ревматического процесса и есть сепсис в сенсибилизированном организме, а «ревматическое состояние» — своеобразный гиперергический ответ высокосенсибилизированного организма;
3) в третьем периоде процесс постепенно затухает в результате нарастающей иммунизации. Развившаяся во втором периоде гранулематозная ткань подвергается склерозированию, и весь процесс приобретает локализованный, более компенсированный, характер. Однако такой тип развития ревматического сепсиса свойствен организму только с высокой активностью мезенхимы. При низкой же ее активности (в третьей фазе) возникает картина обычного сепсиса с метастазами и т. п.
Важное и, вероятно, решающее значение аллергии в патогенезе ревматизма подтверждается следующими фактами.
1. Вспышка ревматической атаки возникает не тотчас после стрептококковой инфекции, а через 7—10—15 дней после нее, что вообще характерно для развития аллергического состояния;
2. Для клинико-анатомических проявлений ревматизма (полиартрит, серозиты, ревмокардит, кожные симптомы болезни и др.) характерна большая динамика, свойственная и другим заболеваниям с аллергическим патогенезом.
3. Эта динамичность находит выражение и в большой и характерной склонности ревматизма к рецидивам, что свойственно и другим аллергическим болезням, например бронхиальной астме, сывороточной болезни, инфекционному неспецифическому (эволютивному) полиартриту, узелковому полиартерииту, системной красной волчанке и др.
4. Рецидивы болезни возникают не только под влиянием повторного поступления специфического (стрептококкового) антигена, что наблюдается чаще, но в ряде случаев и под влиянием неспецифических аллергизирующих агентов, или факторов, действующих по принципу разрешающего воздействия (охлаждение, травмы, операции, другие инфекции и др.).
5. Для ревматизма, как и других заболеваний аллергического патогенеза, характерны гистоморфологические и тканевые проявления болезни (высокая проницаемость капилляров и тканевая экссудация, гиперплазия ретикулярных и плазматических клеток, местный плазмоцитоз, фибриноидные изменения соединительной ткани и сосудов) с теми или иными клинико-анатомическими вариациями выраженности и локализации.
В первой фазе гиперергического воспаления, подобно первой фазе ревматического процесса, возникают миксоматозный отек, метахромазия и пикринофильность соединительной ткани и ее фибриноидное изменение. За этой фазой быстро следует вторая, также аналогичная изменениям соединительной ткани при ревматизме, фаза пролиферации соединительнотканных клеток, иногда с присоединением крупных лейкоцитов, что придает этим очаговым воспалительным реакциям подобие ашоф-талалаевских гранулем. Как и при ревматизме, в заключение аллерго-гиперергического воспаления образуется рубцовая ткань.
6. Аллерго-экссудативные проявления болезни хорошо устраняются или снижаются под влиянием весьма различных в физическом, химическом и фармакологическом отношении методов и средств, общим механизмом действия которых признается их способность оказывать десенсибилизирующее или противовоспалительное влияние по существу при всех аллергических заболеваниях.
7. Как уже указывалось выше, в опытах KHnge, Д. Е. Альперна, Э. М. Гельштейна и соавторов, Vaubel, Rich, Gregory и др., экспериментальная модель ревматического процесса воспроизводилась на основе аллерго-гиперергического воспаления.
8. При ревматизме, как и при других коллагеновых болезнях, в крови закономерно обнаруживается диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией.
Итак, роль аллергии, в частности инфекционной стрептококковой аллергии, при ревматизме может быть признана важнейшим звеном патогенеза болезни и вместе с тем, вероятно, одним из решающих условий развития ее рецидивов.
Роль специфической стрептококковой аллергии в возникновении рецидивов болезни подтверждается мировым опытом успешной профилактики этих рецидивов с помощью пенициллина, о чем будет подробнее сказано в разделе профилактики болезни. Роль же неспецифической аллергии при этом хорошо иллюстрируется, во-первых, возникновением рецидивов болезни под влиянием ряда неспецифических аллергизирующих факторов (охлаждение, травмы, другие инфекции и т. д.) и, во-вторых, несомненным, хотя и значительно менее успешным профилактическим влиянием таких простых десенсибилизирующих средств и методов, как аспирин, пирамидон, бутадион и др.
Здесь мы подходим еще к одному основному вопросу патогенеза ревматизма — о причинах или условиях принципиально близкого терапевтического эффекта от применения при лечении ревматизма различных в физическом, химическом и фармакологическом отношении средств и методов. Излагая вопрос об участии аллергии в патогенезе ревматизма, мы уже касались этого положения (п. 6).
Яркое противовоспалительное десенсибилизирующее влияние различных противоревматических средств на аллерго-экссудативные проявления болезни (артрит, плеврит, перикардит, аннулярная эритема и др.) позволяет оценить его в плане неспецифического подавления проявлений аллергической реактивности больного ревматизмом. В то же время огромный врачебный опыт побуждает гораздо более скромно оценивать терапевтический эффект по существу всех противоревматических средств, в том числе препаратов стероидных гормонов, у больных с вялотекущими и часто рецидивирующими формами ревматизма, хотя и у них явления аллергии сохраняют клинико-патогенетическое значение. В связи с этим, естественно, возникает весьма важный вопрос о структуре аллергии у больных ревматизмом вообще и в различные фазы болезни в частности. Этот вопрос сравнительно мало разрабатывался и в отношении сопоставления аллергии немедленного и замедленного типа.
Рубрика: Этиология и патогенез ревматизма http://orevmatizme.ru/?p=68
Ревматизм у детей: старое и новое .И. М. Воронцов, доктор медицинских наук, профессор
ПМА
Многие современные педиатры и даже детские ревматологи проблему ревматизма у детей расценивают как один из разделов истории медицины или, по меньшей мере, как проблему, теряющую свою актуальность. И это неудивительно, если вспомнить, что когда-то и в Советском Союзе, и во всем мире имели место массовые вспышки и даже эпидемии ревматизма. Уже в 30-е и 40-е годы больничная летальность детей от ревматизма, причем главным образом от активного процесса с вовлечением миокарда, составляла до 40%. Частота формирования пороков сердца доходила до 50–75%. У каждого пятого-шестого ребенка формировались сочетанные пороки сердца. Все это и заставило врачей и теоретиков медицины объединить свои усилия. Это время отмечено целым рядом кардинальных изменений и в медицинской науке, и в организации медицинской помощи. Апробировались разные схемы ведения ангин и фарингитов, дозировки и сроки назначения салицилатов и аспирина. Появилась первая в мире и вторая в СССР специализированная служба - служба ревматологии и - ее самостоятельное подразделение - детская ревматологическая служба страны. Ее рождение можно отнести к 1932 году, когда Всесоюзный Ревматический Комитет создал свою детскую секцию. В руководстве всеми подразделениями ревматологической службы большое внимание уделялось не только ведению самого заболевания и мерам в отношении его своевременного распознавания, но и всячески подчеркивалась его социальная основа и значимость мер социальной профилактики. Уже в 30-е годы, когда до широкого признания стрептококковой этиологии ревматизма оставалось еще почти 30 лет, детская секция Всесоюзного ревматического комитета разработала следующие рекомендации: «Впредь до получения более определенных выводов в отношении этиологии и учитывая учение о ревматизме на настоящем этапе, исходить следует из представления о ревматизме у детей и подростков, как о длительном процессе инфекционного характера, поражающем преимущественно сердечно-сосудистую систему с преходящими эпизодическими проявлениями главным образом в форме полиартритов и хореи» (сборник, посвященный 50-летию деятельности А. А. Киселя, изданный в Москве в 1934 году). Только в 60-е годы удалось подтвердить и уточнить роль стрептококка как специфического возбудителя или этиологического фактора ревматизма, и притом именно β-гемолитического стрептококка группы А (БГСГА). И сегодня можно говорить о том, что среди широкого круга ревматических заболеваний ревматизм является первой болезнью, в отношении которой стал известен экзогенный этиологический фактор.
http://www.med2.ru/story.php?id=11872
.
ПМА
Многие современные педиатры и даже детские ревматологи проблему ревматизма у детей расценивают как один из разделов истории медицины или, по меньшей мере, как проблему, теряющую свою актуальность. И это неудивительно, если вспомнить, что когда-то и в Советском Союзе, и во всем мире имели место массовые вспышки и даже эпидемии ревматизма. Уже в 30-е и 40-е годы больничная летальность детей от ревматизма, причем главным образом от активного процесса с вовлечением миокарда, составляла до 40%. Частота формирования пороков сердца доходила до 50–75%. У каждого пятого-шестого ребенка формировались сочетанные пороки сердца. Все это и заставило врачей и теоретиков медицины объединить свои усилия. Это время отмечено целым рядом кардинальных изменений и в медицинской науке, и в организации медицинской помощи. Апробировались разные схемы ведения ангин и фарингитов, дозировки и сроки назначения салицилатов и аспирина. Появилась первая в мире и вторая в СССР специализированная служба - служба ревматологии и - ее самостоятельное подразделение - детская ревматологическая служба страны. Ее рождение можно отнести к 1932 году, когда Всесоюзный Ревматический Комитет создал свою детскую секцию. В руководстве всеми подразделениями ревматологической службы большое внимание уделялось не только ведению самого заболевания и мерам в отношении его своевременного распознавания, но и всячески подчеркивалась его социальная основа и значимость мер социальной профилактики. Уже в 30-е годы, когда до широкого признания стрептококковой этиологии ревматизма оставалось еще почти 30 лет, детская секция Всесоюзного ревматического комитета разработала следующие рекомендации: «Впредь до получения более определенных выводов в отношении этиологии и учитывая учение о ревматизме на настоящем этапе, исходить следует из представления о ревматизме у детей и подростков, как о длительном процессе инфекционного характера, поражающем преимущественно сердечно-сосудистую систему с преходящими эпизодическими проявлениями главным образом в форме полиартритов и хореи» (сборник, посвященный 50-летию деятельности А. А. Киселя, изданный в Москве в 1934 году). Только в 60-е годы удалось подтвердить и уточнить роль стрептококка как специфического возбудителя или этиологического фактора ревматизма, и притом именно β-гемолитического стрептококка группы А (БГСГА). И сегодня можно говорить о том, что среди широкого круга ревматических заболеваний ревматизм является первой болезнью, в отношении которой стал известен экзогенный этиологический фактор.
http://www.med2.ru/story.php?id=11872
.
Симпозиум Весь номер
Проблема ревматической лихорадки у детей в начале XXI века
Н. Н. Кузьмина
В статье освещены вопросы, касающиеся распространенности и первичной заболеваемости РЛ у детей, более благоприятного течения заболевания, совершенствования его диагностики, лечения и профилактики, что способствовало снижению частоты рецидивирования и прогрессирования патологического процесса, а также уменьшению процента формирования порока сердца.
Согласно современным воззрениям, ревматическая лихорадка (РЛ) представляет собой системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся после инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков 7—15 лет. РЛ обусловлена развитием аутоиммунного ответа на эпитопы стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими эпитопами тканей человека (В. А. Насонова, Y. Stollerman, 1997).
По обобщенным данным ВОЗ (1989), распространенность РЛ среди детей в различных регионах мира в 80-е годы составила 0,3—18,6 на 1000 школьников, тогда как в предыдущие десятилетия исследование, проведенное группой ВОЗ в развивающихся странах в конце ХХ века, позволило констатировать, что указанный параметр, варьируя в отдельных районах, в среднем составил 2,2 на 1000 детей школьного возраста. Согласно данным того же источника (ВОЗ-1989), ревматические пороки сердца (РПС) до сих пор являются основной причиной смертности для лиц молодого возраста.
Что касается первичной заболеваемости ревматизмом, то она, по сведениям ВОЗ (1989), в экономически развитых странах начала снижаться в середине ХХ столетия, причем наиболее отчетливое уменьшение роста заболеваемости РЛ наблюдалось в течение последних 30 лет. В 80-е годы распространенность заболевания составила пять человек на 100 000 населения.
Заболеваемость ревматизмом в Российской Федерации, также снижавшаяся в течение последних десятилетий, в настоящее время составляет в среднем 0,3 на 1000 детского населения (1990) (от 0,2 до 0,8, по данным Н. Н. Кузьминой с соавт., 1996).
Однако утверждать, что ревматизм полностью ликвидирован, было бы преждевременно. Об этом свидетельствуют вспышки болезни, наблюдавшиеся за последнее десятилетие в США и других странах, в том числе и в России (Adanja et al., 1991, Bisno et al., 1993, R.Veasy et al., 1994, 2000; О.М. Фоломеева, 1996).
Следует отметить, что вспышки РЛ в экономически развитых странах явились полной неожиданностью не только для врачей широкого профиля, но и для специалистов-ревматологов.
Этиология и патогенез
Согласно накопленному в мировой ревматологии опыту, между инфекцией верхних дыхательных путей, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А, и последующим развитием острого ревматизма прослеживается четкая связь. Установлено, что стрептококк оказывает на организм многогранное воздействие, хотя патогенетические механизмы, приводящие к возникновению заболевания, по-прежнему окончательно не выяснены.
Считается, что с развитием стрептококковой инфекции, особенно массивной, большое количество различных клеточных и внеклеточных антигенных токсинов, среди которых основную роль играет М-протеин клеточной стенки, являющийся фактором вирулентности, оказывает прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани.
Не менее, а может быть, и более важное значение придается наличию в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с сердечной и почечной тканями человека.
Большую роль в индукции РЛ играют иммунные (клеточные и гуморальные) реакции. Хорошо известен гуморальный ответ на различные антигены стрептококка (АСЛО, АСК, АСГ и др.). Патогенетическое действие данных субстанций связано с тем, что они способны повреждать различные клетки и ткани организма.
В конце ХХ столетия было показано наличие и других гуморальных иммунных реакций при РЛ, а именно — антител к кардиолипину IgG-класса.
Новым направлением явилась оценка характера развития при РЛ иммунопатологических реакций в виде повышения уровней ИЛ-II РФНО-Р и неоптерина, отражающих активацию моноцитов/макрофагов и Т-лимфоцитов в связи с повышением уровня рИЛ-2Р.
Накопленный врачебный опыт показывает, что для развития заболевания одного стрептококкового воздействия недостаточно.
Основоположник педиатрической школы А. А. Кисель еще в начале ХХ столетия указывал на роль семейной предрасположенности в развитии ревматической лихорадки, о чем свидетельствует семейная агрегация ревматизма, существенно превышающая распространенность заболевания в популяции. При этом установлено, что на частоту «семейного» ревматизма несомненное влияние оказывают средовые (в первую очередь стрептококковая инфекция) и генетические факторы.
В последние годы рассматривается гипотеза, согласно которой aллоантиген В-лимфоцитов, определяемый с помощью моноклональных антител D8/17, связан с восприимчивостью к ревматизму (Y. D. Zabriskie, 1985; A. Yibotsky et al., 1991, H. A. Шостак, 1996). По мнению перечисленных авторов, указанный аллоантиген может расцениваться как генетический маркер, определяющий предрасположенность к заболеванию.
В последние годы разрабатываются новые направления в изучении патогенеза постстрептококковых заболеваний, в том числе ревматизма (А. А. Тотолян, 1988; Е. Л. Насонов, Б. Джузенова, 1991 и др.), однако многие аспекты этой непростой проблемы далеки от окончательного разрешения.
.http://www.lvrach.ru/2003/01/4529961/
Проблема ревматической лихорадки у детей в начале XXI века
Н. Н. Кузьмина
В статье освещены вопросы, касающиеся распространенности и первичной заболеваемости РЛ у детей, более благоприятного течения заболевания, совершенствования его диагностики, лечения и профилактики, что способствовало снижению частоты рецидивирования и прогрессирования патологического процесса, а также уменьшению процента формирования порока сердца.
Согласно современным воззрениям, ревматическая лихорадка (РЛ) представляет собой системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся после инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков 7—15 лет. РЛ обусловлена развитием аутоиммунного ответа на эпитопы стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими эпитопами тканей человека (В. А. Насонова, Y. Stollerman, 1997).
По обобщенным данным ВОЗ (1989), распространенность РЛ среди детей в различных регионах мира в 80-е годы составила 0,3—18,6 на 1000 школьников, тогда как в предыдущие десятилетия исследование, проведенное группой ВОЗ в развивающихся странах в конце ХХ века, позволило констатировать, что указанный параметр, варьируя в отдельных районах, в среднем составил 2,2 на 1000 детей школьного возраста. Согласно данным того же источника (ВОЗ-1989), ревматические пороки сердца (РПС) до сих пор являются основной причиной смертности для лиц молодого возраста.
Что касается первичной заболеваемости ревматизмом, то она, по сведениям ВОЗ (1989), в экономически развитых странах начала снижаться в середине ХХ столетия, причем наиболее отчетливое уменьшение роста заболеваемости РЛ наблюдалось в течение последних 30 лет. В 80-е годы распространенность заболевания составила пять человек на 100 000 населения.
Заболеваемость ревматизмом в Российской Федерации, также снижавшаяся в течение последних десятилетий, в настоящее время составляет в среднем 0,3 на 1000 детского населения (1990) (от 0,2 до 0,8, по данным Н. Н. Кузьминой с соавт., 1996).
Однако утверждать, что ревматизм полностью ликвидирован, было бы преждевременно. Об этом свидетельствуют вспышки болезни, наблюдавшиеся за последнее десятилетие в США и других странах, в том числе и в России (Adanja et al., 1991, Bisno et al., 1993, R.Veasy et al., 1994, 2000; О.М. Фоломеева, 1996).
Следует отметить, что вспышки РЛ в экономически развитых странах явились полной неожиданностью не только для врачей широкого профиля, но и для специалистов-ревматологов.
Этиология и патогенез
Согласно накопленному в мировой ревматологии опыту, между инфекцией верхних дыхательных путей, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А, и последующим развитием острого ревматизма прослеживается четкая связь. Установлено, что стрептококк оказывает на организм многогранное воздействие, хотя патогенетические механизмы, приводящие к возникновению заболевания, по-прежнему окончательно не выяснены.
Считается, что с развитием стрептококковой инфекции, особенно массивной, большое количество различных клеточных и внеклеточных антигенных токсинов, среди которых основную роль играет М-протеин клеточной стенки, являющийся фактором вирулентности, оказывает прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани.
Не менее, а может быть, и более важное значение придается наличию в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с сердечной и почечной тканями человека.
Большую роль в индукции РЛ играют иммунные (клеточные и гуморальные) реакции. Хорошо известен гуморальный ответ на различные антигены стрептококка (АСЛО, АСК, АСГ и др.). Патогенетическое действие данных субстанций связано с тем, что они способны повреждать различные клетки и ткани организма.
В конце ХХ столетия было показано наличие и других гуморальных иммунных реакций при РЛ, а именно — антител к кардиолипину IgG-класса.
Новым направлением явилась оценка характера развития при РЛ иммунопатологических реакций в виде повышения уровней ИЛ-II РФНО-Р и неоптерина, отражающих активацию моноцитов/макрофагов и Т-лимфоцитов в связи с повышением уровня рИЛ-2Р.
Накопленный врачебный опыт показывает, что для развития заболевания одного стрептококкового воздействия недостаточно.
Основоположник педиатрической школы А. А. Кисель еще в начале ХХ столетия указывал на роль семейной предрасположенности в развитии ревматической лихорадки, о чем свидетельствует семейная агрегация ревматизма, существенно превышающая распространенность заболевания в популяции. При этом установлено, что на частоту «семейного» ревматизма несомненное влияние оказывают средовые (в первую очередь стрептококковая инфекция) и генетические факторы.
В последние годы рассматривается гипотеза, согласно которой aллоантиген В-лимфоцитов, определяемый с помощью моноклональных антител D8/17, связан с восприимчивостью к ревматизму (Y. D. Zabriskie, 1985; A. Yibotsky et al., 1991, H. A. Шостак, 1996). По мнению перечисленных авторов, указанный аллоантиген может расцениваться как генетический маркер, определяющий предрасположенность к заболеванию.
В последние годы разрабатываются новые направления в изучении патогенеза постстрептококковых заболеваний, в том числе ревматизма (А. А. Тотолян, 1988; Е. Л. Насонов, Б. Джузенова, 1991 и др.), однако многие аспекты этой непростой проблемы далеки от окончательного разрешения.
.http://www.lvrach.ru/2003/01/4529961/
Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении малой хореи
О. С. Левин
--------------------------------------------------------------------------------
Малая (ревматическая) хорея (МХ) - одно из основных и, возможно, наиболее загадочных проявлений ревматизма, являющееся, как и другие его синдромы, осложнением инфекции b-гемолитическим стрептококком группы А [2]. Она возникает преимущественно в детском возрасте и проявляется быстрыми неритмичными насильственными движениями с вовлечением мышц лица и конечностей, что сопровождается мышечной гипотонией, изменениями психики и вегетативными нарушениями [1, 4]. С конца 70-х годов прошедшего столетия в развитых странах мира вновь стали регистрироваться вспышки ревматизма и МХ не только у детей, но и у взрослых [2]. Случаи МХ регулярно встречаются и в нашей стране.До сих пор остаются без ответа многие вопросы, связанные с патогенезом этого заболевания. Известно, в частности, что стрептококковая инфекция осложняется ревматизмом только в 0,1-2% случаев, а МХ развивается лишь у 6-38% больных, перенесших острую ревматическую лихорадку (ОРЛ). Это может указывать на существование предрасположенности не только к ревматизму, но и в частности к МХ [4, 28]. У значительной части больных МХ отмечается положительный семейный анамнез и по ревматизму, и по МХ, что может объясняться как общими средовыми, так и генетическими факторами. В пользу генетической предрасположенности свидетельствует наличие антигена D8/17 на поверхности В-лимфоцитов, обнаруживаемого у большинства больных ревматизмом и реже в общей популяции [26].С другой стороны, гипотеза о предрасположенности к МХ не может объяснить колебаний заболеваемости ею. Как показывают наблюдения неврологов в Бразилии, где проблема ревматизма и МХ остается очень острой, в 1920-1950-х годах хорея отмечалась примерно у половины больных, перенесших ОРЛ, последующие же годы эта доля то снижалась (до 8,7%), то вновь повышалась (до 60%), а затем вновь снижалась (до 15-26%) вне зависимости от уровня заболеваемости ревматизмом. Такие колебания могут определяться тем, что разные штаммы стрептококка вызывают МХ с неодинаковой вероятностью, хотя нельзя исключить и того, что колебания объясняются участием в патогенезе МХ неинфекционных факторов [24].Долгое время считалось, что в основе МХ лежит церебральный ревмоваскулит. Сторонники такой точки зрения есть и сейчас. Так, по мнению F. Cardoso и соавт. [8], МХ вызывается васкулитом мелких мозговых сосудов, который может быть обусловлен продукцией антител к антигенам сосудистой стенки. Тем не менее, по мнению большинства современных исследователей [4, 7, 21, 24], патогенез МХ связан с продукцией антинейрональных аутоантител к антигенам стриарных нейронов. В 1976 г. G. Husby и соавт. [19] выявили в сыворотке крови у 14 из 30 обследованных ими больных МХ (и лишь у 7 из 50 больных с ревматизмом без хореи) антитела, перекрестно реагирующие с антигенами стрептококковой протоплазменной мембраны и нейроглией хвостатого и субталамического ядер, а в последующем и в спинномозговой жидкости.В чем причина возникновения аутоиммунной реакции на антигены базальных ганглиев? Наиболее популярна гипотеза «молекулярной мимикрии» о сходстве антигенных детерминант стрептококка с определенными группами нейронов базальных ганглиев, что служит причиной пoявлeния пepeкpecтнo реагирующих антител [21, 24]. Иммунологические исследования свидетельствуют о том, что индукция аутоиммунной реакции при ревматизме может быть связана с М-протеином на поверхности стрептококка. Показано, что антитела к определенным эпитопам М-протеина перекрестно реагируют с тканью сердечной мышцы и базальных ганглиев [7, 9]. М-протеин высоковариабелен и служит маркером серотипов b-гемолитических стрептококков группы А. Установлено, что лишь некоторые штаммы (серотипы) b-гемолитического стрептококка группы А могут вызывать ОРЛ, кардит или MX (ревматогенные штаммы), тогда как другие способствуют развитию гломерулонефрита (нефритогенные штаммы). Большинство серотипов стрептококка вызывают фарингеальную инфекцию, но не могут спровоцировать иных осложнений стрептококковой инфекции [25]. Показано, что MX чаще всего вызывают штаммы М5, М6, М19 и М24 [11].Согласно другой гипотезе, стрептококковая инфекция приводит к гиперпродукции и нарушению метаболизма некоторых внутриклеточных нейрональных антигенов, утрачивающих недоступность для иммунной системы, что и приводит к срыву толерантности иммунных клеток к нервной системе. Существует также предположение, что стрептококковые антигены действуют как суперантигены, индуцируя воспалительную реакцию и приводя к активизации аутореактивных Т-лимфоцитов и высвобождению избыточного количества провоспалительных цитокинов, что способствует презентации иммунной системе ранее «секвестрированных» антигенов [24].Хотя наличие антител к антигенам базальных ганглиев практически у 100% пациентов с MX в остром периоде следует считать установленным фактом, остается неясным, имеют ли эти аутоантитела патогенный потенциал [4]. Титр антинейрональных антител часто не коррелирует с тяжестью заболевания. Более того, известно, что даже у здоровых людей в сыворотке содержатся антитела, способные взаимодействовать с мозговой тканью. Подобные аутоантитела нередко обнаруживаются и у больных с нейродегенеративными заболеваниями, в том числе у 40% больных с болезнью Гентингтона, однако это не означает, что иммунные факторы участвуют в патогенезе указанных заболеваний. Более вероятно, что продукция антител провоцируется первичным повреждением мозговой ткани [1,4]. Это косвенно подтверждается и тем фактом, что антитела к мозговой ткани часто направлены против не поверхностных, а внутриклеточных антигенов. Тем не менее в последние годы удалось установить, что антитела, перекрестно реагирующие с антигенами стрептококка и мозговой ткани, могут взаимодействовать с лизоганглиозидами на поверхности нейронов [13].Исключительно важная проблема, связанная с определением роли аутоантител, заключается в том, что циркулирующие в крови антитела не способны проникать через гематоэнцефалический барьер. Поэтому условием взаимодействия антител с антигенами нервной ткани должно быть повышение проницаемости этого барьера. G. Kienzle и соавт. [20] обнаружили при МРТ с контрастированием признаки нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера именно в области головки хвостатого ядра. Возможно, проникновение антител через гематоэнцефалический барьер облегчается продукцией цитокинов или антител к клеткам эндотелия и астроцитам.Если антинейрональные антитела действительно играют роль в патогенезе MX, остается неясным, вызывают ли они цитотоксический эффект или лишь модулируют активность соответствующих нейронов, а также насколько их действие опосредовано воспалительной реакцией [22]. Ответ на эти вопросы затруднен, в том числе слабой изученностью морфологического субстрата МХ, так как случаи летального исхода при MX исключительно редки. Имеющиеся данные указывают на наличие периваскулярной инфильтрации, отека и дистрофических изменений нейронов в базальных ганглиях: хвостатом ядре, скорлупе, субталамическом ядре. Однако неясно, насколько специфичны для MX эти и другие нередко описываемые изменения - мелкие кровоизлияния, диффузное снижение численности нейронов базальных ганглиев, мозжечка, лобной и височной долей коры больших полушарий, эмболия с милиарными некротическими очагами [4, 28]. Следует заметить, что в некоторых случаях MX каких-либо патоморфологических изменений в базальных ганглиях не находят [27, 28].Данные современных методов функциональной нейровизуализации (позитронной эмиссионной томографии, однофотонной эмиссионной томографии) позволяют по-новому взглянуть на проблему субстрата MX [23]. В отличие от хореи Гентингтона, нейроакантоцитоза и некоторых других органических заболеваний ЦНС, сопровождающихся развитием хореи, при MX позитронная эмиссионная томография с 18F-флуородезоксиглюкозой выявляет не снижение, а повышение метаболизма в области стриатума [19]. Более того, при применении в динамике однофотонной эмиссионной томографии усиление перфузии в области стриатума регрессировало по мере обратного развития гиперкинеза [23]. Аналогичные изменения выявляются и при других вариантах хореи, связанной с аутоиммунными процессами (в частности, при первичном антифосфолипидном синдроме и системной красной волчанке). Эти данные могут указывать на то, что аутоантитела не столько вызывают гибель определенных популяций нейронов, сколько модулируют их функциональную активность. Тем не менее нельзя исключить, что выявленные особенности зависят от специфики мишеней патологического процесса. При дегенеративном процессе гибнут основные проекционные нейроны стриатума, при аутоиммунной патологии могут повреждаться другие популяции клеток, в частности вставочные тормозные нейроны или нейроны субталамического ядра, что способно приводить к повышенному притоку в полосатое тело афферентных импульсов [19]. При МРТ-морфометрии головного мозга J. Giedd и соавт. [16] выявили увеличение объема базальных ганглиев, степень которого уменьшилась (хотя и не до нормы) после проведения плазмафереза. И все же остается неясным, чем вызвано увеличение объема базальных ганглиев - воспалительными изменениями или иным процессом.Завершая обсуждение субстрата MX, следует заключить, что его можно рассматривать как энцефалит или энцефалопатию с иммунопатологическим механизмом развития. R. Rosenbaum и соавт. [30] полагают, что MX являет собой пример очагового неврологического синдрома, возникающего вследствие системного воспалительного заболевания. В любом случае в результате аутоиммунной реакции нарушается функция подкорково-лобных нейронных кругов, замыкающихся через разные отделы полосатого тела, что приводит к развитию не только гиперкинеза, но и часто сопровождающих его психических нарушений и прежде всего синдрома навязчивых состояний (обсессивно-компульсивного), синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, а также аффективных расстройств [25].Определенную роль в патогенезе MX играют эндокринные факторы. Об этом свидетельствует тот факт, что среди больных число девочек почти вдвое превышает число мальчиков, причем половые различия в заболеваемости проявляются лишь в возрасте старше 10 лет. Возможно, это объясняется способностью эстрогенов и прогестерона повышать чувствительность постсинаптических дофаминовых рецепторов в стриатуме [27].Насколько стойки изменения в базальных ганглиях у пациентов с MX? Принято считать, что MX имеет доброкачественный характер: у большинства больных гиперкинез спонтанно регрессирует в течение 1-9 мес (чаще 3-6 мес). Но в последние годы появились данные об учащении случаев персистирующей MX, которая сохраняется на протяжении 2 лeт и бoлee. F. Cardoso и соавт. [9] отметили длительное персистирование у половины наблюдавшихся ими за последние 5 лет больных с МХ. Персистирующая MX чаще отмечается у больных с кардитом и генерализованной хореей, т.e. при более тяжелом течении заболевания. Но даже если хорея в основном регрессирует, у части пациентов стойко сохраняются легкие хореиформные подергивания, тики, тремор, смазанность речи, а также изменения психики в виде астенических, тревожно-депрессивных расстройств, обсессивно-компульсивного синдрома, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и пр.Примерно у половины больных, перенесших MX, в последующие 5 лет развиваются рецидивы. В большинстве таких случаев отмечается только один рецидив, но у 5-10% больных регистрируются два рецидива и более. В среднем рецидивы возникают с интервалами 1,5-2,5 года. Иногда удается установить связь рецидива с новым эпизодом стрептококковой инфекции, но в большинстве случаев рецидивы возникают спонтанно (как проявление некоего «хореического диатеза»), в том числе на фоне превентивной антибактериальной терапии. Появление или усиление гиперкинеза у больных, перенесших MX, возможно и при приеме небольших доз лекарственных средств - психостимуляторов, препаратов леводопы, агонистов дофаминовых рецепторов, фенитоина. Как своеобразный рецидив MX можно рассматривать также хорею беременных и хорею, связанную с применением оральных контрацептивов. Среди таких больных 30-80% перенесли в детстве MX. В большинстве подобных случаев возникновение хореи объясняется не активизацией аутоиммунного процесса, а изменением гормонального фона. Появление хореи на 3-5-м месяце беременности совпадает по времени с резким увеличением содержания эстрогенов, способных повышать чувствительность дофаминовых рецепторов [27]. Редко, но все же встречаются случаи, когда у больных, перенесших в детстве MX, спустя много лет вновь возникает хореический гиперкинез на фоне других заболеваний, таких как полицитемия, тиреотоксикоз, церебральные васкулиты, вирусные инфекции ЦНС, опухоли мозга. При этом течение хореи зависит уже от динамики вновь приобретенного заболевания [4, 8, 28].Наличие перманентных неврологических и психических нарушений, возникающих в результате MX, склонность к рецидивированию, возможность возникновения гиперкинеза при приеме лекарственных средств могут свидетельствовать о формировании необратимых изменений в базальных ганглиях. Речь может идти о перманентной дисфункции базальных ганглиев, котоpyю P. Nausieda и соавт. [29] определили как «хроническая дофаминергическая гиперчувствительность». Нельзя исключить и возможности персистирования или рецидивирования аутоиммунного процесса, частота выявления антинейрональных антител при котором ниже, чем в остром периоде MX [11].Как правило, MX сопровождают и другие клинические и лабораторные признаки ревматизма: полиартрит, подкожные узелки, лихорадка, артралгия, повышение СОЭ, положительный результат анализа на С-реактивный белок. Ревматическое поражение сердца обнаруживается у 23-84% больных (применение эхокардиографии в последние годы значительно улучшило выявляемость патологии сердца) [3]. Однако у 5-18% пациентов с MX даже при тщательном обследовании не удается выявить ни признаков недавней стрептококковой инфекции, ни других проявлений ревматического процесса (так называемая чистая, или простая, хорея), что значительно затрудняет диагностику. Как по спектру клинических проявлений, так и по их динамике простая хорея аналогична типичной ревматической хорее. Более того, при последующем наблюдении у значительной части пациентов с простой хореей развиваются другие проявления ревматизма, в том числе ревмокардит с исходом в порок сердца. По этой причине простую хорею рассматривают как вариант ревматической хореи, существование которого объясняется трудностями диагностики стертых форм ревматизма, а также развитием хореи спустя длительный латентный период (2-6 мес и более) после клинически явной стрептококковой инфекции (в «холодном» периоде ревматизма, когда острые воспалительные явления уже «отзвучали») либо после субклинической инфекции [4, 11].Тем не менее вопрос о том, можно ли все случаи простой хореи относить к ревматизму, следует считать открытым. В последнее десятилетие описан целый спектр неврологических и психических заболеваний, которые возникают в связи со стрептококковой инфекцией и, вероятно, имеют аутоиммунный характер, но не сопровождаются какими-либо иными проявлениями ревматизма и потому могут рассматриваться как неревматические осложнения стрептококковой инфекции. К ним относятся случаи синдрома навязчивых состояний (обсессивно-компульсивного синдрома), дефицита внимания с гиперактивностью и тиков (так называемое «педиатрическое аутоиммунное нейропсихическое расстройство, связанное со стрептококковой инфекцией», - Paediatric autoimmune neuropsychiatric disorder аssociated with streptcococcal infection - PANDAS), гeнepaлизoвaннoй или сегмeнтарной миоклонии, пароксизмального некинезигенного хореоатетоза и даже летаргического энцефалита с развитием паркинсонизма, аффективных нарушений, обсессивно-компульсивного синдрома [6, 12-14, 31]. Общими особенностями этих заболеваний являются острое либо подострое начало после недавней клинически или лабораторно подтвержденной инфекции b-гемолитического стрептококка группы А, волнообразность течения с резкими обострениями и последующими полными или частичными ремиссиями. Клиническая специфика постстрептококковых аутоиммунных поражений базальных ганглиев определяется характером и локализацией антигенных детерминант, против которых направлен аутоиммунный процесс. Таким образом, в части случаев MX, входя в спектр постстрептококковых аутоиммунных заболеваний, не сопровождается аутоиммунной атакой против антигенов соединительной ткани и не должна включаться в спектр ревматизма.Согласно модифицированным критериям Джонса (1992 г.), для установления диагноза ревматизма необходимы как минимум два больших критерия (кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, подкожные узелки) либо один большой и два малых (лихорадка, артралгия, повышение СОЭ, лейкоцитоз, положительный С-реактивный белок, удлиненный интервал PR), а также наличие анамнестических или лабораторных признаков недавней стрептококковой инфекции (высевание из зева b-гемолитического стрептококка группы А, указание на недавно перенесенную скарлатину, выявление в крови стрептококковых антигенов, повышенный титр противострептококковых антител - антистрептолизина О, антидезоксирибонуклеазы В, антигиалуронидазы и др.) [13].И все же, учитывая возможность простой хореи, следует признать, что MX может быть единственным диагностическим критерием ревматизма [1, 5]. Последний подход оправдан прагматическими соображениями - опасностью развития у больных MX ревматической болезни сердца, требующей превентивной антибактериальной терапии. Следует подчеркнуть, что противострептококковые антитела служат лишь маркерами перенесенной инфекции, но не являются доказательством ревматизма. У больных MX высокие титры антистрептококковых антител встречаются редко [11]. Поэтому исследование антистрептококковых антител при MX имеет меньшую диагностическую ценность, чем при других проявлениях ревматизма [25].При простой хорее диагноз возможен лишь в случае исключения каких-либо других заболеваний, вызывающих хорею, - системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, нейросифилиса, тиреотоксикоза, СПИДа, наследственной доброкачественной хореи, нейроакантоцитоза, гепатолентикулярной дегенерации, электролитных нарушений и др. В комплекс исследований следует включать КТ и МРТ, методы исследования функционального состояния щитовидной железы, почек, печени, определение уровня в крови глюкозы, натрия, кальция, фосфора, церулоплазмина, экскреции меди, исследование роговицы с помощью щелевой лампы, тесты на ревматоидный фактор, антинуклеарные и антифосфолипидные антитела, LE-клетки, сифилис, ВИЧ-инфекцию, а иногда и тест на беременность [17]. Необходимо тщательное кардиологическое обследование. При КТ и МРТ чаще всего патология не выявляется, но у части пациентов при MPТ в T2-рeжимe мoжeт быть oбнapyжена зона гиперинтенсивности в проекции базальных ганглиев [15].Лечение MX складывается из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. При наличии клинических или лабораторных признаков недавней стрептококковой инфекции показаны меры, направленные на эрадикацию стрептококка, - 10-дневный курс лечения пенициллином (1,5-4 млн ЕД/сут) [3]. Возможно также применение пенициллина V (500 мг 2 раза в день, у детей 250 мг 2-3 раза в день) или амоксициллина, а при аллергии к пенициллинам - эритромицина или цефалоспорина первого поколения. В последующем всем больным, перенесшим MX (в том числе и ее чистую форму), необходима превентивная терапия бензатинбензилпенициллином (внутримышечно взрослым 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 нед, детям по 600-1200 тыс. ЕД 1 раз в 3 нед) с целью снижения не только риска развития порока сердца, но и рецидива MX [5]. Превентивную терапию рекомендуется проводить на протяжении не менее 5 лет либо до тех пор, пока остается высоким риск заражения стрептококковой инфекцией (например, в течение всего времени обучения в школе и вузе).Нестероидные противовоспалительные средства показаны только при сочетании хореи с ОРЛ. В отсутствие других проявлений ревматизма использование этих средств необоснованно [4]. При выраженном гиперкинезе, особенно в случае наличия признаков активного воспалительного процесса (увеличение СОЭ, положительный С-реактивный белок, кардит, полиартрит), проводят короткий курс лечения преднизолоном (1-1,5 мг/кг в сутки). В последние годы применяют также метилпреднизолон в дозе 25 мг/кг у детей, 500-1000 мг y взрослых внутривенно капельно в течение 3-5 дней с последующим назначением преднизолона внутрь в суточной дозе 1 мг/кг при постепенном снижении дозы в течение нескольких недель или месяцев. Сообщается о положительном опыте применения кортикостероидов и при чистой форме MX, но в настоящее время их используют лишь в тяжелых случаях, резистентных к обычным терапевтическим мерам [10]. Тем не менее с учетом возможности формирования необратимых изменений в базальных ганглиях короткий курс лечения кортикостероидами может быть целесообразным в ранней стадии MX.Необходимость в симптоматическом лечении гиперкинеза возникает лишь в ситуации, когда он существенно ограничивает двигательную активность [5]. Для коррекции гиперкинеза в основном используют препараты, усиливающие ГАМКергическую (вальпроевая кислота, клоназепам) или блокирующие дофаминергическую передачу (метоклопрамид, сульпирид, галоперидол и др.) [4].Наиболее гарантированный эффект дают нейролептики, однако риск развития осложнений - как экстрапирамидных (паркинсонизм, поздняя дискинезия), так и психических, ограничивает их применение. В связи с этим препаратом выбора в настоящее время считается вальпроевая кислота [4]. Лечение обычно начинают с дозы 250 мг/сут, затем в течение 2 нед ее постепенно доводят до 250 мг 3 раза в день. При недостаточном эффекте дозу постепенно увеличивают до 1500 мг/сут (25 мг/кг в сутки). Эффект от очередного повышения дозы может проявляться в течение 1-2 нед. При неэффективности или непереносимости вальпроевой кислоты можно использовать карбамазепин (20 мг/кг в сутки), клоназепам (1-4 мг/сут). При умеренном гиперкинезе эффективен амантадин (100-400 мг/сут). Лишь при неэффективности указанных препаратов назначают метоклопрамид (10-30 мг/сут) либо нейролептики - тиаприд (200-400 мг/сут), сульпирид (200-600 мг/сут), пимозид (1-4 мг/сут) или галоперидол (1-3 мг/сут).Учитывая склонность больных MX к развитию лекарственного паркинсонизма, следует использовать минимальные эффективные дозы нейролептиков, стремясь не к полному подавлению гиперкинеза, а к созданию приемлемых условий для повседневной активности больного. Спустя 4-8 нед у большинства больных необходимость в симптоматическом лечении отпадает в связи со спонтанным регрессом хореи, но иногда в течение нескольких месяцев сохраняется потребность в поддерживающей дозе того или другого средства. Приступать к постепенной отмене антиконвульсанта или нейролептика целесообразно не ранее чем через 2-3 нед™ после регресса хореи.В тяжелых, резистентных к обычным методам терапии случаях MX предлагается проводить лечение плазмаферезом или иммуноглобулином внутривенно, однако эффективность этих методов при MX не установлена [24].Литература1. Левин О.С. Экстрапирамидные синдромы при ревматизме, антифосфолипидном синдроме, диффузных болезнях соединительной ткани и васкулитах. В кн.: Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению. Под ред. В.Н. Штока и др. М: Медпресс-информ 2002; 539-551.2. Насонова В.А., Бунчук Н.В (ред.). Ревматические болезни. М: Медицина 1997.3. Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М: Литтерра 2003; 70-79.4. Штульман Д.Р., Шмидт Т.Е., Левин О.С. Малая хорея. Журн неврол и психиат 1994; 94: 6: 86-91.5. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М: Медпрессинформ 2004; 777-781.6. Allen A.J., Leonard H.L., Swedo S.E. New infection-triggered autoimmune subtype of pediatric OCD and Tourette's syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1995; 34: 307-311.7. Bronze M.S., Dale J.B. Epitopes of streptococcal M proteins that evoke antibodies that cross-react with human brain. J Immunol 1993; 151: 2820-2828.8. Cardoso F., Santos C., Mota C. et al. Chorea in fifty consecutive patients with rheumatic fever. Mov Disord 1997; 12: 701-703.9. Cardoso F., Vagras A.P., Oliveira L. et al. Persistent Sydenham's chorea. Mov Disord 1999; 14: 805-807.10. Cardoso F., Debora M., Cesar M. Treatment of Sydenham Chorea with corticosteroids. Mov Disord 2003; 18: 1374-1377.11. Church A.J., Cardoso F., Dale R.C. et al. Anti-basal ganglia antibodies in acute and persistent Sydenham's chorea. Neurology 2002; 59: 227-231.12. Dale R.C., Church A.J., Surtees R. et al. Post-streptococcal autoimmune neuropsychiatric disease presenting as paroxysmal choreoathetosis. Mov Disord 2002; 17: 817-820.13. Dale R.C., Church A.J., Surtees R. et al. Encephalitis lethargica syndrome. Brain 2004; 127: 21-33.14. DiFazio M.P., Morales J., Davis R. Acute myoclonus secondary to group A beta-hemolytic streptococcus infection. J Child Neurol 1998; 13: 516-518.15. Emery E.S., Vieco P.T. Sydenham chorea: MRI reveals permanent basal ganglia injury. Neurology 1997; 48: 531-533.16. Giedd J.N., Rapoport J.L., Kruesi M.J. et al. Sydenham's chorea: MRI of basal ganglia. Neurology 1995; 45: 2199-2202.17. Gledhill R.F., Thompson P.D. Standart neurodiagnostic tests in Sydenham's chorea. J Neurol Neurosurg Psychiat 1990; 53: 534-535.18. Goldman S., Amrom D., Szliwowski H.B. et al. Reversible striatal hypermetabolism in a case of Sydenham's chorea. Mov Disord 1993; 9: 192-193.19. Husby G., van der Rijn I., Zabriskie J.B. et al. Antibodies reacting with cytoplasm of subthalamic and caudate nuclei neurons in chorea and acute rheumatic fever. J Exp Med 1976; 144: 1049-1110.20. Kienzle G.D., Breger P.K., Chun R.W. et al. Sydenhame chorea: MR manifestation in two cases. Am J Neuroradiology 1991; 12: 73-76.21. Kiessling L.S., Marcotte A.C., Culpepper L. Antineuronal antibodies in movement disorders. Pediatrics 1993; 92: 39-43.22. Kotby A.A., Badawy N.El., Sokkary S.El. et al. Antineuronal antibodies in rheumatic chorea. Clin Diagn Lab Immunol 1998; 5: 836-839.23. Lee P.H., Nam H.S., Lee K.Y. et al. Serial brain SPECT images in a case of Sydenham chorea. Arch Neurol 1999; 56: 237-240.24. Marques-Dias M.J., Mercadante M.T., Tucker D., Lombroso P. Sydenham's chorea. The Psychiatric clinics of North America 1997; 20: 809-820.25. Moore D.P. Neuropsychiatric aspects of Sydenham's chorea: a comprehensive review. J Clin Psychiat 1996; 57: 407-414.26. Murphy Т., Goodman W., Fudge M.W. et al. В lymphocyte antigen D8/17: a peripheral marker for childhood-onset obsessive-compulsive disorder and Tourette's syndrome? Am J Psychiat 1997; 154: 402-407.27. Nausieda P.A., Koller W.C., Weiner W.J. et al. Modification of post-synaptic dopaminergic sensivity by female sex hormones. Life Sci 1979; 25: 521-526.28. Nausieda P.A., Grossman B.J., Koller W.C. et al. Sydenham chorea: a update. Neurology 1980; 30: 331-334.29. Nausieda P.A., Bielauskas L., Bacon L.D. et al. Chronic dopaminergic sensivity after Sydenhame's chorea. Neurology 1983; 33: 750.30. Rosenbaum R.B., Campbell S.M., Rosenbaum J.T. Clinical neurology of rheumatic diseases. Boston: Butterworth-Heinemann 1996.31. Swedo S.E., Leonard H.L., Garvey M. et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiat 1998; 155: 264-271.Поступила 02.12.04
http://www.mediasphera.ru/journals/korsakov/detail/99/1036/
О. С. Левин
--------------------------------------------------------------------------------
Малая (ревматическая) хорея (МХ) - одно из основных и, возможно, наиболее загадочных проявлений ревматизма, являющееся, как и другие его синдромы, осложнением инфекции b-гемолитическим стрептококком группы А [2]. Она возникает преимущественно в детском возрасте и проявляется быстрыми неритмичными насильственными движениями с вовлечением мышц лица и конечностей, что сопровождается мышечной гипотонией, изменениями психики и вегетативными нарушениями [1, 4]. С конца 70-х годов прошедшего столетия в развитых странах мира вновь стали регистрироваться вспышки ревматизма и МХ не только у детей, но и у взрослых [2]. Случаи МХ регулярно встречаются и в нашей стране.До сих пор остаются без ответа многие вопросы, связанные с патогенезом этого заболевания. Известно, в частности, что стрептококковая инфекция осложняется ревматизмом только в 0,1-2% случаев, а МХ развивается лишь у 6-38% больных, перенесших острую ревматическую лихорадку (ОРЛ). Это может указывать на существование предрасположенности не только к ревматизму, но и в частности к МХ [4, 28]. У значительной части больных МХ отмечается положительный семейный анамнез и по ревматизму, и по МХ, что может объясняться как общими средовыми, так и генетическими факторами. В пользу генетической предрасположенности свидетельствует наличие антигена D8/17 на поверхности В-лимфоцитов, обнаруживаемого у большинства больных ревматизмом и реже в общей популяции [26].С другой стороны, гипотеза о предрасположенности к МХ не может объяснить колебаний заболеваемости ею. Как показывают наблюдения неврологов в Бразилии, где проблема ревматизма и МХ остается очень острой, в 1920-1950-х годах хорея отмечалась примерно у половины больных, перенесших ОРЛ, последующие же годы эта доля то снижалась (до 8,7%), то вновь повышалась (до 60%), а затем вновь снижалась (до 15-26%) вне зависимости от уровня заболеваемости ревматизмом. Такие колебания могут определяться тем, что разные штаммы стрептококка вызывают МХ с неодинаковой вероятностью, хотя нельзя исключить и того, что колебания объясняются участием в патогенезе МХ неинфекционных факторов [24].Долгое время считалось, что в основе МХ лежит церебральный ревмоваскулит. Сторонники такой точки зрения есть и сейчас. Так, по мнению F. Cardoso и соавт. [8], МХ вызывается васкулитом мелких мозговых сосудов, который может быть обусловлен продукцией антител к антигенам сосудистой стенки. Тем не менее, по мнению большинства современных исследователей [4, 7, 21, 24], патогенез МХ связан с продукцией антинейрональных аутоантител к антигенам стриарных нейронов. В 1976 г. G. Husby и соавт. [19] выявили в сыворотке крови у 14 из 30 обследованных ими больных МХ (и лишь у 7 из 50 больных с ревматизмом без хореи) антитела, перекрестно реагирующие с антигенами стрептококковой протоплазменной мембраны и нейроглией хвостатого и субталамического ядер, а в последующем и в спинномозговой жидкости.В чем причина возникновения аутоиммунной реакции на антигены базальных ганглиев? Наиболее популярна гипотеза «молекулярной мимикрии» о сходстве антигенных детерминант стрептококка с определенными группами нейронов базальных ганглиев, что служит причиной пoявлeния пepeкpecтнo реагирующих антител [21, 24]. Иммунологические исследования свидетельствуют о том, что индукция аутоиммунной реакции при ревматизме может быть связана с М-протеином на поверхности стрептококка. Показано, что антитела к определенным эпитопам М-протеина перекрестно реагируют с тканью сердечной мышцы и базальных ганглиев [7, 9]. М-протеин высоковариабелен и служит маркером серотипов b-гемолитических стрептококков группы А. Установлено, что лишь некоторые штаммы (серотипы) b-гемолитического стрептококка группы А могут вызывать ОРЛ, кардит или MX (ревматогенные штаммы), тогда как другие способствуют развитию гломерулонефрита (нефритогенные штаммы). Большинство серотипов стрептококка вызывают фарингеальную инфекцию, но не могут спровоцировать иных осложнений стрептококковой инфекции [25]. Показано, что MX чаще всего вызывают штаммы М5, М6, М19 и М24 [11].Согласно другой гипотезе, стрептококковая инфекция приводит к гиперпродукции и нарушению метаболизма некоторых внутриклеточных нейрональных антигенов, утрачивающих недоступность для иммунной системы, что и приводит к срыву толерантности иммунных клеток к нервной системе. Существует также предположение, что стрептококковые антигены действуют как суперантигены, индуцируя воспалительную реакцию и приводя к активизации аутореактивных Т-лимфоцитов и высвобождению избыточного количества провоспалительных цитокинов, что способствует презентации иммунной системе ранее «секвестрированных» антигенов [24].Хотя наличие антител к антигенам базальных ганглиев практически у 100% пациентов с MX в остром периоде следует считать установленным фактом, остается неясным, имеют ли эти аутоантитела патогенный потенциал [4]. Титр антинейрональных антител часто не коррелирует с тяжестью заболевания. Более того, известно, что даже у здоровых людей в сыворотке содержатся антитела, способные взаимодействовать с мозговой тканью. Подобные аутоантитела нередко обнаруживаются и у больных с нейродегенеративными заболеваниями, в том числе у 40% больных с болезнью Гентингтона, однако это не означает, что иммунные факторы участвуют в патогенезе указанных заболеваний. Более вероятно, что продукция антител провоцируется первичным повреждением мозговой ткани [1,4]. Это косвенно подтверждается и тем фактом, что антитела к мозговой ткани часто направлены против не поверхностных, а внутриклеточных антигенов. Тем не менее в последние годы удалось установить, что антитела, перекрестно реагирующие с антигенами стрептококка и мозговой ткани, могут взаимодействовать с лизоганглиозидами на поверхности нейронов [13].Исключительно важная проблема, связанная с определением роли аутоантител, заключается в том, что циркулирующие в крови антитела не способны проникать через гематоэнцефалический барьер. Поэтому условием взаимодействия антител с антигенами нервной ткани должно быть повышение проницаемости этого барьера. G. Kienzle и соавт. [20] обнаружили при МРТ с контрастированием признаки нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера именно в области головки хвостатого ядра. Возможно, проникновение антител через гематоэнцефалический барьер облегчается продукцией цитокинов или антител к клеткам эндотелия и астроцитам.Если антинейрональные антитела действительно играют роль в патогенезе MX, остается неясным, вызывают ли они цитотоксический эффект или лишь модулируют активность соответствующих нейронов, а также насколько их действие опосредовано воспалительной реакцией [22]. Ответ на эти вопросы затруднен, в том числе слабой изученностью морфологического субстрата МХ, так как случаи летального исхода при MX исключительно редки. Имеющиеся данные указывают на наличие периваскулярной инфильтрации, отека и дистрофических изменений нейронов в базальных ганглиях: хвостатом ядре, скорлупе, субталамическом ядре. Однако неясно, насколько специфичны для MX эти и другие нередко описываемые изменения - мелкие кровоизлияния, диффузное снижение численности нейронов базальных ганглиев, мозжечка, лобной и височной долей коры больших полушарий, эмболия с милиарными некротическими очагами [4, 28]. Следует заметить, что в некоторых случаях MX каких-либо патоморфологических изменений в базальных ганглиях не находят [27, 28].Данные современных методов функциональной нейровизуализации (позитронной эмиссионной томографии, однофотонной эмиссионной томографии) позволяют по-новому взглянуть на проблему субстрата MX [23]. В отличие от хореи Гентингтона, нейроакантоцитоза и некоторых других органических заболеваний ЦНС, сопровождающихся развитием хореи, при MX позитронная эмиссионная томография с 18F-флуородезоксиглюкозой выявляет не снижение, а повышение метаболизма в области стриатума [19]. Более того, при применении в динамике однофотонной эмиссионной томографии усиление перфузии в области стриатума регрессировало по мере обратного развития гиперкинеза [23]. Аналогичные изменения выявляются и при других вариантах хореи, связанной с аутоиммунными процессами (в частности, при первичном антифосфолипидном синдроме и системной красной волчанке). Эти данные могут указывать на то, что аутоантитела не столько вызывают гибель определенных популяций нейронов, сколько модулируют их функциональную активность. Тем не менее нельзя исключить, что выявленные особенности зависят от специфики мишеней патологического процесса. При дегенеративном процессе гибнут основные проекционные нейроны стриатума, при аутоиммунной патологии могут повреждаться другие популяции клеток, в частности вставочные тормозные нейроны или нейроны субталамического ядра, что способно приводить к повышенному притоку в полосатое тело афферентных импульсов [19]. При МРТ-морфометрии головного мозга J. Giedd и соавт. [16] выявили увеличение объема базальных ганглиев, степень которого уменьшилась (хотя и не до нормы) после проведения плазмафереза. И все же остается неясным, чем вызвано увеличение объема базальных ганглиев - воспалительными изменениями или иным процессом.Завершая обсуждение субстрата MX, следует заключить, что его можно рассматривать как энцефалит или энцефалопатию с иммунопатологическим механизмом развития. R. Rosenbaum и соавт. [30] полагают, что MX являет собой пример очагового неврологического синдрома, возникающего вследствие системного воспалительного заболевания. В любом случае в результате аутоиммунной реакции нарушается функция подкорково-лобных нейронных кругов, замыкающихся через разные отделы полосатого тела, что приводит к развитию не только гиперкинеза, но и часто сопровождающих его психических нарушений и прежде всего синдрома навязчивых состояний (обсессивно-компульсивного), синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, а также аффективных расстройств [25].Определенную роль в патогенезе MX играют эндокринные факторы. Об этом свидетельствует тот факт, что среди больных число девочек почти вдвое превышает число мальчиков, причем половые различия в заболеваемости проявляются лишь в возрасте старше 10 лет. Возможно, это объясняется способностью эстрогенов и прогестерона повышать чувствительность постсинаптических дофаминовых рецепторов в стриатуме [27].Насколько стойки изменения в базальных ганглиях у пациентов с MX? Принято считать, что MX имеет доброкачественный характер: у большинства больных гиперкинез спонтанно регрессирует в течение 1-9 мес (чаще 3-6 мес). Но в последние годы появились данные об учащении случаев персистирующей MX, которая сохраняется на протяжении 2 лeт и бoлee. F. Cardoso и соавт. [9] отметили длительное персистирование у половины наблюдавшихся ими за последние 5 лет больных с МХ. Персистирующая MX чаще отмечается у больных с кардитом и генерализованной хореей, т.e. при более тяжелом течении заболевания. Но даже если хорея в основном регрессирует, у части пациентов стойко сохраняются легкие хореиформные подергивания, тики, тремор, смазанность речи, а также изменения психики в виде астенических, тревожно-депрессивных расстройств, обсессивно-компульсивного синдрома, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и пр.Примерно у половины больных, перенесших MX, в последующие 5 лет развиваются рецидивы. В большинстве таких случаев отмечается только один рецидив, но у 5-10% больных регистрируются два рецидива и более. В среднем рецидивы возникают с интервалами 1,5-2,5 года. Иногда удается установить связь рецидива с новым эпизодом стрептококковой инфекции, но в большинстве случаев рецидивы возникают спонтанно (как проявление некоего «хореического диатеза»), в том числе на фоне превентивной антибактериальной терапии. Появление или усиление гиперкинеза у больных, перенесших MX, возможно и при приеме небольших доз лекарственных средств - психостимуляторов, препаратов леводопы, агонистов дофаминовых рецепторов, фенитоина. Как своеобразный рецидив MX можно рассматривать также хорею беременных и хорею, связанную с применением оральных контрацептивов. Среди таких больных 30-80% перенесли в детстве MX. В большинстве подобных случаев возникновение хореи объясняется не активизацией аутоиммунного процесса, а изменением гормонального фона. Появление хореи на 3-5-м месяце беременности совпадает по времени с резким увеличением содержания эстрогенов, способных повышать чувствительность дофаминовых рецепторов [27]. Редко, но все же встречаются случаи, когда у больных, перенесших в детстве MX, спустя много лет вновь возникает хореический гиперкинез на фоне других заболеваний, таких как полицитемия, тиреотоксикоз, церебральные васкулиты, вирусные инфекции ЦНС, опухоли мозга. При этом течение хореи зависит уже от динамики вновь приобретенного заболевания [4, 8, 28].Наличие перманентных неврологических и психических нарушений, возникающих в результате MX, склонность к рецидивированию, возможность возникновения гиперкинеза при приеме лекарственных средств могут свидетельствовать о формировании необратимых изменений в базальных ганглиях. Речь может идти о перманентной дисфункции базальных ганглиев, котоpyю P. Nausieda и соавт. [29] определили как «хроническая дофаминергическая гиперчувствительность». Нельзя исключить и возможности персистирования или рецидивирования аутоиммунного процесса, частота выявления антинейрональных антител при котором ниже, чем в остром периоде MX [11].Как правило, MX сопровождают и другие клинические и лабораторные признаки ревматизма: полиартрит, подкожные узелки, лихорадка, артралгия, повышение СОЭ, положительный результат анализа на С-реактивный белок. Ревматическое поражение сердца обнаруживается у 23-84% больных (применение эхокардиографии в последние годы значительно улучшило выявляемость патологии сердца) [3]. Однако у 5-18% пациентов с MX даже при тщательном обследовании не удается выявить ни признаков недавней стрептококковой инфекции, ни других проявлений ревматического процесса (так называемая чистая, или простая, хорея), что значительно затрудняет диагностику. Как по спектру клинических проявлений, так и по их динамике простая хорея аналогична типичной ревматической хорее. Более того, при последующем наблюдении у значительной части пациентов с простой хореей развиваются другие проявления ревматизма, в том числе ревмокардит с исходом в порок сердца. По этой причине простую хорею рассматривают как вариант ревматической хореи, существование которого объясняется трудностями диагностики стертых форм ревматизма, а также развитием хореи спустя длительный латентный период (2-6 мес и более) после клинически явной стрептококковой инфекции (в «холодном» периоде ревматизма, когда острые воспалительные явления уже «отзвучали») либо после субклинической инфекции [4, 11].Тем не менее вопрос о том, можно ли все случаи простой хореи относить к ревматизму, следует считать открытым. В последнее десятилетие описан целый спектр неврологических и психических заболеваний, которые возникают в связи со стрептококковой инфекцией и, вероятно, имеют аутоиммунный характер, но не сопровождаются какими-либо иными проявлениями ревматизма и потому могут рассматриваться как неревматические осложнения стрептококковой инфекции. К ним относятся случаи синдрома навязчивых состояний (обсессивно-компульсивного синдрома), дефицита внимания с гиперактивностью и тиков (так называемое «педиатрическое аутоиммунное нейропсихическое расстройство, связанное со стрептококковой инфекцией», - Paediatric autoimmune neuropsychiatric disorder аssociated with streptcococcal infection - PANDAS), гeнepaлизoвaннoй или сегмeнтарной миоклонии, пароксизмального некинезигенного хореоатетоза и даже летаргического энцефалита с развитием паркинсонизма, аффективных нарушений, обсессивно-компульсивного синдрома [6, 12-14, 31]. Общими особенностями этих заболеваний являются острое либо подострое начало после недавней клинически или лабораторно подтвержденной инфекции b-гемолитического стрептококка группы А, волнообразность течения с резкими обострениями и последующими полными или частичными ремиссиями. Клиническая специфика постстрептококковых аутоиммунных поражений базальных ганглиев определяется характером и локализацией антигенных детерминант, против которых направлен аутоиммунный процесс. Таким образом, в части случаев MX, входя в спектр постстрептококковых аутоиммунных заболеваний, не сопровождается аутоиммунной атакой против антигенов соединительной ткани и не должна включаться в спектр ревматизма.Согласно модифицированным критериям Джонса (1992 г.), для установления диагноза ревматизма необходимы как минимум два больших критерия (кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, подкожные узелки) либо один большой и два малых (лихорадка, артралгия, повышение СОЭ, лейкоцитоз, положительный С-реактивный белок, удлиненный интервал PR), а также наличие анамнестических или лабораторных признаков недавней стрептококковой инфекции (высевание из зева b-гемолитического стрептококка группы А, указание на недавно перенесенную скарлатину, выявление в крови стрептококковых антигенов, повышенный титр противострептококковых антител - антистрептолизина О, антидезоксирибонуклеазы В, антигиалуронидазы и др.) [13].И все же, учитывая возможность простой хореи, следует признать, что MX может быть единственным диагностическим критерием ревматизма [1, 5]. Последний подход оправдан прагматическими соображениями - опасностью развития у больных MX ревматической болезни сердца, требующей превентивной антибактериальной терапии. Следует подчеркнуть, что противострептококковые антитела служат лишь маркерами перенесенной инфекции, но не являются доказательством ревматизма. У больных MX высокие титры антистрептококковых антител встречаются редко [11]. Поэтому исследование антистрептококковых антител при MX имеет меньшую диагностическую ценность, чем при других проявлениях ревматизма [25].При простой хорее диагноз возможен лишь в случае исключения каких-либо других заболеваний, вызывающих хорею, - системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, нейросифилиса, тиреотоксикоза, СПИДа, наследственной доброкачественной хореи, нейроакантоцитоза, гепатолентикулярной дегенерации, электролитных нарушений и др. В комплекс исследований следует включать КТ и МРТ, методы исследования функционального состояния щитовидной железы, почек, печени, определение уровня в крови глюкозы, натрия, кальция, фосфора, церулоплазмина, экскреции меди, исследование роговицы с помощью щелевой лампы, тесты на ревматоидный фактор, антинуклеарные и антифосфолипидные антитела, LE-клетки, сифилис, ВИЧ-инфекцию, а иногда и тест на беременность [17]. Необходимо тщательное кардиологическое обследование. При КТ и МРТ чаще всего патология не выявляется, но у части пациентов при MPТ в T2-рeжимe мoжeт быть oбнapyжена зона гиперинтенсивности в проекции базальных ганглиев [15].Лечение MX складывается из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. При наличии клинических или лабораторных признаков недавней стрептококковой инфекции показаны меры, направленные на эрадикацию стрептококка, - 10-дневный курс лечения пенициллином (1,5-4 млн ЕД/сут) [3]. Возможно также применение пенициллина V (500 мг 2 раза в день, у детей 250 мг 2-3 раза в день) или амоксициллина, а при аллергии к пенициллинам - эритромицина или цефалоспорина первого поколения. В последующем всем больным, перенесшим MX (в том числе и ее чистую форму), необходима превентивная терапия бензатинбензилпенициллином (внутримышечно взрослым 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 нед, детям по 600-1200 тыс. ЕД 1 раз в 3 нед) с целью снижения не только риска развития порока сердца, но и рецидива MX [5]. Превентивную терапию рекомендуется проводить на протяжении не менее 5 лет либо до тех пор, пока остается высоким риск заражения стрептококковой инфекцией (например, в течение всего времени обучения в школе и вузе).Нестероидные противовоспалительные средства показаны только при сочетании хореи с ОРЛ. В отсутствие других проявлений ревматизма использование этих средств необоснованно [4]. При выраженном гиперкинезе, особенно в случае наличия признаков активного воспалительного процесса (увеличение СОЭ, положительный С-реактивный белок, кардит, полиартрит), проводят короткий курс лечения преднизолоном (1-1,5 мг/кг в сутки). В последние годы применяют также метилпреднизолон в дозе 25 мг/кг у детей, 500-1000 мг y взрослых внутривенно капельно в течение 3-5 дней с последующим назначением преднизолона внутрь в суточной дозе 1 мг/кг при постепенном снижении дозы в течение нескольких недель или месяцев. Сообщается о положительном опыте применения кортикостероидов и при чистой форме MX, но в настоящее время их используют лишь в тяжелых случаях, резистентных к обычным терапевтическим мерам [10]. Тем не менее с учетом возможности формирования необратимых изменений в базальных ганглиях короткий курс лечения кортикостероидами может быть целесообразным в ранней стадии MX.Необходимость в симптоматическом лечении гиперкинеза возникает лишь в ситуации, когда он существенно ограничивает двигательную активность [5]. Для коррекции гиперкинеза в основном используют препараты, усиливающие ГАМКергическую (вальпроевая кислота, клоназепам) или блокирующие дофаминергическую передачу (метоклопрамид, сульпирид, галоперидол и др.) [4].Наиболее гарантированный эффект дают нейролептики, однако риск развития осложнений - как экстрапирамидных (паркинсонизм, поздняя дискинезия), так и психических, ограничивает их применение. В связи с этим препаратом выбора в настоящее время считается вальпроевая кислота [4]. Лечение обычно начинают с дозы 250 мг/сут, затем в течение 2 нед ее постепенно доводят до 250 мг 3 раза в день. При недостаточном эффекте дозу постепенно увеличивают до 1500 мг/сут (25 мг/кг в сутки). Эффект от очередного повышения дозы может проявляться в течение 1-2 нед. При неэффективности или непереносимости вальпроевой кислоты можно использовать карбамазепин (20 мг/кг в сутки), клоназепам (1-4 мг/сут). При умеренном гиперкинезе эффективен амантадин (100-400 мг/сут). Лишь при неэффективности указанных препаратов назначают метоклопрамид (10-30 мг/сут) либо нейролептики - тиаприд (200-400 мг/сут), сульпирид (200-600 мг/сут), пимозид (1-4 мг/сут) или галоперидол (1-3 мг/сут).Учитывая склонность больных MX к развитию лекарственного паркинсонизма, следует использовать минимальные эффективные дозы нейролептиков, стремясь не к полному подавлению гиперкинеза, а к созданию приемлемых условий для повседневной активности больного. Спустя 4-8 нед у большинства больных необходимость в симптоматическом лечении отпадает в связи со спонтанным регрессом хореи, но иногда в течение нескольких месяцев сохраняется потребность в поддерживающей дозе того или другого средства. Приступать к постепенной отмене антиконвульсанта или нейролептика целесообразно не ранее чем через 2-3 нед™ после регресса хореи.В тяжелых, резистентных к обычным методам терапии случаях MX предлагается проводить лечение плазмаферезом или иммуноглобулином внутривенно, однако эффективность этих методов при MX не установлена [24].Литература1. Левин О.С. Экстрапирамидные синдромы при ревматизме, антифосфолипидном синдроме, диффузных болезнях соединительной ткани и васкулитах. В кн.: Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению. Под ред. В.Н. Штока и др. М: Медпресс-информ 2002; 539-551.2. Насонова В.А., Бунчук Н.В (ред.). Ревматические болезни. М: Медицина 1997.3. Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М: Литтерра 2003; 70-79.4. Штульман Д.Р., Шмидт Т.Е., Левин О.С. Малая хорея. Журн неврол и психиат 1994; 94: 6: 86-91.5. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М: Медпрессинформ 2004; 777-781.6. Allen A.J., Leonard H.L., Swedo S.E. New infection-triggered autoimmune subtype of pediatric OCD and Tourette's syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1995; 34: 307-311.7. Bronze M.S., Dale J.B. Epitopes of streptococcal M proteins that evoke antibodies that cross-react with human brain. J Immunol 1993; 151: 2820-2828.8. Cardoso F., Santos C., Mota C. et al. Chorea in fifty consecutive patients with rheumatic fever. Mov Disord 1997; 12: 701-703.9. Cardoso F., Vagras A.P., Oliveira L. et al. Persistent Sydenham's chorea. Mov Disord 1999; 14: 805-807.10. Cardoso F., Debora M., Cesar M. Treatment of Sydenham Chorea with corticosteroids. Mov Disord 2003; 18: 1374-1377.11. Church A.J., Cardoso F., Dale R.C. et al. Anti-basal ganglia antibodies in acute and persistent Sydenham's chorea. Neurology 2002; 59: 227-231.12. Dale R.C., Church A.J., Surtees R. et al. Post-streptococcal autoimmune neuropsychiatric disease presenting as paroxysmal choreoathetosis. Mov Disord 2002; 17: 817-820.13. Dale R.C., Church A.J., Surtees R. et al. Encephalitis lethargica syndrome. Brain 2004; 127: 21-33.14. DiFazio M.P., Morales J., Davis R. Acute myoclonus secondary to group A beta-hemolytic streptococcus infection. J Child Neurol 1998; 13: 516-518.15. Emery E.S., Vieco P.T. Sydenham chorea: MRI reveals permanent basal ganglia injury. Neurology 1997; 48: 531-533.16. Giedd J.N., Rapoport J.L., Kruesi M.J. et al. Sydenham's chorea: MRI of basal ganglia. Neurology 1995; 45: 2199-2202.17. Gledhill R.F., Thompson P.D. Standart neurodiagnostic tests in Sydenham's chorea. J Neurol Neurosurg Psychiat 1990; 53: 534-535.18. Goldman S., Amrom D., Szliwowski H.B. et al. Reversible striatal hypermetabolism in a case of Sydenham's chorea. Mov Disord 1993; 9: 192-193.19. Husby G., van der Rijn I., Zabriskie J.B. et al. Antibodies reacting with cytoplasm of subthalamic and caudate nuclei neurons in chorea and acute rheumatic fever. J Exp Med 1976; 144: 1049-1110.20. Kienzle G.D., Breger P.K., Chun R.W. et al. Sydenhame chorea: MR manifestation in two cases. Am J Neuroradiology 1991; 12: 73-76.21. Kiessling L.S., Marcotte A.C., Culpepper L. Antineuronal antibodies in movement disorders. Pediatrics 1993; 92: 39-43.22. Kotby A.A., Badawy N.El., Sokkary S.El. et al. Antineuronal antibodies in rheumatic chorea. Clin Diagn Lab Immunol 1998; 5: 836-839.23. Lee P.H., Nam H.S., Lee K.Y. et al. Serial brain SPECT images in a case of Sydenham chorea. Arch Neurol 1999; 56: 237-240.24. Marques-Dias M.J., Mercadante M.T., Tucker D., Lombroso P. Sydenham's chorea. The Psychiatric clinics of North America 1997; 20: 809-820.25. Moore D.P. Neuropsychiatric aspects of Sydenham's chorea: a comprehensive review. J Clin Psychiat 1996; 57: 407-414.26. Murphy Т., Goodman W., Fudge M.W. et al. В lymphocyte antigen D8/17: a peripheral marker for childhood-onset obsessive-compulsive disorder and Tourette's syndrome? Am J Psychiat 1997; 154: 402-407.27. Nausieda P.A., Koller W.C., Weiner W.J. et al. Modification of post-synaptic dopaminergic sensivity by female sex hormones. Life Sci 1979; 25: 521-526.28. Nausieda P.A., Grossman B.J., Koller W.C. et al. Sydenham chorea: a update. Neurology 1980; 30: 331-334.29. Nausieda P.A., Bielauskas L., Bacon L.D. et al. Chronic dopaminergic sensivity after Sydenhame's chorea. Neurology 1983; 33: 750.30. Rosenbaum R.B., Campbell S.M., Rosenbaum J.T. Clinical neurology of rheumatic diseases. Boston: Butterworth-Heinemann 1996.31. Swedo S.E., Leonard H.L., Garvey M. et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiat 1998; 155: 264-271.Поступила 02.12.04
http://www.mediasphera.ru/journals/korsakov/detail/99/1036/
Ученые нашли эффективный метод борьбы с стрептококком27-08-2008
Ученым удалось выявить основной фактор патогенного воздействия одной из разновидностей стрептококковых бактерий на человеческий организм. Стрептококки группы А вызывают множество заболеваний - от легких поражений горла и кожи до смертельно опасных патологий.
К их числу относятся такие болезни, как ревматический порок сердца и некротизирующий фасциит, гнойное расплавление мягких тканей. Ученые давно знали, что эти микробы серьезно ослабляют иммунную систему, однако у них не было уверенности в том, как именно это происходит. Профессор фармакологии и педиатрии Калифорнийского университета Виктор Низет полагает, что ему удалось решить эту загадку. Как считает профессор, эти бациллы снижают активность иммунной защиты инфицированного организма с помощью фермента SpyCep, который они производят в большом количестве.
Это вещество относится к семейству протеолитических энзимов, катализирующих реакции расщепления белков. Исследователи выяснили, что SpyCep чрезвычайно сильно подавляет активность интерлейкина-8. Этот биологически активный пептид играет первостепенную роль в мобилизации белых кровяных клеток, которые поглощают и уничтожают проникшие в организм бактерии. Ослабление его работы позволяет микробам размножаться с повышенной скоростью.
Открытие ученых из группы Низета указывает на возможность борьбы со стрептококковыми инфекциями с помощью препаратов, способных предотвращать выделение фермента SpyCep или блокировать его действие.
http://www.eurolab.ua/news/304/7882/
Ученым удалось выявить основной фактор патогенного воздействия одной из разновидностей стрептококковых бактерий на человеческий организм. Стрептококки группы А вызывают множество заболеваний - от легких поражений горла и кожи до смертельно опасных патологий.
К их числу относятся такие болезни, как ревматический порок сердца и некротизирующий фасциит, гнойное расплавление мягких тканей. Ученые давно знали, что эти микробы серьезно ослабляют иммунную систему, однако у них не было уверенности в том, как именно это происходит. Профессор фармакологии и педиатрии Калифорнийского университета Виктор Низет полагает, что ему удалось решить эту загадку. Как считает профессор, эти бациллы снижают активность иммунной защиты инфицированного организма с помощью фермента SpyCep, который они производят в большом количестве.
Это вещество относится к семейству протеолитических энзимов, катализирующих реакции расщепления белков. Исследователи выяснили, что SpyCep чрезвычайно сильно подавляет активность интерлейкина-8. Этот биологически активный пептид играет первостепенную роль в мобилизации белых кровяных клеток, которые поглощают и уничтожают проникшие в организм бактерии. Ослабление его работы позволяет микробам размножаться с повышенной скоростью.
Открытие ученых из группы Низета указывает на возможность борьбы со стрептококковыми инфекциями с помощью препаратов, способных предотвращать выделение фермента SpyCep или блокировать его действие.
http://www.eurolab.ua/news/304/7882/
Friday, July 10, 2009
Американцы стали реже умирать от рака
28 мая 2009 года, 05:18 | Текст: Эльвира Кошкина | Послушать эту новость
За последние пятнадцать лет благодаря достижениям в области лечения онкологических заболеваний удалось сохранить жизнь 650 тысячам американцев.
Национальный раковый институт (США).
По данным ежегодного статистического отчета Американского общества борьбы с онкологическими заболеваниями, с 1990-го по 2005 год смертность от рака среди мужчин сократилась на 19,2%, а среди женщин — на 11,4%. В целом количество смертей от рака за год снижалось у мужчин на 2% за период с 2001-го по 2005 год и на 1,6% — у женщин с 2002-го по 2005 год. Для сравнения: в 1993–2001 гг. смертность у онкологических больных мужского пола сокращалась на 1,5% в год, а у женщин в 1994–2002 гг. — всего на 0,8%.
По словам ученых, большую роль в снижении числа смертей онкобольных играют ранняя диагностика заболевания и меры по предотвращению возникновения недугов. Кроме того, многие жители США (особенно женщины) отказываются от курения, а это обязательно поспособствует сокращению печальных показателей в будущем. Впрочем, ученые из Техасского университета делают иные прогнозы: численность онкобольных в США вырастет на 45% в течение ближайших двух десятилетий. В частности, количество больных раком увеличится с 1,6 млн человек в 2010 году до 2,3 млн в 2030-м.
Как бы то ни было, но по сей день рак остается главной причиной смерти людей до 85 лет, опережая сердечно-сосудистые болезни. Четверть всех смертельных исходов в США вызвана онкологическими заболеваниями.
http://science.compulenta.ru/429417/
Подготовлено по материалам HealthDay News.
28 мая 2009 года, 05:18 | Текст: Эльвира Кошкина | Послушать эту новость
За последние пятнадцать лет благодаря достижениям в области лечения онкологических заболеваний удалось сохранить жизнь 650 тысячам американцев.
Национальный раковый институт (США).
По данным ежегодного статистического отчета Американского общества борьбы с онкологическими заболеваниями, с 1990-го по 2005 год смертность от рака среди мужчин сократилась на 19,2%, а среди женщин — на 11,4%. В целом количество смертей от рака за год снижалось у мужчин на 2% за период с 2001-го по 2005 год и на 1,6% — у женщин с 2002-го по 2005 год. Для сравнения: в 1993–2001 гг. смертность у онкологических больных мужского пола сокращалась на 1,5% в год, а у женщин в 1994–2002 гг. — всего на 0,8%.
По словам ученых, большую роль в снижении числа смертей онкобольных играют ранняя диагностика заболевания и меры по предотвращению возникновения недугов. Кроме того, многие жители США (особенно женщины) отказываются от курения, а это обязательно поспособствует сокращению печальных показателей в будущем. Впрочем, ученые из Техасского университета делают иные прогнозы: численность онкобольных в США вырастет на 45% в течение ближайших двух десятилетий. В частности, количество больных раком увеличится с 1,6 млн человек в 2010 году до 2,3 млн в 2030-м.
Как бы то ни было, но по сей день рак остается главной причиной смерти людей до 85 лет, опережая сердечно-сосудистые болезни. Четверть всех смертельных исходов в США вызвана онкологическими заболеваниями.
http://science.compulenta.ru/429417/
Подготовлено по материалам HealthDay News.
В ближайшие 10 лет появятся новые эффективные лекарства от страшных болезней (СПИСОК)
время публикации: 4 апреля 2006 г., 13:52
последнее обновление: 4 апреля 2006 г., 18:17
Ближайшие 10 лет предвещают крупные победы: новое поколение эксклюзивных препаратов и методов лечения превращает такие болезни, как рак, в хронические недомогания. Десятилетия изучения фундаментальной науки биологических систем начинают приносить плоды. В ближайшие 10 лет на рынке должны появиться новые препараты, изготовленные для конкретных людей, которые будут и безопаснее, и эффективнее. Об этих лекарствах пишет во вторник The Independent (полный текст на сайте Inopressa.ru).
Среди новых обитателей домашней аптечки появятся сильные препараты для снижения уровня холестерина, ферменты для оздоровления пищеварительной системы и новые классы обезболивающих веществ, адаптированных к индивидуальным болевым рецепторам. У людей появится доступ к стволовым клеткам, из которых можно вырастить новые ткани, к профилю ДНК, выявляющему риск развития или передачи наследственных заболеваний, и тестам, предсказывающим персональную реакцию. Генная терапия таких детских заболеваний крови, как острый комбинированный иммунодефицит, уже доказала свою эффективность и произвела революцию в лечении наследственных заболеваний.
Препарат для лечения онкологических заболеваний молочной железы, Herceptin, предвещает новые события в мире лекарств. Это один из препаратов нового класса, о которых эксперты говорят, что они превращают рак из смертельного в хроническое заболевание вроде диабета. Это одно из первых "индивидуализированных" лекарств, эффективное лишь в 20% случаев. "Начинается молекулярная эра, это значит, что мы сможем бороться с болезнями конкретнее. Она началась в онкологии", – заявил недавно сэр Дэвид Уитеролл, профессор медицины Оксфорда.
Но у этой эры индивидуализированного лечения есть и темная сторона. Препараты будут намного дороже, потому что они предназначены для меньшего количества людей. Одна из причин высокой стоимости препарата Herceptin – около 32 тысяч долларов в год – заключается в том, что потенциальный рынок составляет одну пятую рынка других препаратов для лечения онкологических заболеваний молочной железы. Новый препарат для больных раком легких, Tarceva, называют прорывом в терапии этого заболевания, но он стоит более 100 долларов в день и принимать его надо всю жизнь.
Прогресса следует ожидать не только в сфере препаратов. Хирурги скоро освоят радикальную косметическую операцию: трансплантацию всего лица. Новые хирургические методики в сочетании с развитием анестетиков подразумевают, что лечение чаще будет проводиться не в больницах, а у врачей общей практики. На прошлой неделе первая женщина, которой удалили почку через крошечное отверстие, выписалась из больницы и вернулась домой в тот же день.
Перспективные лекарства
Фирма Pfizer; препарат CP-690,550
Лечит: ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит бывает, когда иммунная система гиперактивна или имеет нарушения, приводя к воспалению, набуханию и болезненности здоровых тканей. Препарат CP-690,550 блокирует фермент Jak3, обнаруженный только в клетках иммунной системы. Блокирование Jak3 подавляет иммунную систему и облегчает артрит, не оказывая действия на другие системы организма. Современные препараты воздействуют на ферменты клеток по всему организму, вызывая побочные эффекты. Препаратом CP-690,550 можно лечить ряд других аутоиммунных заболеваний, таких как экзема и псориаз, и помогать пациентам, перенесшим трансплантацию.
Фирма Somaxon; препарат Nalmefene
Лечит: зависимость от азартных игр
Поведение и душевное здоровье – это одна из крупнейших зон роста, сейчас проходят более двух тысяч клинических испытаний на добровольцах для изучения препаратов, призванных помогать при разных состояниях, от агорафобии до страсти к азартным играм, от стресса до транссексуализма. Nalmefene испытывают на предмет его способности подавить возбуждение от игры. Шести из десяти человек, имеющих патологическую зависимость от игры, при ежедневном приеме препарат помог. Антагонист опиата, он блокирует отдел мозга, ответственный за удовольствие. В настоящее время его испытывают для случаев навязчивого шопинга, возможно, он окажется эффективными при клептомании и пиромании.
Фирма Elan Pharmaceuticals; препарат AAB-001
Лечит: болезнь Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера – одна из ведущих целей исследований, проводится более 100 экспериментов. Препарат AAB-001 действует на бета-амилоид, белок, участвующий в возникновении заболевания. Эксперименты на животных показали, что этот подход эффективен при выведении бета-амилоида из мозга. В клинических испытаниях, вероятно, примут участие около 30 больниц. Другой препарат для апробации, FK962, запускает выброс гормона соматостатина в отделы мозга, ответственные за обучение и память. Болезнь связана со снижением в мозгу уровня нескольких нейротрансмиттеров, включая соматостатин.
Фирма Vanda; препарат VEC-162
Лечит: нарушения сна
В настоящее время идет более 40 клинических испытаний препаратов и методов лечения расстройств сна. Препарат VEC-162, проходящий испытания, относится к новому типу лекарств и известен как стимулятор мелатонина, разработанный для лечения нарушений сна и перепадов настроения. Мелатонин вырабатывается шишковидной железой, системой размером с горошину, находящейся в центре мозга, по ночам и помогает регулировать цикл сна и бодрствования. Добавки мелатонина все чаще применяются для лечения нарушений сна, но новый препарат заставит организм запустить собственное производство. Исследования наводят на мысль, что такие препараты, как VEC-162, дают более естественный сон, чем обычные снотворные.
Фирма Othera Pharmaceuticals; препарат OT-551
Лечит: слепоту
Возрастная деградация сетчатки чаще всего является причиной слепоты у людей старше 60 лет. Палочки и колбочки в центральной части сетчатки перестают работать, не давая рассмотреть мелкие детали. Точная причина этого неизвестна, но полагают, что накапливание кислотного повреждения является важным фактором. Препарат OT-551 является первым лекарством нового типа, названного каталитическими антиокислителями, призванными укрепить естественные защитные механизмы. Малая доза в виде глазных капель, возможно, окажется эффективной в течение длительного времени.
Фирма Национальный центр альтернативной медицины: препарат омела
Лечит: рак легких
Более 240 препаратов для пациентов, больных раком легких, находятся в разных стадиях исследований и разработки. Новый препарат очень нужен: средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 5 лет – одна из самых низких у онкологических больных. Но не все лекарства – творение рук человеческих. Экстракт омелы, имеющий множество применений в народной медицине, проходит небольшое клиническое испытание как потенциальное средство от твердых опухолей. Принимать экстракт в дополнение к более распространенным препаратам будут 50 пациентов. Первые исследования наводят на мысль, что омела заставляет иммунную систему атаковать раковые клетки.
Фирма Merck; препарат Isis-113715
Лечит: ожирение
Как минимум 20 компаний, включая Merck с препаратом Isis-113715, сосредоточились на ферменте PTP1B, который не дает гормону лептин, сжигающему жир, нормально работать. Исследования на животных показали, что те, у кого уровень PTP1B низок, имеют худощавое телосложение. "Если лептин не работает, у вас будет ожирение", – говорит доктор Филип Скарпейс из Университета Флориды. Другие исследования сосредоточены на препаратах, блокирующих систему вознаграждения в мозгу. Фирма Biovitrum в Стокгольме испытывает ингибитор серотонина, названный BVT.933, и первые результаты выглядят многообещающими.
Фирма Glaxosmithkline; препарат GW274150
Лечит: мигрень
Профилактика и ослабление симптомов – вот цель новых препаратов. GW274150 контролирует азотную кислоту, которая, как полагают, играет свою роль в возникновении мигрени. Он уменьшает уровень синтазы азотной кислоты, вещества, участвующего в производстве окиси. GW274150 проходит испытание как профилактическое средство от мигрени. Другой препарат, SB-705498, воздействует на рецепторы тройничного нерва, одного из лицевых нервов по обе стороны головы. Он блокирует рецептор, чтобы избавиться от боли и снизить чувствительность.
http://www.newsru.com/world/04apr2006/lekarstva.html
время публикации: 4 апреля 2006 г., 13:52
последнее обновление: 4 апреля 2006 г., 18:17
Ближайшие 10 лет предвещают крупные победы: новое поколение эксклюзивных препаратов и методов лечения превращает такие болезни, как рак, в хронические недомогания. Десятилетия изучения фундаментальной науки биологических систем начинают приносить плоды. В ближайшие 10 лет на рынке должны появиться новые препараты, изготовленные для конкретных людей, которые будут и безопаснее, и эффективнее. Об этих лекарствах пишет во вторник The Independent (полный текст на сайте Inopressa.ru).
Среди новых обитателей домашней аптечки появятся сильные препараты для снижения уровня холестерина, ферменты для оздоровления пищеварительной системы и новые классы обезболивающих веществ, адаптированных к индивидуальным болевым рецепторам. У людей появится доступ к стволовым клеткам, из которых можно вырастить новые ткани, к профилю ДНК, выявляющему риск развития или передачи наследственных заболеваний, и тестам, предсказывающим персональную реакцию. Генная терапия таких детских заболеваний крови, как острый комбинированный иммунодефицит, уже доказала свою эффективность и произвела революцию в лечении наследственных заболеваний.
Препарат для лечения онкологических заболеваний молочной железы, Herceptin, предвещает новые события в мире лекарств. Это один из препаратов нового класса, о которых эксперты говорят, что они превращают рак из смертельного в хроническое заболевание вроде диабета. Это одно из первых "индивидуализированных" лекарств, эффективное лишь в 20% случаев. "Начинается молекулярная эра, это значит, что мы сможем бороться с болезнями конкретнее. Она началась в онкологии", – заявил недавно сэр Дэвид Уитеролл, профессор медицины Оксфорда.
Но у этой эры индивидуализированного лечения есть и темная сторона. Препараты будут намного дороже, потому что они предназначены для меньшего количества людей. Одна из причин высокой стоимости препарата Herceptin – около 32 тысяч долларов в год – заключается в том, что потенциальный рынок составляет одну пятую рынка других препаратов для лечения онкологических заболеваний молочной железы. Новый препарат для больных раком легких, Tarceva, называют прорывом в терапии этого заболевания, но он стоит более 100 долларов в день и принимать его надо всю жизнь.
Прогресса следует ожидать не только в сфере препаратов. Хирурги скоро освоят радикальную косметическую операцию: трансплантацию всего лица. Новые хирургические методики в сочетании с развитием анестетиков подразумевают, что лечение чаще будет проводиться не в больницах, а у врачей общей практики. На прошлой неделе первая женщина, которой удалили почку через крошечное отверстие, выписалась из больницы и вернулась домой в тот же день.
Перспективные лекарства
Фирма Pfizer; препарат CP-690,550
Лечит: ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит бывает, когда иммунная система гиперактивна или имеет нарушения, приводя к воспалению, набуханию и болезненности здоровых тканей. Препарат CP-690,550 блокирует фермент Jak3, обнаруженный только в клетках иммунной системы. Блокирование Jak3 подавляет иммунную систему и облегчает артрит, не оказывая действия на другие системы организма. Современные препараты воздействуют на ферменты клеток по всему организму, вызывая побочные эффекты. Препаратом CP-690,550 можно лечить ряд других аутоиммунных заболеваний, таких как экзема и псориаз, и помогать пациентам, перенесшим трансплантацию.
Фирма Somaxon; препарат Nalmefene
Лечит: зависимость от азартных игр
Поведение и душевное здоровье – это одна из крупнейших зон роста, сейчас проходят более двух тысяч клинических испытаний на добровольцах для изучения препаратов, призванных помогать при разных состояниях, от агорафобии до страсти к азартным играм, от стресса до транссексуализма. Nalmefene испытывают на предмет его способности подавить возбуждение от игры. Шести из десяти человек, имеющих патологическую зависимость от игры, при ежедневном приеме препарат помог. Антагонист опиата, он блокирует отдел мозга, ответственный за удовольствие. В настоящее время его испытывают для случаев навязчивого шопинга, возможно, он окажется эффективными при клептомании и пиромании.
Фирма Elan Pharmaceuticals; препарат AAB-001
Лечит: болезнь Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера – одна из ведущих целей исследований, проводится более 100 экспериментов. Препарат AAB-001 действует на бета-амилоид, белок, участвующий в возникновении заболевания. Эксперименты на животных показали, что этот подход эффективен при выведении бета-амилоида из мозга. В клинических испытаниях, вероятно, примут участие около 30 больниц. Другой препарат для апробации, FK962, запускает выброс гормона соматостатина в отделы мозга, ответственные за обучение и память. Болезнь связана со снижением в мозгу уровня нескольких нейротрансмиттеров, включая соматостатин.
Фирма Vanda; препарат VEC-162
Лечит: нарушения сна
В настоящее время идет более 40 клинических испытаний препаратов и методов лечения расстройств сна. Препарат VEC-162, проходящий испытания, относится к новому типу лекарств и известен как стимулятор мелатонина, разработанный для лечения нарушений сна и перепадов настроения. Мелатонин вырабатывается шишковидной железой, системой размером с горошину, находящейся в центре мозга, по ночам и помогает регулировать цикл сна и бодрствования. Добавки мелатонина все чаще применяются для лечения нарушений сна, но новый препарат заставит организм запустить собственное производство. Исследования наводят на мысль, что такие препараты, как VEC-162, дают более естественный сон, чем обычные снотворные.
Фирма Othera Pharmaceuticals; препарат OT-551
Лечит: слепоту
Возрастная деградация сетчатки чаще всего является причиной слепоты у людей старше 60 лет. Палочки и колбочки в центральной части сетчатки перестают работать, не давая рассмотреть мелкие детали. Точная причина этого неизвестна, но полагают, что накапливание кислотного повреждения является важным фактором. Препарат OT-551 является первым лекарством нового типа, названного каталитическими антиокислителями, призванными укрепить естественные защитные механизмы. Малая доза в виде глазных капель, возможно, окажется эффективной в течение длительного времени.
Фирма Национальный центр альтернативной медицины: препарат омела
Лечит: рак легких
Более 240 препаратов для пациентов, больных раком легких, находятся в разных стадиях исследований и разработки. Новый препарат очень нужен: средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 5 лет – одна из самых низких у онкологических больных. Но не все лекарства – творение рук человеческих. Экстракт омелы, имеющий множество применений в народной медицине, проходит небольшое клиническое испытание как потенциальное средство от твердых опухолей. Принимать экстракт в дополнение к более распространенным препаратам будут 50 пациентов. Первые исследования наводят на мысль, что омела заставляет иммунную систему атаковать раковые клетки.
Фирма Merck; препарат Isis-113715
Лечит: ожирение
Как минимум 20 компаний, включая Merck с препаратом Isis-113715, сосредоточились на ферменте PTP1B, который не дает гормону лептин, сжигающему жир, нормально работать. Исследования на животных показали, что те, у кого уровень PTP1B низок, имеют худощавое телосложение. "Если лептин не работает, у вас будет ожирение", – говорит доктор Филип Скарпейс из Университета Флориды. Другие исследования сосредоточены на препаратах, блокирующих систему вознаграждения в мозгу. Фирма Biovitrum в Стокгольме испытывает ингибитор серотонина, названный BVT.933, и первые результаты выглядят многообещающими.
Фирма Glaxosmithkline; препарат GW274150
Лечит: мигрень
Профилактика и ослабление симптомов – вот цель новых препаратов. GW274150 контролирует азотную кислоту, которая, как полагают, играет свою роль в возникновении мигрени. Он уменьшает уровень синтазы азотной кислоты, вещества, участвующего в производстве окиси. GW274150 проходит испытание как профилактическое средство от мигрени. Другой препарат, SB-705498, воздействует на рецепторы тройничного нерва, одного из лицевых нервов по обе стороны головы. Он блокирует рецептор, чтобы избавиться от боли и снизить чувствительность.
http://www.newsru.com/world/04apr2006/lekarstva.html
Американские ученые придумали, как диагностировать рак за 10 минут
время публикации: 22 августа 2007 г., 20:38
последнее обновление: 22 августа 2007 г., 20:38
Университет Техаса объявил о создании технологии, которая позволяет диагностировать рак за 10 минут. Речь идет о диагностике рака полости рта, однако авторы изобретения утверждают, что эту технологию можно будет использовать и для выявления рака матки, пишет Washington ProFile.
Суть изобретения заключается в следующем: со слизистой оболочки полости рта берется небольшой соскоб, который помещается в специальное устройство, где клетки "фильтруются" и подвергаются воздействию протеинового маркера. Под воздействием флюоросцентного излучения, раковые клетки начинают светиться зеленым цветом (это видно под микроскопом).
Технология максимально проста, она не требует применения дорогостоящего оборудования, кроме того, тест на рак может взять человек, имеющий базовый уровень медицинской подготовки. Ныне подобные анализы проводятся только в госпиталях и занимают в 10 раз больше времени. Предполагается, что новая технология будет массово использоваться дантистами и позволит диагностировать этот вид рака на ранних стадиях.
По оценкам Института рака, ежегодно в США выявляется примерно 22.5 тыс. случаев заболевания раком полости рта, примерно 5 тысяч из них умирают. Если лечение начинается на ранней стадии болезни, то шансы на выживание составляют 90%.
http://www.newsru.com/world/22aug2007/canser.html
время публикации: 22 августа 2007 г., 20:38
последнее обновление: 22 августа 2007 г., 20:38
Университет Техаса объявил о создании технологии, которая позволяет диагностировать рак за 10 минут. Речь идет о диагностике рака полости рта, однако авторы изобретения утверждают, что эту технологию можно будет использовать и для выявления рака матки, пишет Washington ProFile.
Суть изобретения заключается в следующем: со слизистой оболочки полости рта берется небольшой соскоб, который помещается в специальное устройство, где клетки "фильтруются" и подвергаются воздействию протеинового маркера. Под воздействием флюоросцентного излучения, раковые клетки начинают светиться зеленым цветом (это видно под микроскопом).
Технология максимально проста, она не требует применения дорогостоящего оборудования, кроме того, тест на рак может взять человек, имеющий базовый уровень медицинской подготовки. Ныне подобные анализы проводятся только в госпиталях и занимают в 10 раз больше времени. Предполагается, что новая технология будет массово использоваться дантистами и позволит диагностировать этот вид рака на ранних стадиях.
По оценкам Института рака, ежегодно в США выявляется примерно 22.5 тыс. случаев заболевания раком полости рта, примерно 5 тысяч из них умирают. Если лечение начинается на ранней стадии болезни, то шансы на выживание составляют 90%.
http://www.newsru.com/world/22aug2007/canser.html
Ученые через два года будут готовы победить рак: с помощью инъекции клеток доноров
время публикации: 21 сентября 2007 г., 00:04
последнее обновление: 21 сентября 2007 г., 00:32
Исцеление онкологических больных может стать реальным в ближайшие два года благодаря инъекции так называемых иммуноцитов, взятых у других людей. Как пишет The Daily Telegraph, в решении этой проблемы удалось продвинуться американским ученым. Они попытались использовать пересадку "сверхмощных" поражающих раковую опухоль клеток, полученных от доноров.
Доктор Чжэн Цуй показал в ходе лабораторных экспериментов, что иммуноциты (клетки, отвечающие за иммунную реакцию организма) у одних людей могут быть почти в 50 раз эффективнее в борьбе с раком, чем у других людей. Он доказал, что клетки мышей, которые неуязвимы для рака, могут быть использованы при лечении новообразований у других мышей. Эта работа делает возможным использование клеток устойчивой к раку иммунной системы - так называемых гранулоцитов, полученных от доноров, для многократного усиления иммунитета пациента и потенциального излечения. (Полный текст на сайте InoPressa.ru).
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Соединенных Штатов выдало доктору разрешение на инъекцию сверхмощных гранулоцитов 22 пациентам.
"Если этот подход окажется хотя бы наполовину столь же успешным при лечении людей в сравнении с опытами на мышах, это может означать, что половина пациентов будет излечена или, по меньшей мере, получит еще год-два полноценной жизни", - рассказывает Цуй.
По его словам, необходимая для этого технология уже существует, поэтому, если метод окажется эффективным при лечении людей, можно будет спасти множество жизней и сделать это в ближайшие два года.
http://www.newsru.com/world/21sep2007/cancer.html
время публикации: 21 сентября 2007 г., 00:04
последнее обновление: 21 сентября 2007 г., 00:32
Исцеление онкологических больных может стать реальным в ближайшие два года благодаря инъекции так называемых иммуноцитов, взятых у других людей. Как пишет The Daily Telegraph, в решении этой проблемы удалось продвинуться американским ученым. Они попытались использовать пересадку "сверхмощных" поражающих раковую опухоль клеток, полученных от доноров.
Доктор Чжэн Цуй показал в ходе лабораторных экспериментов, что иммуноциты (клетки, отвечающие за иммунную реакцию организма) у одних людей могут быть почти в 50 раз эффективнее в борьбе с раком, чем у других людей. Он доказал, что клетки мышей, которые неуязвимы для рака, могут быть использованы при лечении новообразований у других мышей. Эта работа делает возможным использование клеток устойчивой к раку иммунной системы - так называемых гранулоцитов, полученных от доноров, для многократного усиления иммунитета пациента и потенциального излечения. (Полный текст на сайте InoPressa.ru).
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Соединенных Штатов выдало доктору разрешение на инъекцию сверхмощных гранулоцитов 22 пациентам.
"Если этот подход окажется хотя бы наполовину столь же успешным при лечении людей в сравнении с опытами на мышах, это может означать, что половина пациентов будет излечена или, по меньшей мере, получит еще год-два полноценной жизни", - рассказывает Цуй.
По его словам, необходимая для этого технология уже существует, поэтому, если метод окажется эффективным при лечении людей, можно будет спасти множество жизней и сделать это в ближайшие два года.
http://www.newsru.com/world/21sep2007/cancer.html
54Американские ученые создали синтетического "убийцу раковых клеток"
время публикации: 15 ноября 2007 г., 16:23
последнее обновление: 15 ноября 2007 г., 16:23
Ученые из Медицинского института Говарда Хьюза в США создали синтетическую молекулу, которая способна убивать раковые клетки. Молекула имитирует воздействие белка, который вызывает запрограммированную смерть клеток, сообщает Science Daily. По словам исследователей, эта технология поможет в борьбе с раком легких и другими злокачественными опухолями.
В человеческом организме дефектные или ненужные клетки уничтожаются в процессе апоптоза - запрограммированной смерти клеток. Белок, сокращенно называемый Smac (вторичный митохондриальный активатор апоптоза), - одна из составляющих этого процесса. При включении механизма он уничтожает поврежденные или дефектные клетки, однако против раковых клеток упомянутый белок бессилен.
Исследователи из института Хьюза сумели обойти преграду, создав синтетическую молекулу, которая копируют эффект Smac, проникая в клетку и запуская процесс апоптоза. В ходе исследований ученые обнаружили, что с помощью данных молекул можно бороться с раком легких. Опыты на мышах подтвердили, что опухоли уменьшаются, а в некоторых случаях исчезают вовсе. Исследовательская группа, которую возглавлял Ван Сяодон, опубликовала свои выводы в ноябрьском выпуске журнала Cancer Cell.
Однако пока новое средство оказалось эффективным лишь в борьбе с клетками, вызывающими рак легких, - в них содержится Туморнекротирующий фактор альфа (TNF-альфа), который активирует действие полученных учеными молекул. Наличие TNF-альфа сигнализирует, что опухоль окажется восприимчива к заменителю Smac.
По словам Вана, специалисты и раньше подозревали, что апоптоз некоторых видов раковых клеток возможен, однако лишь теперь ученые приблизились к понимаю того, как и почему подобное происходит. В будущем открытие может быть использовано при лечении рака, где врачи будут с помощью заменителя Smac активировать смерть опасных клеток, пояснил ученый.
http://www.newsru.com/world/15nov2007/cancer.html
время публикации: 15 ноября 2007 г., 16:23
последнее обновление: 15 ноября 2007 г., 16:23
Ученые из Медицинского института Говарда Хьюза в США создали синтетическую молекулу, которая способна убивать раковые клетки. Молекула имитирует воздействие белка, который вызывает запрограммированную смерть клеток, сообщает Science Daily. По словам исследователей, эта технология поможет в борьбе с раком легких и другими злокачественными опухолями.
В человеческом организме дефектные или ненужные клетки уничтожаются в процессе апоптоза - запрограммированной смерти клеток. Белок, сокращенно называемый Smac (вторичный митохондриальный активатор апоптоза), - одна из составляющих этого процесса. При включении механизма он уничтожает поврежденные или дефектные клетки, однако против раковых клеток упомянутый белок бессилен.
Исследователи из института Хьюза сумели обойти преграду, создав синтетическую молекулу, которая копируют эффект Smac, проникая в клетку и запуская процесс апоптоза. В ходе исследований ученые обнаружили, что с помощью данных молекул можно бороться с раком легких. Опыты на мышах подтвердили, что опухоли уменьшаются, а в некоторых случаях исчезают вовсе. Исследовательская группа, которую возглавлял Ван Сяодон, опубликовала свои выводы в ноябрьском выпуске журнала Cancer Cell.
Однако пока новое средство оказалось эффективным лишь в борьбе с клетками, вызывающими рак легких, - в них содержится Туморнекротирующий фактор альфа (TNF-альфа), который активирует действие полученных учеными молекул. Наличие TNF-альфа сигнализирует, что опухоль окажется восприимчива к заменителю Smac.
По словам Вана, специалисты и раньше подозревали, что апоптоз некоторых видов раковых клеток возможен, однако лишь теперь ученые приблизились к понимаю того, как и почему подобное происходит. В будущем открытие может быть использовано при лечении рака, где врачи будут с помощью заменителя Smac активировать смерть опасных клеток, пояснил ученый.
http://www.newsru.com/world/15nov2007/cancer.html
Человек, который нашел способ, как лечить рак
Июнь 11, 2009 |
ЧЕЛОВЕК, КОТОРЫЙ НАШЕЛ, КАК ЛЕЧИТЬ РАК
Раймонд Райф - имя этого человека!
Привет друг! Хочу Вам предоставить следующий материал, взятый мною у моего глубокоуважаемого наставника из города Одессы, Георгия Рагимли. Этот человек делает большое дело для всех нас.
О книге, о замечательном ученом, которому благодарны все больше людей
Дорогие партнеры Интвей и читатели моего блога, здравствуйте!
Сегодня вашему вниманию предлагаются первая часть переведенных мною статей из книги Барри Лайнса «Лечение рака, которое работало , впервые опубликованной в 1986 году. Почему я не поленился и перевел эти статьи и намерен продолжить переводить наиболее интересные материалы о Раймонде Райфе?
Во-первых, это был действительно великий ученый, сделавший невероятные прорывы в нескольких областях науки, которые уникальны и сегодня спустя 36 лет после его смерти.
Во-вторых, он навсегда останется в истории, как основоположник биорезонансной терапии, а значит, имеет непосредственное отношение к столь уже любимым многими партнерами Интвей и их благодарными клиентами приборам Сергея Петровича Коноплева серии “Life Energy DETA”.
В- третьих, выдающиеся достижения Ройала Раймонда Райфа были явно незаслуженно отвергнуты чиновниками и сторонниками ортодоксальной медициной, которые сделали все , чтобы его имя было забыто навсегда. Тем не менее, в США и в некоторых европейских странах нашлись ученые и доктора, которые приняли эстафету у Райфа и продолжили использовать его методы лечения и помогли тысячам людей. Среди эти последователей и хорошо теперь всем нам известный талантливый российский ученый и изобретатель Сергей Петрович Коноплев, который значительно усовершенствовал методику лечения Райфа , предложив уже в 1993 году наиболее эффективные технические средства в виде своих уникальных приборов. Его последние 2008 года модели приборов в виде Life Energy DETA-RITM13 и Life Energy DETA-AP20 и, ожидаемые уже в ближайшие месяцы его новейшие разработки , безусловно , будут еще более востребованы на рынке не только стран СНГ, но и в дальнем зарубежье.
В- четвертых, считаю , что хорошее знание истории биорезонансной терапии будет полезна каждому партнеру и поможет им в их просветительской деятельности среди своего окружения , а также в интернете.
Уже с первых дней, познакомившись с приборами С.П.Коноплева, я понял, что, приобретая его приборы, я не буду испытывать их, а просто буду уверенно их применять для коррекции своего здоровья и своих ближних.
Почти 80 летняя история биорезонансной терапии, начатой Райфом и его продолжателями в лице доктора Р.Фолля и др., а также отмеченная успешная практика С.П.Коноплева в течение последних 16 лет с десятками самых серьезных клинических испытаний в известных клиниках, госпиталях и научных центрах России и др.стран, убедительно подтверждают эффективность такой терапии и приборов С.П. Коноплева, в частности.Читать далее…
В-пятых, жизнь замечательных людей мне всегда была интересна и к тому же весьма полезна для изучения. Ведь не зря уже давно существует такая серия книг с идентичным названием. Полагаю, что книга о Ройале Раймонде Райфе заняла бы в этой серии свое почетное место.
Но самое главное, что дело его, благодаря С.П.Коноплеву , департаменту энергоинформационных технологий корпорации Интвей и энтузиастам из числа ее партнеров продолжается во благо каждого из нас , а также наших ближних и друзей по всему миру.
С искренним уважением,
Георгий Рагимли
Одесса , 5 июня 2009 г.
http://asoskov.biz/?p=581
Июнь 11, 2009 |
ЧЕЛОВЕК, КОТОРЫЙ НАШЕЛ, КАК ЛЕЧИТЬ РАК
Раймонд Райф - имя этого человека!
Привет друг! Хочу Вам предоставить следующий материал, взятый мною у моего глубокоуважаемого наставника из города Одессы, Георгия Рагимли. Этот человек делает большое дело для всех нас.
О книге, о замечательном ученом, которому благодарны все больше людей
Дорогие партнеры Интвей и читатели моего блога, здравствуйте!
Сегодня вашему вниманию предлагаются первая часть переведенных мною статей из книги Барри Лайнса «Лечение рака, которое работало , впервые опубликованной в 1986 году. Почему я не поленился и перевел эти статьи и намерен продолжить переводить наиболее интересные материалы о Раймонде Райфе?
Во-первых, это был действительно великий ученый, сделавший невероятные прорывы в нескольких областях науки, которые уникальны и сегодня спустя 36 лет после его смерти.
Во-вторых, он навсегда останется в истории, как основоположник биорезонансной терапии, а значит, имеет непосредственное отношение к столь уже любимым многими партнерами Интвей и их благодарными клиентами приборам Сергея Петровича Коноплева серии “Life Energy DETA”.
В- третьих, выдающиеся достижения Ройала Раймонда Райфа были явно незаслуженно отвергнуты чиновниками и сторонниками ортодоксальной медициной, которые сделали все , чтобы его имя было забыто навсегда. Тем не менее, в США и в некоторых европейских странах нашлись ученые и доктора, которые приняли эстафету у Райфа и продолжили использовать его методы лечения и помогли тысячам людей. Среди эти последователей и хорошо теперь всем нам известный талантливый российский ученый и изобретатель Сергей Петрович Коноплев, который значительно усовершенствовал методику лечения Райфа , предложив уже в 1993 году наиболее эффективные технические средства в виде своих уникальных приборов. Его последние 2008 года модели приборов в виде Life Energy DETA-RITM13 и Life Energy DETA-AP20 и, ожидаемые уже в ближайшие месяцы его новейшие разработки , безусловно , будут еще более востребованы на рынке не только стран СНГ, но и в дальнем зарубежье.
В- четвертых, считаю , что хорошее знание истории биорезонансной терапии будет полезна каждому партнеру и поможет им в их просветительской деятельности среди своего окружения , а также в интернете.
Уже с первых дней, познакомившись с приборами С.П.Коноплева, я понял, что, приобретая его приборы, я не буду испытывать их, а просто буду уверенно их применять для коррекции своего здоровья и своих ближних.
Почти 80 летняя история биорезонансной терапии, начатой Райфом и его продолжателями в лице доктора Р.Фолля и др., а также отмеченная успешная практика С.П.Коноплева в течение последних 16 лет с десятками самых серьезных клинических испытаний в известных клиниках, госпиталях и научных центрах России и др.стран, убедительно подтверждают эффективность такой терапии и приборов С.П. Коноплева, в частности.Читать далее…
В-пятых, жизнь замечательных людей мне всегда была интересна и к тому же весьма полезна для изучения. Ведь не зря уже давно существует такая серия книг с идентичным названием. Полагаю, что книга о Ройале Раймонде Райфе заняла бы в этой серии свое почетное место.
Но самое главное, что дело его, благодаря С.П.Коноплеву , департаменту энергоинформационных технологий корпорации Интвей и энтузиастам из числа ее партнеров продолжается во благо каждого из нас , а также наших ближних и друзей по всему миру.
С искренним уважением,
Георгий Рагимли
Одесса , 5 июня 2009 г.
http://asoskov.biz/?p=581
Немецкие исследователи разработали тест на определение стрептококков-носителей пептидов вызывающих ревматическую атаку
Немецкие исследователи из центра Гельмгольца в Брауншвейге (Helmholtz Association of German Research Centres) поняли, почему у малышей с больным горлом развиваются ревматические заболевания сердца.
Сегодня инфицирование горла стрептококком в 5% случаев вызывают сердечные заболевания среди малышей Индии, Африки, некоторых районов Австралии, сообщает Eurekalert.org. Ученые искали причину осложнений и обнаружили на поверхности стрептококковых бактерий специальные белковые коннекта PARF - пептиды, взывающие ревматическую атаку. С их помощью стрептококки цепляются за клетки коллагена, который является основой наших тканей. В результате этого прилипания стрептококков к коллагеновым клеткам в имунной машине людей срабатывает сигнал защиты и начинаются ревматические атаки на все коллагеновые клетки. В том числе в сердечных клапанах, что и излогает к болезни сердца.
Чтобы предотвратить эти случаи, немецкие исследователи разработали тест на определение стрептококков- носителей пептидов вызывающих ревматическую атаку (PARF). По их мнению, это выручит вовремя и шустро назначить необходимый антибиотик.
http://healthclinic.org.ua/
Рак груди
Рак груди
Виды опухолей » Опухоль молочной железы » Факторы риска и виды опухолей
Рак груди, классификация и методы лечения.
Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН профессор, генеральный директор ГУН НИИ онкологии им.проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ В.Ф.Семиглазов
Заведующий кафедрой онкологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова, доктор медицинских наук В.В.Семиглазов
ЧАСТОТА ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак груди является одним из наиболее значимых заболеваний у женщин не только из-за высокой частоты и серьезности, но также и из-за особого отношения женщин к молочным железам даже и при отсутствии каких-либо заболеваний. Главная биологическая функция этой железы - продукция молока (лактация) для вскармливания новорожденного дитя. Молочные железы - также важная "составляющая" изображения женского тела, и имеет величайшее социальное значение как символ материнства, женственности и сексуальной привлекательности.
Благодаря многочисленным публикациям в газетах, журналах, обсуждениям проблемы на телевидении и радио многие женщины знают о существовании рака груди. Однако значительная часть женской "популяции" не осведомлена об основных фактах, касающихся рака груди: как часто и почему оно возникает, каковы ранние признаки и симптомы рака груди, какие методы лечения применяются и насколько они эффективны.
Те или иные формы рака груди (а их свыше 30 видов) могут встречаться у половины женского населения (т. е. у каждой второй женщины старше 30 лет). К счастью, подавляющее большинство их доброкачественные и не угрожают здоровью. Злокачественные опухоли (в том числе рак груди) встречаются в десятки раз реже, но все же являются ведущей онкологической патологией у женщин старше 40 лет.
Достаточно сказать, что в мире ежегодно регистрируется более 1 млн. новых случаев рака груди, а в РФ - свыше 50 тыс. На протяжении жизни одна из восьми жительниц США заболевает раком груди. В нашей стране такая статистика предпочтительнее: так лишь у одной из 17 жительниц Санкт-Петербурга диагностируют рак груди при средней продолжительности жизни свыше 70 лет. И, тем не менее, это высокий уровень заболеваемости.
Вообще последняя четверть XX в. характеризуется изменением структуры заболеваемости, связанной, с одной стороны, с явным увеличением продолжительности жизни (главным образом в развитых странах Европы и Америки), а с другой - с успехами в профилактике и лечении инфекций. На первый план по причинам смертности вышли сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания, чаще встречающиеся у людей старшего возраста и связанные с появлением у них обменных и эндокринных расстройств.
Наряду с действительным нарастанием частоты рака груди, легких, отмечается явное снижение числа вновь зарегистрированных больных раком желудка, пищевода, шейки матки. Как показывают расчеты, нельзя ожидать постоянного, беспрерывного и беспредельного увеличения заболеваемости в перспективе. Имеется в виду лишь рост заболеваний одних органов и значительное снижение по сравнению с ними удельного веса других.
Максимальные уровни показателей зарегистрированы в США, Новой Зеландии, Канаде, странах Западной Европы, минимальные - в Японии. Наиболее резкий контраст заболеваемости раком груди при сравнении показателей в США и Японии - 6:1 соответственно. На многих территориях бывшего СССР рак груди широко распространен уже в течение ряда лет. Низкий уровень заболеваемости отмечается в республиках Средней Азии и в Казахстане, высокий - - в Прибалтике, в Санкт-Петербурге, Москве, на Укра ине, Северном Кавказе, в Грузии и Армении.
Интересно, что среди японских женщин, родившихся в США и на Гавайских островах, рак груди и тела матки встречается в 5 - - 6 раз чаще, чем среди коренных жительниц Японии. Это свидетельствует о том, что помимо наследственных и конституциональных особенностей на заболеваемость раком груди оказывают определенное влияние факторы внешней среды, в частности, особенности питания.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в мире ежегодно выявляется около 1 млн. новых случаев рака груди. Число погибающих от этого заболевания составляет приблизительно половину от общего количества заболевших. Смертность от рака груди могла бы быть значительно ниже, если бы во всех странах проводились массовые профилактические обследования населения (скрининг) с целью более раннего выявления излечимых форм рака груди.
Оценка демонстрационных программ скрининга, основанного в основном на применении рентгеномаммографии, показала, что смертность от рака груди среди женщин, принимавших участие в скрининге, оказалась на 30%-50% ниже по сравнению с группами женщин, с которыми не проводилась профилактика рака груди. Страны, в которых на государственном уровне в течение многих лет проводятся общенациональные программы скрининга, включающего наряду с рентгеномаммографией обучение женщин приемам самообследования, врачебное обследование молочных желез (осмотр, пальпация), характеризуются устойчивым снижением смертности от рака груди.
В большинстве регионов Российской Федерации пока продолжается рост заболеваемости раком груди, как заболеваемости, так и смертности от рака груди из-за недостаточного охвата населения современными профилактическими обследованиями. Жизнь десятков тысяч женщин была бы спасена, если бы они принимали участие в профилактическом обследовании (скрининге).
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Еще раз напомним, что подавляющее число заболеваний молочной железы следует отнести к доброкачественным процессам. Рак груди встречается в десятки раз реже. Отмечаются также некоторые инфекционные заболевания, а также ряд процессов, являющихся следствием травм и (или) обменных нарушений. При исследовании под микроскопом рак груди могут быть эпителиального происхождения (из эпителиальной выстилки протоков, ходов и долек); к ним относятся папилломы, аденомы и другие; смешанного- из элементов соединительной ткани и эпителия (фиброаденома), рак груди мягкотканного происхождения (липома).
Отдельно выделяется наиболее распространенное доброкачественное заболевание дисплазия молочной железы или мастопатия, чаще обозначаемое как фиброзно-кистозное заболевание или кистозный фиброаденоматоз. Эту огромную группу заболеваний (свыше 30) называют также дисгормональными гиперплазиями (избыточным разрастанием), подразумевая дисгормональный характер их происхождения, т. е. связь с различного рода нарушениями функции яичников.
Однако, как и при раке груди, в происхождении этих заболеваний играют роль не только изменения функции яичников, но и различные отклонения и патология надпочечников, гипофиза, щитовидной железы, а также нарушение гормонального обмена вне эндокринных желез (связанного с заболеваниями печени, ожирением и т. д.). Нередко эти отклонения называют предопухолевыми заболеваниями и даже предраком груди, хотя лишь немногие из указанных процессов могут быть причислены к предраковым.
Все дисгормональные гиперплазии молочной железы делят на узловатые и диффузные формы. В зависимости от преобладания фиброзной или железистой ткани узловатые гиперплазии могут быть названы фиброаденомами или аденомами. Первые встречаются значительно чаще, являясь классической доброкачественной опухолью молочной железы. Фиброаденома имеет довольно характерную клиническую картину. При пальпации фиброаденомы легко определяются в виде хорошо отграниченных округлых или полисферических опухолей эластической консистенции, располагающихся обычно во внеареолярной зоне в верхних отделах молочной железы. Величина их колеблется от нескольких миллиметров до 5 см в диаметре.
Различают зрелые фиброаденомы меньших размеров, плотноэластической консистенции, медленно или вовсе не увеличивающиеся, и незрелые, отличающиеся обычно более значительными размерами, мягкоэластической консистенцией и наклонностью к прогрессивному росту. Зрелые фиброаденомы встречаются преимущественно в возрасте 20-40 лет и требуют хирургического лечения - секторальной (частичной) резекции молочной железы. Незрелые фиброаденомы наблюдаются у молодых девушек, находящихся в периоде полового созревания. Эти фиброаденомы нередко исчезают сами по себе без всякого лечения после установления регулярных менструаций.
Аденома молочной железы возникает чаще всего у девушек и молодых женщин (15 - - 20 лет), весьма напоминает по виду незрелые фиброаденомы, т. е. представляет собой четко очерченную опухоль, не связанную с кожей, мягко эластичной консистенции. Ее лечение заключается в выполнении небольшого иссечения - секторальной резекции молочной железы. Киста молочной железы является одним из многочисленных проявлений локализованного фиброаденоматоза.
Почти все кисты возникают из протоков или альвеол, они выглядят в виде гладкостенной камеры, заполненной тканевой жидкостью бурого или темного цвета. Могут быть одиночные кисты диаметром около 3 см или чаще множественные мелкие кисты, сливающиеся и образующие многокамерную кисту. Множественные и многокамерные кисты имеют вид четко очерченных округлых уплотнений с гладкой поверхностью, напряженной консистенции, обычно без связи с кожей, за исключением инфицированных кист с воспалительными изменениями и покраснением кожи над ними.
Внутрипротоковые папилломы также одно из проявлений фиброаденоматоза, заключающееся в развитии сосочков различного строения, выступающих в просвет протока молочной железы. Заболевание проявляет себя различного рода выделениями (кровянистыми или прозрачными желтоватыми) из соска. Лечение их также хирургическое - иссечение участка с наличием папиллом.
Воспалительные псевдоопухоли плазмоцитарный мастит.
Большинство исследователей связывают развитие плазмоцитарного мастита с задержкой секрета после неполного кормления грудью и с появлением вторичного воспаления. Однако он может возникнуть и вне связи с беременностью и кормлением. Больные жалуются на периодическое покраснение покровов молочной железы, боли в железе и подъем температуры, периодически также наблюдаются гноевидные или коричневатого цвета выделения из соска. Лечение, которое обязательно должно быть согласовано с онкологом, вначале консервативное (противовоспалительное) и при неэффективности его хирургическое (в виде секторальной резекции пораженного участка молочной железы).
Мастит. У молодых женщин в послеродовом периоде нередко развивается инфекционное воспалительное заболевание молочной железы при несоблюдении правил личной гигиены, заключающихся в ежедневном обмывании молочных желез теплой водой с мылом, а также в строгом режиме кормления грудью и своевременном сцеживании оставшегося молока. Однако мастит может возникнуть и вследствие других причин (снижение иммунитета, длительное переохлаждение, наличие предшествующих заболеваний) и безотносительно к родам и кормлению ребенка.
Так или иначе, причина заболевания связана с проникновением болезнетворных микробов (стафилококков или стрептококков) через расширенные протоки и трещины сосков в ткань железы с последующим развитием воспалительных явлений с отеком и набуханием ее тканей, покраснением кожи, подъемом температуры и появлением болезненности. Лечение (консервативное или хирургическое) определяется врачом и зависит от варианта мастита (серозный или гнойный) и сроков обращения за помощью.
Значительные трудности появляются иногда при необходимости отличить остропротекающие воспалительные формы рака груди (маститоподобный, рожи стоподобный) от гнойного мастита, возникшего вне беременности и кормления грудью. Ошибка может привести к неоправданному хирургическому вмешательству в поисках гнойного очага. Отсутствие резких болей и очагов размягчения в центре определяемого уплотнения молочной железы скорее свидетельствует в пользу рака груди. В этих ситуациях также необходима консультация онколога.
Туберкулез молочных желез иногда ошибочно принимается за рак груди. Одиночный туберкулезный узел (нодозная форма) сначала имеет тенденцию к прогрессивному увеличению, сопровождаясь болями, но вскоре подвергается размягчению из-за казеозного распада с образованием свищевых ходов. По этим признакам или по характерным втянутым рубцам после них легко устанавливается диагноз туберкулеза молочных желез. Подмышечные лимфатические узлы при туберкулезе болезненные, спаяны друг с другом. Установлению точного диагноза помогают пункционная (аспирационная) биопсия, а также специфические для туберкулеза диагностические «кожные» пробы. Специфическое лечение проводится под контролем врача.
Гематомы (кровоизлияния) молочной железы. Глубокие гематомы иногда принимают за рак груди. Связь с травмой, болезненность, сопутствующие следы недавнего кровоизлияния свидетельствуют о природе заболевания. Однако надо иметь в виду, что и больные раком груди нередко указывают на травму перед обнаружением у себя опухоли и даже считают причиной ее возникновения.
В этих ситуациях травма, по-видимому, играет роль провоцирующего момента, способствуя ускорению темпа роста рака груди. Нередко за рак груди принимается ограниченный жировой некроз (стеатогранулема или липогрануле-ма), часто наблюдающийся у женщин с развитой жировой клетчаткой в молочной железе или в пожилом возрасте.
Выраженная плотность таких образований, отсутствие четких границ, частая связь с кожей дают повод к ошибочному заключению о раке груди. Наличие предшествующей травмы, медленный рост уплотнения свидетельствуют о липогранулеме. И в этих случаях также следует обратиться к врачу-онкологу, поскольку для точного установления диагноза может потребоваться ограниченное иссечение уплотнения (эксцизионная биопсия) для микроскопического исследования.
РАК ГРУДИ
Одной из основных причин, по которым ранняя диагностика рака груди затруднена, является запоздалое обращение за медицинской помощью. Вообще нередки две крайние ситуации, когда уже при наличии явных признаков рака груди женщины из-за незнания существа проблемы или боязни выявления опухоли не обращаются в поликлинику.
И, наоборот, есть определенная группа лиц, которые при отсутствии каких-либо заболеваний молочной железы или других органов настойчиво ищут «квалифицированного» врача, способного выявить скрытый для других рак груди, которым они «несомненно» страдают. Это навязчивое состояние неизбежности развития рака груди, страх, что врачи из-за недостаточной квалификации не могут разобраться в характере их заболевания, называют канцерофобией.
Главной причиной канцерофобии является чтение специальной медицинской литературы без соответствующей профессиональной подготовки и неправильное (ошибочное) перенесение на себя симптомов рака груди, признаки которого могут встречаться не только при раке груди, но и при многих доброкачественных заболеваниях и других безопасных для здоровья и жизни процессах в молочных железах.
Накопленный сейчас опыт по борьбе с раком груди свидетельствует о том, что важным мероприятием, обеспечивающим раннее выявление рака груди, является систематический (не реже одного раза в год) профилактический осмотр женщин с применением методов, приемлемых для обследования большого числа лиц.
Для этого проводятся индивидуальные профилактические осмотры женщин, обращающихся в поликлиники, амбулатории, медицинские части, женские консультации, массовые систематические осмотры населения, особенно на предприятиях с большим числом работающих женщин. Поэтому распознавать рак груди приходится не только онкологам, но чаще и раньше врачам других специальностей: хирургам, терапевтам, гинекологам, фтизиатрам, рентгенологам, персоналу смотровых кабинетов поликлиник. Трудности диагностики рака груди зависят от множества вариантов клинических форм и проявлений рака груди, как, впрочем, и многочисленных доброкачественных процессов.
По форме роста рака груди различают узловые и диффузные. Диагностика узловых форм рака груди облегчается благодаря наличию характерных признаков. Кроме уплотнения без четких границ, определяемого в молочной железе, наиболее частым симптомом рака груди является ограничение смещаемости этого уплотнения относительно окружающих тканей, связь его с подкожной клетчаткой и кожей, сморщивание или втяжение ее над опухолью.
При диффузных формах рака груди очень часто на передний план выступают изменения в коже молочной железы и в грудной стенке: утолщение, отек, усиление сосудистого рисунка кожи, покраснение ее и повышение температуры.
Перечисленные выше признаки вовсе не означают, что у больной рак груди. Они нередко встречаются и при доброкачественных опухолях. И вообще не существует каких-то постоянных и строго специфичных для рака груди симптомов. Судить о характере процесса может только врач. К тому же и ему в сложных случаях приходится прибегать к ряду дополнительных (инструментальных) диагностических методик, в том числе различного рода биопсии, рентгенографии молочных желез (маммографии), термографии и ультразвуковому исследованию.
В области соска и ареолы у женщин может встречаться своеобразный вид опухоли - болезнь Педжета. Сосок и ареола при этом, а также и прилегающая кожа превращаются в мокнущую поверхность с неровными слегка утолщенными валикообразными краями (типа эрозии или язвы) или покрытую сухими корочками. Поскольку до определенного времени сам опухолевый узел в молочной железе не определяется, многие принимают этот процесс за кожное заболевание и пытаются безуспешно лечить его различными наружными средствами, в том числе гормональными мазями.
При обнаружении подобного рода патологических изменений соска необходима консультация онколога, который обязан выполнить биопсию (взятие мазков-отпечатков с эрозированной поверхности) для цитологического исследования под микроскопом, уточнения диагноза и выбора лечения.
ИСТОРИЯ. ДРЕВНИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОПУХОЛЕЙ
Проблема рака груди является такой же древней, как и вся история медицины. Отношение женщин к молочным железам как к атрибуту женственности проносится ею через все годы. Это чувство определяет ее согласие обратиться к врачу, готовность к проведению рекомендуемого им хирургического лечения рака груди, вплоть до полного удаления груди, или, наоборот, отказ от любого вида лечения.
Во все времена и у всех народов молочные железы провозглашались как символ прекрасного, как проявление совершенства человеческого тела. Они воспеты в искусстве, прославляются в театре, кино, по телевизору и даже в рекламе. Резким контрастом поэтическому восприятию служат «трезвые» и бесстрастные описания молочных желез в знаменитой «Анатомии» Грея: «Эти железы являются модифицированными потовыми железами. Они вырабатывают молоко и относятся к дополнительным железам генеративной (воспроизводящей) системы. У женщины они представляют собой два полусферических возвышения, располагающихся спереди и по бокам грудной клетки, каждая размещается от второго ребра сверху до шестого ребра снизу, и от середины грудины до средне-подмышечной линии. Их вес и размеры отличаются в различные периоды жизни и у различных индивидуумов».
Вместе с тем эти «две полусферы», вскормившие миллиарды людей, являются излюбленным местом немалого числа болезней, а потому и объектом непрекращающихся в веках медицинских дебатов о путях их исцеления. Рак груди у женщин - заболевание повсеместное, которое встречалось с незапамятных времен. Многие поколения хирургов пытались бороться с раком груди. Сквозь годы происходила постепенная эволюция, как в понимании этой формы рака, так и методов лечения.
Рак груди встречался у людей с доисторических времен. Сохранившиеся реликвии, древние кости и палеонтологические останки свидетельствуют о том, что рак распространен повсеместно и может поражать все живое: как растения, так и животных. В скелетах динозавров мезозойского периода выявляются злокачественные опухоли костей. Признаки рака груди обнаружены в мумиях из египетских пирамид, в этрусских могильниках и в древних захоронениях Перу, Китая.
Археологические раскопки древних курганов и изучение костей из могильников на территории России (Красноярский край, европейская часть) доказывают, что народности, населявшие эти районы, страдали онкологическими заболеваниями.
Наиболее ранним документом, относящимся к истории медицины, является древний хирургический папирус Эдвина Смифа, относящийся к временам Египетских пирамид (2,5 - 3 тыс. лет до н. э.). Хотя достоверно неизвестно имя автора, текст приписывается врачу древнего мира Имхотепу. В папирусе описаны 8 случаев рака груди. Опухоли делятся на холодные (выпуклые) с отеком молочной железы и воспалительные, скорее всего абсцессы. Для лечения последних рекомендуется коагуляция или применение огненной дрели. При обнаружении холодной опухоли (рака груди) никакого лечения не рекомендовалось.
Из кодекса Хаммурапи (2250 лет до н. э.) мы узнаем, что медицинская профессия была широко развитой в древнем Вавилоне, тщательно регламентированной и регулируемой законом. За лечение опухолей, ран и абсцессов с помощью бронзового ланцета устанавливалась плата законом в размере 10 серебряных шекелей с зажиточных пациентов и 2 или 5 шекелей с бедных людей и слуг.
Если в результате действия доктора пациент погибал или терял глаз, ему отсекали руку (при лечении зажиточного пациента) или возвращались деньги, если это касалось раба. Сама плата за лечение представляется относительно высокой, так как ежегодная рента за жилище среднего класса равнялась 5 серебряным шекелям, а ежедневный заработок ремесленников - всего 1/5 шекеля.
Древнегреческий историк Геродот (500 лет до н. э.) за 100 лет до Гиппократа повествует предание о принцессе Атосса, страдавшей раком груди. Она обратилась за помощью к знаменитому врачу Демоседесу ( 525 г . до н. э.) лишь тогда, когда опухоль достигла больших размеров и начала ее беспокоить. Из-за ложной скромности принцесса не жаловалась, пока опухоль была небольших размеров. Этот случай показывает отношение женщины к своим молочным железам в тот очень ранний период истории. Тип лечения рака груди не указывается. Принцесса была излечена, однако историк полагает, что у нее, возможно, не было злокачественной опухоли.
Прославленный врач Гиппократ (400 лет до н. э.) также немного упоминает об опухолях молочной железы. Он указывает, что лучше не производить лечения при «глубокорасполагающихся» опухолях, так как оно может ускорить гибель пациента, а отказ от лечения может продлить жизнь. Средняя продолжительность жизни в те времена была около 18 лет. Поэтому неудивительно, что опухоли молочных желез упоминаются не так часто.
Знаменитый врач Гален (131 - - 200 гг.), возможно, первый предложил хирургическое лечение рака груди с сохранением большой грудной мышцы. Он же и узаконил термин «рак», описав форму опухоли, похожую на краба. Гален был приверженцем «гуморальной» теории рака груди, вызываемого, по его мнению, «черной желчью»,- теории, доминировавшей в медицине на протяжении целого тысячелетия.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАКА ГРУДИ
Имеются ли возможности предотвратить возникновение хотя бы части случаев рака груди? Для того чтобы осуществлять профилактику развития того или иного заболевания, необходимо знать не только причину, условия и механизм развития болезни, но и располагать эффективными методами, устраняющими саму причину болезни, условия, способствующие ее развитию, или, наконец, воздействующие на ее механизм, не позволяя прогрессировать болезни.
Человечеству известны сотни заболеваний с давно выясненной этиологией (причиной) их возникновения, профилактика и лечение которых все еще мало эффективны. В этом отношении классическим примером может служить грипп, эпидемии которого ежегодно захватывают миллионы жителей планеты.
Давно выделены и охарактеризованы вирусы возбудителя гриппа, дано точное описание их строения при исследовании под электронным микроскопом, известен механизм (патогенез) развития и распространения заболевания в организме, а эффективных мер профилактики с помощью различных вакцин и сывороток, и тем более лечения пока нет. В большинстве случаев организм сам за счет выработки собственных иммунологических защитных механизмов локализует, а затем и справляется с этим распространенным заболеванием.
История знает о выдающихся успехах первичной профилактики страшнейших в прошлом эпидемий (ветряная оспа), достигнутых до выяснения истинных причин (в данном случае вируса), вызывающих болезнь.
Риск возникновения рака груди и других новообразований в различных странах и группах населения широко варьируется, причем степень их зависит, прежде всего, от типа опухоли. В качестве примеров можно привести более чем стократные колебания показателей заболеваемости раком губы, а также носоглотки, с одной стороны, а с другой менее чем десятикратные соотношения в заболеваемости опухолями молочной железы и яичника. Чем выше генетическая однородность сравниваемых групп населения, тем меньше роль наследственного компонента как одной из причин наблюдаемых колебаний частоты опухолей.
Соотношение показателей заболеваемости для каждой локализации опухолей в популяциях европейского происхождения примерно такое же, как и во всем мире. Поэтому правильно считать основной причиной различий частоты злокачественных новообразований в популяциях европейского происхождения действие факторов окружающей среды, а не генетические особенности. Такое заключение подтверждают результаты изучения онкологической заболеваемости среди переселенцев (например, японок в США) и данные анализа изменения частоты опухолей во времени в группах населения с минимальными генетическими отличиями.
При отсутствии подробной информации о факторах риска критерием оценки потенциально достижимого снижения опасности возникновения данной опухоли для определенной группы генетически близких популяций является разница между максимальным и минимальным показателями определенных онкологических заболеваний.
Таким образом, минимальные показатели возникновения той или иной формы опухоли, наблюдаемые в популяциях, можно считать теми конечными целями, на достижение которых должны быть направлены мероприятия по профилактике рака. Например, для популяций европейского происхождения это могло бы означать снижение заболеваемости раком груди с 85,6 до 16,2 (на 100 тыс. населения в год), т. е. в 5 раз. Многофакторность генеза большинства опухолей и возможность того, что многие случаи их возникновения могут быть результатом комбинации множественных воздействий в малых дозах, усложняют изучение причинно-следственных связей.
Можно предполагать, что профилактика и лечение того или иного заболевания адекватны, а, следовательно, эффективны в той мере, в какой известны условия, определяющие его возникновение и дальнейшее развитие в организме. Пока окончательно не выяснены причины и сам механизм развития доброкачественных и злокачественных опухолей, полная и гарантированная первичная профилактика рака груди не может быть осуществлена.
Вместе с тем, в результате многочисленных экспериментальных и эпидемиологических исследований выявлен ряд факторов, повышающих риск возникновения рака груди. Соответственно имеются и факторы, снижающие вероятность появления рака груди.
Возникновение рака груди (канцерогенез) представляет собой многостадийный процесс, в котором имеется фаза инициации (первичного изменения в наследственных структурах клетки под воздействием химических, физических или биологических факторов) и фаза промоции (усиления), вызываемая веществами, которые сами по себе не могут обусловливать возникновение опухоли, но оказывают лишь усиливающее влияние на ее развитие. В отношении рака груди такими промоторами чаще всего являются стероидные гормоны эстрогены, вырабатываемые в яичниках, надпочечниках и при определенных условиях в жировой ткани. Эстрогены могут поступать в организм извне: с пищей или при лечении различных заболеваний, а также в противозачаточных пилюлях.
Большинство из известных факторов риска рака груди имеют отношение к промоции, т. е. так или иначе связаны с выработкой и воздействием гормонов яичников - эстрогенов. За 4-5 тыс. лет от первых документированных случаев рака груди едва ли коренным образом изменилась его этиология (причинность). С чем же связан столь стремительный рост частоты рака груди в последние десятилетия? Надо думать, изменились условия, благоприятствующие их развитию.
Известно, например, что половина частоты нарастания рака груди связана с увеличением средней продолжительности жизни. Чем она выше в популяции, тем чаще возникают злокачественные опухоли. В подавляющем большинстве злокачественные опухоли выявляются после 50 лет. При короткой средней продолжительности жизни (менее 40 лет) громадное большинство людей просто не доживало до возраста, когда возникает и клинически проявляется рак груди.
Люди нередко погибали от весьма распространенных неизлечимых по тому времени инфекционных заболеваний. С течением времени явно изменился и тот «внешний фон», многие элементы которого причастны к развитию рака груди (особенности питания, подверженность радиации, воздействие других физических или химических канцерогенов и т. п.). Претерпели явные изменения социальные условия, относящиеся к особенностям формирования семьи, возрасту вступления в брак, возрасту первой беременности и родов, числу детей, разновидностям половой жизни, кормлению грудью.
Изменились и так называемые конституциональные признаки: нарастает рост и вес женщин, отмечается более раннее начало включения менструальной функции и более позднее ее окончание (менопауза). В результате в последнее столетие общая длительность репродуктивного (детородного) периода увеличилась со среднего периода в 20 лет в XIX в. почти до 40 лет в наше время (т. е. в 2 раза) с соответствующим увеличением продолжительности эстрогенных воздействий гормонов яичников на ткань молочной железы при сокращении среднего числа родов в 5 - 6 раз.
Несмотря на высокий средний возраст больных раком груди (за 55 лет), есть основания думать, что большинство их провоцируется канцерогенными воздействиями гораздо раньше, где-то в возрасте от 25 до 35 лет.
Расчеты, проведенные в Институте онкологии им. профессора Петрова, показывают, что в зависимости от темпа роста проходит от 2 до 20 лет, прежде чем опухоль достигает определяемых современными методами размеров (около 5 мм ). Означает ли, что за этот продолжительный промежуток времени рак груди уходит из-под контроля и становится фактически неуправляемым? Нет, не означает. Опухоли гораздо большего размера, но без метастазов в подмышечных лимфатических узлах могут быть излечены с помощью современных методов терапии.
Все многообразие факторов риска рака груди можно свести к следующим трем основным группам:
1. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной (воспроизводящей) системы организма женщины (менструальная, половая, детородная, лактационная функции, а также сопутствующие заболевания женской половой сферы, оказывающие влияние и тесно связанные с функцией данной системы).
2.Генетические факторы (наличие рака груди по линии отца и матери).
3. Предшествующие и сопутствующие заболевания (патологические процессы, связанные с изменением эндокринно-обменного фона организма).
Менструальная функция. При сравнении среднего возраста наступления месячных у больных раком груди и здоровых эпидемиологи отметили, что для больных характерно более раннее их наступление. Относительный риск заболеть раком груди для женщин, у которых менструации наступили раньше 12 лет, в 2 раза выше, чем для женщин с началом месячных в 16 лет и старше.
Замечено также, что для больных раком груди характерно более позднее прекращение менструальной функции (наступления менопаузы). По сведениям В. Ф. Левшина, риск возникновения рака груди при наступлении менопаузы после 55 лет в 2-2,5 раза выше, чем при менопаузе до 45 лет. В то же время происходит снижение риска возникновения рака груди у женщин с удаленными по разным причинам яичниками в возрасте до 40 лет на 47% по сравнению с контингентом женщин с естественной менопаузой в 45-54 года.
Детородная функция. Еще в начале XVIII в. Рамазини заметил, что рак груди встречается чаще среди монахинь. В 1844 г . Ригони-Стерн определил даже количественно относительный риск развития рака груди у монахинь, оказавшийся в 5 раз выше, чем у остальных женщин. Этот фактор риска они неправильно приписали безбрачию. Только позднее с помощью эпидемиологических исследований было установлено, что поздно начинающие половую жизнь и нерожавшие женщины имеют повышенную заболеваемость раком груди. С увеличением же числа родов риск возникновения рака груди последовательно уменьшается.
Оказалось, однако, что наибольшее значение имеет не столько число беременностей и родов, сколько возраст женщин в период первой беременности, закончившейся родами. Известный американский эпидемиолог Макмэхн приводит статистические доказательства, что у рожавших ранее 18 лет риск заболеть раком груди втрое меньше, чем у впервые рожавших после 35 лет. Почти 15-кратное увеличение заболеваемости раком груди у американок, рожавших впервые после 35 лет, по сравнению с японками, рожавшими ранее 18 лет, объясняется неблагоприятными гормональными изменениями при поздней первой беременности.
Повышение риска заболеть раком груди связывается также с наличием как самопроизвольных, так и искусственных абортов, особенно до первых родов.
Гинекологические заболевания. К факторам, способствующим нарушению нейроэндокринного статуса организма и повышающим риск развития рака груди, обычно относят некоторые заболевания женской половой сферы: хроническое воспаление придатков, кисты яичников, фибромиому матки, эндометриозы.
При оценке значения этого фактора надо учитывать, что гинекологические заболевания, часто встречающиеся на протяжении жизни женщины, в одних случаях полностью излечиваются и, таким образом, не увеличивают опасности, в других приобретают хроническое течение, вызывая нарушение функции яичников. Ряд заболеваний женских половых органов, в частности, гиперпластические процессы (кисты яичников, железистая гиперплазия эндометрия, фибромиома матки) сами могут явиться следствием нарушенной функции яичников.
Наследственные факторы (опухолевые заболевания в семье). Является ли рак груди наследуемым заболеванием? О случаях рака груди у кровных родственников (мать, дочь, сестра, бабушка, тетя) сообщается еще в древне-римской литературе в 100 г . н. э. Наблюдения высокой частоты рака груди в семьях явились основной причиной для генетической гипотезы этого заболевания.
Эпидемиологами подсчитано, что среди женщин, родственники которых болели раком груди, риск заболеть раком увеличивается в 2-3 раза по сравнению с женщинами, не имеющими такой наследственности. Риск увеличивается в 8 раз при наличии рака груди у родной сестры. Различают «семейный» и «наследственный» рак груди. «Семейный» рак представляет собой скопление больных опухолями молочной железы в пределах одной семьи, которое чаще бывает случайным благодаря влиянию общих внешних канцерогенных факторов, упомянутых выше, и проживанию в одинаковых условиях среды.
Лишь около 10% случаев рака груди имеют истинно наследственную природу, что подтверждается тщательным изучением родословной. В настоящее время во многих лабораториях мира идет поиск и изучение генетических биомаркеров, указывающих на большую предрасположенность к раку груди определенных семей. Благодаря прогрессу молекулярной генетики были открыты ряд генов, вызывающих предрасположенность к раку молочной железы: BRCA-1 и BRCA-2 гены.
Семейный рак груди в сочетании с раком яичников представляет собой аутосомальное доминантное заболевание, поражающее женщин моложе 50 лет из-за мутации гена BRCA-1. Рак груди без рака яичников может наблюдаться в семьях при наличии мутации генов BRCA-1 или BRCA-2. Последняя форма заболевания также возникает в молодом возрасте и ассоциируется с возникновением рака не только у женщин, но и у мужчин.
Каковы основные различия между спорадическим и семейным раком груди? Спорадический рак, составляющий около 90% от всех случаев рака груди, определяется как рак, возникающий без определенных идентифицируемых признаков наследственной предрасположенности. Риск возникновения спорадического рака груди на протяжении жизни равняется приблизительно 12%. В противоположность спорадическому раку груди "семейный" рак представляет собой аутосомальное доминантное наследственное заболевание или точнее заболевание, связанное с наследственной предрасположенностью. Риск развития рака груди из-за наследуемых мутаций генов BRCA-1 или BRCA-2 и возможно других генов достигает 80%.
При решении вопросов первичной профилактики важно знать удельные веса числа случаев рака груди, связанные с воздействием установленных факторов риска. Расчеты, проведенные экспертами ВОЗ в Канаде, показали, что приблизительно 25% случаев рака груди связаны с поздним возрастом первых родов. 10-20% случаев рака груди связано с «семейным анамнезом», т. е. наличием рака груди у близких родственников, 27% случаев с высоким содержанием жира в диете, 13% случаев-с превышением веса женщин. У остальных больных раком груди имеется различная патология гениталий (кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли яичников и матки).
Исходя из этих предпосылок с целью снижения риска развития рака груди следует рекомендовать женщинам следить за «идеальным весом» и уменьшить излишнюю массу тела сокращением потребления животного жира, отказ от неконтролируемого приема гормональных (особенно) эстрогенных препаратов, т. е. комплекс мероприятий первичной профилактики рака груди, которые позволили бы женщине сознательно избегать хотя бы некоторых указанных факторов.
ЭКЗОГЕННЫЕ (ВНЕШНИЕ) ФАКТОРЫ РИСКА
Роль вируса. Нет прямых доказательств существования у человека рака груди, вызываемого вирусом. Однако экспериментальные раки груди с выделенными в лаборатории вирусами показывают, что вирус MTF способен вызывать рак груди у некоторых пород мышей. Вирусные частицы, похожие на вирусы рака груди мышей, обнаруживаются в молоке женщины.
Такие частицы могут превалировать у женщин, имеющих в семейном анамнезе рак груди. Сходные частицы обнаружены у женщин небольшой этнической группы Индии - парси, в которой наблюдается высокая частота рака груди. Вирусная передача рака груди у женщин не доказана.
Радиационный эффект. В свое время было отмечено увеличение риска развития рака груди у японок, подвергшихся радиации при взрыве атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки. Для девочек от 10 до 19 лет в момент облучения опасность заболеть была намного больше, чем для женщин старше 35 лет. При этом увеличение количества опухолей наблюдалось через 15-30 лет после взрыва. Позднее появились сообщения, что увеличились случаи заболевания раком груди у женщин, получавших рентгеновское облучение в высоких дозах из-за послеродовых маститов, и у молодых пациенток, подвергавшихся многократной флюорографии из-за легочного туберкулеза (свыше 100 исследований за несколько лет).
Теперь уже ясно, что воздействие высоких доз ионизирующей радиации значительно повышает риск возникновения рака груди. Поэтому нередко задается вопрос, не повышается ли опасность возникновения рака груди при так называемых профилактических исследованиях, например, ежегодной рентгеномаммографии.
Наблюдение за многими сотнями тысяч женщин, подвергавшихся обычной маммографии, не подтвердило ранее высказывавшихся опасений увеличения риска рака груди, что, конечно, связано с очень низкой дозой облучения на современных аппаратах-маммографах (менее 0,25 рад). Более того, проводимый сейчас во многих странах массовый скрининг (выявление ранних форм рака груди), основанный на применении ежегодной маммографии у женщин 50 лет и старше, не только не привел к увеличению риска заболевания, но, наоборот, способствовал сокращению смертности от него.
Согласно эпидемиологическим исследованиям, для лиц определенных профессий, например, обслуживающих высоковольтные линии, характерно более частое развитие рака груди. Наиболее вероятно, что их возникновение в этих профессиональных группах (чаще всего лейкозы, рак предстательной железы, случаи рака груди) связано с угнетением мелатонина - гормона, вырабатываемого в шишковидной железе - эпифизе.
Некоторые исследователи полагают, что воздействие яркого света в ночное время также может нарушить функцию шишковидной железы. Эпидемиолог Ричард Стивене (США) считает, что высокая частота рака груди у женщин в условиях индустриализации мира может быть связана с ночным освещением наших домов. В эксперименте В. Н. Анисимовым было показано, что крысы, содержащиеся при постоянном освещении, характеризуются высокой частотой появления у них рака груди.
Значение гормональных препаратов. Многочисленные исследования по изучению роли пероральных (таблетки) противозачаточных препаратов, содержащих эстрогены и прогестины, дали возможность заключить, что прием их не превышает общий риск возникновения рака груди. Однако длительное применение непротивозачаточных эстрогенов в качестве заместителей терапии в менопаузе (т. е. у женщин старше 50 лет) может увеличить опасность развития рака груди после 10 - 15-летнего интервала.
Влияние алкоголя. Еще несколько лет назад многими специалистами высказывались мнения, что прием алкогольных напитков является довольно серьезным фактором, приводящим к учащению рака груди. Однако два крупных и хорошо спланированных эпидемиологических исследования, проведенные Сусан Чу в Атланте и Эрнестом Виндером в Нью-Йорке, изучивших около 3 тыс. больных раком груди и свыше 10 тыс. здоровых женщин, не подтвердили этого мнения.
Ученые пришли к заключению, что хотя и существует слабая связь между употреблением алкоголя и развитием рака груди, все же «алкоголь не является главным виновником возникновения рака груди».
Зато имеется связь между потреблением большого количества алкоголя и возникновением рака полости рта, гортани и пищевода. Пьющие люди чаще являются также и заядлыми курильщиками, и у таких лиц опасность заболеть раком еще более увеличивается. Например, в Англии и Франции обнаружено, что у тех, кто много курит и поглощает в больших количествах алкоголь, вероятность возникновения рака в 40 (!) раз выше, чем у малокурящих и умеренно пьющих.
Значение диеты. Существует единодушное, хотя, вероятно, и несколько преувеличенное мнение о возможной связи между тем, что мы едим, и опасностью возникновения рака груди и других новообразований. Считается, что вид питания прямым или косвенным образом влияет на развитие опухолей ряда органов, в особенности пищевода, желудка, толстой и прямой кишки, печени, рака груди, эндометрия (слизистая оболочка тела матки), а если учесть потребление алкоголя, то также полости рта и гортани.
Вместе с тем мы не знаем, в какой степени возникновение рака груди и опухолей указанных органов зависит от пищи самой по себе, от сочетания ее с другими факторами или от факторов, действующих вне связи с пищей. В таких условиях любая попытка дать оценку возможностей профилактики рака груди заведомо обречена на неточность.
Однако на основании имеющихся сведений вполне резонно настаивать на снижении потребления алкогольных напитков, жиров, на увеличении потребления свежих овощей и фруктов, снижении поступления в организм нитритов и нитратов, а также соленых продуктов, на борьбе с употреблением в пищу продуктов, зараженных микотоксинами и на предотвращении такого заражения.
Изучение возможных причин рака груди показало, что питание играет значительную роль в развитии опухолей некоторых локализаций, прежде всего желудочно-кишечного тракта и гормонозависимых опухолей, таких как рак груди, рак тела матки и рак предстательной железы. В своей работе, посвященной причинности рака, Долл и Пито предположили, что вид питания может играть в развитии рака более значительную роль, чем курение. По их данным, основанным на статистике смертности в США, причиной 35% всех смертей от рака являются формы этого заболевания, возникшие в связи с неправильным питанием.
Влияние питания в зависимости от его роли в развитии рака груди можно разделить на две основные группы. К первой группе относятся компоненты питания, увеличивающие опасность заболевания раком, среди которых необходимо выделить те из них, которые имеют непосредственное канцерогенное действие, т. е. так называемые инициаторы и вещества, способствующие канцерогенезу (промоторы). Ко второй группе следует отнести компоненты питания, снижающие возможность ракового заболевания.
К группе компонентов питания, которые увеличивают риск заболевания раком груди, прежде всего, относятся животные жиры. Результаты экспериментальных и эпидемиологических исследований показали, что питание, богатое жирами, увеличивает опасность заболевания раком груди, тела матки и простаты. Канцерогенный эффект пищи, богатой жирами, возникает через посредство желчных кислот и стероидных гормонов, которые скорее всего служат промоторами канцерогенеза. Кроме того, известно, что конечные продукты окисления и переокисления ненасыщенных жирных кислот являются сильными мутагенами и канцерогенами.
В эксперименте доказано, что увеличение в потреблении жиров у лабораторных животных приводит к повышению частоты возникновения рака груди, индуцированных химическими канцерогенами, а снижение потребления жиров уменьшает частоту возникновения рака грудии других опухолей.
Афлатоксинами и другими микотоксинами (сильными канцерогенами грибковой природы) в результате неправильного хранения могут быть загрязнены различные продукты питания. Роль афлатоксина в этиологии первичного рака печени не вызывает сомнения. Нитрозамины, являющиеся сильными канцерогенными веществами, могут присутствовать в пище или образовываться эндогенно (внутреннее происхождение) из нитритов и аминов. Эндогенное образование нитрозаминов скорее всего играет решающую роль в возникновении рака желудка, а, возможно, и рака толстой кишки. Известно, что мутагенные и канцерогенные вещества образуются при приготовлении пищи, особенно в процессе жарения.
Как указывалось выше, в продуктах питания, наряду с веществами, увеличивающими опасность онкологического заболевания, присутствуют вещества, тормозящие процесс формирования рака груди и других опухолей. К этим компонентам питания, прежде всего, относятся витамины, некоторые другие органические компоненты пищи и микроэлементы.
За последние годы отмечается большой интерес к изучению роли витаминов А, С, Е и бета-каротина в процессе канцерогенеза, особенно к исследованию антиканцерогенного действия витамина А и бета-каротина. Витамин А и бета-каротин. Результаты экспериментальных исследований показали, что гиповитаминоз А увеличивает чувствительность к химическим канцерогенам, в то время как избыток витамина А в пище лабораторных животных ингибирует (снижает) химический канцерогенез.
Эпидемиологические исследования показали, что повышенное потребление витамина А в основном виде продуктов питания с высоким содержанием бета-каротина (провитамина А) понижает опасность заболевания раком легкого, гортани, пищевода, желудка, толстой кишки, мочевого пузыря и простаты.
Ингибирующее действие витамина А, по-видимому, связано с его стимулирующим эффектом на процесс дифференцировки клеток. Кроме того, за последнее время появились данные, свидетельствующие о независимом от витамина А, тормозящем канцерогенез эффекте бета-каротина, который является мощным антиоксидантом.
Данные эпидемиологических исследований об антиканцерогенном эффекте витамина С в большинстве своем основаны на сведениях о преобладании в пище продуктов, богатых или бедных витамином С. В большинстве своем в этих исследованиях показан защитный эффект витамина С от рака желудка и пищевода.
Витамин Е (алъфа-токофенол), являясь мощным антиоксидантом, несомненно играет важную роль в торможении процесса канцерогенеза у человека, однако, исследований, посвященных изучению антиканцерогенного действия витамина Е, мало, и результаты их весьма противоречивы. Тем не менее в ряде работ показан тормозящий эффект витамина Е на развитие опухолей у лабораторных животных.
Не вызывает сомнения, что приоритетным направлением в профилактике рака груди в настоящее время является предотвращение заболевания раком путем защиты человека от факторов, в отношении которых с достоверностью известно, что они повышают опасность этого заболевания, как, например, отказ от курения и неумеренного потребления алкоголя.
Курение является причиной более чем 30% смертей от рака в развитых странах. Отказ от курения должен вызвать примерно десятикратное снижение заболеваемости раком легкого, который, как известно, встречается более чем в 10 раз чаще у курящих, чем у некурящих, а также значительное снижение заболеваемости раком полости рта, гортани, пищевода, мочевого пузыря и поджелудочной железы. Снижение потребления алкоголя должно благоприятно отразиться на статистике заболеваемости раком полости рта, гортани, пищевода и печени.
Однако вышеуказанное не исключает необходимости изучения возможностей профилактических мер, направленных на предотвращение рака путем использования факторов, снижающих опасность рака, т. е. факторов, «защищающих» от его развития. Каковы же возможности и перспективы использования видов питания в профилактике рака? Можно сказать, что, несмотря на значительные пробелы в знании о роли различных факторов питания в процессе канцерогенеза, уже сейчас можно дать определенные рекомендации, основанные на результатах научных исследований.
Так, улучшение методов обработки и хранения пищевых продуктов привело к снижению заболеваемости раком верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Необходимы дальнейшие усилия для того, чтобы довести до минимума загрязнение пищевых продуктов потенциально канцерогенными веществами. Необходимо строго контролировать использование в пищевой промышленности различных пищевых добавок. Все они должны проходить строгий контроль по их возможным мутагенным и канцерогенным свойствам. Вышеуказанные рекомендации имеют особое значение для групп населения с высокой заболеваемостью раком верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Снижение потребления животных жиров и высококалорийной пищи в группах населения с высокой заболеваемостью раком груди, тела матки и предстательной железы, по-видимому, приведет к снижению заболеваемости вышеуказанными формами рака и без всякого сомнения к снижению сердечно-сосудистых заболеваний. Основываясь на существующих научных данных, представляется целесообразным рекомендовать повысить потребление зелени, овощей и фруктов, богатых витамином А, С и Е. Однако необходимо подчеркнуть, что эти данные еще не позволяют рекомендовать для профилактики рака груди прием витаминов в виде фармакологических препаратов. В будущем, при получении более определенных результатов о защитном эффекте витаминов, фармакологическая витами-нопрофилактика скорее всего станет целесообразной в группах с повышенным риском заболевания раком, как, например, среди лиц, страдающих предраковыми изменениями того или иного органа.
Гормоны, вырабатываемые в яичниках (прежде всего эстрогены и прогестины) играют важную роль как в развитии и регуляции молочной железы, так и в возникновении рака груди. Хотя многие стороны механизма возникновения опухолей остаются неясными, все же имеющаяся информация о ключевых этапах формирования рака груди может быть использована при разработке первичной профилактики рака груди.
Еще первые эпидемиологические исследования показали, что риск рака груди варьирует в связи с несколькими гормональными "событиями": риск снижается у рожавших до 18 лет и с увеличением числа родов; риск увеличивается при раннем возрасте наступления месячных и поздней менопаузе. Защитный эффект беременности возможен благодаря вызываемой гормонами яичников дифференцировке (созреванию) эпителиальных клеток молочной железы, вызывающей в конечном итоге уменьшение числа клеток потенциальных для начальных этапов канцерогенеза (зарождения) рака груди.
С другой стороны эффект возраста "включения и выключения" менструальной функции подтверждает, что длительная экспозиция к гормонам связанным с циклической функций яичников (эстрогенам, прогестинам) является значимой определяющей риск рака груди.
После завершения менструальной функции (при наступлении менопаузы) продукция эстрогенов не прекращается. Благодаря наличию в организме фермента ароматазы эстрогены могут синтезироваться путем превращения других гормонов (андрогенов) в эстрогены в жировой ткани, мышцах и в самой молочной железе. Доказано, что активность ароматазы повышена в ткани молочной железы у больных раком груди, особенно в квадрантах, где располагается опухоль. По сведениям американского исследователя Сантена (2000) женщины с синдромом Пейтц-Егера (характеризующегося избытком ароматазы) имеют повышенный риск заболеть раком груди.
В 1992-1994 гг., основываясь на упомянутых сведениях, было начато три проекта химиопрофилактики рака груди с помощью антиэстрогенного препарата тамоксифена: в Италии, Англии и США. Самым крупным и хорошо продуманным оказался американский проект Бернарда Фишера. В проект было включено 13388 женщин из групп высокого риска. Из этой группы 6681 женщина получала тамоксифен по 20 мг ежедневно в течение 5 лет. Другая группа (6707 женщин) в течение 5 лет получала таблетки-пласебо (так называемые пустышки, имитирующие тамоксифен), т.е. служили контролем.
Оказалось, что тамоксифен уменьшал риск развития рака груди на 49%. Важно отметить, что тамоксифен уменьшал почти на 70% частоту развития гормонозависимых опухолей (содержащих рецепторы к эстрогенам), но не влиял на заболеваемость рецептор-отрицательных опухолей. Другими словами, удалось в какой то мере определить пути профилактики гормонозависимых форм (а их около 30%) и пока неясно как предотвратить остальные более агрессивные формы рака груди.
Отмечено также повышение риска развития рака эндометрия в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой женщин, не получавших тамоксифен. При общей оценке пользы и вреда оказалось, что тамоксифен предотвратил возникновение 120 случаев рака груди и стимулировал возникновение 21 случая рака эндометрия в 1-й (излечимой) стадии. Польза превысила риск в 6 раз.
Тамоксифен - наиболее изученный препарат, широко применяющийся при лечении гормонозависимых (содержащих рецепторы эстрогенов) форм рака груди. В мире в настоящее время получают этот препарат с лечебной целью около 1 млн. женщин. Учитывая, что он кроме лечебного и антиметастатического эффекта, предотвращает или сокращает риск возникновения рака противоположной молочной железы, представлялось, что тамоксифен окажется идеальным препаратом первичной профилактики рака груди.
Однако эти предположения не подтвердились в полной мере. Помимо угрозы возникновения или прогрессирования рака груди или саркомы матки отмечено также ряд других побочных токсических эффектов: наличие приливов, обострение тромбофлебитов, угроза тромбоэмболии (1 на 1000 , получавших тамоксифен). К тому же тамоксифен не воздействует на ключевую ступень канцерогенеза, он лишь блокирует воздействие эстрогенов на уже существующие раковые клетки, содержащие рецепторы к этим гормонам.
Учитывая последние данные о том, что нормальная ткань молочной железы может синтезировать эстрогены с помощью фермента ароматаза, в перспективе предпочтительнее применение так называемых ингибиторов ароматазы-препаратов третьего поколения, подавляющие синтез эстрогенов и не увеличивающих риск возникновения рака матки. Программы первичной профилактики рака груди, включающие использование ингибиторов ароматазы (аримидекс, фемара, аромазин), планируются как международные научные проекты с участием НИИ онкологии им. проф.Н.Н.Петрова и Оксфордского Университета (Великобритания).
В настоящее время более реалистичной представляется вторичная профилактика, т. е. превентивное выявление рака груди в той стадии, когда он может быть излечен обычными методами. Осуществление организационных и методических мероприятий, направленных на раннее обнаружение предопухолевых заболеваний и рака груди, представляется приоритетным еще и потому, что лечение «локализационных» форм рака (без метастазов в лимфатических узлах) даже с помощью одного хирургического метода приводит в 90-95% случаев к стойкому многолетнему излечению.
Виды опухолей » Опухоль молочной железы » Диагностика и лечение
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Прогресс в выявлении ранних форм рака груди в значительной мере связан с внедрением в практику многих поликлиник и лечебных учреждений специальных (инструментальных) методов обследования молочных желез рентгеномаммографии, биопсии и цитологического исследования. Однако это не означает, что традиционные методы клинической диагностики рака груди в ранних стадиях развития теряют свое значение.
В значительной степени даже при «минимальных» формах рака груди (опухоль менее 1 см в диаметре) правильно проведенное клиническое исследование дает врачу достаточную информацию для установления диагноза рака груди или планирования дальнейших дополнительных диагностических мероприятий. В руках опытных клиницистов при тщательном обследовании удается иногда пальпировать уплотнения в молочных железах размером 5 мм .
В диагностике рака груди решающее значение имеют объективные признаки, но немалое значение имеют сведения, полученные от пациента при опросе. При этом врач обращает особое внимание на наличие в «персональной истории» женщины уже упоминавшихся признаков, считающихся опасными при развитии рака груди.
Из многочисленных факторов, которые продолжают изучаться и уточняться в процессе эпидемиологических исследований, существенное значение имеет указание женщины на наличие в семье у кровных родственников рака груди, яичников, матки, толстой кишки. Выясняются также менструальные и детородные функции, так как раннее (до 12 лет) начало менструаций и позднее (после 50 лет) их окончание, а также поздние (после 30 лет) первая беременность и роды повышают риск возникновения рака груди.
Некоторые «сопутствующие» заболевания, изменяющие гормонально-обменный статус организма женщины, также могут повышать опасность развития рака груди: различная патология яичников и матки, щитовидной железы, раннее (до 50 лет) ожирение и гипертоническая болезнь, рождение крупного (более 4 кг ) ребенка.
Указание обследуемой на наличие некоторых из указанных факторов вовсе не означает, что у нее имеется или возникнет в будущем рак груди. Однако такая женщина нуждается в особенно тщательном обследовании и наблюдении, поскольку вероятность возникновения рака груди, как и опухолей матки и яичников, несколько выше, чем у всех здоровых женщин.
Опрос пациента позволяет получить представление о первых проявлениях заболевания и о темпах его развития. Жалобы больных на внезапное резкое увеличение размеров опухоли весьма подозрительны. Это может быть переход в рак груди, но нередко такое происходит и при кистах молочной железы, заполнившихся тканевым содержимым, а также при так называемых «листовидных» фиброаденомах.
Циклические изменения величины и консистенции опухоли и выраженные болевые ощущения в молочных железах перед менструациями более характерны для доброкачественных дисгормональных изменений молочной железы. Ясно, что врач решает вопросы и о характере этих изменений, и о диагнозе заболевания, и о тактике его лечения. Задача женщины, обнаружившей у себя один из указанных признаков, срочно посоветоваться с врачом.
Обследование пациентов начинают с осмотра и пальпации (ощупывания) молочных желез. Осмотр молочных желез проводится обязательно при хорошем освещении на некотором расстоянии от обнаженной по пояс обследуемой вначале с опущенными, затем с поднятыми на голову руками. Мы преднамеренно акцентируем внимание на методике обследования, поскольку самой женщине принадлежит значительная роль в своевременном распознавании рака груди (подробнее об этом в разделе о самообследовании молочных желез).
У больной может выявляться асимметрия положения молочных желез. Чаще молочная железа приподнята и смещена в сторону опухоли. При наличии отека молочная железа оказывается увеличенной и опущенной. Во время осмотра можно видеть легкое западание кожи, иногда образование уплощения «площадки» над опухолью, или большее втягивание сморщенной кожи в виде пупка. Ограниченный застой лимфы на проекции опухоли проявляется в своеобразном отеке кожи в виде «лимонной корки».
Осмотр позволяет выявить более развитую подкожную сосудистую сеть пораженной железы или покраснение и отек кожи при диффузных формах опухоли. Следовательно, уже при одном осмотре могут быть замечены некоторые признаки опухолей молочной железы: 1) изменение положения соска; сосок в большей или меньшей мере отклоняется в сторону опухоли, может быть утолщен или втянут; иногда (при опухоли типа Педжета) сосок и ареола изъязвляются или, наоборот, покрываются сухими корочками, под которыми выявляется эрозия или язва с валикообраз-ными краями; 2) деформация ареолы за счет укорочения одного из ее радиусов; 3) различной степени втяжение кожи; 4) более развитая подкожная сосудистая сеть.
Пальпация производится в вертикальном и горизонтальном положениях обследуемой, в результате чего определяется точное расположение опухоли, ее размеры, границы и форма роста, консистенция и характер поверхности, а также взаимосвязь ее с окружающими тканями и смещаемость по отношению к ним. Проводят ее сначала легкими прикосновениями подушечек 2-го, 3-го и 4-го пальцев, положенных плашмя на ощупываемую молочную железу. Затем переходят к более глубокой пальпации. Но и она должна быть безболезненной.
Небольшие уплощения и втяжения кожи над опухолью, невидимые при осмотре, становятся более выраженными и заметными при легком сдавливании кожи по сторонам от опухоли и ее сближении к центру опухоли (симптом «морщинистости»). Этот признак весьма часто встречается и при инфицированных кистах.
Пальпация молочной железы в горизонтальном положении может значительно облегчить диагностику «минимальных» опухолей, а также отличить их от дисгормональных гиперплазии. В этом положении вся молочная железа, как правило, становится более мягкой, что позволяет выявить небольшие участки уплотнения в ней. Кроме того, при горизонтальном положении обследуемой участки дисгормональной гиперплазии становятся более мягкими на ощупь или вообще не определяются, в то время как опухолевый узел не меняет своей консистенции по сравнению с исследованием стоя.
Обязательным компонентом осмотра является тщательное обследование подмышечной, подключичной, надключичной областей и шейных лимфатических узлов. У ряда больных скрытая (непальпируемая) форма рака груди может быть выявлена по увеличенным лимфатическим узлам.
Надо признать, что клиническое выявление ранних форм рака груди представляет собой трудную, но во многих случаях разрешимую задачу. Трудность диагностической задачи обусловлена не только стертостью «клинической картины», но и тем фактом, что при раке груди (особенно в ранних стадиях) нет какого-либо постоянного, обязательного симптома, подтверждающего или отвергающего наличие рака груди. Поэтому нередко врачам приходится прибегать к ряду дополнительных (инструментальных) диагностических методик: биопсии с цитологическим исследованием, маммографии, термографии и т. д.
БИОПСИЯ
Различают три основных вида биопсии: пункционную, эксцизионную и трепан-биопсию. Пункционная биопсия сводится к введению тонкой иглы в толщу уплотнения и аспирации через шприц частиц ткани. Материал для цитологического исследования можно получить также с помощью специального аспирационного пистолета; в него вставляется пластиковый шприц с тонкой иглой, внешний диаметр которой не превышает 0,7 мм . Содержимое иглы и шприца помещают на предметное стекло для окрашивания и изучения под микроскопом. В 85% цитологическое исследование пунктата дает возможность правильно поставить диагноз.
Эксцизионная биопсия наиболее распространена и заключается в иссечении под анестезией обнаруженного уплотнения вместе с участком окружающих тканей. При обнаружении доброкачественных и пролиферативных изменений молочной железы выполнение такого рода оперативного вмешательства оказывается, в известной мере, лечебно-профилактическим мероприятием.
Трепан-биопсия производится под анестезией с помощью специальных игл, позволяющих получить столбик ткани, достаточный для гистологического исследования под микроскопом.
Цитологическое исследование выделений из соска. Изучение спонтанных выделений из соска или активная аспирация (отсасывание) содержимого выводных протоков обычно позволяет отличить отторгшиеся доброкачественные структуры от рака груди. При подозрении на болезнь Педжета молочной железы корочки осторожно снимаются пинцетом и производится «отпечаток» с эрозированной или изъязвленной поверхности соска для последующей окраски и цитологического исследования.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ (МАММОГРАФИЯ)
Маммография проводится в следующих случаях: 1) при профилактическом обследовании (скрининге) здоровых женщин с целью выявления ранних (доклинических), как правило, непальпируемых форм рака груди; 2) с целью дифференциальной диагностики рака груди и доброкачественных дисгормональных гиперплазии молочной железы; 3) для суждения о характере роста первичной опухоли (одиночный узел или мультицентрические раковые очаги) при решении вопроса о возможности выполнения органо-сохраняющих операций секторальной резекции молочной железы; 4) для динамического диспансерного контроля за состоянием второй молочной железы при односторонней мастэктомии; 5) для уточнения клинической формы рака груди (узловатая, местноинфильтративная, диффузная) и 6) для диагностики «оккультных» клинически скрытых форм рака груди, проявляющихся только по наличию увеличенных и уплотненных подмышечных лимфатических узлов.
Выполняется маммография на специальном рентгеновском аппарате, предназначенном только для исследования молочных желез, - маммографе. Использование его повысило качество маммограмм, упростило процесс исследования и значительно сократило время, затрачиваемое на манипуляции с пациентом. Продолжающееся техническое усовершенствование маммографов с дополнительными фильтрами из молибдена, вольфрама, палладия, родия, применение высокочувствительной «мелкозернистой» односторонней рентгеновской пленки и специальных кассет позволило снизить радиационные дозы до 0,1-0,25 рада (опасной считается доза выше 1 рада) при одновременном повышении качества изображения и различимости самых ранних фаз развития рака груди.
Не случайно в последнее время в повседневную практику все шире входит понятие «скрининг», т. е. массовое обследование здорового населения с помощью различных диагностических тестов с целью обнаружения скрыто протекающего заболевания, например рака груди. Проведение экспериментальных скринингов в России, США, Голландии, Швеции, Финляндии, основанных на применении бесконтрастной маммографии как основного теста, показало, что превентивное обследование увеличивает возможность выявления ранних форм рака груди.
Многолетнее наблюдение за десятками тысяч женщин, подвергавшихся ежегодной маммографии в США, Швеции, Голландии с 1963 по 1980 гг., подтвердило, во-первых, высокую эффективность и чувствительность этого метода, обеспечивающего выявление в основном ранних стадий рака груди, и, во-вторых, практически полную безопасность его за счет сверхнизких доз облучения при исследовании. И, очевидно, самое главное достижение такого обследования заключается в том, что в группе женщин, принимавших участие в маммографическом скрининге (ежегодно или один раз в два года), смертность от рака груди оказалась на 30-50% ниже, чем среди женщин, не подвергавшихся такому регулярному обследованию.
Поэтому в странах, где скрининг испытан всесторонне, оценена его стоимость и эффективность, уже сейчас рекомендуется ежегодная маммография женщинам 50 лет и старше, а также женщинам 35-40 лет, если кто-то из их кровных родственников болел раком груди или обнаружены атипические изменения в эпителии молочной железы при биопсии. Женщинам 40-49 лет рекомендуется маммография один раз в два года, женщинам от 35-40 лет - одна исходная маммография. Если при этом не выявлено рака груди или иной патологии, следующую маммографию следует выполнять после 40 лет.
Причины, указываемые женщинами 45 лет и старше, по которым им не делали маммографию в последние два года (журнал «Ю. С. ньюс энд вэлд рипорт», США.
Причина % женщин не сделавших маммографию
Не предлагал врач 56
Не знала о необходимости исследования 27
Высокая цена маммографии 26
Неудобства исследования 15
Опасность радиации 9
Страх обнаружения рака 7
Предрешенность исхода 6
Страх боли при исследовании 5
Все же, согласно данным американского журнала «Ю. с. ньюс энд вэлд рипорт», очень малому числу женщин выполняется регулярная маммография, с помощью которой некоторые опухоли могут быть распознаны на два года раньше, чем при обычном клиническом исследовании.
Несмотря на призывы Американского ракового общества к регулярной маммографии (по крайней мере раз в два года), 20% женщин никогда не подвергались маммографии и только 65% женщин старше 50 лет приходят на маммографию согласно расписанию. Как видно из таблицы, стоимость обследования (около 100 долл.) является ограничивающим, но не главным фактором невыполнения маммографии. 56% опрошенных женщин заявили, что такое обследование им не предлагал врач, осматривавший их. Поэтому журнал категорически рекомендует женщинам «...переключаться на другого врача, если вы старше 40 лет и ваш доктор не советует вам выполнить маммографию».
Дуктография, или галактография, является также весьма ценным методом рентгенологического исследования для диагностики рака груди, а также их дифференциации с внутрипротоковыми папилломами. Техника ее проста. После обработки ареолы спиртом определяют, из какого отверстия выводного протока выделяется жидкость или другое содержимое. В это отверстие без усилия вводят тупой конец тонкой иглы до ее основания. Затем через иглу вводят 0,25 мл рентгеноконтрастного препарата и выполняют снимок в двух проекциях.
Патологические образования размерами меньше 3 мм , локализующиеся внутри протоков и не выходящие за их пределы, не находят отображения на «бесконтрастных» маммограммах, даже при наилучшем техническом качестве снимков. Только галактография указывает точную локализацию протокового поражения и дает возможность отличить воспалительные и дистрофические процессы от рака груди.
ТЕРМОГРАФИЯ
В основе термографии лежит возможность дистанционной регистрации собственного инфракрасного излучения тела с помощью специальных чувствительных аппаратов - тепловизоров.
Результат исследования демонстрируется в виде температурных карт термограмм. Тепловое излучение над областью расположения рака груди интенсивнее, чем излучение окружающих тканей, что отражается на термограмме в виде асимметричной зоны повышенной яркости («горячее пятно»). Запись термограммы может быть черно-белой на специальной бумаге ЭХБ (термограф «Рубин»), а также цветной на полароидной фотобумаге (термограф «Ага»).
Характер термограммы зависит от возраста женщины, кроме того, имеются и определенные индивидуальные особенности расположения «холодных» и «горячих» зон, что осложняет правильное чтение термограмм. Ценность термографического исследования в диагностике рака груди в значительной степени снижается в связи с большим числом ложноположительных заключений, которые достигают 25%. Это затрудняет использование термографии в скрининге с целью раннего выявления рака груди.
Для повышения специфичности метода обнадеживающей является обработка термографической информации при помощи ЭВМ. Создание системы «Тепловизор-ЭВМ» перспективно для предварительного отбора групп лиц, имеющих патологию молочной железы. Последующее комплексное клинико-рентгенологическое обследование «отобранной» группы и биопсия помогают уточнить характер патологического процесса и установить правильный диагноз.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
Накоплен определенный клинический опыт, свидетельствующий о ценности ультразвукового исследования в выявлении доброкачественных молочной железы и рака груди.
Ультразвук отражается от границ раздела сред с различными плотностями и дает иногда лучшее представление о структуре исследуемых тканей, чем рентгенологическое исследование. Возможность получения с помощью эхографии (другое название сонография) информации с рентгенонегативных объектов делает его ценным дополнительным (к рентгеновскому) методом диагностики рака груди. Исследование не оказывает вредного влияния на организм и может быть использовано многократно в процессе динамического наблюдения.
В диагностике рака груди используются ультразвуковые аппараты «Тошиба», «Сонолейер-50», «Алока» и др. Диагностические возможности эхографии удастся расширить путем компьютеризации считывания ультразвуковых сигналов. Использование компьютерной эхографии (другое название ультразвуковая томомаммография) особенно полезно при наличии в железе большого количества железистой ткани, когда обычно ультразвуковое исследование неэффективно. По данным советских, японских и американских авторов, точность диагностики рака груди оказалась равной 90%.
Компьютерная эхография может быть полезной в сочетании с пульсовой эхографией при диагностике рака груди и дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей молочной железы и рака груди, особенно у женщин моложе 50 лет.
САМООБСЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Несмотря на громадное значение маммографии для раннего выявления рака груди она не лишена существенных недостатков. Имеются специфические формы рака груди, не улавливаемые маммографией при ежегодном ее выполнении. Более же частое регулярное использование этого метода может оказаться опасным и дорогим для женщин. Единственной практической альтернативой, восполняющей этот пробел, остается какое-то ежемесячное обследование, например, самообследование молочных желез.
Самообследование относят к важным и действенным методам поиска, позволяющим целенаправленно осуществлять отбор для последующего углубленного обследования врачами при обращении к ним женщин, обнаруживших в результате самостоятельного обследования какие-либо изменения в молочных железах.
Внедрение в практику здравоохранения самообследования как одного из дополнительных методов раннего (своевременного) выявления рака груди основывается на учете естественного механизма выявления рака груди. Приблизительно в 90% случаев рак груди выявляют сами женщины без специального обучения приемам самообследования. Поэтому идея самообследования, на первый взгляд, представляется предельно простой. Обученные технике самообследования женщины будут регулярно пользоваться этим методом и, следовательно, при возникновении опухоли своевременно ее выявлять.
Результаты подобных исследований, проведенных в Швеции и Англии, показали, что методика самообследования женщин требует определенной организации. Так, в Швеции в эту процедуру было вовлечено 56 000 женщин доброкачественных опухолей молочной железы и рака груди, особенно у женщин моложе 50 лет.
САМООБСЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Несмотря на громадное значение маммографии для раннего выявления рака груди она не лишена существенных недостатков. Имеются специфические формы рака груди, не улавливаемые маммографией при ежегодном ее выполнении. Более же частое регулярное использование этого метода может оказаться опасным и дорогим для женщин. Единственной практической альтернативой, восполняющей этот пробел, остается какое-то ежемесячное обследование, например, самообследование молочных желез.
Самообследование относят к важным и действенным методам поиска, позволяющим целенаправленно осуществлять отбор для последующего углубленного обследования врачами при обращении к ним женщин, обнаруживших в результате самостоятельного обследования какие-либо изменения в молочных железах.
Внедрение в практику здравоохранения самообследования как одного из дополнительных методов раннего (своевременного) выявления рака груди основывается на учете естественного механизма выявления рака груди. Приблизительно в 90% случаев рак груди выявляют сами женщины без специального обучения приемам самообследования. Поэтому идея самообследования, на первый взгляд, представляется предельно простой. Обученные технике самообследования женщины будут регулярно пользоваться этим методом и, следовательно, при возникновении рака груди своевременно ее выявлять.
Результаты подобных исследований, проведенных в Швеции и Англии, показали, что методика самообследования женщин требует определенной организации. Так, в Швеции в эту процедуру было вовлечено 56 000 женщин 20 - 78 лет. Всем им были вручены памятки, содержащие основные данные о раке груди, описание приемов самообследования, признаки доброкачественных заболеваний и рака груди, имя, телефон и адрес врача, к которому следует обратиться при подозрении на опухоль.
Дополнительная информация распространялась через радио, телевидение и прессу. Каждая женщина получила специальный календарь с инструкцией и вопросником. Наблюдение осуществляли 21 врач. Оказалось, что 75% указанных женщин регулярно проводили самообследование по сравнению с 1 -2% женщин, не вовлеченных в программу. В течение 3 лет выявлено ровно вдвое большее число заболеваний раком груди, чем ожидалось, причем число внутрипротоковых (наиболее благоприятных) форм было в 2,6 раза выше, чем обычно, и в более молодом (на 2,5 года ранее) возрасте. Затраты на выявление рака груди оказались в 20 раз меньше, чем при массовом профилактическом осмотре. Не было отмечено случаев канцерофобии, и больные с симптомами рака груди так же охотно контактировали с врачом, как и остальные.
Этот же опыт проведения подобных программ (в частности, в Италии) подсказал еще одну характерную психологическую черту самообследования, которую нужно учитывать при противораковой пропаганде: оказалось, что лишь 9% женщин регулярно пользуются самообследованием, остальные, хотя и знают о методике и осведомлены о важности самоосмотра, не применяют его потому, что боятся диагноза рака груди, либо полагают, что у них опухоли молочных желез не может быть. При более детальном изучении подобной пропаганды возникает ряд проблем, без решения которых оценка эффективности метода и целесообразность широкого его внедрения не могут быть решены.
Во-первых, могут ли женщины сами выявлять опухоли в молочных железах? Как подсказывают результаты ряда исследований, после соответствующей подготовки большинство женщин способны дифференцировать злокачественные и доброкачественные уплотнения, а при систематическом выполнении самообследования определять опухоли размером менее 1 см . По мнению финской исследовательницы Гизеллы Гастрин, «женщина, ежемесячно занимающаяся самообследованием, знает свои молочные железы лучше любого специалиста» и легче может заметить малейшие изменения, которые могут в них произойти.
Во-вторых, как часто следует выполнять самообследование? Большинство специалистов рекомендуют выполнять самообследование не чаще, чем 1 раз в месяц, так как только в первую неделю после менструаций в молочных железах у большинства менструирующих женщин «создаются наиболее благоприятные условия» для выявления уплотнений. Женщины в менопаузе должны выбирать один из дней месяца (например, первый) и обследовать себя ежемесячно. В более частом самообследовании, по- видимому, необходимости нет, так как время удвоения объема опухоли, даже наиболее быстро растущей, не меньше 20 дней.
В-третьих, как следует выполнять самообследование молочных желез? Все специалисты считают обязательными компонентами самообследования осмотр молочных желез и осторожную пальпацию. Осмотр должен производиться при хорошем освещении перед большим зеркалом, пальпация - осторожными движениями ладонью в положении стоя и лежа.
В-четвертых, какой способ обучения женщин самообследованию наиболее целесообразен? Американским противораковым обществом в течение последних 10 - 15 лет самообследование широко пропагандируется с помощью телевидения, брошюр, рассылаемых по почте, плакатов, лозунгов. Вместе с тем, по сведениям журнала «Ю. с. ньюс энд вэлд рипорт» ( 1988 г .), только от 15 до 40% женщин США обследует свои молочные железы каждый месяц. Даже знающие о том, что раннее выявление спасает жизнь, не всегда проводят самообследование.
По мнению Гизеллы Гастрин, вышеперечисленные способы обучения выполняют лишь роль источника информации о необходимости самообследования, а также напоминают уже обученным женщинам о необходимости последнего. Их значимость для первичного обучения представляется незначительной. Наиболее эффективным является обучение при личном контакте с врачом и демонстрацией техники на самой женщине. Этот метод обеспечивает регулярное выполнение самообследования 85 -90% женщин. Менее эффективное, но практически более реальное групповое обучение (в группах по 5 - 20 человек) с обязательной демонстрацией техники выполнения на одной из женщин.
Причем обучение может проводиться как врачом, так и специально обученным средним медицинским персоналом. Такой метод, по нашим данным, обеспечивает выполнение самообследования (минимум 3 - 4 раза в год) 75% женщин. Поэтому важнейшим аспектом всякой программы самообследования должно быть напоминание и стремление самих женщин. С этой целью могут использоваться плакаты, брошюры, письма, очередные контакты с медицинским персоналом. Эффективно периодическое информирование женщин о результатах исследования. Это наиболее приемлемо при внедрении программы среди организованного населения (на предприятиях, заводах, фабриках).
Определенное значение имеет распространение среди обученных женщин календаря ежемесячного самообследования с указателем месяцев и их ежегодный обмен. Календари содержат информацию о технике самообследования, основных симптомах рака груди и предопухолевых заболеваний, а также обязательно (важность этого подчеркивает большинство исследователей) фамилию, адрес и часы приема специалиста, к которому следует обращаться при обнаружении рака груди и других патологий.
Распространение самообследования сопряжено с рядом социально-психологических проблем. Установлено, что его легче принимают и чаще выполняют женщины в возрасте 35 - 50 лет, замужние, с высшим и средним специальным образованием, считающие здоровье высшей жизненной ценностью. Определенное значение имеет уровень санитарной пропаганды, общий культурный уровень населения, заболеваемость раком груди в стране и регионе, а также некоторые национальные особенности.
Проведенный канадской исследовательницей С. Байнес анализ показал, что существует группа женщин (около 15%), которая даже после повторного квалифицированного обучения, регулярного напоминания отказывается от выполнения самообследования, ссылаясь на то, что им «неприятно это делать самим» и они «ничего не понимают».
Регулярное самообследование особенно важно женщинам из групп высокого риска, тем, чьи матери, бабушки или сестры болели раком груди, женщинам, у которых первый менструальный цикл начался рано (до 12 лет), или тем, у которых поздно (после 50 лет) прекратилась менструальная функция, а также нерожавшим женщинам или впервые рожавшим после 30 лет и женщинам, страдающим ожирением.
С. Байнес считает, что женщина, принявшая самообследование, каждый месяц ищет доказательства развития рака груди и если она их не обнаруживает, то будет снова искать в следующем месяце. Это, по мнению автора, является серьезным психологическим недостатком самообследования, объясняющим, почему многие женщины его не принимают. Наиболее очевидным такое поведение становится при сравнении с другими гигиеническими мероприятиями.
«Если почищены зубы, освежается рот и предупреждается кариес. Если принята ванна, то человек чувствует себя лучше, лучше выглядит, меньше вероятность развития кожных заболеваний. Если соблюдает диету, то также чувствует себя лучше, предупреждает заболевания, связанные с тучностью. Все эти гигиенические мероприятия связаны с быстрым вознаграждением и долгосрочной пользой для здоровья». Самообследование не дает немедленного «вознаграждения» даже при регулярном его выполнении.
Здесь приходится еще раз напомнить, что важнейшая цель самообследования заключается не столько в поиске рака груди, сколько в подтверждении его отсутствия.
Отдел рака Всемирной организации здравоохранения, учитывая чрезвычайную актуальность проблемы и ее высокую практическую ценность, предложил содействие и помощь в проведении исследования значения самообследования. В связи с высокой заболеваемостью раком груди, наличием определенного опыта в проведении программ ранней диагностики рака груди, отсутствием широкого распространения среди населения метода самообследования исследование рекомендовано было провести Научно-исследовательскому институту онкологии им. профессора Н. Н. Петрова (Санкт-Петербург) и Всесоюзному онкологическому научному центру (Москва). Оно начато в 1983 г . и завершено в 2005 г .
В течение ряда лет в исследование в Москве и Санкт-Петербурге включены около 230 тыс. женщин в возрасте 40 - 64 лет. Обучение технике самообследования, разъяснение необходимости его выполнения и целесообразности ранней диагностики рака груди проводится в группах до 20 человек с вручением памяток и календарей по самообследованию (последние в течение трех лет ежегодно обмениваются).
Таким образом, проведение данного исследования позволило получить научно обоснованную информацию об эффективности метода самообследования для ранней диагностики рака груди. Последний анализ результатов выполнения программы ( 2005 г .) не подтвердил достоверного снижения смертности от рака груди в группах обученных самообследованию (СМЖ), но наблюдалась тенденция к повышению показателей 15-летней выживаемости. Кроме того, лучшая осведомленность женщин в группе СМЖ о проблеме рака груди служила важным мотивирующим фактором обращения их к онкологам и выполнения регулярной маммографии.
Итак, если обучение самообследованию и самоосмотру вместе с эпидемиологическим тестированием является основой противораковой пропаганды среди женщин старше 35 лет, то как же следует учиться этой несложной, безболезненной, не занимающей много времени процедуре?
Необходимы два условия: 1) зеркало большого размера, достаточное освещение и 2) плоская, ровная кушетка, диван или кровать, на которые женщина могла бы лечь для самоосмотра. Наиболее удобно зеркало почти во весь рост, которое может быть установлено на внутренней стороне двери ванной комнаты, а лампочка для подсветки должна располагаться над дверью. Это позволит рассмотреть себя обнаженной каждый раз по выходе из ванны, а ощупывание проводить лежа, тем более, если будет обнаружено изменение формы или конфигурации молочных желез, состояния сосков, ареол либо выделения при надавливании на соски.
Отметку в календаре о проведенном осмотре следует делать раз в месяц, через 3 - 4 дня после окончания месячных, а у лиц в менопаузе - в фиксированную дату. Изменения в молочных железах четче выявляются при разных положениях тела и рук: 1) с опущенными вниз руками и 2) с поднятыми и положенными на голову руками; 3) при надавливании на сосок и ареолу; 4) при поднимании молочной железы вверх кончиками пальцев. Осмотр в таких положениях проводят, слегка поворачивая туловище в разные стороны, чтобы лучше заметить изменения контуров, конфигурации и размеров желез. При осмотре стоя, с поднятыми на голову руками, женщина должна обратить внимание на:
а) увеличение или уменьшение размеров одной железы по отношению к другой;
б) подтянутость железы вверх или в сторону, смещаемость или фиксацию;
в) срезанность, либо другие изменения (выбухание, западание, втянутость) контуров, в том числе соска;
г) покраснение кожи на ограниченном участке или во всей железе, а также распространение красноты за пределы органа;
д) локальный или тотальный отек кожи («лимонная корка»);
е) узлы и уплотнения в ткани, в толще кожи, изъязвления кожи и соска,
корочки, свищи;
ж) выделения из соска.
Самоощупывание производят лежа на спине.
Порядок самоощупывания следующий (см. рисунок):
1) подложив под одну из лопаток подушку (свернутое полотенце), лечь таким образом, чтобы обследуемая железа распласталась в грудной стенке. Рука этой же стороны положена под голову или на лоб; мягко, подушечками 2 - 4-го пальцев ощупывают противоположной рукой наружную часть железы снизу вверх, концентрическими и радиальными движениями от соска к подмышечной впадине, обращая внимание и на участок между железой и подмышечной впадиной; обязательно также обследование и подмышечной и надключичной областей (их лимфатических узлов);
2) также подушечками пальцев ощупывают внутреннюю часть железы сверху вниз и от соска к середине грудной стенки;
3) все те же приемы используют после поворота на противоположную сторону и укладки подушки (валика) под вторую лопатку.
Повторяем еще раз, что целью самообследования вовсе не является нахождение каких-либо уплотнений или рака груди, наоборот, более важным считается получение доказательств отсутствия заболеваний, нелишне предупредить о существовании в молочных железах неравномерно расположенных долек, имеющих различную степень плотности, ибо они не только не представляют опасности, но и даже могут быть нормой. Однако судить об этом может лишь врач, к которому женщина будет обращаться.
Четкость выполнения приемов, простота последующих действий и убеждение в необходимости самообследования - залог успешного обучения этому приему, позволяющему надеяться на осмысленные и целенаправленные действия женщин в возрасте 35 лет и старше в выявлении патологии молочных желез.
* * *
Возможна ли профилактика рака груди? Иными словами, можно ли избежать возникновения рака груди.
Накопившаяся огромная информация о факторах, повышающих опасность возникновения рака груди, позволяет уже сейчас наметить основные пути, обеспечивающие заметное снижение заболеваемости, т. е. ежегодное уменьшение числа больных раком груди у определенной группы женщин.
Некоторые из этих путей основываются на попытках элиминации (устранения) вредных для здоровья «факторов риска» рака груди и осознанного стремления женщин избежать воздействия их (курение, алкоголь, ионизирующая радиация).
Другие заключаются в соблюдении элементарных правил санитарной культуры и здорового образа жизни. Сюда относится и строгое отношение к своему питанию, в частности, отказ от избытка животных жиров и вообще высококалорийной пищи, включение в диету продуктов с достаточным содержанием витаминов А, С, и Е, особенно в зимне-весенний период.
Давно доказано, что длительное переедание при нехватке витаминов ведет к явному учащению двух наиболее грозных «болезней цивилизации» сердечнососудистых и онкологических, в том числе и рака груди. Поэтому серьезное отношение к диете, стремление к определенному постоянству веса тела, разумная умеренность в еде являются мерами профилактики не только рака груди, но и не менее грозных и даже значительно более распространенных сердечно-сосудистых нарушений.
Противораковое общество США, где рак груди встречается в 2,5 раза чаще, с целью профилактики рака груди и сердечно-сосудистых заболеваний рекомендует женщинам придерживаться «низкожировой» диеты с сокращением «жировых калорий» до цифр, не превышающих 30% от общей суммы калорий ежедневной пищи человека. Для этого рекомендуется употреблять постное мясо, маргарин вместо масла, низкожировые молочные продукты, сократить поглощение яичных желтков, богатых холестерином, в ежедневный рацион включаются также овощи и фрукты.
Регулярное занятие спортом, как оказалось, также имеет немалое значение в профилактике рака груди. Исследования, проведенные Роуз Фриш из Гарвардского университета, показали, что частота рака груди среди спортсменок и лиц, прежде занимавшихся спортом, на 35% меньше, чем у неспортивных женщин, ведущих сидячий образ жизни. В результате лабораторно-биохимических исследований выяснилось, что у спортсменок отмечается относительно более низкий уровень секреции гормонов яичников - эстрогенов, играющих определенную роль в развитии рака груди.
Женщины должны быть также информированы о том, что у нерожавших или поздно впервые рожавших (после 28—30 лет) риск возникновения рака груди заметно увеличивается. Женщины, близкие родственницы которых (сестра, мать, тетя) болели раком груди или имеющие другие упоминавшиеся «факторы риска», должны периодически обращаться за советом к врачу, а также проводить регулярное самообследование молочных желез.
Первые клинические испытания антиэстрогенов (тамоксифен, ралоксифен) у женщин высокого риска свидетельствуют о возможности снизить заболеваемость раком груди на 40-50%. Однако эти средства пока не могут быть рекомендованы для рутинной практики из-за возможных побочных токсических эффектов. В 2006-2008 гг. предстоят международные испытания химиопрофилактики рака груди, основанной на использовании нового поколения ингибиторов ароматазы (аримидекс).
Если главная цель первичной профилактики рака груди направлена на предотвращение болезни и, таким образом, сокращение заболеваемости раком груди, то основная направленность вторичной профилактики заключается в сокращении смертности от рака груди, что может быть достигнуто ранним (своевременным) выявлением опухоли, излечимой обычными методами терапии.
Принципиальная достижимость конечных целей вторичной профилактики рака груди доказана многочисленными «демонстрационными» проектами скрининга женского населения с помощью периодической маммографии. В группе женщин, подвергавшихся регулярному профилактическому обследованию, включая и самообследование молочных желез, от рака груди погибает на 30 - 50% меньше, чем среди женщин, не участвовавших в профилактических программах. Иначе говоря, число излеченных от рака груди женщин в «профилактической» группе оказалось на 30 - 50% выше, чем среди женщин, не подвергавшихся профилактическому исследованию молочных желез.
Из этих сведений видно, что самим женщинам принадлежит важная роль в эффективном осуществлении как первичной, так и в особенности вторичной профилактики рака груди. Женщины нередко разделяют ответственность вместе с медиками за своевременное выявление рака груди, когда оно еще не распространилось за пределы молочной железы и являющегося в этих случаях излечимым.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГРУДИ
Женщины, у которых выявили рак груди, интересуются, не является ли она запущенной, распространенной, какие методы лечения будут применены и могут ли они обеспечить излечение рака груди. Исторически характер лечения рака груди определялся уровнем знаний о заболевании и господствующих представлений о нем: от полного отказа от лечения во времена Гиппократа, символического лечения рака груди травами и местными прижиганиями в период средневековья до сверхрасширенных калечащих операций в середине 50-х годов XX в.
Оценивая результаты лечения рака груди по имеющимся историческим документам за все тысячелетия, можно сказать, что оно фактически было неэффективным и, как правило, носило симптоматический характер, т. е. было направлено на облегчение страданий (уменьшение боли, обработки опухолевых язв), но не продлевало жизнь заболевшей. И только в конце XIX в. наметился явный прогресс в лечении рака груди.
Революционный скачок произошел 100 лет назад, когда Холстед, основываясь на представлении о преимущественно лимфогенном распространении рака груди, начал производить удаление не только самой молочной железы, но также и грудных мышц с целью гарантированного и полного иссечения подмышечных и подключичных лимфатических узлов, нередко пораженных метастазами опухоли. Это привело к заметному улучшению результатов лечения рака груди и резкому сокращению частоты рецидивов опухоли на грудной стенке и в подмышечной области.
К 50-м годам XX столетия, когда выяснилась возможность метастатического поражения и загрудинных лимфатических узлов, объем операции еще более увеличился. Началась безуспешная гонка за лимфогенными метастазами, что по современным представлениям о раке груди не вполне верно и в значительной мере односторонне, так как главная угроза этого заболевания кроется в возможном развитии так называемых гематогенных метастазов, т. е. распространении опухолевых клеток по кровеносным сосудам, которое может происходить одновременно и даже раньше лимфогенного метастазирования.
К тому же уровень диагностики рака груди того времени и арсенал лечебных воздействий был ограничен и других способов улучшения результатов лечения рака груди, кроме расширения объема оперативного вмешательства, не существовало. Надо также отметить, что опухоли, считавшиеся во времена Холстеда ранними (операбельными), сейчас онкологи относят к запущенным, распространенным заболеваниям, нуждающимся в применении всего комплекса лечебных мероприятий, включая лучевую терапию, химиотерапию и гормонотерапию.
К моменту «расцвета» агрессивного хирургического лечения (50—60 гг. XX в.), наряду с огромными калечащими операциями на самой молочной железе, практически всем менструирующим больным раком груди производилось «профилактическое» удаление яичников, гормоны которых могут способствовать развитию рака груди. Сейчас ситуация существенно изменилась. В связи с внедрением новых методов диагностики рака груди (прежде всего маммографии), определенному оживлению активности противораковой пропаганды, более эффективному проведению профилактических обследований населения онкологи все чаще встречаются с небольшими по размеру опухолями, вплоть до минимальных размеров, когда заболевание еще не распространилось за пределы молочной железы, а подчас ее протока или дольки.
Однако это еще не приняло массовый характер, имеется в виду тенденция. Тем не менее, наметились явные предпосылки к сокращению объема хирургического вмешательства при раке груди. Все же в большинстве случаев приходится полностью удалять молочную железу вместе с подмышечными лимфатическими узлами, но при этом часто удается сохранить обе грудные мышцы.
В специализированных клиниках при самых минимальных проявлениях заболевания уже в течение ряда лет оцениваются так называемые органосохраняющие операции, когда путем секторальной резекции удаляется опухоль и одиночные (сигнальные) подмышечные лимфатические узлы, а молочная железа сохраняется. Сокращению объема хирургического вмешательства способствовало и усовершенствование других методов лечения - лучевой терапии, химиотерапии и гормонотерапии.
Поскольку раннее выявление рака груди в значительной мере зависит от самих женщин, от их внимательного отношения к своему здоровью, выполнения довольно простых приемов самообследования и своевременного обращения за советом к врачу, соответственно и диапазон лечебных воздействий при раке груди в этом смысле также зависит от них.
Во всяком случае, давно известно, что результаты лечения зависят главным образом от стадии рака груди, т. е. степени распространения его в самой молочной железе, по лимфатической системе и в целом по организму. Доказано, что свыше 95% женщин, имевших «минимальные» опухоли молочной железы, излечиваются. При размере опухоли около 2 см (I стадия рака груди) 85% больных также могут быть излечены от заболевания.
При более крупных размерах опухоли (около 5 см ) или поражении подмышечных лимфатических узлов (II стадия рака груди) этот процент снижается до 70%. При большем распространении опухолевого процесса процент излеченных резко сокращается. А при появлении метастазов рака груди в других органах показатели пятилетней выживаемости падают до 10%. Это, как правило, случается у тех пациентов, которые долго не обращаются к врачу, нащупав уплотнение в молочной железе, наивно полагают, что оно «рассосется» само по себе.
ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАКЕ ГРУДИ
Все лечебные мероприятия, используемые при раке груди, разделяются на местные (операция и лучевая терапия) и системные воздействия (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия). Лечение рака груди может быть названо радикальным только в том случае, если произведено адекватное хирургическое вмешательство. Радикализм операции определяется главным образом соответствием проведенной операции индивидуальным особенностям роста и степени распространения опухолевого процесса.
По существу вся история развития хирургического лечения рака груди отражает поиски оптимальных объемов и методов оперативного вмешательства. Главная и первостепенная задача, стоящая перед врачом, - излечить больную, даже ценой удаления молочной железы (мастэктомии). Уже через несколько месяцев после завершения первичного лечения рака груди с помощью специального протезирования удается полностью скрыть имеющийся дефект от окружающих. Многие бывшие больные, подвергшиеся ранее мастэктомии, отдыхают за городом, купаются и плавают, великолепно себя чувствуют, и трудно догадаться даже врачу, что они проходили когда-то лечение в онкологическом учреждении.
В настоящее время при опухолях, не превышающих 2.5 см в диаметре как правило выполняются органосохраняющие операции. У больных без определяемых метастазов в лимфатических узлах изучается возможность ограниченного удаления 1-3 «сигнальных» узлов с целью профилактики отеков верхней конечности, болевого синдрома и тугоподвижности плечевого сустава.
Лучевое лечение при раке груди заключается, главным образом, в возможности подавления в той или иной степени опухолевого роста (первичной опухоли или зон возможного метастазирования) с помощью гамма-излучения или при использовании электронного пучка на специальном аппарате - линейном ускорителе электронов. Лучевая терапия, убивая опухолевые клетки или снижая их жизнеспособность, создает более благоприятные условия для оперативного вмешательства, значительно повышая его надежность и радикализм.
В последние годы лучевая терапия рака груди проводится в основном в послеоперационном периоде у больных с повышенным риском местного рецидива заболевания (крупный размер опухоли, близкое ее расположение к грудной стенке, метастатическое поражение лимфатических узлов). У значительной части больных, подвергавшихся органосохраняющим операциям (секторальная или сегментарная резекция с подмышечной диссекцией) также рекомендуется проведение лучевой терапии после рака груди, снижающей угрозу местного рецидива заболевания в оставшейся части молочной железы на 50%-60%. Проведение лучевой терапии при современной методике планирования с использованием компьютерной томографии и на современных установках излучения, как правило, не сопровождается серьезными осложнениями, требующими приостановки или прекращения лечения.
Химиотерапия. При любом размере первичной опухоли рак груди может оказаться "системным" заболеванием, т.е. скрыто распространившимся за пределы молочной железы, поражая микрометастазами другие органы. Современные диагностические методы, включая ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), ядерно-магнитный резонанс (ЯМР), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) не всегда могут выявить это скрытое распространение рака груди из-за минимальных размеров микрометастазов опухоли. В последние годы появилось ряд иммуно-гистохимических методик, позволяющих отличить опухолевые клетки от нормальных по характерной окраске на цитокератин. Однако пока эти методики не являются стандартом лабораторного исследования до завершения клинических испытаний.
В результате успехов молекулярной генетики и интенсивных клинико-лабораторных исследований открыто ряд ключевых генов, ответственных за возникновение и рост рака груди: гены семейства эпидермального фактора роста и главный из них HER-2, ген Р 53 и др. С учетом информации об этих биологических маркерах агрессивности рака груди, ее рецепторного статуса (ЭР/ПР), стадии рака груди, возраста пациента и ряда других патоморфологических признаков удается планировать более адекватное дополнительное (адъювантное) к операции системное лечение.
Учитывая в совокупности своеобразную биологическую картину рака груди многообразного по характеру проявления, прогнозу и реакции на лечение, системный этап лечения рака груди в виде химиотерапии или гормонотерапии является обязательным для большинства пациентов имеющих это заболевание.
Среди химиотерапевтических препаратов, наиболее часто применяющихся при раке груди фигурируют средства с весьма отличающимся механизмом действия, но убивающими пролиферирующую опухолевую клетку: таксотер, паклитаксел, доксорубицин-адриамицин, фармарубицин, навельбин, кселода, 5-фторурацил, циклофосфамид. Эти препараты в различной комбинации и последовательности с успехом применяются при адъювантной терапии рака груди.
Проведенный в Оксфордском университете международный анализ с нашим участием подтвердил высокую эффективность адъювантной химиотерапии, сокращающей угрозу рецидива рака груди на 50%-70% и, тем самым, спасающей жизни десяткам тысяч женщин, заболевших раком груди. Хотя проведение химиотерапии сопровождается рядом побочных токсических эффектов, связанных с воздействием и на здоровые делящиеся клетки костного мозга, желудочно-кишечного тракта, печени и других органов, этот токсический эффект как правило обратим уже через 1,5-2 недели после завершения курса химиотерапии даже без специального лечения.
Иногда все же приходится прибегать к лекарственному восстановлению нормального кроветворения (граноцит, филграстим и т.п.), применению антибиотиков при фебрильной нейтропении, противорвотных средств, быстро восстанавливающих нормальную функцию органов. Польза химиотерапии, спасающей жизни десятков тысяч больных раком груди намного перевешивает эти кратковременные обратимые побочные воздействия. Гормонотерапия или эндокринотерапия рака груди представляет собой один из старейших методов системного лечения. Более 100 лет назад шотландский врач Георг Бетсон, наблюдая за особенностями лактации (кормления грудным молоком) домашних животных, интуитивно осознал существование связи между лактацией и функцией яичников.
Тогда еще не было представления о гормонах и эндокринных железах, и он назвал эту зависимость молочных желез от яичников - "гуморальной". Основываясь на этом представлении Бетсон выполнил хирургическое удаление яичников (овариэктомию) у 10 больных запущенным раком груди (с метастазами в другие органы), и у трех больных получил блестящий результат с полным исчезновением всяких проявлений рака груди.
Только позже были открыты гормоны, вырабатываемые яичниками (эстрогены, прогестерон), гипофизом (ФСГ, ЛГ - фолликул остимулирующий и лютеинизирующий гормоны), гипоталамусом (рилизинг гормоны), надпочечниками (стероидные гормоны) - так или иначе принимающие участие в развитии и нормальной функции молочной железы и, как выяснилось позднее, причастных (в особенности это касается эстрогенов) к возникновению и прогрессированию рака груди.
Операция Бетсона (удаление яичников) в комплексе лечебных мероприятий при раке груди в последующие десятилетия становилась то необычайно популярной, то от нее почти полностью отказывались, так как она приносила улучшение лишь у 1/3 больных. Только в 70-е годы стало понятным, почему почти 70% случаев рака груди не чувствительны к проводимой эндокринотерапии.
В эти годы были открыты гормональные рецепторы - специальные белковые субстанции нормальных и опухолевых клеток, воспринимающие гормональный сигнал только определенного гормона для последующего выполнения предназначенных ей природой функций (деления, созревания и т.д.). В клетках опухолей молочной железы были открыты рецепторы эстрогенов (ЭР) и прогестерона (ПР), встречающиеся у 30%-40% больных раком груди. Только больные раком груди с положительными рецепторами (ЭР+ и/или ПР+) оказались чувствительными к различным вариантам эндокринотерапии.
С открытием гормональных рецепторов наметился коренной перелом в гормонотерапии рака груди, улучшился отбор кандидатов для эндокринотерапии, началась разработка и клинические испытания новых препаратов, блокирующих гормональные рецепторы (тамоксифен, торемифен, ралоксифен), или подавляющих синтез эстрогенов (ингибиторы ароматазы: аримидекс, фемара, аромазин).
Несмотря на появление новых гормональных и антигормональных препаратов (антиэстрогенов) хирургическое удаление яичников или лучевое их "выключение" все еще широко применяется при лечении рака груди во многих странах и медицинских центрах. У молодых женщин, заболевших раком груди, такое необратимое лечебное воздействие, переводящее ее автоматически в постменопаузальную возрастную категорию, не всегда оправдано.
Тем более, если в будущем после завершения успешного лечения рака груди планируется беременность и рождение ребенка. В качестве альтернативы хирургическому удалению яичников у больных с ЭР+ или ПР+ опухолями можно было бы предложить применение нового препарата госерилина (золадекса), являющегося аналогом ЛГ-рилизинг гормона гипоталамуса, эффективно подавляющего продукцию эстрогенов (консервативная овариэктомия) на необходимый период лечения рака груди. Временное снижение уровня эстрогенов также вызывает менопаузальные симптомы (приливы и т.п.), но этот эффект обратим после прекращения лечения.
Значение гормональной терапии в общем комплексе лечебных мероприятий при раке груди видно на примере применения антиэстрогена - тамоксифена. Наиболее убедительным доказательством эффективности этого препарата явились данные Общего обзора Оксфордского университета, куда включены сведения почти на 1000 пациентов, леченных в НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова МЗ РФ. Выполненный в 2005 г анализ при нашем участии (всего 37 000 больных из 55 стран) подтвердил, что 5-летнее лечение тамоксифеном сокращает угрозу рецидива рака груди на 42%, а смертность -на 25%. Риск развития рака груди в противоположной молочной железе сокращался почти на 50% (уже упоминавшийся превентивный- профилактический эффект тамоксифена).
Ежегодно в мире около 1 млн. женщин получают тамоксифен, он остается "золотым" стандартом лечения рака груди. Однако и он не лишен существенных недостатков (угроза рака эндометрия, тромбоэмболии и т.д.) упомянутых в разделе о химиопрофилактике. Поэтому в последние годы наблюдается стремительное развитие лечебных подходов с помощью применения ингибиторов ароматазы у больных раком груди с рецептор-положительными опухолями "постменопаузального" возраста.
Три таких препарата сейчас широко исследуются в клинике: анастрозол, летразол и экземестан. В этих исследованиях было продемонстрировано, что лечение ингибиторами ароматазы сравнимо по эффективности или превосходит лечение тамоксифеном у больных с запущенным (метастатическим) раком груди. В настоящее время проводятся или завершаются клинические испытания, в которых напрямую сравниваются ингибиторы ароматазы с тамоксифеном у больных с ранними (операбельными) стадиями рака груди.
Имеются также исследования последовательного применения фемары, аромазина после 5-летнего лечения рака груди тамоксифеном или наоборот. Первые результаты таких испытаний представляются весьма обнадеживающими не только для улучшения лечения рака груди, но и для возможной профилактики опухолей, так как риск развития рака противоположной молочной железы при 5-летнем лечении аримидексом снижался почти на 80%.
Иммунотерапия. До недавнего времени иммунотерапия практически не применялась при раке груди из-за невысокой ее эффективности. Открытие гена HER-2/neu, встречающегося у 25% больных раком груди и свидетельствующего о высокой злокачественности (агрессивности) опухоли, позволило в конечном итоге получить рекомбинантные человеческие антитела, связывающие этот опасный ген. Препарат, включающий эти антитела, называющийся герцептином (другое название трастузумаб) с успехом апробирован у больных с запущенными формами рака груди.
А сейчас завершены успешные клинические испытания герцептина у больных операбельными формами рака груди для профилактики отдаленных метастазов в международном проекте HERA с участием Российских онкологических учреждений.
Следует сказать, что и лучевая терапия, и химио-гормонотерапия, и иммунотерапия являются вспомогательными методами к основному виду лечения рака груди - хирургическому. Однако выбор конкретной «комбинации» или «комплекса» лечебных мероприятий определяется целым рядом условий, в том числе стадией рака груди, микроскопическим строением опухоли, многочисленными биохимическими и молекулярно-генетическими показателями, возрастом больной и другими признаками. Поэтому план лечения определяет не один специалист онколог-хирург, а целая «команда», включающая радиолога, химиотерапевта, эндокринолога и иногда врачей других специальностей.
Следует еще раз подчеркнуть: раннее выявление рака груди, что возможно обычно при профилактике рака груди, чаще всего позволяет отказаться от массивных хирургических вмешательств и сохранить молочную железу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наступление на рак груди идет в нескольких направлениях. Исследуются наилучшие и безопасные пути первичной профилактики рака груди. Экспериментальные исследования химиопрофилактики с помощью антиэстрогенов (тамоксифен, ралоксифен) позволили в принципе определить ключевые подходы к профилактике рака груди. Можно ожидать, что применение ингибиторов ароматазы (аримидекс, фемара, аромазин) окажется более эффективным и безопасным направлением первичной профилактики.
Имеются безусловные доказательства того, что маммографический скрининг, дополняемый физикальным обследованием и обучением женщин самообследованию (как мотивирующему моменту), способен привести к значительному (на 30-50%) снижению смертности от рака груди. Успехи скрининга могли бы привести почти к полному отказу от калечащих расширенных хирургических вмешательств на молочной железе в сторону органосохраняющей хирургии, дополняемой высоко эффективным системным лечением (химио-гормонотерапией) для гарантированного излечения рака груди. Многое в этом возможном прогрессе зависит от государства и органов здравоохранения, но немалая роль принадлежит и активной позиции самих женщин, вооруженных современными знаниями о проблеме рака груди.
www.opuhol.ru
10 Июля 2009 11:10:32
Рак груди
Виды опухолей » Опухоль молочной железы » Факторы риска и виды опухолей
Рак груди, классификация и методы лечения.
Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН профессор, генеральный директор ГУН НИИ онкологии им.проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ В.Ф.Семиглазов
Заведующий кафедрой онкологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова, доктор медицинских наук В.В.Семиглазов
ЧАСТОТА ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак груди является одним из наиболее значимых заболеваний у женщин не только из-за высокой частоты и серьезности, но также и из-за особого отношения женщин к молочным железам даже и при отсутствии каких-либо заболеваний. Главная биологическая функция этой железы - продукция молока (лактация) для вскармливания новорожденного дитя. Молочные железы - также важная "составляющая" изображения женского тела, и имеет величайшее социальное значение как символ материнства, женственности и сексуальной привлекательности.
Благодаря многочисленным публикациям в газетах, журналах, обсуждениям проблемы на телевидении и радио многие женщины знают о существовании рака груди. Однако значительная часть женской "популяции" не осведомлена об основных фактах, касающихся рака груди: как часто и почему оно возникает, каковы ранние признаки и симптомы рака груди, какие методы лечения применяются и насколько они эффективны.
Те или иные формы рака груди (а их свыше 30 видов) могут встречаться у половины женского населения (т. е. у каждой второй женщины старше 30 лет). К счастью, подавляющее большинство их доброкачественные и не угрожают здоровью. Злокачественные опухоли (в том числе рак груди) встречаются в десятки раз реже, но все же являются ведущей онкологической патологией у женщин старше 40 лет.
Достаточно сказать, что в мире ежегодно регистрируется более 1 млн. новых случаев рака груди, а в РФ - свыше 50 тыс. На протяжении жизни одна из восьми жительниц США заболевает раком груди. В нашей стране такая статистика предпочтительнее: так лишь у одной из 17 жительниц Санкт-Петербурга диагностируют рак груди при средней продолжительности жизни свыше 70 лет. И, тем не менее, это высокий уровень заболеваемости.
Вообще последняя четверть XX в. характеризуется изменением структуры заболеваемости, связанной, с одной стороны, с явным увеличением продолжительности жизни (главным образом в развитых странах Европы и Америки), а с другой - с успехами в профилактике и лечении инфекций. На первый план по причинам смертности вышли сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания, чаще встречающиеся у людей старшего возраста и связанные с появлением у них обменных и эндокринных расстройств.
Наряду с действительным нарастанием частоты рака груди, легких, отмечается явное снижение числа вновь зарегистрированных больных раком желудка, пищевода, шейки матки. Как показывают расчеты, нельзя ожидать постоянного, беспрерывного и беспредельного увеличения заболеваемости в перспективе. Имеется в виду лишь рост заболеваний одних органов и значительное снижение по сравнению с ними удельного веса других.
Максимальные уровни показателей зарегистрированы в США, Новой Зеландии, Канаде, странах Западной Европы, минимальные - в Японии. Наиболее резкий контраст заболеваемости раком груди при сравнении показателей в США и Японии - 6:1 соответственно. На многих территориях бывшего СССР рак груди широко распространен уже в течение ряда лет. Низкий уровень заболеваемости отмечается в республиках Средней Азии и в Казахстане, высокий - - в Прибалтике, в Санкт-Петербурге, Москве, на Укра ине, Северном Кавказе, в Грузии и Армении.
Интересно, что среди японских женщин, родившихся в США и на Гавайских островах, рак груди и тела матки встречается в 5 - - 6 раз чаще, чем среди коренных жительниц Японии. Это свидетельствует о том, что помимо наследственных и конституциональных особенностей на заболеваемость раком груди оказывают определенное влияние факторы внешней среды, в частности, особенности питания.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в мире ежегодно выявляется около 1 млн. новых случаев рака груди. Число погибающих от этого заболевания составляет приблизительно половину от общего количества заболевших. Смертность от рака груди могла бы быть значительно ниже, если бы во всех странах проводились массовые профилактические обследования населения (скрининг) с целью более раннего выявления излечимых форм рака груди.
Оценка демонстрационных программ скрининга, основанного в основном на применении рентгеномаммографии, показала, что смертность от рака груди среди женщин, принимавших участие в скрининге, оказалась на 30%-50% ниже по сравнению с группами женщин, с которыми не проводилась профилактика рака груди. Страны, в которых на государственном уровне в течение многих лет проводятся общенациональные программы скрининга, включающего наряду с рентгеномаммографией обучение женщин приемам самообследования, врачебное обследование молочных желез (осмотр, пальпация), характеризуются устойчивым снижением смертности от рака груди.
В большинстве регионов Российской Федерации пока продолжается рост заболеваемости раком груди, как заболеваемости, так и смертности от рака груди из-за недостаточного охвата населения современными профилактическими обследованиями. Жизнь десятков тысяч женщин была бы спасена, если бы они принимали участие в профилактическом обследовании (скрининге).
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Еще раз напомним, что подавляющее число заболеваний молочной железы следует отнести к доброкачественным процессам. Рак груди встречается в десятки раз реже. Отмечаются также некоторые инфекционные заболевания, а также ряд процессов, являющихся следствием травм и (или) обменных нарушений. При исследовании под микроскопом рак груди могут быть эпителиального происхождения (из эпителиальной выстилки протоков, ходов и долек); к ним относятся папилломы, аденомы и другие; смешанного- из элементов соединительной ткани и эпителия (фиброаденома), рак груди мягкотканного происхождения (липома).
Отдельно выделяется наиболее распространенное доброкачественное заболевание дисплазия молочной железы или мастопатия, чаще обозначаемое как фиброзно-кистозное заболевание или кистозный фиброаденоматоз. Эту огромную группу заболеваний (свыше 30) называют также дисгормональными гиперплазиями (избыточным разрастанием), подразумевая дисгормональный характер их происхождения, т. е. связь с различного рода нарушениями функции яичников.
Однако, как и при раке груди, в происхождении этих заболеваний играют роль не только изменения функции яичников, но и различные отклонения и патология надпочечников, гипофиза, щитовидной железы, а также нарушение гормонального обмена вне эндокринных желез (связанного с заболеваниями печени, ожирением и т. д.). Нередко эти отклонения называют предопухолевыми заболеваниями и даже предраком груди, хотя лишь немногие из указанных процессов могут быть причислены к предраковым.
Все дисгормональные гиперплазии молочной железы делят на узловатые и диффузные формы. В зависимости от преобладания фиброзной или железистой ткани узловатые гиперплазии могут быть названы фиброаденомами или аденомами. Первые встречаются значительно чаще, являясь классической доброкачественной опухолью молочной железы. Фиброаденома имеет довольно характерную клиническую картину. При пальпации фиброаденомы легко определяются в виде хорошо отграниченных округлых или полисферических опухолей эластической консистенции, располагающихся обычно во внеареолярной зоне в верхних отделах молочной железы. Величина их колеблется от нескольких миллиметров до 5 см в диаметре.
Различают зрелые фиброаденомы меньших размеров, плотноэластической консистенции, медленно или вовсе не увеличивающиеся, и незрелые, отличающиеся обычно более значительными размерами, мягкоэластической консистенцией и наклонностью к прогрессивному росту. Зрелые фиброаденомы встречаются преимущественно в возрасте 20-40 лет и требуют хирургического лечения - секторальной (частичной) резекции молочной железы. Незрелые фиброаденомы наблюдаются у молодых девушек, находящихся в периоде полового созревания. Эти фиброаденомы нередко исчезают сами по себе без всякого лечения после установления регулярных менструаций.
Аденома молочной железы возникает чаще всего у девушек и молодых женщин (15 - - 20 лет), весьма напоминает по виду незрелые фиброаденомы, т. е. представляет собой четко очерченную опухоль, не связанную с кожей, мягко эластичной консистенции. Ее лечение заключается в выполнении небольшого иссечения - секторальной резекции молочной железы. Киста молочной железы является одним из многочисленных проявлений локализованного фиброаденоматоза.
Почти все кисты возникают из протоков или альвеол, они выглядят в виде гладкостенной камеры, заполненной тканевой жидкостью бурого или темного цвета. Могут быть одиночные кисты диаметром около 3 см или чаще множественные мелкие кисты, сливающиеся и образующие многокамерную кисту. Множественные и многокамерные кисты имеют вид четко очерченных округлых уплотнений с гладкой поверхностью, напряженной консистенции, обычно без связи с кожей, за исключением инфицированных кист с воспалительными изменениями и покраснением кожи над ними.
Внутрипротоковые папилломы также одно из проявлений фиброаденоматоза, заключающееся в развитии сосочков различного строения, выступающих в просвет протока молочной железы. Заболевание проявляет себя различного рода выделениями (кровянистыми или прозрачными желтоватыми) из соска. Лечение их также хирургическое - иссечение участка с наличием папиллом.
Воспалительные псевдоопухоли плазмоцитарный мастит.
Большинство исследователей связывают развитие плазмоцитарного мастита с задержкой секрета после неполного кормления грудью и с появлением вторичного воспаления. Однако он может возникнуть и вне связи с беременностью и кормлением. Больные жалуются на периодическое покраснение покровов молочной железы, боли в железе и подъем температуры, периодически также наблюдаются гноевидные или коричневатого цвета выделения из соска. Лечение, которое обязательно должно быть согласовано с онкологом, вначале консервативное (противовоспалительное) и при неэффективности его хирургическое (в виде секторальной резекции пораженного участка молочной железы).
Мастит. У молодых женщин в послеродовом периоде нередко развивается инфекционное воспалительное заболевание молочной железы при несоблюдении правил личной гигиены, заключающихся в ежедневном обмывании молочных желез теплой водой с мылом, а также в строгом режиме кормления грудью и своевременном сцеживании оставшегося молока. Однако мастит может возникнуть и вследствие других причин (снижение иммунитета, длительное переохлаждение, наличие предшествующих заболеваний) и безотносительно к родам и кормлению ребенка.
Так или иначе, причина заболевания связана с проникновением болезнетворных микробов (стафилококков или стрептококков) через расширенные протоки и трещины сосков в ткань железы с последующим развитием воспалительных явлений с отеком и набуханием ее тканей, покраснением кожи, подъемом температуры и появлением болезненности. Лечение (консервативное или хирургическое) определяется врачом и зависит от варианта мастита (серозный или гнойный) и сроков обращения за помощью.
Значительные трудности появляются иногда при необходимости отличить остропротекающие воспалительные формы рака груди (маститоподобный, рожи стоподобный) от гнойного мастита, возникшего вне беременности и кормления грудью. Ошибка может привести к неоправданному хирургическому вмешательству в поисках гнойного очага. Отсутствие резких болей и очагов размягчения в центре определяемого уплотнения молочной железы скорее свидетельствует в пользу рака груди. В этих ситуациях также необходима консультация онколога.
Туберкулез молочных желез иногда ошибочно принимается за рак груди. Одиночный туберкулезный узел (нодозная форма) сначала имеет тенденцию к прогрессивному увеличению, сопровождаясь болями, но вскоре подвергается размягчению из-за казеозного распада с образованием свищевых ходов. По этим признакам или по характерным втянутым рубцам после них легко устанавливается диагноз туберкулеза молочных желез. Подмышечные лимфатические узлы при туберкулезе болезненные, спаяны друг с другом. Установлению точного диагноза помогают пункционная (аспирационная) биопсия, а также специфические для туберкулеза диагностические «кожные» пробы. Специфическое лечение проводится под контролем врача.
Гематомы (кровоизлияния) молочной железы. Глубокие гематомы иногда принимают за рак груди. Связь с травмой, болезненность, сопутствующие следы недавнего кровоизлияния свидетельствуют о природе заболевания. Однако надо иметь в виду, что и больные раком груди нередко указывают на травму перед обнаружением у себя опухоли и даже считают причиной ее возникновения.
В этих ситуациях травма, по-видимому, играет роль провоцирующего момента, способствуя ускорению темпа роста рака груди. Нередко за рак груди принимается ограниченный жировой некроз (стеатогранулема или липогрануле-ма), часто наблюдающийся у женщин с развитой жировой клетчаткой в молочной железе или в пожилом возрасте.
Выраженная плотность таких образований, отсутствие четких границ, частая связь с кожей дают повод к ошибочному заключению о раке груди. Наличие предшествующей травмы, медленный рост уплотнения свидетельствуют о липогранулеме. И в этих случаях также следует обратиться к врачу-онкологу, поскольку для точного установления диагноза может потребоваться ограниченное иссечение уплотнения (эксцизионная биопсия) для микроскопического исследования.
РАК ГРУДИ
Одной из основных причин, по которым ранняя диагностика рака груди затруднена, является запоздалое обращение за медицинской помощью. Вообще нередки две крайние ситуации, когда уже при наличии явных признаков рака груди женщины из-за незнания существа проблемы или боязни выявления опухоли не обращаются в поликлинику.
И, наоборот, есть определенная группа лиц, которые при отсутствии каких-либо заболеваний молочной железы или других органов настойчиво ищут «квалифицированного» врача, способного выявить скрытый для других рак груди, которым они «несомненно» страдают. Это навязчивое состояние неизбежности развития рака груди, страх, что врачи из-за недостаточной квалификации не могут разобраться в характере их заболевания, называют канцерофобией.
Главной причиной канцерофобии является чтение специальной медицинской литературы без соответствующей профессиональной подготовки и неправильное (ошибочное) перенесение на себя симптомов рака груди, признаки которого могут встречаться не только при раке груди, но и при многих доброкачественных заболеваниях и других безопасных для здоровья и жизни процессах в молочных железах.
Накопленный сейчас опыт по борьбе с раком груди свидетельствует о том, что важным мероприятием, обеспечивающим раннее выявление рака груди, является систематический (не реже одного раза в год) профилактический осмотр женщин с применением методов, приемлемых для обследования большого числа лиц.
Для этого проводятся индивидуальные профилактические осмотры женщин, обращающихся в поликлиники, амбулатории, медицинские части, женские консультации, массовые систематические осмотры населения, особенно на предприятиях с большим числом работающих женщин. Поэтому распознавать рак груди приходится не только онкологам, но чаще и раньше врачам других специальностей: хирургам, терапевтам, гинекологам, фтизиатрам, рентгенологам, персоналу смотровых кабинетов поликлиник. Трудности диагностики рака груди зависят от множества вариантов клинических форм и проявлений рака груди, как, впрочем, и многочисленных доброкачественных процессов.
По форме роста рака груди различают узловые и диффузные. Диагностика узловых форм рака груди облегчается благодаря наличию характерных признаков. Кроме уплотнения без четких границ, определяемого в молочной железе, наиболее частым симптомом рака груди является ограничение смещаемости этого уплотнения относительно окружающих тканей, связь его с подкожной клетчаткой и кожей, сморщивание или втяжение ее над опухолью.
При диффузных формах рака груди очень часто на передний план выступают изменения в коже молочной железы и в грудной стенке: утолщение, отек, усиление сосудистого рисунка кожи, покраснение ее и повышение температуры.
Перечисленные выше признаки вовсе не означают, что у больной рак груди. Они нередко встречаются и при доброкачественных опухолях. И вообще не существует каких-то постоянных и строго специфичных для рака груди симптомов. Судить о характере процесса может только врач. К тому же и ему в сложных случаях приходится прибегать к ряду дополнительных (инструментальных) диагностических методик, в том числе различного рода биопсии, рентгенографии молочных желез (маммографии), термографии и ультразвуковому исследованию.
В области соска и ареолы у женщин может встречаться своеобразный вид опухоли - болезнь Педжета. Сосок и ареола при этом, а также и прилегающая кожа превращаются в мокнущую поверхность с неровными слегка утолщенными валикообразными краями (типа эрозии или язвы) или покрытую сухими корочками. Поскольку до определенного времени сам опухолевый узел в молочной железе не определяется, многие принимают этот процесс за кожное заболевание и пытаются безуспешно лечить его различными наружными средствами, в том числе гормональными мазями.
При обнаружении подобного рода патологических изменений соска необходима консультация онколога, который обязан выполнить биопсию (взятие мазков-отпечатков с эрозированной поверхности) для цитологического исследования под микроскопом, уточнения диагноза и выбора лечения.
ИСТОРИЯ. ДРЕВНИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОПУХОЛЕЙ
Проблема рака груди является такой же древней, как и вся история медицины. Отношение женщин к молочным железам как к атрибуту женственности проносится ею через все годы. Это чувство определяет ее согласие обратиться к врачу, готовность к проведению рекомендуемого им хирургического лечения рака груди, вплоть до полного удаления груди, или, наоборот, отказ от любого вида лечения.
Во все времена и у всех народов молочные железы провозглашались как символ прекрасного, как проявление совершенства человеческого тела. Они воспеты в искусстве, прославляются в театре, кино, по телевизору и даже в рекламе. Резким контрастом поэтическому восприятию служат «трезвые» и бесстрастные описания молочных желез в знаменитой «Анатомии» Грея: «Эти железы являются модифицированными потовыми железами. Они вырабатывают молоко и относятся к дополнительным железам генеративной (воспроизводящей) системы. У женщины они представляют собой два полусферических возвышения, располагающихся спереди и по бокам грудной клетки, каждая размещается от второго ребра сверху до шестого ребра снизу, и от середины грудины до средне-подмышечной линии. Их вес и размеры отличаются в различные периоды жизни и у различных индивидуумов».
Вместе с тем эти «две полусферы», вскормившие миллиарды людей, являются излюбленным местом немалого числа болезней, а потому и объектом непрекращающихся в веках медицинских дебатов о путях их исцеления. Рак груди у женщин - заболевание повсеместное, которое встречалось с незапамятных времен. Многие поколения хирургов пытались бороться с раком груди. Сквозь годы происходила постепенная эволюция, как в понимании этой формы рака, так и методов лечения.
Рак груди встречался у людей с доисторических времен. Сохранившиеся реликвии, древние кости и палеонтологические останки свидетельствуют о том, что рак распространен повсеместно и может поражать все живое: как растения, так и животных. В скелетах динозавров мезозойского периода выявляются злокачественные опухоли костей. Признаки рака груди обнаружены в мумиях из египетских пирамид, в этрусских могильниках и в древних захоронениях Перу, Китая.
Археологические раскопки древних курганов и изучение костей из могильников на территории России (Красноярский край, европейская часть) доказывают, что народности, населявшие эти районы, страдали онкологическими заболеваниями.
Наиболее ранним документом, относящимся к истории медицины, является древний хирургический папирус Эдвина Смифа, относящийся к временам Египетских пирамид (2,5 - 3 тыс. лет до н. э.). Хотя достоверно неизвестно имя автора, текст приписывается врачу древнего мира Имхотепу. В папирусе описаны 8 случаев рака груди. Опухоли делятся на холодные (выпуклые) с отеком молочной железы и воспалительные, скорее всего абсцессы. Для лечения последних рекомендуется коагуляция или применение огненной дрели. При обнаружении холодной опухоли (рака груди) никакого лечения не рекомендовалось.
Из кодекса Хаммурапи (2250 лет до н. э.) мы узнаем, что медицинская профессия была широко развитой в древнем Вавилоне, тщательно регламентированной и регулируемой законом. За лечение опухолей, ран и абсцессов с помощью бронзового ланцета устанавливалась плата законом в размере 10 серебряных шекелей с зажиточных пациентов и 2 или 5 шекелей с бедных людей и слуг.
Если в результате действия доктора пациент погибал или терял глаз, ему отсекали руку (при лечении зажиточного пациента) или возвращались деньги, если это касалось раба. Сама плата за лечение представляется относительно высокой, так как ежегодная рента за жилище среднего класса равнялась 5 серебряным шекелям, а ежедневный заработок ремесленников - всего 1/5 шекеля.
Древнегреческий историк Геродот (500 лет до н. э.) за 100 лет до Гиппократа повествует предание о принцессе Атосса, страдавшей раком груди. Она обратилась за помощью к знаменитому врачу Демоседесу ( 525 г . до н. э.) лишь тогда, когда опухоль достигла больших размеров и начала ее беспокоить. Из-за ложной скромности принцесса не жаловалась, пока опухоль была небольших размеров. Этот случай показывает отношение женщины к своим молочным железам в тот очень ранний период истории. Тип лечения рака груди не указывается. Принцесса была излечена, однако историк полагает, что у нее, возможно, не было злокачественной опухоли.
Прославленный врач Гиппократ (400 лет до н. э.) также немного упоминает об опухолях молочной железы. Он указывает, что лучше не производить лечения при «глубокорасполагающихся» опухолях, так как оно может ускорить гибель пациента, а отказ от лечения может продлить жизнь. Средняя продолжительность жизни в те времена была около 18 лет. Поэтому неудивительно, что опухоли молочных желез упоминаются не так часто.
Знаменитый врач Гален (131 - - 200 гг.), возможно, первый предложил хирургическое лечение рака груди с сохранением большой грудной мышцы. Он же и узаконил термин «рак», описав форму опухоли, похожую на краба. Гален был приверженцем «гуморальной» теории рака груди, вызываемого, по его мнению, «черной желчью»,- теории, доминировавшей в медицине на протяжении целого тысячелетия.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАКА ГРУДИ
Имеются ли возможности предотвратить возникновение хотя бы части случаев рака груди? Для того чтобы осуществлять профилактику развития того или иного заболевания, необходимо знать не только причину, условия и механизм развития болезни, но и располагать эффективными методами, устраняющими саму причину болезни, условия, способствующие ее развитию, или, наконец, воздействующие на ее механизм, не позволяя прогрессировать болезни.
Человечеству известны сотни заболеваний с давно выясненной этиологией (причиной) их возникновения, профилактика и лечение которых все еще мало эффективны. В этом отношении классическим примером может служить грипп, эпидемии которого ежегодно захватывают миллионы жителей планеты.
Давно выделены и охарактеризованы вирусы возбудителя гриппа, дано точное описание их строения при исследовании под электронным микроскопом, известен механизм (патогенез) развития и распространения заболевания в организме, а эффективных мер профилактики с помощью различных вакцин и сывороток, и тем более лечения пока нет. В большинстве случаев организм сам за счет выработки собственных иммунологических защитных механизмов локализует, а затем и справляется с этим распространенным заболеванием.
История знает о выдающихся успехах первичной профилактики страшнейших в прошлом эпидемий (ветряная оспа), достигнутых до выяснения истинных причин (в данном случае вируса), вызывающих болезнь.
Риск возникновения рака груди и других новообразований в различных странах и группах населения широко варьируется, причем степень их зависит, прежде всего, от типа опухоли. В качестве примеров можно привести более чем стократные колебания показателей заболеваемости раком губы, а также носоглотки, с одной стороны, а с другой менее чем десятикратные соотношения в заболеваемости опухолями молочной железы и яичника. Чем выше генетическая однородность сравниваемых групп населения, тем меньше роль наследственного компонента как одной из причин наблюдаемых колебаний частоты опухолей.
Соотношение показателей заболеваемости для каждой локализации опухолей в популяциях европейского происхождения примерно такое же, как и во всем мире. Поэтому правильно считать основной причиной различий частоты злокачественных новообразований в популяциях европейского происхождения действие факторов окружающей среды, а не генетические особенности. Такое заключение подтверждают результаты изучения онкологической заболеваемости среди переселенцев (например, японок в США) и данные анализа изменения частоты опухолей во времени в группах населения с минимальными генетическими отличиями.
При отсутствии подробной информации о факторах риска критерием оценки потенциально достижимого снижения опасности возникновения данной опухоли для определенной группы генетически близких популяций является разница между максимальным и минимальным показателями определенных онкологических заболеваний.
Таким образом, минимальные показатели возникновения той или иной формы опухоли, наблюдаемые в популяциях, можно считать теми конечными целями, на достижение которых должны быть направлены мероприятия по профилактике рака. Например, для популяций европейского происхождения это могло бы означать снижение заболеваемости раком груди с 85,6 до 16,2 (на 100 тыс. населения в год), т. е. в 5 раз. Многофакторность генеза большинства опухолей и возможность того, что многие случаи их возникновения могут быть результатом комбинации множественных воздействий в малых дозах, усложняют изучение причинно-следственных связей.
Можно предполагать, что профилактика и лечение того или иного заболевания адекватны, а, следовательно, эффективны в той мере, в какой известны условия, определяющие его возникновение и дальнейшее развитие в организме. Пока окончательно не выяснены причины и сам механизм развития доброкачественных и злокачественных опухолей, полная и гарантированная первичная профилактика рака груди не может быть осуществлена.
Вместе с тем, в результате многочисленных экспериментальных и эпидемиологических исследований выявлен ряд факторов, повышающих риск возникновения рака груди. Соответственно имеются и факторы, снижающие вероятность появления рака груди.
Возникновение рака груди (канцерогенез) представляет собой многостадийный процесс, в котором имеется фаза инициации (первичного изменения в наследственных структурах клетки под воздействием химических, физических или биологических факторов) и фаза промоции (усиления), вызываемая веществами, которые сами по себе не могут обусловливать возникновение опухоли, но оказывают лишь усиливающее влияние на ее развитие. В отношении рака груди такими промоторами чаще всего являются стероидные гормоны эстрогены, вырабатываемые в яичниках, надпочечниках и при определенных условиях в жировой ткани. Эстрогены могут поступать в организм извне: с пищей или при лечении различных заболеваний, а также в противозачаточных пилюлях.
Большинство из известных факторов риска рака груди имеют отношение к промоции, т. е. так или иначе связаны с выработкой и воздействием гормонов яичников - эстрогенов. За 4-5 тыс. лет от первых документированных случаев рака груди едва ли коренным образом изменилась его этиология (причинность). С чем же связан столь стремительный рост частоты рака груди в последние десятилетия? Надо думать, изменились условия, благоприятствующие их развитию.
Известно, например, что половина частоты нарастания рака груди связана с увеличением средней продолжительности жизни. Чем она выше в популяции, тем чаще возникают злокачественные опухоли. В подавляющем большинстве злокачественные опухоли выявляются после 50 лет. При короткой средней продолжительности жизни (менее 40 лет) громадное большинство людей просто не доживало до возраста, когда возникает и клинически проявляется рак груди.
Люди нередко погибали от весьма распространенных неизлечимых по тому времени инфекционных заболеваний. С течением времени явно изменился и тот «внешний фон», многие элементы которого причастны к развитию рака груди (особенности питания, подверженность радиации, воздействие других физических или химических канцерогенов и т. п.). Претерпели явные изменения социальные условия, относящиеся к особенностям формирования семьи, возрасту вступления в брак, возрасту первой беременности и родов, числу детей, разновидностям половой жизни, кормлению грудью.
Изменились и так называемые конституциональные признаки: нарастает рост и вес женщин, отмечается более раннее начало включения менструальной функции и более позднее ее окончание (менопауза). В результате в последнее столетие общая длительность репродуктивного (детородного) периода увеличилась со среднего периода в 20 лет в XIX в. почти до 40 лет в наше время (т. е. в 2 раза) с соответствующим увеличением продолжительности эстрогенных воздействий гормонов яичников на ткань молочной железы при сокращении среднего числа родов в 5 - 6 раз.
Несмотря на высокий средний возраст больных раком груди (за 55 лет), есть основания думать, что большинство их провоцируется канцерогенными воздействиями гораздо раньше, где-то в возрасте от 25 до 35 лет.
Расчеты, проведенные в Институте онкологии им. профессора Петрова, показывают, что в зависимости от темпа роста проходит от 2 до 20 лет, прежде чем опухоль достигает определяемых современными методами размеров (около 5 мм ). Означает ли, что за этот продолжительный промежуток времени рак груди уходит из-под контроля и становится фактически неуправляемым? Нет, не означает. Опухоли гораздо большего размера, но без метастазов в подмышечных лимфатических узлах могут быть излечены с помощью современных методов терапии.
Все многообразие факторов риска рака груди можно свести к следующим трем основным группам:
1. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной (воспроизводящей) системы организма женщины (менструальная, половая, детородная, лактационная функции, а также сопутствующие заболевания женской половой сферы, оказывающие влияние и тесно связанные с функцией данной системы).
2.Генетические факторы (наличие рака груди по линии отца и матери).
3. Предшествующие и сопутствующие заболевания (патологические процессы, связанные с изменением эндокринно-обменного фона организма).
Менструальная функция. При сравнении среднего возраста наступления месячных у больных раком груди и здоровых эпидемиологи отметили, что для больных характерно более раннее их наступление. Относительный риск заболеть раком груди для женщин, у которых менструации наступили раньше 12 лет, в 2 раза выше, чем для женщин с началом месячных в 16 лет и старше.
Замечено также, что для больных раком груди характерно более позднее прекращение менструальной функции (наступления менопаузы). По сведениям В. Ф. Левшина, риск возникновения рака груди при наступлении менопаузы после 55 лет в 2-2,5 раза выше, чем при менопаузе до 45 лет. В то же время происходит снижение риска возникновения рака груди у женщин с удаленными по разным причинам яичниками в возрасте до 40 лет на 47% по сравнению с контингентом женщин с естественной менопаузой в 45-54 года.
Детородная функция. Еще в начале XVIII в. Рамазини заметил, что рак груди встречается чаще среди монахинь. В 1844 г . Ригони-Стерн определил даже количественно относительный риск развития рака груди у монахинь, оказавшийся в 5 раз выше, чем у остальных женщин. Этот фактор риска они неправильно приписали безбрачию. Только позднее с помощью эпидемиологических исследований было установлено, что поздно начинающие половую жизнь и нерожавшие женщины имеют повышенную заболеваемость раком груди. С увеличением же числа родов риск возникновения рака груди последовательно уменьшается.
Оказалось, однако, что наибольшее значение имеет не столько число беременностей и родов, сколько возраст женщин в период первой беременности, закончившейся родами. Известный американский эпидемиолог Макмэхн приводит статистические доказательства, что у рожавших ранее 18 лет риск заболеть раком груди втрое меньше, чем у впервые рожавших после 35 лет. Почти 15-кратное увеличение заболеваемости раком груди у американок, рожавших впервые после 35 лет, по сравнению с японками, рожавшими ранее 18 лет, объясняется неблагоприятными гормональными изменениями при поздней первой беременности.
Повышение риска заболеть раком груди связывается также с наличием как самопроизвольных, так и искусственных абортов, особенно до первых родов.
Гинекологические заболевания. К факторам, способствующим нарушению нейроэндокринного статуса организма и повышающим риск развития рака груди, обычно относят некоторые заболевания женской половой сферы: хроническое воспаление придатков, кисты яичников, фибромиому матки, эндометриозы.
При оценке значения этого фактора надо учитывать, что гинекологические заболевания, часто встречающиеся на протяжении жизни женщины, в одних случаях полностью излечиваются и, таким образом, не увеличивают опасности, в других приобретают хроническое течение, вызывая нарушение функции яичников. Ряд заболеваний женских половых органов, в частности, гиперпластические процессы (кисты яичников, железистая гиперплазия эндометрия, фибромиома матки) сами могут явиться следствием нарушенной функции яичников.
Наследственные факторы (опухолевые заболевания в семье). Является ли рак груди наследуемым заболеванием? О случаях рака груди у кровных родственников (мать, дочь, сестра, бабушка, тетя) сообщается еще в древне-римской литературе в 100 г . н. э. Наблюдения высокой частоты рака груди в семьях явились основной причиной для генетической гипотезы этого заболевания.
Эпидемиологами подсчитано, что среди женщин, родственники которых болели раком груди, риск заболеть раком увеличивается в 2-3 раза по сравнению с женщинами, не имеющими такой наследственности. Риск увеличивается в 8 раз при наличии рака груди у родной сестры. Различают «семейный» и «наследственный» рак груди. «Семейный» рак представляет собой скопление больных опухолями молочной железы в пределах одной семьи, которое чаще бывает случайным благодаря влиянию общих внешних канцерогенных факторов, упомянутых выше, и проживанию в одинаковых условиях среды.
Лишь около 10% случаев рака груди имеют истинно наследственную природу, что подтверждается тщательным изучением родословной. В настоящее время во многих лабораториях мира идет поиск и изучение генетических биомаркеров, указывающих на большую предрасположенность к раку груди определенных семей. Благодаря прогрессу молекулярной генетики были открыты ряд генов, вызывающих предрасположенность к раку молочной железы: BRCA-1 и BRCA-2 гены.
Семейный рак груди в сочетании с раком яичников представляет собой аутосомальное доминантное заболевание, поражающее женщин моложе 50 лет из-за мутации гена BRCA-1. Рак груди без рака яичников может наблюдаться в семьях при наличии мутации генов BRCA-1 или BRCA-2. Последняя форма заболевания также возникает в молодом возрасте и ассоциируется с возникновением рака не только у женщин, но и у мужчин.
Каковы основные различия между спорадическим и семейным раком груди? Спорадический рак, составляющий около 90% от всех случаев рака груди, определяется как рак, возникающий без определенных идентифицируемых признаков наследственной предрасположенности. Риск возникновения спорадического рака груди на протяжении жизни равняется приблизительно 12%. В противоположность спорадическому раку груди "семейный" рак представляет собой аутосомальное доминантное наследственное заболевание или точнее заболевание, связанное с наследственной предрасположенностью. Риск развития рака груди из-за наследуемых мутаций генов BRCA-1 или BRCA-2 и возможно других генов достигает 80%.
При решении вопросов первичной профилактики важно знать удельные веса числа случаев рака груди, связанные с воздействием установленных факторов риска. Расчеты, проведенные экспертами ВОЗ в Канаде, показали, что приблизительно 25% случаев рака груди связаны с поздним возрастом первых родов. 10-20% случаев рака груди связано с «семейным анамнезом», т. е. наличием рака груди у близких родственников, 27% случаев с высоким содержанием жира в диете, 13% случаев-с превышением веса женщин. У остальных больных раком груди имеется различная патология гениталий (кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли яичников и матки).
Исходя из этих предпосылок с целью снижения риска развития рака груди следует рекомендовать женщинам следить за «идеальным весом» и уменьшить излишнюю массу тела сокращением потребления животного жира, отказ от неконтролируемого приема гормональных (особенно) эстрогенных препаратов, т. е. комплекс мероприятий первичной профилактики рака груди, которые позволили бы женщине сознательно избегать хотя бы некоторых указанных факторов.
ЭКЗОГЕННЫЕ (ВНЕШНИЕ) ФАКТОРЫ РИСКА
Роль вируса. Нет прямых доказательств существования у человека рака груди, вызываемого вирусом. Однако экспериментальные раки груди с выделенными в лаборатории вирусами показывают, что вирус MTF способен вызывать рак груди у некоторых пород мышей. Вирусные частицы, похожие на вирусы рака груди мышей, обнаруживаются в молоке женщины.
Такие частицы могут превалировать у женщин, имеющих в семейном анамнезе рак груди. Сходные частицы обнаружены у женщин небольшой этнической группы Индии - парси, в которой наблюдается высокая частота рака груди. Вирусная передача рака груди у женщин не доказана.
Радиационный эффект. В свое время было отмечено увеличение риска развития рака груди у японок, подвергшихся радиации при взрыве атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки. Для девочек от 10 до 19 лет в момент облучения опасность заболеть была намного больше, чем для женщин старше 35 лет. При этом увеличение количества опухолей наблюдалось через 15-30 лет после взрыва. Позднее появились сообщения, что увеличились случаи заболевания раком груди у женщин, получавших рентгеновское облучение в высоких дозах из-за послеродовых маститов, и у молодых пациенток, подвергавшихся многократной флюорографии из-за легочного туберкулеза (свыше 100 исследований за несколько лет).
Теперь уже ясно, что воздействие высоких доз ионизирующей радиации значительно повышает риск возникновения рака груди. Поэтому нередко задается вопрос, не повышается ли опасность возникновения рака груди при так называемых профилактических исследованиях, например, ежегодной рентгеномаммографии.
Наблюдение за многими сотнями тысяч женщин, подвергавшихся обычной маммографии, не подтвердило ранее высказывавшихся опасений увеличения риска рака груди, что, конечно, связано с очень низкой дозой облучения на современных аппаратах-маммографах (менее 0,25 рад). Более того, проводимый сейчас во многих странах массовый скрининг (выявление ранних форм рака груди), основанный на применении ежегодной маммографии у женщин 50 лет и старше, не только не привел к увеличению риска заболевания, но, наоборот, способствовал сокращению смертности от него.
Согласно эпидемиологическим исследованиям, для лиц определенных профессий, например, обслуживающих высоковольтные линии, характерно более частое развитие рака груди. Наиболее вероятно, что их возникновение в этих профессиональных группах (чаще всего лейкозы, рак предстательной железы, случаи рака груди) связано с угнетением мелатонина - гормона, вырабатываемого в шишковидной железе - эпифизе.
Некоторые исследователи полагают, что воздействие яркого света в ночное время также может нарушить функцию шишковидной железы. Эпидемиолог Ричард Стивене (США) считает, что высокая частота рака груди у женщин в условиях индустриализации мира может быть связана с ночным освещением наших домов. В эксперименте В. Н. Анисимовым было показано, что крысы, содержащиеся при постоянном освещении, характеризуются высокой частотой появления у них рака груди.
Значение гормональных препаратов. Многочисленные исследования по изучению роли пероральных (таблетки) противозачаточных препаратов, содержащих эстрогены и прогестины, дали возможность заключить, что прием их не превышает общий риск возникновения рака груди. Однако длительное применение непротивозачаточных эстрогенов в качестве заместителей терапии в менопаузе (т. е. у женщин старше 50 лет) может увеличить опасность развития рака груди после 10 - 15-летнего интервала.
Влияние алкоголя. Еще несколько лет назад многими специалистами высказывались мнения, что прием алкогольных напитков является довольно серьезным фактором, приводящим к учащению рака груди. Однако два крупных и хорошо спланированных эпидемиологических исследования, проведенные Сусан Чу в Атланте и Эрнестом Виндером в Нью-Йорке, изучивших около 3 тыс. больных раком груди и свыше 10 тыс. здоровых женщин, не подтвердили этого мнения.
Ученые пришли к заключению, что хотя и существует слабая связь между употреблением алкоголя и развитием рака груди, все же «алкоголь не является главным виновником возникновения рака груди».
Зато имеется связь между потреблением большого количества алкоголя и возникновением рака полости рта, гортани и пищевода. Пьющие люди чаще являются также и заядлыми курильщиками, и у таких лиц опасность заболеть раком еще более увеличивается. Например, в Англии и Франции обнаружено, что у тех, кто много курит и поглощает в больших количествах алкоголь, вероятность возникновения рака в 40 (!) раз выше, чем у малокурящих и умеренно пьющих.
Значение диеты. Существует единодушное, хотя, вероятно, и несколько преувеличенное мнение о возможной связи между тем, что мы едим, и опасностью возникновения рака груди и других новообразований. Считается, что вид питания прямым или косвенным образом влияет на развитие опухолей ряда органов, в особенности пищевода, желудка, толстой и прямой кишки, печени, рака груди, эндометрия (слизистая оболочка тела матки), а если учесть потребление алкоголя, то также полости рта и гортани.
Вместе с тем мы не знаем, в какой степени возникновение рака груди и опухолей указанных органов зависит от пищи самой по себе, от сочетания ее с другими факторами или от факторов, действующих вне связи с пищей. В таких условиях любая попытка дать оценку возможностей профилактики рака груди заведомо обречена на неточность.
Однако на основании имеющихся сведений вполне резонно настаивать на снижении потребления алкогольных напитков, жиров, на увеличении потребления свежих овощей и фруктов, снижении поступления в организм нитритов и нитратов, а также соленых продуктов, на борьбе с употреблением в пищу продуктов, зараженных микотоксинами и на предотвращении такого заражения.
Изучение возможных причин рака груди показало, что питание играет значительную роль в развитии опухолей некоторых локализаций, прежде всего желудочно-кишечного тракта и гормонозависимых опухолей, таких как рак груди, рак тела матки и рак предстательной железы. В своей работе, посвященной причинности рака, Долл и Пито предположили, что вид питания может играть в развитии рака более значительную роль, чем курение. По их данным, основанным на статистике смертности в США, причиной 35% всех смертей от рака являются формы этого заболевания, возникшие в связи с неправильным питанием.
Влияние питания в зависимости от его роли в развитии рака груди можно разделить на две основные группы. К первой группе относятся компоненты питания, увеличивающие опасность заболевания раком, среди которых необходимо выделить те из них, которые имеют непосредственное канцерогенное действие, т. е. так называемые инициаторы и вещества, способствующие канцерогенезу (промоторы). Ко второй группе следует отнести компоненты питания, снижающие возможность ракового заболевания.
К группе компонентов питания, которые увеличивают риск заболевания раком груди, прежде всего, относятся животные жиры. Результаты экспериментальных и эпидемиологических исследований показали, что питание, богатое жирами, увеличивает опасность заболевания раком груди, тела матки и простаты. Канцерогенный эффект пищи, богатой жирами, возникает через посредство желчных кислот и стероидных гормонов, которые скорее всего служат промоторами канцерогенеза. Кроме того, известно, что конечные продукты окисления и переокисления ненасыщенных жирных кислот являются сильными мутагенами и канцерогенами.
В эксперименте доказано, что увеличение в потреблении жиров у лабораторных животных приводит к повышению частоты возникновения рака груди, индуцированных химическими канцерогенами, а снижение потребления жиров уменьшает частоту возникновения рака грудии других опухолей.
Афлатоксинами и другими микотоксинами (сильными канцерогенами грибковой природы) в результате неправильного хранения могут быть загрязнены различные продукты питания. Роль афлатоксина в этиологии первичного рака печени не вызывает сомнения. Нитрозамины, являющиеся сильными канцерогенными веществами, могут присутствовать в пище или образовываться эндогенно (внутреннее происхождение) из нитритов и аминов. Эндогенное образование нитрозаминов скорее всего играет решающую роль в возникновении рака желудка, а, возможно, и рака толстой кишки. Известно, что мутагенные и канцерогенные вещества образуются при приготовлении пищи, особенно в процессе жарения.
Как указывалось выше, в продуктах питания, наряду с веществами, увеличивающими опасность онкологического заболевания, присутствуют вещества, тормозящие процесс формирования рака груди и других опухолей. К этим компонентам питания, прежде всего, относятся витамины, некоторые другие органические компоненты пищи и микроэлементы.
За последние годы отмечается большой интерес к изучению роли витаминов А, С, Е и бета-каротина в процессе канцерогенеза, особенно к исследованию антиканцерогенного действия витамина А и бета-каротина. Витамин А и бета-каротин. Результаты экспериментальных исследований показали, что гиповитаминоз А увеличивает чувствительность к химическим канцерогенам, в то время как избыток витамина А в пище лабораторных животных ингибирует (снижает) химический канцерогенез.
Эпидемиологические исследования показали, что повышенное потребление витамина А в основном виде продуктов питания с высоким содержанием бета-каротина (провитамина А) понижает опасность заболевания раком легкого, гортани, пищевода, желудка, толстой кишки, мочевого пузыря и простаты.
Ингибирующее действие витамина А, по-видимому, связано с его стимулирующим эффектом на процесс дифференцировки клеток. Кроме того, за последнее время появились данные, свидетельствующие о независимом от витамина А, тормозящем канцерогенез эффекте бета-каротина, который является мощным антиоксидантом.
Данные эпидемиологических исследований об антиканцерогенном эффекте витамина С в большинстве своем основаны на сведениях о преобладании в пище продуктов, богатых или бедных витамином С. В большинстве своем в этих исследованиях показан защитный эффект витамина С от рака желудка и пищевода.
Витамин Е (алъфа-токофенол), являясь мощным антиоксидантом, несомненно играет важную роль в торможении процесса канцерогенеза у человека, однако, исследований, посвященных изучению антиканцерогенного действия витамина Е, мало, и результаты их весьма противоречивы. Тем не менее в ряде работ показан тормозящий эффект витамина Е на развитие опухолей у лабораторных животных.
Не вызывает сомнения, что приоритетным направлением в профилактике рака груди в настоящее время является предотвращение заболевания раком путем защиты человека от факторов, в отношении которых с достоверностью известно, что они повышают опасность этого заболевания, как, например, отказ от курения и неумеренного потребления алкоголя.
Курение является причиной более чем 30% смертей от рака в развитых странах. Отказ от курения должен вызвать примерно десятикратное снижение заболеваемости раком легкого, который, как известно, встречается более чем в 10 раз чаще у курящих, чем у некурящих, а также значительное снижение заболеваемости раком полости рта, гортани, пищевода, мочевого пузыря и поджелудочной железы. Снижение потребления алкоголя должно благоприятно отразиться на статистике заболеваемости раком полости рта, гортани, пищевода и печени.
Однако вышеуказанное не исключает необходимости изучения возможностей профилактических мер, направленных на предотвращение рака путем использования факторов, снижающих опасность рака, т. е. факторов, «защищающих» от его развития. Каковы же возможности и перспективы использования видов питания в профилактике рака? Можно сказать, что, несмотря на значительные пробелы в знании о роли различных факторов питания в процессе канцерогенеза, уже сейчас можно дать определенные рекомендации, основанные на результатах научных исследований.
Так, улучшение методов обработки и хранения пищевых продуктов привело к снижению заболеваемости раком верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Необходимы дальнейшие усилия для того, чтобы довести до минимума загрязнение пищевых продуктов потенциально канцерогенными веществами. Необходимо строго контролировать использование в пищевой промышленности различных пищевых добавок. Все они должны проходить строгий контроль по их возможным мутагенным и канцерогенным свойствам. Вышеуказанные рекомендации имеют особое значение для групп населения с высокой заболеваемостью раком верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Снижение потребления животных жиров и высококалорийной пищи в группах населения с высокой заболеваемостью раком груди, тела матки и предстательной железы, по-видимому, приведет к снижению заболеваемости вышеуказанными формами рака и без всякого сомнения к снижению сердечно-сосудистых заболеваний. Основываясь на существующих научных данных, представляется целесообразным рекомендовать повысить потребление зелени, овощей и фруктов, богатых витамином А, С и Е. Однако необходимо подчеркнуть, что эти данные еще не позволяют рекомендовать для профилактики рака груди прием витаминов в виде фармакологических препаратов. В будущем, при получении более определенных результатов о защитном эффекте витаминов, фармакологическая витами-нопрофилактика скорее всего станет целесообразной в группах с повышенным риском заболевания раком, как, например, среди лиц, страдающих предраковыми изменениями того или иного органа.
Гормоны, вырабатываемые в яичниках (прежде всего эстрогены и прогестины) играют важную роль как в развитии и регуляции молочной железы, так и в возникновении рака груди. Хотя многие стороны механизма возникновения опухолей остаются неясными, все же имеющаяся информация о ключевых этапах формирования рака груди может быть использована при разработке первичной профилактики рака груди.
Еще первые эпидемиологические исследования показали, что риск рака груди варьирует в связи с несколькими гормональными "событиями": риск снижается у рожавших до 18 лет и с увеличением числа родов; риск увеличивается при раннем возрасте наступления месячных и поздней менопаузе. Защитный эффект беременности возможен благодаря вызываемой гормонами яичников дифференцировке (созреванию) эпителиальных клеток молочной железы, вызывающей в конечном итоге уменьшение числа клеток потенциальных для начальных этапов канцерогенеза (зарождения) рака груди.
С другой стороны эффект возраста "включения и выключения" менструальной функции подтверждает, что длительная экспозиция к гормонам связанным с циклической функций яичников (эстрогенам, прогестинам) является значимой определяющей риск рака груди.
После завершения менструальной функции (при наступлении менопаузы) продукция эстрогенов не прекращается. Благодаря наличию в организме фермента ароматазы эстрогены могут синтезироваться путем превращения других гормонов (андрогенов) в эстрогены в жировой ткани, мышцах и в самой молочной железе. Доказано, что активность ароматазы повышена в ткани молочной железы у больных раком груди, особенно в квадрантах, где располагается опухоль. По сведениям американского исследователя Сантена (2000) женщины с синдромом Пейтц-Егера (характеризующегося избытком ароматазы) имеют повышенный риск заболеть раком груди.
В 1992-1994 гг., основываясь на упомянутых сведениях, было начато три проекта химиопрофилактики рака груди с помощью антиэстрогенного препарата тамоксифена: в Италии, Англии и США. Самым крупным и хорошо продуманным оказался американский проект Бернарда Фишера. В проект было включено 13388 женщин из групп высокого риска. Из этой группы 6681 женщина получала тамоксифен по 20 мг ежедневно в течение 5 лет. Другая группа (6707 женщин) в течение 5 лет получала таблетки-пласебо (так называемые пустышки, имитирующие тамоксифен), т.е. служили контролем.
Оказалось, что тамоксифен уменьшал риск развития рака груди на 49%. Важно отметить, что тамоксифен уменьшал почти на 70% частоту развития гормонозависимых опухолей (содержащих рецепторы к эстрогенам), но не влиял на заболеваемость рецептор-отрицательных опухолей. Другими словами, удалось в какой то мере определить пути профилактики гормонозависимых форм (а их около 30%) и пока неясно как предотвратить остальные более агрессивные формы рака груди.
Отмечено также повышение риска развития рака эндометрия в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой женщин, не получавших тамоксифен. При общей оценке пользы и вреда оказалось, что тамоксифен предотвратил возникновение 120 случаев рака груди и стимулировал возникновение 21 случая рака эндометрия в 1-й (излечимой) стадии. Польза превысила риск в 6 раз.
Тамоксифен - наиболее изученный препарат, широко применяющийся при лечении гормонозависимых (содержащих рецепторы эстрогенов) форм рака груди. В мире в настоящее время получают этот препарат с лечебной целью около 1 млн. женщин. Учитывая, что он кроме лечебного и антиметастатического эффекта, предотвращает или сокращает риск возникновения рака противоположной молочной железы, представлялось, что тамоксифен окажется идеальным препаратом первичной профилактики рака груди.
Однако эти предположения не подтвердились в полной мере. Помимо угрозы возникновения или прогрессирования рака груди или саркомы матки отмечено также ряд других побочных токсических эффектов: наличие приливов, обострение тромбофлебитов, угроза тромбоэмболии (1 на 1000 , получавших тамоксифен). К тому же тамоксифен не воздействует на ключевую ступень канцерогенеза, он лишь блокирует воздействие эстрогенов на уже существующие раковые клетки, содержащие рецепторы к этим гормонам.
Учитывая последние данные о том, что нормальная ткань молочной железы может синтезировать эстрогены с помощью фермента ароматаза, в перспективе предпочтительнее применение так называемых ингибиторов ароматазы-препаратов третьего поколения, подавляющие синтез эстрогенов и не увеличивающих риск возникновения рака матки. Программы первичной профилактики рака груди, включающие использование ингибиторов ароматазы (аримидекс, фемара, аромазин), планируются как международные научные проекты с участием НИИ онкологии им. проф.Н.Н.Петрова и Оксфордского Университета (Великобритания).
В настоящее время более реалистичной представляется вторичная профилактика, т. е. превентивное выявление рака груди в той стадии, когда он может быть излечен обычными методами. Осуществление организационных и методических мероприятий, направленных на раннее обнаружение предопухолевых заболеваний и рака груди, представляется приоритетным еще и потому, что лечение «локализационных» форм рака (без метастазов в лимфатических узлах) даже с помощью одного хирургического метода приводит в 90-95% случаев к стойкому многолетнему излечению.
Виды опухолей » Опухоль молочной железы » Диагностика и лечение
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Прогресс в выявлении ранних форм рака груди в значительной мере связан с внедрением в практику многих поликлиник и лечебных учреждений специальных (инструментальных) методов обследования молочных желез рентгеномаммографии, биопсии и цитологического исследования. Однако это не означает, что традиционные методы клинической диагностики рака груди в ранних стадиях развития теряют свое значение.
В значительной степени даже при «минимальных» формах рака груди (опухоль менее 1 см в диаметре) правильно проведенное клиническое исследование дает врачу достаточную информацию для установления диагноза рака груди или планирования дальнейших дополнительных диагностических мероприятий. В руках опытных клиницистов при тщательном обследовании удается иногда пальпировать уплотнения в молочных железах размером 5 мм .
В диагностике рака груди решающее значение имеют объективные признаки, но немалое значение имеют сведения, полученные от пациента при опросе. При этом врач обращает особое внимание на наличие в «персональной истории» женщины уже упоминавшихся признаков, считающихся опасными при развитии рака груди.
Из многочисленных факторов, которые продолжают изучаться и уточняться в процессе эпидемиологических исследований, существенное значение имеет указание женщины на наличие в семье у кровных родственников рака груди, яичников, матки, толстой кишки. Выясняются также менструальные и детородные функции, так как раннее (до 12 лет) начало менструаций и позднее (после 50 лет) их окончание, а также поздние (после 30 лет) первая беременность и роды повышают риск возникновения рака груди.
Некоторые «сопутствующие» заболевания, изменяющие гормонально-обменный статус организма женщины, также могут повышать опасность развития рака груди: различная патология яичников и матки, щитовидной железы, раннее (до 50 лет) ожирение и гипертоническая болезнь, рождение крупного (более 4 кг ) ребенка.
Указание обследуемой на наличие некоторых из указанных факторов вовсе не означает, что у нее имеется или возникнет в будущем рак груди. Однако такая женщина нуждается в особенно тщательном обследовании и наблюдении, поскольку вероятность возникновения рака груди, как и опухолей матки и яичников, несколько выше, чем у всех здоровых женщин.
Опрос пациента позволяет получить представление о первых проявлениях заболевания и о темпах его развития. Жалобы больных на внезапное резкое увеличение размеров опухоли весьма подозрительны. Это может быть переход в рак груди, но нередко такое происходит и при кистах молочной железы, заполнившихся тканевым содержимым, а также при так называемых «листовидных» фиброаденомах.
Циклические изменения величины и консистенции опухоли и выраженные болевые ощущения в молочных железах перед менструациями более характерны для доброкачественных дисгормональных изменений молочной железы. Ясно, что врач решает вопросы и о характере этих изменений, и о диагнозе заболевания, и о тактике его лечения. Задача женщины, обнаружившей у себя один из указанных признаков, срочно посоветоваться с врачом.
Обследование пациентов начинают с осмотра и пальпации (ощупывания) молочных желез. Осмотр молочных желез проводится обязательно при хорошем освещении на некотором расстоянии от обнаженной по пояс обследуемой вначале с опущенными, затем с поднятыми на голову руками. Мы преднамеренно акцентируем внимание на методике обследования, поскольку самой женщине принадлежит значительная роль в своевременном распознавании рака груди (подробнее об этом в разделе о самообследовании молочных желез).
У больной может выявляться асимметрия положения молочных желез. Чаще молочная железа приподнята и смещена в сторону опухоли. При наличии отека молочная железа оказывается увеличенной и опущенной. Во время осмотра можно видеть легкое западание кожи, иногда образование уплощения «площадки» над опухолью, или большее втягивание сморщенной кожи в виде пупка. Ограниченный застой лимфы на проекции опухоли проявляется в своеобразном отеке кожи в виде «лимонной корки».
Осмотр позволяет выявить более развитую подкожную сосудистую сеть пораженной железы или покраснение и отек кожи при диффузных формах опухоли. Следовательно, уже при одном осмотре могут быть замечены некоторые признаки опухолей молочной железы: 1) изменение положения соска; сосок в большей или меньшей мере отклоняется в сторону опухоли, может быть утолщен или втянут; иногда (при опухоли типа Педжета) сосок и ареола изъязвляются или, наоборот, покрываются сухими корочками, под которыми выявляется эрозия или язва с валикообраз-ными краями; 2) деформация ареолы за счет укорочения одного из ее радиусов; 3) различной степени втяжение кожи; 4) более развитая подкожная сосудистая сеть.
Пальпация производится в вертикальном и горизонтальном положениях обследуемой, в результате чего определяется точное расположение опухоли, ее размеры, границы и форма роста, консистенция и характер поверхности, а также взаимосвязь ее с окружающими тканями и смещаемость по отношению к ним. Проводят ее сначала легкими прикосновениями подушечек 2-го, 3-го и 4-го пальцев, положенных плашмя на ощупываемую молочную железу. Затем переходят к более глубокой пальпации. Но и она должна быть безболезненной.
Небольшие уплощения и втяжения кожи над опухолью, невидимые при осмотре, становятся более выраженными и заметными при легком сдавливании кожи по сторонам от опухоли и ее сближении к центру опухоли (симптом «морщинистости»). Этот признак весьма часто встречается и при инфицированных кистах.
Пальпация молочной железы в горизонтальном положении может значительно облегчить диагностику «минимальных» опухолей, а также отличить их от дисгормональных гиперплазии. В этом положении вся молочная железа, как правило, становится более мягкой, что позволяет выявить небольшие участки уплотнения в ней. Кроме того, при горизонтальном положении обследуемой участки дисгормональной гиперплазии становятся более мягкими на ощупь или вообще не определяются, в то время как опухолевый узел не меняет своей консистенции по сравнению с исследованием стоя.
Обязательным компонентом осмотра является тщательное обследование подмышечной, подключичной, надключичной областей и шейных лимфатических узлов. У ряда больных скрытая (непальпируемая) форма рака груди может быть выявлена по увеличенным лимфатическим узлам.
Надо признать, что клиническое выявление ранних форм рака груди представляет собой трудную, но во многих случаях разрешимую задачу. Трудность диагностической задачи обусловлена не только стертостью «клинической картины», но и тем фактом, что при раке груди (особенно в ранних стадиях) нет какого-либо постоянного, обязательного симптома, подтверждающего или отвергающего наличие рака груди. Поэтому нередко врачам приходится прибегать к ряду дополнительных (инструментальных) диагностических методик: биопсии с цитологическим исследованием, маммографии, термографии и т. д.
БИОПСИЯ
Различают три основных вида биопсии: пункционную, эксцизионную и трепан-биопсию. Пункционная биопсия сводится к введению тонкой иглы в толщу уплотнения и аспирации через шприц частиц ткани. Материал для цитологического исследования можно получить также с помощью специального аспирационного пистолета; в него вставляется пластиковый шприц с тонкой иглой, внешний диаметр которой не превышает 0,7 мм . Содержимое иглы и шприца помещают на предметное стекло для окрашивания и изучения под микроскопом. В 85% цитологическое исследование пунктата дает возможность правильно поставить диагноз.
Эксцизионная биопсия наиболее распространена и заключается в иссечении под анестезией обнаруженного уплотнения вместе с участком окружающих тканей. При обнаружении доброкачественных и пролиферативных изменений молочной железы выполнение такого рода оперативного вмешательства оказывается, в известной мере, лечебно-профилактическим мероприятием.
Трепан-биопсия производится под анестезией с помощью специальных игл, позволяющих получить столбик ткани, достаточный для гистологического исследования под микроскопом.
Цитологическое исследование выделений из соска. Изучение спонтанных выделений из соска или активная аспирация (отсасывание) содержимого выводных протоков обычно позволяет отличить отторгшиеся доброкачественные структуры от рака груди. При подозрении на болезнь Педжета молочной железы корочки осторожно снимаются пинцетом и производится «отпечаток» с эрозированной или изъязвленной поверхности соска для последующей окраски и цитологического исследования.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ (МАММОГРАФИЯ)
Маммография проводится в следующих случаях: 1) при профилактическом обследовании (скрининге) здоровых женщин с целью выявления ранних (доклинических), как правило, непальпируемых форм рака груди; 2) с целью дифференциальной диагностики рака груди и доброкачественных дисгормональных гиперплазии молочной железы; 3) для суждения о характере роста первичной опухоли (одиночный узел или мультицентрические раковые очаги) при решении вопроса о возможности выполнения органо-сохраняющих операций секторальной резекции молочной железы; 4) для динамического диспансерного контроля за состоянием второй молочной железы при односторонней мастэктомии; 5) для уточнения клинической формы рака груди (узловатая, местноинфильтративная, диффузная) и 6) для диагностики «оккультных» клинически скрытых форм рака груди, проявляющихся только по наличию увеличенных и уплотненных подмышечных лимфатических узлов.
Выполняется маммография на специальном рентгеновском аппарате, предназначенном только для исследования молочных желез, - маммографе. Использование его повысило качество маммограмм, упростило процесс исследования и значительно сократило время, затрачиваемое на манипуляции с пациентом. Продолжающееся техническое усовершенствование маммографов с дополнительными фильтрами из молибдена, вольфрама, палладия, родия, применение высокочувствительной «мелкозернистой» односторонней рентгеновской пленки и специальных кассет позволило снизить радиационные дозы до 0,1-0,25 рада (опасной считается доза выше 1 рада) при одновременном повышении качества изображения и различимости самых ранних фаз развития рака груди.
Не случайно в последнее время в повседневную практику все шире входит понятие «скрининг», т. е. массовое обследование здорового населения с помощью различных диагностических тестов с целью обнаружения скрыто протекающего заболевания, например рака груди. Проведение экспериментальных скринингов в России, США, Голландии, Швеции, Финляндии, основанных на применении бесконтрастной маммографии как основного теста, показало, что превентивное обследование увеличивает возможность выявления ранних форм рака груди.
Многолетнее наблюдение за десятками тысяч женщин, подвергавшихся ежегодной маммографии в США, Швеции, Голландии с 1963 по 1980 гг., подтвердило, во-первых, высокую эффективность и чувствительность этого метода, обеспечивающего выявление в основном ранних стадий рака груди, и, во-вторых, практически полную безопасность его за счет сверхнизких доз облучения при исследовании. И, очевидно, самое главное достижение такого обследования заключается в том, что в группе женщин, принимавших участие в маммографическом скрининге (ежегодно или один раз в два года), смертность от рака груди оказалась на 30-50% ниже, чем среди женщин, не подвергавшихся такому регулярному обследованию.
Поэтому в странах, где скрининг испытан всесторонне, оценена его стоимость и эффективность, уже сейчас рекомендуется ежегодная маммография женщинам 50 лет и старше, а также женщинам 35-40 лет, если кто-то из их кровных родственников болел раком груди или обнаружены атипические изменения в эпителии молочной железы при биопсии. Женщинам 40-49 лет рекомендуется маммография один раз в два года, женщинам от 35-40 лет - одна исходная маммография. Если при этом не выявлено рака груди или иной патологии, следующую маммографию следует выполнять после 40 лет.
Причины, указываемые женщинами 45 лет и старше, по которым им не делали маммографию в последние два года (журнал «Ю. С. ньюс энд вэлд рипорт», США.
Причина % женщин не сделавших маммографию
Не предлагал врач 56
Не знала о необходимости исследования 27
Высокая цена маммографии 26
Неудобства исследования 15
Опасность радиации 9
Страх обнаружения рака 7
Предрешенность исхода 6
Страх боли при исследовании 5
Все же, согласно данным американского журнала «Ю. с. ньюс энд вэлд рипорт», очень малому числу женщин выполняется регулярная маммография, с помощью которой некоторые опухоли могут быть распознаны на два года раньше, чем при обычном клиническом исследовании.
Несмотря на призывы Американского ракового общества к регулярной маммографии (по крайней мере раз в два года), 20% женщин никогда не подвергались маммографии и только 65% женщин старше 50 лет приходят на маммографию согласно расписанию. Как видно из таблицы, стоимость обследования (около 100 долл.) является ограничивающим, но не главным фактором невыполнения маммографии. 56% опрошенных женщин заявили, что такое обследование им не предлагал врач, осматривавший их. Поэтому журнал категорически рекомендует женщинам «...переключаться на другого врача, если вы старше 40 лет и ваш доктор не советует вам выполнить маммографию».
Дуктография, или галактография, является также весьма ценным методом рентгенологического исследования для диагностики рака груди, а также их дифференциации с внутрипротоковыми папилломами. Техника ее проста. После обработки ареолы спиртом определяют, из какого отверстия выводного протока выделяется жидкость или другое содержимое. В это отверстие без усилия вводят тупой конец тонкой иглы до ее основания. Затем через иглу вводят 0,25 мл рентгеноконтрастного препарата и выполняют снимок в двух проекциях.
Патологические образования размерами меньше 3 мм , локализующиеся внутри протоков и не выходящие за их пределы, не находят отображения на «бесконтрастных» маммограммах, даже при наилучшем техническом качестве снимков. Только галактография указывает точную локализацию протокового поражения и дает возможность отличить воспалительные и дистрофические процессы от рака груди.
ТЕРМОГРАФИЯ
В основе термографии лежит возможность дистанционной регистрации собственного инфракрасного излучения тела с помощью специальных чувствительных аппаратов - тепловизоров.
Результат исследования демонстрируется в виде температурных карт термограмм. Тепловое излучение над областью расположения рака груди интенсивнее, чем излучение окружающих тканей, что отражается на термограмме в виде асимметричной зоны повышенной яркости («горячее пятно»). Запись термограммы может быть черно-белой на специальной бумаге ЭХБ (термограф «Рубин»), а также цветной на полароидной фотобумаге (термограф «Ага»).
Характер термограммы зависит от возраста женщины, кроме того, имеются и определенные индивидуальные особенности расположения «холодных» и «горячих» зон, что осложняет правильное чтение термограмм. Ценность термографического исследования в диагностике рака груди в значительной степени снижается в связи с большим числом ложноположительных заключений, которые достигают 25%. Это затрудняет использование термографии в скрининге с целью раннего выявления рака груди.
Для повышения специфичности метода обнадеживающей является обработка термографической информации при помощи ЭВМ. Создание системы «Тепловизор-ЭВМ» перспективно для предварительного отбора групп лиц, имеющих патологию молочной железы. Последующее комплексное клинико-рентгенологическое обследование «отобранной» группы и биопсия помогают уточнить характер патологического процесса и установить правильный диагноз.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
Накоплен определенный клинический опыт, свидетельствующий о ценности ультразвукового исследования в выявлении доброкачественных молочной железы и рака груди.
Ультразвук отражается от границ раздела сред с различными плотностями и дает иногда лучшее представление о структуре исследуемых тканей, чем рентгенологическое исследование. Возможность получения с помощью эхографии (другое название сонография) информации с рентгенонегативных объектов делает его ценным дополнительным (к рентгеновскому) методом диагностики рака груди. Исследование не оказывает вредного влияния на организм и может быть использовано многократно в процессе динамического наблюдения.
В диагностике рака груди используются ультразвуковые аппараты «Тошиба», «Сонолейер-50», «Алока» и др. Диагностические возможности эхографии удастся расширить путем компьютеризации считывания ультразвуковых сигналов. Использование компьютерной эхографии (другое название ультразвуковая томомаммография) особенно полезно при наличии в железе большого количества железистой ткани, когда обычно ультразвуковое исследование неэффективно. По данным советских, японских и американских авторов, точность диагностики рака груди оказалась равной 90%.
Компьютерная эхография может быть полезной в сочетании с пульсовой эхографией при диагностике рака груди и дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей молочной железы и рака груди, особенно у женщин моложе 50 лет.
САМООБСЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Несмотря на громадное значение маммографии для раннего выявления рака груди она не лишена существенных недостатков. Имеются специфические формы рака груди, не улавливаемые маммографией при ежегодном ее выполнении. Более же частое регулярное использование этого метода может оказаться опасным и дорогим для женщин. Единственной практической альтернативой, восполняющей этот пробел, остается какое-то ежемесячное обследование, например, самообследование молочных желез.
Самообследование относят к важным и действенным методам поиска, позволяющим целенаправленно осуществлять отбор для последующего углубленного обследования врачами при обращении к ним женщин, обнаруживших в результате самостоятельного обследования какие-либо изменения в молочных железах.
Внедрение в практику здравоохранения самообследования как одного из дополнительных методов раннего (своевременного) выявления рака груди основывается на учете естественного механизма выявления рака груди. Приблизительно в 90% случаев рак груди выявляют сами женщины без специального обучения приемам самообследования. Поэтому идея самообследования, на первый взгляд, представляется предельно простой. Обученные технике самообследования женщины будут регулярно пользоваться этим методом и, следовательно, при возникновении опухоли своевременно ее выявлять.
Результаты подобных исследований, проведенных в Швеции и Англии, показали, что методика самообследования женщин требует определенной организации. Так, в Швеции в эту процедуру было вовлечено 56 000 женщин доброкачественных опухолей молочной железы и рака груди, особенно у женщин моложе 50 лет.
САМООБСЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Несмотря на громадное значение маммографии для раннего выявления рака груди она не лишена существенных недостатков. Имеются специфические формы рака груди, не улавливаемые маммографией при ежегодном ее выполнении. Более же частое регулярное использование этого метода может оказаться опасным и дорогим для женщин. Единственной практической альтернативой, восполняющей этот пробел, остается какое-то ежемесячное обследование, например, самообследование молочных желез.
Самообследование относят к важным и действенным методам поиска, позволяющим целенаправленно осуществлять отбор для последующего углубленного обследования врачами при обращении к ним женщин, обнаруживших в результате самостоятельного обследования какие-либо изменения в молочных железах.
Внедрение в практику здравоохранения самообследования как одного из дополнительных методов раннего (своевременного) выявления рака груди основывается на учете естественного механизма выявления рака груди. Приблизительно в 90% случаев рак груди выявляют сами женщины без специального обучения приемам самообследования. Поэтому идея самообследования, на первый взгляд, представляется предельно простой. Обученные технике самообследования женщины будут регулярно пользоваться этим методом и, следовательно, при возникновении рака груди своевременно ее выявлять.
Результаты подобных исследований, проведенных в Швеции и Англии, показали, что методика самообследования женщин требует определенной организации. Так, в Швеции в эту процедуру было вовлечено 56 000 женщин 20 - 78 лет. Всем им были вручены памятки, содержащие основные данные о раке груди, описание приемов самообследования, признаки доброкачественных заболеваний и рака груди, имя, телефон и адрес врача, к которому следует обратиться при подозрении на опухоль.
Дополнительная информация распространялась через радио, телевидение и прессу. Каждая женщина получила специальный календарь с инструкцией и вопросником. Наблюдение осуществляли 21 врач. Оказалось, что 75% указанных женщин регулярно проводили самообследование по сравнению с 1 -2% женщин, не вовлеченных в программу. В течение 3 лет выявлено ровно вдвое большее число заболеваний раком груди, чем ожидалось, причем число внутрипротоковых (наиболее благоприятных) форм было в 2,6 раза выше, чем обычно, и в более молодом (на 2,5 года ранее) возрасте. Затраты на выявление рака груди оказались в 20 раз меньше, чем при массовом профилактическом осмотре. Не было отмечено случаев канцерофобии, и больные с симптомами рака груди так же охотно контактировали с врачом, как и остальные.
Этот же опыт проведения подобных программ (в частности, в Италии) подсказал еще одну характерную психологическую черту самообследования, которую нужно учитывать при противораковой пропаганде: оказалось, что лишь 9% женщин регулярно пользуются самообследованием, остальные, хотя и знают о методике и осведомлены о важности самоосмотра, не применяют его потому, что боятся диагноза рака груди, либо полагают, что у них опухоли молочных желез не может быть. При более детальном изучении подобной пропаганды возникает ряд проблем, без решения которых оценка эффективности метода и целесообразность широкого его внедрения не могут быть решены.
Во-первых, могут ли женщины сами выявлять опухоли в молочных железах? Как подсказывают результаты ряда исследований, после соответствующей подготовки большинство женщин способны дифференцировать злокачественные и доброкачественные уплотнения, а при систематическом выполнении самообследования определять опухоли размером менее 1 см . По мнению финской исследовательницы Гизеллы Гастрин, «женщина, ежемесячно занимающаяся самообследованием, знает свои молочные железы лучше любого специалиста» и легче может заметить малейшие изменения, которые могут в них произойти.
Во-вторых, как часто следует выполнять самообследование? Большинство специалистов рекомендуют выполнять самообследование не чаще, чем 1 раз в месяц, так как только в первую неделю после менструаций в молочных железах у большинства менструирующих женщин «создаются наиболее благоприятные условия» для выявления уплотнений. Женщины в менопаузе должны выбирать один из дней месяца (например, первый) и обследовать себя ежемесячно. В более частом самообследовании, по- видимому, необходимости нет, так как время удвоения объема опухоли, даже наиболее быстро растущей, не меньше 20 дней.
В-третьих, как следует выполнять самообследование молочных желез? Все специалисты считают обязательными компонентами самообследования осмотр молочных желез и осторожную пальпацию. Осмотр должен производиться при хорошем освещении перед большим зеркалом, пальпация - осторожными движениями ладонью в положении стоя и лежа.
В-четвертых, какой способ обучения женщин самообследованию наиболее целесообразен? Американским противораковым обществом в течение последних 10 - 15 лет самообследование широко пропагандируется с помощью телевидения, брошюр, рассылаемых по почте, плакатов, лозунгов. Вместе с тем, по сведениям журнала «Ю. с. ньюс энд вэлд рипорт» ( 1988 г .), только от 15 до 40% женщин США обследует свои молочные железы каждый месяц. Даже знающие о том, что раннее выявление спасает жизнь, не всегда проводят самообследование.
По мнению Гизеллы Гастрин, вышеперечисленные способы обучения выполняют лишь роль источника информации о необходимости самообследования, а также напоминают уже обученным женщинам о необходимости последнего. Их значимость для первичного обучения представляется незначительной. Наиболее эффективным является обучение при личном контакте с врачом и демонстрацией техники на самой женщине. Этот метод обеспечивает регулярное выполнение самообследования 85 -90% женщин. Менее эффективное, но практически более реальное групповое обучение (в группах по 5 - 20 человек) с обязательной демонстрацией техники выполнения на одной из женщин.
Причем обучение может проводиться как врачом, так и специально обученным средним медицинским персоналом. Такой метод, по нашим данным, обеспечивает выполнение самообследования (минимум 3 - 4 раза в год) 75% женщин. Поэтому важнейшим аспектом всякой программы самообследования должно быть напоминание и стремление самих женщин. С этой целью могут использоваться плакаты, брошюры, письма, очередные контакты с медицинским персоналом. Эффективно периодическое информирование женщин о результатах исследования. Это наиболее приемлемо при внедрении программы среди организованного населения (на предприятиях, заводах, фабриках).
Определенное значение имеет распространение среди обученных женщин календаря ежемесячного самообследования с указателем месяцев и их ежегодный обмен. Календари содержат информацию о технике самообследования, основных симптомах рака груди и предопухолевых заболеваний, а также обязательно (важность этого подчеркивает большинство исследователей) фамилию, адрес и часы приема специалиста, к которому следует обращаться при обнаружении рака груди и других патологий.
Распространение самообследования сопряжено с рядом социально-психологических проблем. Установлено, что его легче принимают и чаще выполняют женщины в возрасте 35 - 50 лет, замужние, с высшим и средним специальным образованием, считающие здоровье высшей жизненной ценностью. Определенное значение имеет уровень санитарной пропаганды, общий культурный уровень населения, заболеваемость раком груди в стране и регионе, а также некоторые национальные особенности.
Проведенный канадской исследовательницей С. Байнес анализ показал, что существует группа женщин (около 15%), которая даже после повторного квалифицированного обучения, регулярного напоминания отказывается от выполнения самообследования, ссылаясь на то, что им «неприятно это делать самим» и они «ничего не понимают».
Регулярное самообследование особенно важно женщинам из групп высокого риска, тем, чьи матери, бабушки или сестры болели раком груди, женщинам, у которых первый менструальный цикл начался рано (до 12 лет), или тем, у которых поздно (после 50 лет) прекратилась менструальная функция, а также нерожавшим женщинам или впервые рожавшим после 30 лет и женщинам, страдающим ожирением.
С. Байнес считает, что женщина, принявшая самообследование, каждый месяц ищет доказательства развития рака груди и если она их не обнаруживает, то будет снова искать в следующем месяце. Это, по мнению автора, является серьезным психологическим недостатком самообследования, объясняющим, почему многие женщины его не принимают. Наиболее очевидным такое поведение становится при сравнении с другими гигиеническими мероприятиями.
«Если почищены зубы, освежается рот и предупреждается кариес. Если принята ванна, то человек чувствует себя лучше, лучше выглядит, меньше вероятность развития кожных заболеваний. Если соблюдает диету, то также чувствует себя лучше, предупреждает заболевания, связанные с тучностью. Все эти гигиенические мероприятия связаны с быстрым вознаграждением и долгосрочной пользой для здоровья». Самообследование не дает немедленного «вознаграждения» даже при регулярном его выполнении.
Здесь приходится еще раз напомнить, что важнейшая цель самообследования заключается не столько в поиске рака груди, сколько в подтверждении его отсутствия.
Отдел рака Всемирной организации здравоохранения, учитывая чрезвычайную актуальность проблемы и ее высокую практическую ценность, предложил содействие и помощь в проведении исследования значения самообследования. В связи с высокой заболеваемостью раком груди, наличием определенного опыта в проведении программ ранней диагностики рака груди, отсутствием широкого распространения среди населения метода самообследования исследование рекомендовано было провести Научно-исследовательскому институту онкологии им. профессора Н. Н. Петрова (Санкт-Петербург) и Всесоюзному онкологическому научному центру (Москва). Оно начато в 1983 г . и завершено в 2005 г .
В течение ряда лет в исследование в Москве и Санкт-Петербурге включены около 230 тыс. женщин в возрасте 40 - 64 лет. Обучение технике самообследования, разъяснение необходимости его выполнения и целесообразности ранней диагностики рака груди проводится в группах до 20 человек с вручением памяток и календарей по самообследованию (последние в течение трех лет ежегодно обмениваются).
Таким образом, проведение данного исследования позволило получить научно обоснованную информацию об эффективности метода самообследования для ранней диагностики рака груди. Последний анализ результатов выполнения программы ( 2005 г .) не подтвердил достоверного снижения смертности от рака груди в группах обученных самообследованию (СМЖ), но наблюдалась тенденция к повышению показателей 15-летней выживаемости. Кроме того, лучшая осведомленность женщин в группе СМЖ о проблеме рака груди служила важным мотивирующим фактором обращения их к онкологам и выполнения регулярной маммографии.
Итак, если обучение самообследованию и самоосмотру вместе с эпидемиологическим тестированием является основой противораковой пропаганды среди женщин старше 35 лет, то как же следует учиться этой несложной, безболезненной, не занимающей много времени процедуре?
Необходимы два условия: 1) зеркало большого размера, достаточное освещение и 2) плоская, ровная кушетка, диван или кровать, на которые женщина могла бы лечь для самоосмотра. Наиболее удобно зеркало почти во весь рост, которое может быть установлено на внутренней стороне двери ванной комнаты, а лампочка для подсветки должна располагаться над дверью. Это позволит рассмотреть себя обнаженной каждый раз по выходе из ванны, а ощупывание проводить лежа, тем более, если будет обнаружено изменение формы или конфигурации молочных желез, состояния сосков, ареол либо выделения при надавливании на соски.
Отметку в календаре о проведенном осмотре следует делать раз в месяц, через 3 - 4 дня после окончания месячных, а у лиц в менопаузе - в фиксированную дату. Изменения в молочных железах четче выявляются при разных положениях тела и рук: 1) с опущенными вниз руками и 2) с поднятыми и положенными на голову руками; 3) при надавливании на сосок и ареолу; 4) при поднимании молочной железы вверх кончиками пальцев. Осмотр в таких положениях проводят, слегка поворачивая туловище в разные стороны, чтобы лучше заметить изменения контуров, конфигурации и размеров желез. При осмотре стоя, с поднятыми на голову руками, женщина должна обратить внимание на:
а) увеличение или уменьшение размеров одной железы по отношению к другой;
б) подтянутость железы вверх или в сторону, смещаемость или фиксацию;
в) срезанность, либо другие изменения (выбухание, западание, втянутость) контуров, в том числе соска;
г) покраснение кожи на ограниченном участке или во всей железе, а также распространение красноты за пределы органа;
д) локальный или тотальный отек кожи («лимонная корка»);
е) узлы и уплотнения в ткани, в толще кожи, изъязвления кожи и соска,
корочки, свищи;
ж) выделения из соска.
Самоощупывание производят лежа на спине.
Порядок самоощупывания следующий (см. рисунок):
1) подложив под одну из лопаток подушку (свернутое полотенце), лечь таким образом, чтобы обследуемая железа распласталась в грудной стенке. Рука этой же стороны положена под голову или на лоб; мягко, подушечками 2 - 4-го пальцев ощупывают противоположной рукой наружную часть железы снизу вверх, концентрическими и радиальными движениями от соска к подмышечной впадине, обращая внимание и на участок между железой и подмышечной впадиной; обязательно также обследование и подмышечной и надключичной областей (их лимфатических узлов);
2) также подушечками пальцев ощупывают внутреннюю часть железы сверху вниз и от соска к середине грудной стенки;
3) все те же приемы используют после поворота на противоположную сторону и укладки подушки (валика) под вторую лопатку.
Повторяем еще раз, что целью самообследования вовсе не является нахождение каких-либо уплотнений или рака груди, наоборот, более важным считается получение доказательств отсутствия заболеваний, нелишне предупредить о существовании в молочных железах неравномерно расположенных долек, имеющих различную степень плотности, ибо они не только не представляют опасности, но и даже могут быть нормой. Однако судить об этом может лишь врач, к которому женщина будет обращаться.
Четкость выполнения приемов, простота последующих действий и убеждение в необходимости самообследования - залог успешного обучения этому приему, позволяющему надеяться на осмысленные и целенаправленные действия женщин в возрасте 35 лет и старше в выявлении патологии молочных желез.
* * *
Возможна ли профилактика рака груди? Иными словами, можно ли избежать возникновения рака груди.
Накопившаяся огромная информация о факторах, повышающих опасность возникновения рака груди, позволяет уже сейчас наметить основные пути, обеспечивающие заметное снижение заболеваемости, т. е. ежегодное уменьшение числа больных раком груди у определенной группы женщин.
Некоторые из этих путей основываются на попытках элиминации (устранения) вредных для здоровья «факторов риска» рака груди и осознанного стремления женщин избежать воздействия их (курение, алкоголь, ионизирующая радиация).
Другие заключаются в соблюдении элементарных правил санитарной культуры и здорового образа жизни. Сюда относится и строгое отношение к своему питанию, в частности, отказ от избытка животных жиров и вообще высококалорийной пищи, включение в диету продуктов с достаточным содержанием витаминов А, С, и Е, особенно в зимне-весенний период.
Давно доказано, что длительное переедание при нехватке витаминов ведет к явному учащению двух наиболее грозных «болезней цивилизации» сердечнососудистых и онкологических, в том числе и рака груди. Поэтому серьезное отношение к диете, стремление к определенному постоянству веса тела, разумная умеренность в еде являются мерами профилактики не только рака груди, но и не менее грозных и даже значительно более распространенных сердечно-сосудистых нарушений.
Противораковое общество США, где рак груди встречается в 2,5 раза чаще, с целью профилактики рака груди и сердечно-сосудистых заболеваний рекомендует женщинам придерживаться «низкожировой» диеты с сокращением «жировых калорий» до цифр, не превышающих 30% от общей суммы калорий ежедневной пищи человека. Для этого рекомендуется употреблять постное мясо, маргарин вместо масла, низкожировые молочные продукты, сократить поглощение яичных желтков, богатых холестерином, в ежедневный рацион включаются также овощи и фрукты.
Регулярное занятие спортом, как оказалось, также имеет немалое значение в профилактике рака груди. Исследования, проведенные Роуз Фриш из Гарвардского университета, показали, что частота рака груди среди спортсменок и лиц, прежде занимавшихся спортом, на 35% меньше, чем у неспортивных женщин, ведущих сидячий образ жизни. В результате лабораторно-биохимических исследований выяснилось, что у спортсменок отмечается относительно более низкий уровень секреции гормонов яичников - эстрогенов, играющих определенную роль в развитии рака груди.
Женщины должны быть также информированы о том, что у нерожавших или поздно впервые рожавших (после 28—30 лет) риск возникновения рака груди заметно увеличивается. Женщины, близкие родственницы которых (сестра, мать, тетя) болели раком груди или имеющие другие упоминавшиеся «факторы риска», должны периодически обращаться за советом к врачу, а также проводить регулярное самообследование молочных желез.
Первые клинические испытания антиэстрогенов (тамоксифен, ралоксифен) у женщин высокого риска свидетельствуют о возможности снизить заболеваемость раком груди на 40-50%. Однако эти средства пока не могут быть рекомендованы для рутинной практики из-за возможных побочных токсических эффектов. В 2006-2008 гг. предстоят международные испытания химиопрофилактики рака груди, основанной на использовании нового поколения ингибиторов ароматазы (аримидекс).
Если главная цель первичной профилактики рака груди направлена на предотвращение болезни и, таким образом, сокращение заболеваемости раком груди, то основная направленность вторичной профилактики заключается в сокращении смертности от рака груди, что может быть достигнуто ранним (своевременным) выявлением опухоли, излечимой обычными методами терапии.
Принципиальная достижимость конечных целей вторичной профилактики рака груди доказана многочисленными «демонстрационными» проектами скрининга женского населения с помощью периодической маммографии. В группе женщин, подвергавшихся регулярному профилактическому обследованию, включая и самообследование молочных желез, от рака груди погибает на 30 - 50% меньше, чем среди женщин, не участвовавших в профилактических программах. Иначе говоря, число излеченных от рака груди женщин в «профилактической» группе оказалось на 30 - 50% выше, чем среди женщин, не подвергавшихся профилактическому исследованию молочных желез.
Из этих сведений видно, что самим женщинам принадлежит важная роль в эффективном осуществлении как первичной, так и в особенности вторичной профилактики рака груди. Женщины нередко разделяют ответственность вместе с медиками за своевременное выявление рака груди, когда оно еще не распространилось за пределы молочной железы и являющегося в этих случаях излечимым.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГРУДИ
Женщины, у которых выявили рак груди, интересуются, не является ли она запущенной, распространенной, какие методы лечения будут применены и могут ли они обеспечить излечение рака груди. Исторически характер лечения рака груди определялся уровнем знаний о заболевании и господствующих представлений о нем: от полного отказа от лечения во времена Гиппократа, символического лечения рака груди травами и местными прижиганиями в период средневековья до сверхрасширенных калечащих операций в середине 50-х годов XX в.
Оценивая результаты лечения рака груди по имеющимся историческим документам за все тысячелетия, можно сказать, что оно фактически было неэффективным и, как правило, носило симптоматический характер, т. е. было направлено на облегчение страданий (уменьшение боли, обработки опухолевых язв), но не продлевало жизнь заболевшей. И только в конце XIX в. наметился явный прогресс в лечении рака груди.
Революционный скачок произошел 100 лет назад, когда Холстед, основываясь на представлении о преимущественно лимфогенном распространении рака груди, начал производить удаление не только самой молочной железы, но также и грудных мышц с целью гарантированного и полного иссечения подмышечных и подключичных лимфатических узлов, нередко пораженных метастазами опухоли. Это привело к заметному улучшению результатов лечения рака груди и резкому сокращению частоты рецидивов опухоли на грудной стенке и в подмышечной области.
К 50-м годам XX столетия, когда выяснилась возможность метастатического поражения и загрудинных лимфатических узлов, объем операции еще более увеличился. Началась безуспешная гонка за лимфогенными метастазами, что по современным представлениям о раке груди не вполне верно и в значительной мере односторонне, так как главная угроза этого заболевания кроется в возможном развитии так называемых гематогенных метастазов, т. е. распространении опухолевых клеток по кровеносным сосудам, которое может происходить одновременно и даже раньше лимфогенного метастазирования.
К тому же уровень диагностики рака груди того времени и арсенал лечебных воздействий был ограничен и других способов улучшения результатов лечения рака груди, кроме расширения объема оперативного вмешательства, не существовало. Надо также отметить, что опухоли, считавшиеся во времена Холстеда ранними (операбельными), сейчас онкологи относят к запущенным, распространенным заболеваниям, нуждающимся в применении всего комплекса лечебных мероприятий, включая лучевую терапию, химиотерапию и гормонотерапию.
К моменту «расцвета» агрессивного хирургического лечения (50—60 гг. XX в.), наряду с огромными калечащими операциями на самой молочной железе, практически всем менструирующим больным раком груди производилось «профилактическое» удаление яичников, гормоны которых могут способствовать развитию рака груди. Сейчас ситуация существенно изменилась. В связи с внедрением новых методов диагностики рака груди (прежде всего маммографии), определенному оживлению активности противораковой пропаганды, более эффективному проведению профилактических обследований населения онкологи все чаще встречаются с небольшими по размеру опухолями, вплоть до минимальных размеров, когда заболевание еще не распространилось за пределы молочной железы, а подчас ее протока или дольки.
Однако это еще не приняло массовый характер, имеется в виду тенденция. Тем не менее, наметились явные предпосылки к сокращению объема хирургического вмешательства при раке груди. Все же в большинстве случаев приходится полностью удалять молочную железу вместе с подмышечными лимфатическими узлами, но при этом часто удается сохранить обе грудные мышцы.
В специализированных клиниках при самых минимальных проявлениях заболевания уже в течение ряда лет оцениваются так называемые органосохраняющие операции, когда путем секторальной резекции удаляется опухоль и одиночные (сигнальные) подмышечные лимфатические узлы, а молочная железа сохраняется. Сокращению объема хирургического вмешательства способствовало и усовершенствование других методов лечения - лучевой терапии, химиотерапии и гормонотерапии.
Поскольку раннее выявление рака груди в значительной мере зависит от самих женщин, от их внимательного отношения к своему здоровью, выполнения довольно простых приемов самообследования и своевременного обращения за советом к врачу, соответственно и диапазон лечебных воздействий при раке груди в этом смысле также зависит от них.
Во всяком случае, давно известно, что результаты лечения зависят главным образом от стадии рака груди, т. е. степени распространения его в самой молочной железе, по лимфатической системе и в целом по организму. Доказано, что свыше 95% женщин, имевших «минимальные» опухоли молочной железы, излечиваются. При размере опухоли около 2 см (I стадия рака груди) 85% больных также могут быть излечены от заболевания.
При более крупных размерах опухоли (около 5 см ) или поражении подмышечных лимфатических узлов (II стадия рака груди) этот процент снижается до 70%. При большем распространении опухолевого процесса процент излеченных резко сокращается. А при появлении метастазов рака груди в других органах показатели пятилетней выживаемости падают до 10%. Это, как правило, случается у тех пациентов, которые долго не обращаются к врачу, нащупав уплотнение в молочной железе, наивно полагают, что оно «рассосется» само по себе.
ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАКЕ ГРУДИ
Все лечебные мероприятия, используемые при раке груди, разделяются на местные (операция и лучевая терапия) и системные воздействия (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия). Лечение рака груди может быть названо радикальным только в том случае, если произведено адекватное хирургическое вмешательство. Радикализм операции определяется главным образом соответствием проведенной операции индивидуальным особенностям роста и степени распространения опухолевого процесса.
По существу вся история развития хирургического лечения рака груди отражает поиски оптимальных объемов и методов оперативного вмешательства. Главная и первостепенная задача, стоящая перед врачом, - излечить больную, даже ценой удаления молочной железы (мастэктомии). Уже через несколько месяцев после завершения первичного лечения рака груди с помощью специального протезирования удается полностью скрыть имеющийся дефект от окружающих. Многие бывшие больные, подвергшиеся ранее мастэктомии, отдыхают за городом, купаются и плавают, великолепно себя чувствуют, и трудно догадаться даже врачу, что они проходили когда-то лечение в онкологическом учреждении.
В настоящее время при опухолях, не превышающих 2.5 см в диаметре как правило выполняются органосохраняющие операции. У больных без определяемых метастазов в лимфатических узлах изучается возможность ограниченного удаления 1-3 «сигнальных» узлов с целью профилактики отеков верхней конечности, болевого синдрома и тугоподвижности плечевого сустава.
Лучевое лечение при раке груди заключается, главным образом, в возможности подавления в той или иной степени опухолевого роста (первичной опухоли или зон возможного метастазирования) с помощью гамма-излучения или при использовании электронного пучка на специальном аппарате - линейном ускорителе электронов. Лучевая терапия, убивая опухолевые клетки или снижая их жизнеспособность, создает более благоприятные условия для оперативного вмешательства, значительно повышая его надежность и радикализм.
В последние годы лучевая терапия рака груди проводится в основном в послеоперационном периоде у больных с повышенным риском местного рецидива заболевания (крупный размер опухоли, близкое ее расположение к грудной стенке, метастатическое поражение лимфатических узлов). У значительной части больных, подвергавшихся органосохраняющим операциям (секторальная или сегментарная резекция с подмышечной диссекцией) также рекомендуется проведение лучевой терапии после рака груди, снижающей угрозу местного рецидива заболевания в оставшейся части молочной железы на 50%-60%. Проведение лучевой терапии при современной методике планирования с использованием компьютерной томографии и на современных установках излучения, как правило, не сопровождается серьезными осложнениями, требующими приостановки или прекращения лечения.
Химиотерапия. При любом размере первичной опухоли рак груди может оказаться "системным" заболеванием, т.е. скрыто распространившимся за пределы молочной железы, поражая микрометастазами другие органы. Современные диагностические методы, включая ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), ядерно-магнитный резонанс (ЯМР), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) не всегда могут выявить это скрытое распространение рака груди из-за минимальных размеров микрометастазов опухоли. В последние годы появилось ряд иммуно-гистохимических методик, позволяющих отличить опухолевые клетки от нормальных по характерной окраске на цитокератин. Однако пока эти методики не являются стандартом лабораторного исследования до завершения клинических испытаний.
В результате успехов молекулярной генетики и интенсивных клинико-лабораторных исследований открыто ряд ключевых генов, ответственных за возникновение и рост рака груди: гены семейства эпидермального фактора роста и главный из них HER-2, ген Р 53 и др. С учетом информации об этих биологических маркерах агрессивности рака груди, ее рецепторного статуса (ЭР/ПР), стадии рака груди, возраста пациента и ряда других патоморфологических признаков удается планировать более адекватное дополнительное (адъювантное) к операции системное лечение.
Учитывая в совокупности своеобразную биологическую картину рака груди многообразного по характеру проявления, прогнозу и реакции на лечение, системный этап лечения рака груди в виде химиотерапии или гормонотерапии является обязательным для большинства пациентов имеющих это заболевание.
Среди химиотерапевтических препаратов, наиболее часто применяющихся при раке груди фигурируют средства с весьма отличающимся механизмом действия, но убивающими пролиферирующую опухолевую клетку: таксотер, паклитаксел, доксорубицин-адриамицин, фармарубицин, навельбин, кселода, 5-фторурацил, циклофосфамид. Эти препараты в различной комбинации и последовательности с успехом применяются при адъювантной терапии рака груди.
Проведенный в Оксфордском университете международный анализ с нашим участием подтвердил высокую эффективность адъювантной химиотерапии, сокращающей угрозу рецидива рака груди на 50%-70% и, тем самым, спасающей жизни десяткам тысяч женщин, заболевших раком груди. Хотя проведение химиотерапии сопровождается рядом побочных токсических эффектов, связанных с воздействием и на здоровые делящиеся клетки костного мозга, желудочно-кишечного тракта, печени и других органов, этот токсический эффект как правило обратим уже через 1,5-2 недели после завершения курса химиотерапии даже без специального лечения.
Иногда все же приходится прибегать к лекарственному восстановлению нормального кроветворения (граноцит, филграстим и т.п.), применению антибиотиков при фебрильной нейтропении, противорвотных средств, быстро восстанавливающих нормальную функцию органов. Польза химиотерапии, спасающей жизни десятков тысяч больных раком груди намного перевешивает эти кратковременные обратимые побочные воздействия. Гормонотерапия или эндокринотерапия рака груди представляет собой один из старейших методов системного лечения. Более 100 лет назад шотландский врач Георг Бетсон, наблюдая за особенностями лактации (кормления грудным молоком) домашних животных, интуитивно осознал существование связи между лактацией и функцией яичников.
Тогда еще не было представления о гормонах и эндокринных железах, и он назвал эту зависимость молочных желез от яичников - "гуморальной". Основываясь на этом представлении Бетсон выполнил хирургическое удаление яичников (овариэктомию) у 10 больных запущенным раком груди (с метастазами в другие органы), и у трех больных получил блестящий результат с полным исчезновением всяких проявлений рака груди.
Только позже были открыты гормоны, вырабатываемые яичниками (эстрогены, прогестерон), гипофизом (ФСГ, ЛГ - фолликул остимулирующий и лютеинизирующий гормоны), гипоталамусом (рилизинг гормоны), надпочечниками (стероидные гормоны) - так или иначе принимающие участие в развитии и нормальной функции молочной железы и, как выяснилось позднее, причастных (в особенности это касается эстрогенов) к возникновению и прогрессированию рака груди.
Операция Бетсона (удаление яичников) в комплексе лечебных мероприятий при раке груди в последующие десятилетия становилась то необычайно популярной, то от нее почти полностью отказывались, так как она приносила улучшение лишь у 1/3 больных. Только в 70-е годы стало понятным, почему почти 70% случаев рака груди не чувствительны к проводимой эндокринотерапии.
В эти годы были открыты гормональные рецепторы - специальные белковые субстанции нормальных и опухолевых клеток, воспринимающие гормональный сигнал только определенного гормона для последующего выполнения предназначенных ей природой функций (деления, созревания и т.д.). В клетках опухолей молочной железы были открыты рецепторы эстрогенов (ЭР) и прогестерона (ПР), встречающиеся у 30%-40% больных раком груди. Только больные раком груди с положительными рецепторами (ЭР+ и/или ПР+) оказались чувствительными к различным вариантам эндокринотерапии.
С открытием гормональных рецепторов наметился коренной перелом в гормонотерапии рака груди, улучшился отбор кандидатов для эндокринотерапии, началась разработка и клинические испытания новых препаратов, блокирующих гормональные рецепторы (тамоксифен, торемифен, ралоксифен), или подавляющих синтез эстрогенов (ингибиторы ароматазы: аримидекс, фемара, аромазин).
Несмотря на появление новых гормональных и антигормональных препаратов (антиэстрогенов) хирургическое удаление яичников или лучевое их "выключение" все еще широко применяется при лечении рака груди во многих странах и медицинских центрах. У молодых женщин, заболевших раком груди, такое необратимое лечебное воздействие, переводящее ее автоматически в постменопаузальную возрастную категорию, не всегда оправдано.
Тем более, если в будущем после завершения успешного лечения рака груди планируется беременность и рождение ребенка. В качестве альтернативы хирургическому удалению яичников у больных с ЭР+ или ПР+ опухолями можно было бы предложить применение нового препарата госерилина (золадекса), являющегося аналогом ЛГ-рилизинг гормона гипоталамуса, эффективно подавляющего продукцию эстрогенов (консервативная овариэктомия) на необходимый период лечения рака груди. Временное снижение уровня эстрогенов также вызывает менопаузальные симптомы (приливы и т.п.), но этот эффект обратим после прекращения лечения.
Значение гормональной терапии в общем комплексе лечебных мероприятий при раке груди видно на примере применения антиэстрогена - тамоксифена. Наиболее убедительным доказательством эффективности этого препарата явились данные Общего обзора Оксфордского университета, куда включены сведения почти на 1000 пациентов, леченных в НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова МЗ РФ. Выполненный в 2005 г анализ при нашем участии (всего 37 000 больных из 55 стран) подтвердил, что 5-летнее лечение тамоксифеном сокращает угрозу рецидива рака груди на 42%, а смертность -на 25%. Риск развития рака груди в противоположной молочной железе сокращался почти на 50% (уже упоминавшийся превентивный- профилактический эффект тамоксифена).
Ежегодно в мире около 1 млн. женщин получают тамоксифен, он остается "золотым" стандартом лечения рака груди. Однако и он не лишен существенных недостатков (угроза рака эндометрия, тромбоэмболии и т.д.) упомянутых в разделе о химиопрофилактике. Поэтому в последние годы наблюдается стремительное развитие лечебных подходов с помощью применения ингибиторов ароматазы у больных раком груди с рецептор-положительными опухолями "постменопаузального" возраста.
Три таких препарата сейчас широко исследуются в клинике: анастрозол, летразол и экземестан. В этих исследованиях было продемонстрировано, что лечение ингибиторами ароматазы сравнимо по эффективности или превосходит лечение тамоксифеном у больных с запущенным (метастатическим) раком груди. В настоящее время проводятся или завершаются клинические испытания, в которых напрямую сравниваются ингибиторы ароматазы с тамоксифеном у больных с ранними (операбельными) стадиями рака груди.
Имеются также исследования последовательного применения фемары, аромазина после 5-летнего лечения рака груди тамоксифеном или наоборот. Первые результаты таких испытаний представляются весьма обнадеживающими не только для улучшения лечения рака груди, но и для возможной профилактики опухолей, так как риск развития рака противоположной молочной железы при 5-летнем лечении аримидексом снижался почти на 80%.
Иммунотерапия. До недавнего времени иммунотерапия практически не применялась при раке груди из-за невысокой ее эффективности. Открытие гена HER-2/neu, встречающегося у 25% больных раком груди и свидетельствующего о высокой злокачественности (агрессивности) опухоли, позволило в конечном итоге получить рекомбинантные человеческие антитела, связывающие этот опасный ген. Препарат, включающий эти антитела, называющийся герцептином (другое название трастузумаб) с успехом апробирован у больных с запущенными формами рака груди.
А сейчас завершены успешные клинические испытания герцептина у больных операбельными формами рака груди для профилактики отдаленных метастазов в международном проекте HERA с участием Российских онкологических учреждений.
Следует сказать, что и лучевая терапия, и химио-гормонотерапия, и иммунотерапия являются вспомогательными методами к основному виду лечения рака груди - хирургическому. Однако выбор конкретной «комбинации» или «комплекса» лечебных мероприятий определяется целым рядом условий, в том числе стадией рака груди, микроскопическим строением опухоли, многочисленными биохимическими и молекулярно-генетическими показателями, возрастом больной и другими признаками. Поэтому план лечения определяет не один специалист онколог-хирург, а целая «команда», включающая радиолога, химиотерапевта, эндокринолога и иногда врачей других специальностей.
Следует еще раз подчеркнуть: раннее выявление рака груди, что возможно обычно при профилактике рака груди, чаще всего позволяет отказаться от массивных хирургических вмешательств и сохранить молочную железу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наступление на рак груди идет в нескольких направлениях. Исследуются наилучшие и безопасные пути первичной профилактики рака груди. Экспериментальные исследования химиопрофилактики с помощью антиэстрогенов (тамоксифен, ралоксифен) позволили в принципе определить ключевые подходы к профилактике рака груди. Можно ожидать, что применение ингибиторов ароматазы (аримидекс, фемара, аромазин) окажется более эффективным и безопасным направлением первичной профилактики.
Имеются безусловные доказательства того, что маммографический скрининг, дополняемый физикальным обследованием и обучением женщин самообследованию (как мотивирующему моменту), способен привести к значительному (на 30-50%) снижению смертности от рака груди. Успехи скрининга могли бы привести почти к полному отказу от калечащих расширенных хирургических вмешательств на молочной железе в сторону органосохраняющей хирургии, дополняемой высоко эффективным системным лечением (химио-гормонотерапией) для гарантированного излечения рака груди. Многое в этом возможном прогрессе зависит от государства и органов здравоохранения, но немалая роль принадлежит и активной позиции самих женщин, вооруженных современными знаниями о проблеме рака груди.
www.opuhol.ru
10 Июля 2009 11:10:32
Subscribe to:
Posts (Atom)