Политика ВОЗ в отношении вакцинации против инфекций, вызванных гемофильной палочкой тип b, менингококками, пневмококками
В.К.Таточенко
Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва
ГЕМОФИЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Частым возбудителем бактериального менингита, а также эпиглоттита, пневмонии и сепсиса, в основном у детей в возрасте до 6 лет, является H.influenzae типа b. Полисахаридная вакцина, приготовленная из этого возбудителя, оказалась малоиммуногенной у детей первых двух лет жизни, однако создание конъюгированной вакцины открыло перспективы борьбы с этой инфекцией, начиная с самого раннего возраста, в котором она наносит максимальный урон. Несмотря на успехи массовой вакцинации в некоторых развитых странах, еще в 1995 г. ВОЗ воздерживалась от рекомендаций по повсеместному применению данной вакцины ввиду недостаточности сведений о частоте инфекции, вызванной этим возбудителем, и экономической эффективности использования вакцины [5].
Сбор данных о частоте менингита, вызванного H. influenzae типа b, проведенный ВОЗ, показал, что это заболевание (до введения вакцинации) встречается в Северной Америке, Центральной и Южной Африке, Австралии, Новой Зеландии и на Новой Гвинее с частотой 30-60 на 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет, а в отдельных зонах - и выше [10]. В Центральной и Южной Америке, Западной Европе, Средиземноморском регионе, на Ближнем Востоке и Индостанском полуострове частота менингита этой этиологии лежит в пределах 15-29 на 100 тыс. детей. В остальной части Азии и в Восточной Европе проведены лишь единичные исследования, давшие очень низкие цифры, так что во многих странах господствует чувство благополучия по этой инфекции (в обзор ВОЗ не вошли данные, полученные в СССР и России).
Проведенные тщательные исследования заболеваемости гемофильной инфекцией типа b в ряде развивающихся стран (Гамбия, Чили) показали, что среди вакцинированной группы детского населения не только прекращаются заболевания менингитом, но и сокращается на 20-30% заболеваемость пневмонией. По этим данным, можно считать, что на каждый случай гемофильного менингита в развивающихся странах приходится 3-5 случаев пневмоний этой этиологии, так что общий груз инфекции для стран Африки оценивается в 200 и более на 100 тыс. детей до 5 лет, а в Центральной и Южной Америке, в Средиземноморье, на Среднем Востоке и Индостанском полуострове - в 100-200. В настоящее время аналогичные исследования проводятся в ряде стран Восточной Европы, Азии и Дальнего Востока, ВОЗ разработан протокол по эпиднадзору за гемофильной инфекцией [7]. Всего, по оценке ВОЗ, гемофильная инфекция типа b обусловливает в мире 3 млн. тяжелых заболеваний в год, из них около 700 тыс. оканчивается летально.
Проведение вакцинации снижает заболеваемость менингитом, вызванным гемофильной палочкой, на 95%; на 60% сокращается носительство возбудителя вакцинированными детьми, что дает основания рассчитывать и на эффект создания коллективного иммунитета. К середине 1998 г. вакцинация против гемофильной инфекции типа b включена в календарь прививок 34 стран (19 экономически развитых и 15 развивающихся). Еще 14 стран планируют начать вакцинацию в течение следующего года [1].
ВОЗ рекомендует ввиду продемонстрированной безопасности и эффективности конъюгированных вакцин против гемофильной инфекции типа b включение их в календарь прививок грудных детей в соответствии с национальными возможностями и приоритетами [8].
В тех регионах, где эпидемиология инфекции еще не изучена, следует приложить усилия для оценки важности данной проблемы.
Европейский Региональный Комитет ВОЗ в 1998 г. поставил в качестве одной из целей на ХХI век снижение к 2010 г. или ранее заболеваемости гемофильной инфекцией типа b во всех странах региона до 1 на 100 тыс. населения [6].
Основным препятствием к более широкому внедрению этой вакцины является ее относительно высокая стоимость, составляющая около 25 долларов США для первичной иммунизации. Известно, однако, что для массовых кампаний фирмы-производители снижают цены (для госсектора США вакцина обходится 4-5 долларов за дозу). Ожидается, что повышение спроса на вакцину в мире (в перспективе 400-500 млн. доз в год) приведет к снижению ее цены до 2-3 доллара за дозу [2]. Несмотря на относительно высокую стоимость вакцины, ее экономическая эффективность оценивается очень высоко - 50 долларов США за 1 спасенный год здоровой жизни (DALY).
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Менингит и менингококкцемия вызываются, в основном, менингококками типов А, В и С. Летальность при менингите может достигать 5-15%; в развивающихся странах она выше. Большие эпидемии менингита вызываются обычно менингококками группы А, более 50% эндемичных заболеваний - группы В. По расчетам ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 300 тыс. случаев менингококкового менингита с 30 тыс. летальных исходов (во время эпидемий эти цифры значительно возрастают).
Созданные в 60-х годах полисахаридные менингококковые вакцины групп А и С иммуногенны, в основном у лиц старше 2 лет и дают защиту минимум на 3 года; их эпидемиологическая эффективность достигает 85-95% [5]. Но у детей до 2 лет, на которых приходится около половины всех случаев менингококкового менингита и менингококкцемии, эти вакцины вызывают недостаточный иммунный ответ. Менингококковая вакцина типа В малоиммуногенна; к тому же она не лишена риска неврологических осложнений, поскольку имеет общие антигенные детерминанты с мозговой тканью человека.
Массовая иммунизация населения вакциной А + С проводится для борьбы с эпидемиями менингита, особенно частыми в так называемом менингитном поясе Африки южнее Сахары. Было показано, в частности, что заболеваемость менингитом порядка 15 на 100 тыс. населения за 2 недели является хорошим предиктором грядущей эпидемии. В 1998 г. новая эпидемия в этом регионе (более 100 тыс. случаев и 12 тыс. смертей к середине мая) вновь остро поставила вопрос о создании более совершенных вакцин. В Испании в 1996 г. возникла эпидемия менингита С с заболе-ваемостью до 3,5 на 100 тыс. населения; в ряде провинций проводилась вакцинация соответствующей вакциной.
Перспективным путем защиты наиболее подверженных заболеванию менингитом детей раннего возраста представляется создание полисахаридных вакцин, конъюгированных с белком (аналогично Hib вакцине). Такая А + С вакцина, конъюгированная с дифтерийным анатоксином, выпущена фирмой "Пастер Мерье Коннот", ее испытания проводятся в США [9]. Проводятся испытания еще нескольких конъюгированных вакцин А + С, которые дают надежду на создание в недалеком будущем эффективного препарата, способного защитить детей первых 2 лет жизни.
Идет работа и по совершенствованию менингококковой вакцины типа В - здесь используются как конъюгация видоизмененного полисахарида (в частности дающего перекрестные реакции полисахарида кишечной палочки К92), так и создание белковых вакцин с использованием белка наружной мембраны или липополисахарида (Куба, США, Норвегия).
ВОЗ считает имеющиеся в настоящее время менингококковые вакцины А + С эффективными и безопасными для лиц старше 2 лет и рекомендует вакцинацию ими в группах специфического риска, а также массовую вакцинацию в условиях эпидемической вспышки, вызванной менингококками этих серотипов.
Из-за низкой иммуногенности, непродолжительности защиты и необходимости повторных введений у детей до 2 лет эти вакцины не рекомендуются для рутинной иммунизации грудных детей. Вакцины группы С не иммуногенны в этом возрасте. Вакцины групп А и С не защищают от менингококков группы В, которые в ряде стран являются основным возбудителем эндемичной менингококковой инфекции.
ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) представляют собой диплококки, покрытые полисахаридной капсулой; известно более 90 капсульных серотипов. Инвазивные формы инфекции включают пневмонию, менингит, бактериемию. Пневмококки - наиболее частые возбудители отита, а также синусита. По оценкам ВОЗ [4], пневмококковая инфекция уносит ежегодно более 1 млн детских жизней, в основном в развивающихся странах, в развитых странах основной груз этой инфекции несут пожилые (лица старше 65 лет). Особый риск она представляет для страдающих аспленией, лимфогранулематозом, больных с иммунной и органной недостаточностью.
В последние годы во многих странах наблюдается рост числа инвазивных форм заболеваний пневмококковой этиологии (в Дании в 3 раза за последние 10 лет), что связано с возрастанием удельного веса пожилых лиц и увеличением продолжительности жизни больных с серьезными иммунными и органными заболеваниями. Летальность пожилых больных от пневмококковой пневмонии составляет 5-10%. Потребность в вакцинации против пневмококковой инфекции возрастает и в связи с наблюдаемым во многих странах мира ростом резистентности возбудителя к пенициллину и другим антибиотикам.
Возможности вакцинации против пневмококковой инфекции связаны с тем, что из общего числа серотипов лишь немногие (9-11) широко циркулируют среди населения и обусловливают основную массу заболеваний. Поэтому используемая 23-валентная полисахаридная вакцина (в России проходит регистрацию вакцина "ПНЕВМО 23" фирмы "Пастер Мерье Коннот") защищает от пневмококков практически всех циркулирующих серотипов (в том числе в России - собственные данные). Эффективность этой вакцины после однократного введения оценивается в 70%. Вакцина зарекомендовала себя как достаточно эффективная мера предупреждения пневмонии у пожилых и больных группы риска в возрасте старше 2 лет (у детей до 2 лет иммуногенность вакцины недостаточна).
ВОЗ рекомендует использовать лицензированные полисахаридные пневмококковые вакцины в соответствии с национальными возможностями и приоритетами для защиты групп риска, особенно восприимчивых к пневмококковой инфекции. Эти группы включают здоровых лиц пожилого возраста, особенно находящихся в интернатах, больных с определенными иммунодефицитами, в т.ч. ВИЧ-инфицированных; с серповидно-клеточной анемией, лиц с хронической органной недостаточностью и реконвалесцентами пневмонии [4].
Из-за низкой иммуногенности у детей до 2 лет существующие полисахаридные вакцины не рекомендуются для иммунизации этого контингента: к сожалению, это исключает наиболее важную целевую группу для вакцинации детей в развивающихся странах против пневмококковой инфекции.
ВОЗ считает разработку безопасных, эффективных и сравнительно недорогих вакцин делом первостепенной важности. Детальное планирование их применения станет возможным только по получению данных об испытании их эффективности. Пока срочно необходимо собрать больше информации об эпидемиологии пневмококковой инфекции, в особенности в развивающихся странах.
Надежды на получение такой эффективной вакцины в скором будущем связаны с разработкой конъюгированных препаратов. На этом пути стоят большие сложности, поскольку конъюгированная поливалентная вакцина представляет собой смесь нескольких вакцин, что требует резкого увеличения аналитических тестов. С другой стороны, было показано, что для профилактики инвазивной пневмококковой инфекции достаточно иметь 9-11-валентные вакцины, которые смогут защитить от 65-75% всех инвазивных форм болезни.
В настоящее время в мире проходят клинические испытания (II-III этап) две 11-валентные, семь 9-валентных, шесть 7-валентных и семь 5-валентных пневмококковых вакцин. Основная проблема с их применением - ожидаемая стоимость; если доза одновалентной гемофильной вакцины пока стоит 3-5 долларов, то для поливалентных пневмококковых вакцин цена будет намного выше. Однако и при цене 5 долларов за дозу в наиболее бедных странах ее экономическая эффективность оценивается высоко - 86 долларов США за 1 спасенный год здоровой жизни (DALY) [2].
Литература:
CVI Forum, July 1998, 16, p.13.
CVI Forum, December 1998, 13, p. 3.
Draft Position Paper on A and C menigococcal vaccines. - WHO/EURO document CMDS 01 01 02 5 October 1998.
Draft Position Paper on pneumococcal vaccines. - WHO/EURO document CMDS 01 01 02 5 October 1998.
Expanded Programme of Immunization. Immunization policy. WHO, Geneva, Switzerland, 1995.
Extract of Regional Committee document of Health21. EUR/RC48/10 (extract) 5 November 1998.
Global Programme for Vaccines and Immunization. Vaccine Research and Development - Generic protocol for population-based surveillance of Hae-mophilus influenzae type b. WHO, Geneva, 1996.
Global Programme for Vaccines and Immunization. The WHO Position Paper on Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines - WeeklyEpid. Rec. 6 March 1998, 73, p.64.
Vaccine & Immunization News, June 1996, 1, p.1.
Wenger J. - H. influenzae b (HIB) assessment of the disease burden - studies in progress. WHO/EURO document CMDS 01 01 02/9 28 October 1998.
http"//www.medi.ru/
Tuesday, September 23, 2008
Коварный пневмолизин
Алексей Левин 24.08.2007
Пневмококки под электронным микроскопом
Нью-йоркские медики полагают, что им удалось выявить главную причину быстрых летальных исходов при заболевании стрептококковой пневмонией.
Воспаление легких вызывается целым рядом различных патогенных микроорганизмов, как бактериями, так и вирусами. Однако чаще всего к нему приводит заражение пневмонийными стрептококками, или пневмококками. Иногда стрептококковая пневмония развивается настолько быстро, что больные погибают за двое-трое суток, несмотря на лечение антибиотиками.
Обычно считают, что в таких случаях главной причиной смерти является чрезвычайно острое воспаление обширных участков легочной и бронхиальной ткани, которому организм больного не может сопротивляться. Иную точку зрения только что высказал Цзянь-Дун Ли, профессор иммунологии и микробиологии нью-йоркского медицинского центра при Рочестерском университете. По его мнению, главную ответственность за быструю смерть больных несет пневмолизин – специфический белок, который производят и выделяют пневмонийные стрептококки.
В этом еще нет ничего нового. Пневмолизин находится у врачей под подозрением не первый год, и отнюдь не случайно. Давно доказано, что мутантные штаммы пневмококков, неспособные синтезировать этот белок, не представляют серьезной опасности. Известен и механизм его воздействия на клетки легочных альвеол: пневмолизин начинает свою разрушительную работу, когда химически связывается с холестерином, входящим в состав внешних мембран этих клеток. В результате такого союза молекулы пневмолизина соединяются в закольцованные цепочки, которые наслаиваются друг на друга и проделывают отверстия в клеточных мембранах. Пульмонологи полагали, что именно этим пневмолизин и наносит вред легочной ткани.
Профессор Ли и его коллеги выяснили кое-что еще. Эксперименты на клеточных культурах и лабораторных животных показали, что пневмолизин может вызывать в легких интенсивное кровотечение. Об этом же свидетельствуют результаты посмертного вскрытия людей, ставших жертвами острой стрептококковой пневмонии. Профессор Ли полагает, что такое кровотечение может служить основной причиной летального исхода.
Исследования Ли и его сотрудников также объясняют бессилие антибиотиков. Многие из этих препаратов взламывают стенки пневмококков и тем самым выпускают наружу пневмолизин, уже произведенный микробами. В результате в легочную ткань попадают дополнительные количества пневмолизина, что только ускоряет ее разрушение.
Однако ученые из группы Ли уже видят свет в конце туннеля. Они выяснили, что другой давно известный протеин – ингибитор активатора плазминогена-1 – может нейтрализовать действие пневмолизина. Профессор Ли надеется, что на его основе удастся создать действенные лекарства против стрептококковой пневмонии.http://www.voanews.com/
Алексей Левин 24.08.2007
Пневмококки под электронным микроскопом
Нью-йоркские медики полагают, что им удалось выявить главную причину быстрых летальных исходов при заболевании стрептококковой пневмонией.
Воспаление легких вызывается целым рядом различных патогенных микроорганизмов, как бактериями, так и вирусами. Однако чаще всего к нему приводит заражение пневмонийными стрептококками, или пневмококками. Иногда стрептококковая пневмония развивается настолько быстро, что больные погибают за двое-трое суток, несмотря на лечение антибиотиками.
Обычно считают, что в таких случаях главной причиной смерти является чрезвычайно острое воспаление обширных участков легочной и бронхиальной ткани, которому организм больного не может сопротивляться. Иную точку зрения только что высказал Цзянь-Дун Ли, профессор иммунологии и микробиологии нью-йоркского медицинского центра при Рочестерском университете. По его мнению, главную ответственность за быструю смерть больных несет пневмолизин – специфический белок, который производят и выделяют пневмонийные стрептококки.
В этом еще нет ничего нового. Пневмолизин находится у врачей под подозрением не первый год, и отнюдь не случайно. Давно доказано, что мутантные штаммы пневмококков, неспособные синтезировать этот белок, не представляют серьезной опасности. Известен и механизм его воздействия на клетки легочных альвеол: пневмолизин начинает свою разрушительную работу, когда химически связывается с холестерином, входящим в состав внешних мембран этих клеток. В результате такого союза молекулы пневмолизина соединяются в закольцованные цепочки, которые наслаиваются друг на друга и проделывают отверстия в клеточных мембранах. Пульмонологи полагали, что именно этим пневмолизин и наносит вред легочной ткани.
Профессор Ли и его коллеги выяснили кое-что еще. Эксперименты на клеточных культурах и лабораторных животных показали, что пневмолизин может вызывать в легких интенсивное кровотечение. Об этом же свидетельствуют результаты посмертного вскрытия людей, ставших жертвами острой стрептококковой пневмонии. Профессор Ли полагает, что такое кровотечение может служить основной причиной летального исхода.
Исследования Ли и его сотрудников также объясняют бессилие антибиотиков. Многие из этих препаратов взламывают стенки пневмококков и тем самым выпускают наружу пневмолизин, уже произведенный микробами. В результате в легочную ткань попадают дополнительные количества пневмолизина, что только ускоряет ее разрушение.
Однако ученые из группы Ли уже видят свет в конце туннеля. Они выяснили, что другой давно известный протеин – ингибитор активатора плазминогена-1 – может нейтрализовать действие пневмолизина. Профессор Ли надеется, что на его основе удастся создать действенные лекарства против стрептококковой пневмонии.http://www.voanews.com/
NEWS CENTRAL >> Здоровье
Здоровье
Рак кожи – новая угроза для молодежи
5:19AM Wednesday, Aug 17, 2005
Среди молодежи наблюдается вспышка распространенности рака кожи (не меланомы). Эти условно излечимые формы рака ранее являлись проблемой в основном для людей старше шестидесяти лет. Избыточное воздействие ультрафиолетовых лучей может приводить к раку кожи. Однако драматическое возрастание случаев этой сравнительно «доброкачественной» среди молодежи является сюрпризом. Несмотря на достаточно доброкачественное течение базальноклеточного и сквамозноклеточного рака кожи, эти варианты рака могут не только обезображивать, но и убивать свои жертвы, если вовремя не будет проведено соответствующее лечение.
Если у кого либо развивается немеланомный рак кожи, то в 50% случаев у больного через 2-3 года может появиться другое раковое заболевание. После второго случая рака эта вероятность возрастает до 75%. У людей, которые перенесли сквамозный рак кожи в возрасте 20-30 лет, вероятность онкологической патологии все время продолжает возрастать.
По данным журнала американской медицинской ассоциации в период между 1976 и 2003 годом количество случаев базальноклеточного рака кожи в штате Миннесота (США) утроилось. В 1970 году частота этого заболевания была всего 4 на 100,000 населения.
По данным американской Академии дерматологии в текущем году не меланомный рак кожи убьет 2,800 американцев.
Причиной рака кожи является воздействие солнечных лучей. Считалось, что излюбленной локализацией рака являются шея и голова, но недавние исследования показали, что в этих областях возникают только 60% заболеваний, а остальных случаях рак гнездится в области торса. Это указывает на роль загара в возникновении этих форм рака.
medafarm
По материалам Журнала Русской Америки
Здоровье
Рак кожи – новая угроза для молодежи
5:19AM Wednesday, Aug 17, 2005
Среди молодежи наблюдается вспышка распространенности рака кожи (не меланомы). Эти условно излечимые формы рака ранее являлись проблемой в основном для людей старше шестидесяти лет. Избыточное воздействие ультрафиолетовых лучей может приводить к раку кожи. Однако драматическое возрастание случаев этой сравнительно «доброкачественной» среди молодежи является сюрпризом. Несмотря на достаточно доброкачественное течение базальноклеточного и сквамозноклеточного рака кожи, эти варианты рака могут не только обезображивать, но и убивать свои жертвы, если вовремя не будет проведено соответствующее лечение.
Если у кого либо развивается немеланомный рак кожи, то в 50% случаев у больного через 2-3 года может появиться другое раковое заболевание. После второго случая рака эта вероятность возрастает до 75%. У людей, которые перенесли сквамозный рак кожи в возрасте 20-30 лет, вероятность онкологической патологии все время продолжает возрастать.
По данным журнала американской медицинской ассоциации в период между 1976 и 2003 годом количество случаев базальноклеточного рака кожи в штате Миннесота (США) утроилось. В 1970 году частота этого заболевания была всего 4 на 100,000 населения.
По данным американской Академии дерматологии в текущем году не меланомный рак кожи убьет 2,800 американцев.
Причиной рака кожи является воздействие солнечных лучей. Считалось, что излюбленной локализацией рака являются шея и голова, но недавние исследования показали, что в этих областях возникают только 60% заболеваний, а остальных случаях рак гнездится в области торса. Это указывает на роль загара в возникновении этих форм рака.
medafarm
По материалам Журнала Русской Америки
Monday, September 22, 2008
В настоящее время одной из самых перспективных противораковых вакцин является вакцина академика РАН и РАМН иммунолога Валерия Черешнева
Медицина
1. В настоящее время одной из самых перспективных противораковых вакцин является вакцина академика РАН и РАМН иммунолога В.А. Черешнева, которая является эффективной так же и при сердечно-сосудистых заболеваниях. Она создана на основе стрептококков штамм Гуров, причем эти стрептококки не являются антагонистами по отношению к организму человека - они всегда в нём жили, но исчезли с появлением антибиотиков. Собственно говоря, именно из-за этого после войны стала резко увеличиваться заболеваемость раком (например, в США в 15 раз!). Черешнев разыскал штамм Гуров в довоенной коллекции микроорганизмов, создал вакцину и ввел ее себе, что не только оздоровило его организм, но и увеличило его работоспособность. Вот пример. Он одновременно работает в трех городах (Пермь, Екатеринбург, Москва), являясь руководителем трех НИИ (Институт экологии и генетики микроорганизмов РАН, Института физиологии и иммунологии РАН, Средне-Уральского научного центра РАМН). Кроме того, он руководит Уральским Отделением РАН и является вице-президентом РАН. Весьма полезно было бы эту вакцину привить всем членам Госдумы и СФ, что не только сделало бы их более работоспособными, но и более здоровыми. На мой взгляд, именно Черешнев является наилучшим кандидатом на пост президента РАН и его кандидатуру можно рекомендовать президенту РФ. По новому Уставу РАН, который принят недавно, кандидатуру президента РАН выдвигает Общее Собрание РАН, а утверждает президент РФ. Но даже если Общее Собрание выдвинет другого кандидата, все равно можно поставить Черешнева, так как в этом случае врио президента РАН назначается из числа вице-президентов. Поскольку Черешнев В.А. является депутатом Госдумы от "Справедливой России", то именно его и целесообразно предлагать, что позволит увеличить популярность "Справедливой России" среди ученых и вообще интеллигенции. Я считаю, что будет неплохо, если его фамилия будет звучать в названии препарата и имеет смысл убедить учёного в этом по партийной линии. Известна же мазь Вишневского, кружка Эйсмарха и т. д. Применительно к проблемам лечения рака известен такой исторический факт - писатель Антон Чехов в своем дневнике 1884 г. писал о случае самоизлечения от рака женщины, случайно заболевшей рожей (возбудителем рожи являются стрептококки). Именно на основе стрептококков создал свою вакцину американский онколог Вильямс Колли, который с 1893 по 1917 год ею вылечил 1000 больных раком, из которых умерло всего 6 человек (сейчас в мире заболевает раком 10 млн. чел, а умирает 8,5 млн. чел). Причем Колли имел право лечить только больных с 3-4 стадией. Погубило вакцину то обстоятельство, что она была слишком дешевой - ее стоимость была сравнима со стоимостью ее почтовой пересылки. То ли дело сейчас: по словам главного онколога РФ стоимость 1 инъекции современного противоракового препарата составляет более 1500 долл., а надо десятки инъекций и по нескольку курсов. Причем никакой гарантии излечения не дают. По этой причине официальная онкология всегда будет против вакцины Черешнева.
…3. Обе вакцины (Черешнева и Бритова) объединяет одно обстоятельство - у них нет шансов быть утвержденными, причем не только из-за противодействия консерваторов. Например, когда пенсионер Бритов обратился по поводу проверки и утверждения его вакцины, то с него затребовали 300 млн. руб. Поэтому даже если РОНЦ создаст свое эффективное противораковое средство, то оно тоже не сможет утвердить его, так как годовой бюджет РОНЦ тоже составляет 300 млн. руб. По этой причине в России за последние 15 лет не было утверждено ни одного собственного лекарственного препарата. Не только противоракового, но вообще ни одного! То есть наша наука работает вхолостую, питая зарубежную медицинскую фармакологию - в очереди за утверждением сидят только зарубежные фирмы. Я вовсе не предлагаю сломать этот уже сложившийся порядок - мое предложение в другом, и реализация его доступна именно Госдуме. Госдума должна целевым назначением финансировать утверждение нужных народу лекарственных средств, причем выделять деньги надо не на организацию или на Министерство Здравоохранения, а именно отдельной строкой на утверждение конкретных вакцин, лекарств и прочее. В данном случае это вакцины Черешнева и Бритова, хотя могут быть назвать и другие препараты.
По материалам газеты "Дуэль" (В.И. Плюснин)
Медицина
1. В настоящее время одной из самых перспективных противораковых вакцин является вакцина академика РАН и РАМН иммунолога В.А. Черешнева, которая является эффективной так же и при сердечно-сосудистых заболеваниях. Она создана на основе стрептококков штамм Гуров, причем эти стрептококки не являются антагонистами по отношению к организму человека - они всегда в нём жили, но исчезли с появлением антибиотиков. Собственно говоря, именно из-за этого после войны стала резко увеличиваться заболеваемость раком (например, в США в 15 раз!). Черешнев разыскал штамм Гуров в довоенной коллекции микроорганизмов, создал вакцину и ввел ее себе, что не только оздоровило его организм, но и увеличило его работоспособность. Вот пример. Он одновременно работает в трех городах (Пермь, Екатеринбург, Москва), являясь руководителем трех НИИ (Институт экологии и генетики микроорганизмов РАН, Института физиологии и иммунологии РАН, Средне-Уральского научного центра РАМН). Кроме того, он руководит Уральским Отделением РАН и является вице-президентом РАН. Весьма полезно было бы эту вакцину привить всем членам Госдумы и СФ, что не только сделало бы их более работоспособными, но и более здоровыми. На мой взгляд, именно Черешнев является наилучшим кандидатом на пост президента РАН и его кандидатуру можно рекомендовать президенту РФ. По новому Уставу РАН, который принят недавно, кандидатуру президента РАН выдвигает Общее Собрание РАН, а утверждает президент РФ. Но даже если Общее Собрание выдвинет другого кандидата, все равно можно поставить Черешнева, так как в этом случае врио президента РАН назначается из числа вице-президентов. Поскольку Черешнев В.А. является депутатом Госдумы от "Справедливой России", то именно его и целесообразно предлагать, что позволит увеличить популярность "Справедливой России" среди ученых и вообще интеллигенции. Я считаю, что будет неплохо, если его фамилия будет звучать в названии препарата и имеет смысл убедить учёного в этом по партийной линии. Известна же мазь Вишневского, кружка Эйсмарха и т. д. Применительно к проблемам лечения рака известен такой исторический факт - писатель Антон Чехов в своем дневнике 1884 г. писал о случае самоизлечения от рака женщины, случайно заболевшей рожей (возбудителем рожи являются стрептококки). Именно на основе стрептококков создал свою вакцину американский онколог Вильямс Колли, который с 1893 по 1917 год ею вылечил 1000 больных раком, из которых умерло всего 6 человек (сейчас в мире заболевает раком 10 млн. чел, а умирает 8,5 млн. чел). Причем Колли имел право лечить только больных с 3-4 стадией. Погубило вакцину то обстоятельство, что она была слишком дешевой - ее стоимость была сравнима со стоимостью ее почтовой пересылки. То ли дело сейчас: по словам главного онколога РФ стоимость 1 инъекции современного противоракового препарата составляет более 1500 долл., а надо десятки инъекций и по нескольку курсов. Причем никакой гарантии излечения не дают. По этой причине официальная онкология всегда будет против вакцины Черешнева.
…3. Обе вакцины (Черешнева и Бритова) объединяет одно обстоятельство - у них нет шансов быть утвержденными, причем не только из-за противодействия консерваторов. Например, когда пенсионер Бритов обратился по поводу проверки и утверждения его вакцины, то с него затребовали 300 млн. руб. Поэтому даже если РОНЦ создаст свое эффективное противораковое средство, то оно тоже не сможет утвердить его, так как годовой бюджет РОНЦ тоже составляет 300 млн. руб. По этой причине в России за последние 15 лет не было утверждено ни одного собственного лекарственного препарата. Не только противоракового, но вообще ни одного! То есть наша наука работает вхолостую, питая зарубежную медицинскую фармакологию - в очереди за утверждением сидят только зарубежные фирмы. Я вовсе не предлагаю сломать этот уже сложившийся порядок - мое предложение в другом, и реализация его доступна именно Госдуме. Госдума должна целевым назначением финансировать утверждение нужных народу лекарственных средств, причем выделять деньги надо не на организацию или на Министерство Здравоохранения, а именно отдельной строкой на утверждение конкретных вакцин, лекарств и прочее. В данном случае это вакцины Черешнева и Бритова, хотя могут быть назвать и другие препараты.
По материалам газеты "Дуэль" (В.И. Плюснин)
Современные аспекты A-стрептококковых инфекций
Стрептококковые инфекции принадлежат к числу наиболее распространенных заболеваний бактериального происхождения во всех регионах мира. Они включают в себя большое количество различных по патогенезу и клиническим проявлениям нозологических форм, вызываемых патогенными и условно-патогенными стрептококками. Среди них ведущее место в патологии человека занимают бета-гемолитические стрептококки серологической группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes).
Основные категории заболеваний, ассоциируемых с БГСА-инфекцией, представлены в табл. 1.
В настоящее время циклическая природа стрептококковых инфекций является установленным фактом [1]. Наряду с хорошо известной цикличностью с интервалом в 2–4 года имеет место периодичность с интервалом в 30–40 лет и более. Особенность этой волнообразности состоит в появлении и исчезновении наиболее тяжелых клинических форм течения инфекции. Так, при анализе заболеваемости скарлатиной в России на протяжении столетия выявлено 3 больших циклических подъема – в 1891–1915 гг., в 1918–1942 гг. с максимумом в 1930 г. и сразу же после окончания второй мировой войны с максимумом в 1955 г. После этого заболеваемость стала снижаться [2]. Аналогичная динамика была отмечена и в отношении острой ревматической лихорадки (ОРЛ) в 1930–1960 гг. Тяжелые генерализованные формы БГСА-инфекции, сопровождавшиеся глубокими поражениями мягких тканей и обозначавшиеся термином "стрептококковая гангрена", также значительно снизились по частоте встречаемости, и до середины 1980-х годов эпидемиологическая ситуация с ними казалась вполне благополучной. К этому же времени летальность от скарлатины снизилась с 14–20% практически до нуля. Патогенные БГСА почти не вызывали генерализованных процессов с септическим синдромом. Заболевания, как правило, носили либо токсико-инфекционный характер в виде скарлатины относительно легкого течения, либо протекали в локальной (поверхностной) форме: ангина, фарингит, стрептодермия и т.д.
Таблица 1. Заболевания, связанные с БГСА-инфекцией
Формы
Заболевания
Поверхностные
Ангина, фарингит, импетиго, рожа
Глубокие (инвазивные)
Некротический фасциит, миозит, перикардит, менингит, пневмония, перитонит, сепсис
Токсин-опосредованные
Скарлатина, синдром токсического шока
Иммунопатологические
Ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, реактивный артрит, васкулиты
Во второй половине 1980-х годов возникла вспышка ОРЛ в г. Солт-Лейк Сити, центре американского штата Юта [3]. Этим была открыта новая страница истории БГСА-инфекций. Беспокойство органов здравоохранения значительно возросло, когда стали поступать сообщения о вспышках ОРЛ в других регионах США (Огайо, Пенсильвания, Западная Вирджиния, Калифорния и др.) [4–6]. В результате инспектирования ведущими педиатрами-кардиологами крупных детских медицинских учреждений было установлено, что заболеваемость ОРЛ увеличилась в 5–12 раз в 24 штатах США [7].
Спустя 2–3 года появились сообщения из США и ряда стран Западной Европы о групповых случаях тяжелых генерализованных форм БГСА-инфекции (септицемия, некротический фасциит и миозит, первичный перитонит, синдром токсического шока), которые часто заканчивались летально. Неожиданное возрождение этих заболеваний "резко сфокусировало нашу уязвимость к разрушительному действию микроба, который, как мы полагали, находится под контролем" [8].
Следует отметить, что в течение последних 20 лет были зафиксированы принципиальные изменения в структуре М-серотипов стрептококков, выделенных от больных всеми видами БГСА-инфекции. По данным национальных лабораторий Западной Европы и Центра по контролю за заболеваниями (США), в 90-x годах ушедшего века стали господствовать серотипы M-1, M-3, М-5 и M-18, которые наиболее часто выделялись от пациентов с ОРЛ и другими инвазивными БГСА-инфекциями [9–12].
БГСА-инфекции глотки (ангина, фарингит)
Популяционные данные о частоте этих инфекций отсутствуют. Однако, по мнению многих авторов, ситуация с ними изменилась мало. Частота высеваемости БГСА из зева доходит до 40% среди взрослых и превышает 50% среди школьников. Примечательно, что вышеупомянутые чрезвычайно вирулентные БГСА-штаммы могут быть причиной инфекций верхнего респираторного тракта, протекающих со слабо выраженной клинической симптоматикой или вообще беcсимптомно. Данный диссонанс был отмечен во время вспышки ОРЛ в США, когда явные признаки предшествовавшей заболеванию БГСА-инфекции глотки имели место, по данным разных авторов, в 24–60% случаев. У остальных пациентов клиническая симптоматика тонзиллита или фарингита отсутствовала или была слабо выраженной, что не побуждало их обращаться за медицинской помощью.
Таблица 2. Характеристика "ревматогенных" БГСА-штаммов
Тропность к носоглотке
Большая гиалуроновая капсула
Мукоидные колонии на кровяном агаре
Короткие цепи в бульонных культурах
Индукция типоспецифических антител
Высокая контагиозность
Крупные молекулы М-протеина на поверхности штаммов
Характерная генетическая структура М-протеина
Наличие перекрестно реагирующих эпитопов
С другой стороны, у 12–30% больных ОРЛ возникла, несмотря на проводимую антибиотикотерапию предшествовавшей БГСА-инфекции. Отмечено, что все эти пациенты принимали феноксиметилпенициллин – препарат, который для достижения эрадикации возбудителя требует достаточно четкой исполнительности, как в отношении схемы приема, так и длительности его применения (т.е. 10 дней). В связи с изложенным, в качестве одного из уроков вспышек ОРЛ в США был поставлен вопрос о целесообразности внутримышечного применения бензатин-пенициллина как рутинного метода лечения БГСА-инфекций глотки, что позволило бы снять проблемы, связанные с комплаентностью (исполнительностью) больного [8].
Вышеуказанные данные также свидетельствуют о том, что антибактериальная терапия БГСА-инфекции глотки, несомненно, играет огромную роль в предупреждении ОРЛ, но все-таки полностью данную проблему не решает.
Ревматическая лихорадка
Выявлены некоторые необычные эпидемиологические характеристики и у самих вспышек ОРЛ [13]. Во-первых, эти вспышки более часто развивались в так называемых открытых популяциях. В то время как фактически все предшествовавшие эпидемии ОРЛ отмечались в закрытых и полузакрытых коллективах (школы, больницы, религиозные общины и, особенно, военные заведения), т.е. там, где большую роль в распространении БГСА-инфекций играл "фактор скученности". За исключением серии наблюдений в Сан-Диего и небольшого числа семейных случаев среди больных из штата Юта, данный фактор, по всей видимости, не был столь существенным во время этих недавних вспышек.
Частота неудач применения феноксиметилпенициллина при БГСА-инфекциях глотки.
Следующим отличием было то, что поражались преимущественно дети из семей среднего класса, проживавших в пригородах и сельской местности. В этих семьях годовой доход был примерно в 2 раза выше среднего по стране, имелось отдельное жилище, полноценное питание и доступ к своевременной квалифицированной медицинской помощи. Однако в некоторых штатах (Алабама, Флорида) заболеваемость была высокой среди детей из обездоленных слоев населения, существующих на государственные пособия (негры, выходцы из Южной Америки и др.).
Таблица 3. Преимущества клиндамицина при лечении инвазивных БГСА-инфекций [30]
Механизм действия - ингибирование синтеза белка рибосомами
Подавление синтеза бактериальных токсинов
Ингибиция синтеза М-протеина
Более длительный постантибиотический эффект
Угнетение синтеза фактора некроза опухоли-альфа
Еще одной эпидемиологической особенностью этих вспышек в гражданских популяциях было то, что им не предшествовал клинически или эпидемиологически значимый рост числа респираторных БГСА-инфекций. В то же самое время имелись сообщения о нарастании частоты ОРЛ в военных заведениях, приближавшиеся к классическим, т.е. увеличение числа случаев ОРЛ следовало за документированным ростом частоты БГСА-инфекций верхнего респираторного тракта.
Таким образом, все вышеизложенные факты позволяют вести речь о "ревматогенности" определенных штаммов БГСА, обладающих рядом особенностей (табл. 2). Наряду с прочими, несомненного внимания заслуживает факт наличия в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма-хозяина – миозином, синовией, мозгом, сарколеммальной мембраной мышечных волокон миокарда. Эти данные подкрепляют концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма реализации БГСА-инфекции в ОРЛ за счет того, что образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина.
Инвазивные БГСА-инфекции
К началу 1990-х годов, когда число случаев ОРЛ постепенно пошло на убыль, БГСА-инфекция преподнесла еще один весьма неприятный сюрприз. Как уже упоминалось, из США и ряда стран Западной Европы стали поступать сообщения о росте числа больных с инвазивной БГСА-инфекцией. В частности, был описан ряд случаев стрептококкового миозита и некротического фасциита – чрезвычайно опасных инфекций подкожных тканей, фасции и мышц. Для этих форм характерна преимущественная поражаемость лиц трудоспособного возраста без каких-либо серьезных фоновых заболеваний, быстрое распространение процесса с формированием обширных некрозов и высокая летальность, достигающая 50–80% [15–17].
В конце 1980-x – начале 1990-х годов в сообщениях из Великобритании и Швеции отмечен рост числа больных с БГСА-сепсисом [18, 19]. Но особенно тревожным был факт учащения случаев синдрома стрептококкового токсического шока. Следует отметить, что данная временная взаимосвязь не была случайной, поскольку, как уже упоминалось выше, "на арену" вышли БГСА-штаммы М-1 и М-3, отличающиеся чрезвычайно высокой вирулентностью и наиболее часто выделяемые при инвазивных формах.
При синдроме стрептококкового токсического шока основными входными воротами для инфекции служат кожа и мягкие ткани. Однако в 10–20% случаев заболевание ассоциировалось с первичным очагом, локализующимся в лимфоидных структурах носоглотки [20]. Показано, что БГСА-изоляты, выделенные от больных с этим синдромом, продуцируют стрептококковый экзотоксин А. Такие штаммы выделялись от больных скарлатиной еще в доантибиотическую эру и впоследствии надолго исчезли из циркуляции. Почему же они появились вновь? При изучении данных культур с использованием мультилокусного электрофореза было показано, что эти штаммы стали более вирулентными путем так называемого приобретения по горизонтали (через бактериофаги) нового генетического материала, включающего ген, кодирующий продукцию стрептококкового экзотоксина А. На выработку этого экзотоксина макроорганизм дает выраженный цитокиновый ответ, заключающийся в быстром нарастании концентрации интерлейкина-1-бета, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-альфа и других, что в результате приводит к разнообразным сосудистым и тканевым поражениям [17, 21–23].
Сравнительно недавно получены данные, свидетельствующие об участии в патогенезе инвазивных БГСА-инфекций экзотоксина В, который продуцируют около 80% стрептококковых штаммов. Данный экзотоксин представляет собой цистеинпротеиназу, играющую важную роль в бактериальной диссеминации и инвазии. Кроме того, экзотоксин В вызывает активацию интерлейкина-1-бета, плазменных кининов и металлопротеиназ, способствуя, таким образом, развитию шока [24–26].
Заслуживает достаточного внимания еще один аспект данной проблемы. Оказалось, что у ряда больных с наиболее тяжелым течением БГСА-инфекций, сопровождавшихся развитием шока, в дебюте заболевания на догоспитальном этапе назначались различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по поводу предполагаемого артрита, травмы мышц, флебита.
Данную тенденцию отметил D.Stevens и высказал предположение о существовании взаимосвязи между этими двумя явлениями [27]. Хорошо известно, что наряду с влиянием на экспрессию циклооксигеназы многие НПВП обладают рядом альтернативных механизмов действия. В частности, они ингибируют хемотаксис, фагоцитоз, высвобождение кислородных радикалов, играющих существенную роль в разрушении микроорганизмов. Также, по данным исследований на экспериментальных моделях и здоровых добровольцах, было показано, что назначение НПВП (в частности, ибупрофена) в присутствии эндотоксина приводит к повышению сывороточной концентрации интерлейкина-6 и, особенно, фактора некроза опухоли-альфа, уровень которого возрастает в 4–10 раз [28, 29]. Как указывалось выше, эти провоспалительные цитокины играют основную роль в развитии шока. Следовательно, гипотеза D.Stevens имеет определенные теоретические обоснования, но, несомненно, нуждается в подтверждении в ходе дальнейших исследований.
Начальные симптомы стрептококкового токсического шока большей частью зависят от очага первичной инфекции. Примерно в 20% случаев заболевание дебютирует с гриппоподобного синдрома, характеризующегося лихорадкой, ознобом, миалгией и диареей. При развитии шока на фоне глубоких инфекций мягких тканей наиболее частым начальным симптомом является интенсивная боль, которая возникает внезапно и фактически является основной причиной обращения больного за медицинской помощью. При этом какие-либо объективные симптомы (припухлость, болезненность при надавливании) на первых порах могут отсутствовать, что служит причиной ошибочных диагнозов (грипп, разрыв мышц или связок, острый артрит, приступ подагры, тромбофлебит глубоких вен и др.).
Лихорадка – наиболее распространенный симптом, встречающийся примерно у 90% больных. Более чем у половины больных может наблюдаться дезориентация во времени и пространстве, в некоторых случаях возможно развитие комы или, напротив, синдрома агрессивности. Примерно у половины пациентов, имевших на момент госпитализации нормальное АД (т.е. цифры систолического АД превышали 110 мм рт. ст.), в течение последующих 4 ч развивалась прогрессирующая гипотензия. В некоторых сериях наблюдений у 80% больных при поступлении в стационар имела место почечная патология, проявлявшаяся гемоглобинурией и повышением уровня сывороточного креатинина более чем в 2,5 раза от нормы. Подчеркивается, что лабораторные симптомы поражения почек появляются рано и могут предшествовать гипотензии, что свойственно только для стрептококкового или стафилококкового токсического шока, в отличие от такового, вызываемого другими инфекционными агентами. Нередко развивается ДВС-синдром. В 55% случаев наблюдается острый респираторный дистресс-синдром, который является результатом повреждения активированными нейтрофилами эндотелия легочных капилляров. Как правило, он возникает уже на фоне гипотензии и характеризуется тяжелой одышкой, выраженной гипоксемией с развитием диффузных легочных инфильтратов и отеком легких. При этом в 90% случаев необходима интубация и искусственная вентиляция легких. Обширные некротические изменения мягких тканей требуют хирургической санации, фасциотомии и, в отдельных случаях, ампутации конечностей. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия (антибиотики, альбумин, допамин, солевые растворы и т.д.), клиническая симптоматика шока стрептококкового генеза отличается определенной торпидностью и склонностью к персистированию.
В целом же данный синдром по тяжести клинических проявлений, скорости прогрессирования гипотензии и органных поражений и, наконец, по уровню летальности превосходит таковой стафилококковой этиологии или вызванный грамотрицательными микробами. Смертность при синдроме стрептококкового токсического шока достигает 80% [30].
По данным отечественных авторов, в России, так же как и в других странах, в конце 80-x – начале 90-х годов XX века появились в циркуляции серотипы БГСА, причастные к возникновению тяжелых генерализованных форм инфекции: М-3, М-5, М-6, М-11, М-28 [31]. Имеются сообщения о наблюдавшихся в 1987–1991 гг. быстротечных случаях стрептококковой инфекции у детей в Ленинграде и Северодвинске с летальными исходами. У подавляющего большинства больных БГСА-инфекция не была распознана при жизни. Заболевание чаще всего трактовалось как острая респираторная вирусная инфекция, паротит, геморрагическая сыпь и т.д. Как следствие более 80% детей практически не получали антибактериальную терапию [32–33]. Отдельные случаи гибели детей от быстрого стрептококкового сепсиса отмечены в 1993–1994 гг. также в Санкт-Петербурге [34]. Эти факты не могут не настораживать.
Таким образом, вышеупомянутые изменения в эпидемиологии БГСА-инфекций обусловлены очевидным ростом вирулентности микроба и возрождением определенных стрептококковых серотипов. Причины этих изменений до конца не выяснены. Существенное значение может иметь снижение иммунитета макроорганизма к указанным серотипам по причине их низкой распространенности в течение нескольких десятилетий. Также одной из возможных причин является выработанная в процессе эволюции способность некоторых БГСА-штаммов претерпевать определенные структурные изменения, играющие роль новых факторов вирулентности.
Проблемы антибактериальной терапии БГСА-инфекций
В настоящее время в лечении БГСА-инфекций применяют 4 основных группы антибиотиков: пенициллины, цефалоспорины, макролиды и линкозамиды.
Поскольку БГСА сохраняет высокую чувствительность к бета-лактамным антибиотикам, пенициллин, по-прежнему, остается препаратом выбора при лечении импетиго, рожистого воспаления, а также в виде дюрантной формы – бензатин-пенициллина – при профилактике ОРЛ. Однако при БГСА-тонзиллитах/фарингитах частота неудач применения пенициллина (главным образом, феноксиметилпенициллина) достигает 38% (см. рисунок). В доступной широкому кругу клиницистов отечественной литературе последних лет имеются публикации, посвященные современным подходам к рациональной антимикробной терапии при этих нозологических формах [42, 43]. В рамках данной статьи хотелось бы еще раз подчеркнуть, что в настоящее время практически во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается высокая частота встречаемости высеваемых от больных ангиной и фарингитом БГСА-штаммов, которые устойчивы к тетрациклинам, ко-тримоксазолу (бисептолу), сульфаниламидам и хлорамфениколу. Поэтому применение этих препаратов должно быть исключено из арсенала антибактериальной терапии при данной форме инфекции.
При инвазивных БГСА-инфекциях эффективность бета-лактамных антибиотиков, в первую очередь пенициллина, оказалась значительно меньшей, особенно при задержке начала лечения. На основании проведенных экспериментальных исследований установлено, что при инвазивных формах микробная масса в очаге инфекции чрезвычайно высока. В этих условиях большинство бактерий переходит в стационарную фазу размножения (так называемый inoculum-эффект). Данное обстоятельство само по себе снижает действенность пенициллина, поскольку хорошо известно, что максимальная эффективность бета-лактамных антибиотиков наблюдается в экспоненциальной (логарифмической) стадии размножения, когда бактерии обладают наибольшей биохимической и биологической активностью. Кроме того, основной мишенью действия бета-лактамных антибиотиков являются специфические ферменты, участвующие в синтезе пептидогликана клеточной стенки – так называемые пенициллинсвязывающие белки, экспрессия которых в стационарной фазе значительно снижена. В результате применение бета-лактамных антибиотиков (особенно при поздно начатом лечении) в подавляющем большинстве случаев инвазивных БГСА-инфекций оказывается безуспешным [44].
Гораздо большая эффективность терапии инвазивных БГСА-инфекций была достигнута при использовании антибиотика из группы линкозамидов – клиндамицина. Это объясняется рядом факторов (табл. 3). Хотя клиндамицин относится к бактериостатическим антибиотикам, при назначении в высоких дозах (которые должны составлять не менее 2,4–2,7 г в сутки) этот препарат по отношению к БГСА оказывает четкое бактерицидное действие.
Несмотря на то что появившиеся в последние годы новые антибактериальные средства существенно расширили возможности терапии БГСА-инфекций, они не решили данную проблему полностью. В связи с этим многими исследователями возлагаются большие надежды на вакцину, содержащую эпитопы M-протеинов высоковирулентных БГСА-штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Недавно канадская компания "ID Biomedical" и Национальный институт аллергии и инфекционных болезней США объявили о начале клинических испытаний такой вакцины с участием 30 здоровых добровольцев. Результаты обширных доклинических исследований показали, что созданная рекомбинантная вакцина против БГСА стимулирует иммунный ответ без каких-либо признаков токсичности. По утверждению создателей, она способна обеспечивать защиту против большинства штаммов БГСА, в том числе вызывающих острый тонзиллит, синдром стрептококкового токсического шока и некротический фасциит. Основная задача клинических испытаний будет состоять в оценке безопасности и эффективности повышенных доз вакцины [45]. Хотелось бы надеяться, что упомянутая работа послужит отправным началом для последующей серии клинических исследований, имеющих своей целью защитить человечество от высоковирулентных БГСА-инфекций.
Таким образом, БГСА-инфекция по-прежнему остается одной из актуальных проблем современной медицины и требует к себе самого пристального внимания как ученых-медиков, так и практических врачей различных специальностей.
Литература
1. Тотолян А.А., Беляков В.Д. Стрептококки группы А–возбудители тяжелых стрептококковых инфекций. Информ. бюлл. ГКСЭН. 1994; 10: 1-3.
2. Беляков В.Д. Вестн. РАМН. 1996; 11: 24-8.
3. Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS. et al. N Engl J Med 1987; 316: 421-7.
4. Hosier DM, Craenen JM, Teske DW, Wheller JJ. Am J Dis Child 1987; 14 (7): 730-3.
5. Wald ER, Dashefsky В, Feidt С. et al. Pediatrics 1987; 80 (3); 371-4.
6. Wallace MR, Garst PD, Papadimos TJ, Oldfield EC. JAMA 1989; 262: 2557-61.
7. Kavey RE, Kaplan EL. Pediatrics 1989; 84: 585-6.
8. Veasy LG. In: Rheumatic fever. J.Narula, R.Virmani, KS.Reddy, R.Tandon (eds.). Washington: Am Reg Pathology 1999; 69-78.
9. Hoge CW, Schwartz В, Talkington DF. et al. JAMA 1993; 269 (3): 384-9.
10. Johnson DR, Stevens DL, Kaplan EL. J Infect Dis 1992; 166 (2): 374-82.
11. Martin PR, Hoiby EA. Scand J Infect Dis 1990; 22: 421-9.
12. Schwartz B, Facklam RR, Breiman RF. Lancet 1990; 336: 1167-71.
13. Markowitz M. Pediatr Infect Dis J 1994; 13 (6): 557-60.
14. Stollerman GH. Lancet. 1997; 349 (9056): 935-43.
15. Demers В, Simor AE, Vellend H. et al. Clin Infect Dis 1993; 16 (6): 792-800.
16. Holm SE, Norrby A, Bergholm AM, Norgren M. J Infect Dis 1992; 166: 1-7.
17. Stevens DL, Tanner MH, Winship J. et al. N Engl J Med 1989; 321: 1-7.
18. Colman G, Tanna A, Gaworzewska ET. In: G.Orefici (ed.). New perspectives on streptococci and streptococcal infections. Stuttgert: Springer-Verlag, 1992; 7-14.
19. Stromberg A, Romanus V, Burman LG. J Infect Dis 1991; 164: 595-8.
20. Shulman ST. Pediatr Infect Dis J 1994; 13 (1, Suppl.): 70-4.
21. Cleary PP, Kaplan EL, Handley JP. et al. Lancet 1992; 339: 518-21.
22. Hackett SP, Schlievert PM, Stevens DL. Clin Res 1991; 39: 189A.
23. Hauser AR, Stevens DL, Kaplan EL. et al. J Clin Microbiol 1991; 29: 1562-7.
24. Activation of a 66-kilodalton human endothelial cell matrix metalloprotease by Streptococcus pyogenes extracellular cystcinc protease. Infect Immun 1996; 64: 4744-50.
25. Hervald H, Collin M, Muller-Esterl W, Bjorck L. J Exp Med 1996; 184: 665-73.
26. Norrby-Teglund A, Kotb M. J Med Microbiol 2000; 49 (10): 849-52.
27. Stevens DL. Clin Infect Dis 1995; 21 (4): 977-80.
28. Martich GD, Danner RL, Ceska M, Suffredini AF. J Exp Med 1991; 173: 1021-4.
29. Spinas GA, Bloesch D, Keller U. et al. J Infect Dis 1991; 163: 89-95.
30. Stevens DL. Annu Rev Med 2000; 51: 271-88.
31. Брико Н.И. Вестн РАМН 2001; 2: 3-6.
32. Ходасевич Л.С. Арх. патологии, 1990; 12: 19-24.
33. Цинзерлинг А.В., Иоакимова К.Г. Арх. патологии, 1987; 5: 3-11.
34. Тотолян А.А, Малеев В.В. Журн. микробиол. 1996; 2: 117-20.
35. Reed BD, Huck W, Zazove P. J Fam Pract 1991; 32: 138-44.
36. Block SL, Hedrick JA, Tyler RD. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 919-25.
37. Holm SE. Pediatr Inf Dis J 1994; 13 (1, Suppl. 1): S66-S70.
38. McCarty JM. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 846-50.
39. Still JG. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: S57-61.
40. Roos К, Larsson P. Scand J Infect Dis 1997; 29 (2): 141-45.
41. Nemeth MA, Gooch WM, Hedrick J. et al. Clin Ther 1999; 21 (9): 1525-32.
42. Белов Б.С., Насонова В.А., Гришаева Т.П., Сидоренко С.В. Антибиотики и химиотер. 2000; 4: 22-7.
43. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Росс. ревматология. 1999; 4: 20-7.
44. Stevens DL, Yan S, Bryant AE. J Infect Dis 1993; 167: 1401-5.
45. Первая вакцина против стрептококков группы А за последние 20 лет. Клин. микробиол. и антимикробная химиотер. 1999; 1: 77.
http://rheumatolog.ru/
Стрептококковые инфекции принадлежат к числу наиболее распространенных заболеваний бактериального происхождения во всех регионах мира. Они включают в себя большое количество различных по патогенезу и клиническим проявлениям нозологических форм, вызываемых патогенными и условно-патогенными стрептококками. Среди них ведущее место в патологии человека занимают бета-гемолитические стрептококки серологической группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes).
Основные категории заболеваний, ассоциируемых с БГСА-инфекцией, представлены в табл. 1.
В настоящее время циклическая природа стрептококковых инфекций является установленным фактом [1]. Наряду с хорошо известной цикличностью с интервалом в 2–4 года имеет место периодичность с интервалом в 30–40 лет и более. Особенность этой волнообразности состоит в появлении и исчезновении наиболее тяжелых клинических форм течения инфекции. Так, при анализе заболеваемости скарлатиной в России на протяжении столетия выявлено 3 больших циклических подъема – в 1891–1915 гг., в 1918–1942 гг. с максимумом в 1930 г. и сразу же после окончания второй мировой войны с максимумом в 1955 г. После этого заболеваемость стала снижаться [2]. Аналогичная динамика была отмечена и в отношении острой ревматической лихорадки (ОРЛ) в 1930–1960 гг. Тяжелые генерализованные формы БГСА-инфекции, сопровождавшиеся глубокими поражениями мягких тканей и обозначавшиеся термином "стрептококковая гангрена", также значительно снизились по частоте встречаемости, и до середины 1980-х годов эпидемиологическая ситуация с ними казалась вполне благополучной. К этому же времени летальность от скарлатины снизилась с 14–20% практически до нуля. Патогенные БГСА почти не вызывали генерализованных процессов с септическим синдромом. Заболевания, как правило, носили либо токсико-инфекционный характер в виде скарлатины относительно легкого течения, либо протекали в локальной (поверхностной) форме: ангина, фарингит, стрептодермия и т.д.
Таблица 1. Заболевания, связанные с БГСА-инфекцией
Формы
Заболевания
Поверхностные
Ангина, фарингит, импетиго, рожа
Глубокие (инвазивные)
Некротический фасциит, миозит, перикардит, менингит, пневмония, перитонит, сепсис
Токсин-опосредованные
Скарлатина, синдром токсического шока
Иммунопатологические
Ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, реактивный артрит, васкулиты
Во второй половине 1980-х годов возникла вспышка ОРЛ в г. Солт-Лейк Сити, центре американского штата Юта [3]. Этим была открыта новая страница истории БГСА-инфекций. Беспокойство органов здравоохранения значительно возросло, когда стали поступать сообщения о вспышках ОРЛ в других регионах США (Огайо, Пенсильвания, Западная Вирджиния, Калифорния и др.) [4–6]. В результате инспектирования ведущими педиатрами-кардиологами крупных детских медицинских учреждений было установлено, что заболеваемость ОРЛ увеличилась в 5–12 раз в 24 штатах США [7].
Спустя 2–3 года появились сообщения из США и ряда стран Западной Европы о групповых случаях тяжелых генерализованных форм БГСА-инфекции (септицемия, некротический фасциит и миозит, первичный перитонит, синдром токсического шока), которые часто заканчивались летально. Неожиданное возрождение этих заболеваний "резко сфокусировало нашу уязвимость к разрушительному действию микроба, который, как мы полагали, находится под контролем" [8].
Следует отметить, что в течение последних 20 лет были зафиксированы принципиальные изменения в структуре М-серотипов стрептококков, выделенных от больных всеми видами БГСА-инфекции. По данным национальных лабораторий Западной Европы и Центра по контролю за заболеваниями (США), в 90-x годах ушедшего века стали господствовать серотипы M-1, M-3, М-5 и M-18, которые наиболее часто выделялись от пациентов с ОРЛ и другими инвазивными БГСА-инфекциями [9–12].
БГСА-инфекции глотки (ангина, фарингит)
Популяционные данные о частоте этих инфекций отсутствуют. Однако, по мнению многих авторов, ситуация с ними изменилась мало. Частота высеваемости БГСА из зева доходит до 40% среди взрослых и превышает 50% среди школьников. Примечательно, что вышеупомянутые чрезвычайно вирулентные БГСА-штаммы могут быть причиной инфекций верхнего респираторного тракта, протекающих со слабо выраженной клинической симптоматикой или вообще беcсимптомно. Данный диссонанс был отмечен во время вспышки ОРЛ в США, когда явные признаки предшествовавшей заболеванию БГСА-инфекции глотки имели место, по данным разных авторов, в 24–60% случаев. У остальных пациентов клиническая симптоматика тонзиллита или фарингита отсутствовала или была слабо выраженной, что не побуждало их обращаться за медицинской помощью.
Таблица 2. Характеристика "ревматогенных" БГСА-штаммов
Тропность к носоглотке
Большая гиалуроновая капсула
Мукоидные колонии на кровяном агаре
Короткие цепи в бульонных культурах
Индукция типоспецифических антител
Высокая контагиозность
Крупные молекулы М-протеина на поверхности штаммов
Характерная генетическая структура М-протеина
Наличие перекрестно реагирующих эпитопов
С другой стороны, у 12–30% больных ОРЛ возникла, несмотря на проводимую антибиотикотерапию предшествовавшей БГСА-инфекции. Отмечено, что все эти пациенты принимали феноксиметилпенициллин – препарат, который для достижения эрадикации возбудителя требует достаточно четкой исполнительности, как в отношении схемы приема, так и длительности его применения (т.е. 10 дней). В связи с изложенным, в качестве одного из уроков вспышек ОРЛ в США был поставлен вопрос о целесообразности внутримышечного применения бензатин-пенициллина как рутинного метода лечения БГСА-инфекций глотки, что позволило бы снять проблемы, связанные с комплаентностью (исполнительностью) больного [8].
Вышеуказанные данные также свидетельствуют о том, что антибактериальная терапия БГСА-инфекции глотки, несомненно, играет огромную роль в предупреждении ОРЛ, но все-таки полностью данную проблему не решает.
Ревматическая лихорадка
Выявлены некоторые необычные эпидемиологические характеристики и у самих вспышек ОРЛ [13]. Во-первых, эти вспышки более часто развивались в так называемых открытых популяциях. В то время как фактически все предшествовавшие эпидемии ОРЛ отмечались в закрытых и полузакрытых коллективах (школы, больницы, религиозные общины и, особенно, военные заведения), т.е. там, где большую роль в распространении БГСА-инфекций играл "фактор скученности". За исключением серии наблюдений в Сан-Диего и небольшого числа семейных случаев среди больных из штата Юта, данный фактор, по всей видимости, не был столь существенным во время этих недавних вспышек.
Частота неудач применения феноксиметилпенициллина при БГСА-инфекциях глотки.
Следующим отличием было то, что поражались преимущественно дети из семей среднего класса, проживавших в пригородах и сельской местности. В этих семьях годовой доход был примерно в 2 раза выше среднего по стране, имелось отдельное жилище, полноценное питание и доступ к своевременной квалифицированной медицинской помощи. Однако в некоторых штатах (Алабама, Флорида) заболеваемость была высокой среди детей из обездоленных слоев населения, существующих на государственные пособия (негры, выходцы из Южной Америки и др.).
Таблица 3. Преимущества клиндамицина при лечении инвазивных БГСА-инфекций [30]
Механизм действия - ингибирование синтеза белка рибосомами
Подавление синтеза бактериальных токсинов
Ингибиция синтеза М-протеина
Более длительный постантибиотический эффект
Угнетение синтеза фактора некроза опухоли-альфа
Еще одной эпидемиологической особенностью этих вспышек в гражданских популяциях было то, что им не предшествовал клинически или эпидемиологически значимый рост числа респираторных БГСА-инфекций. В то же самое время имелись сообщения о нарастании частоты ОРЛ в военных заведениях, приближавшиеся к классическим, т.е. увеличение числа случаев ОРЛ следовало за документированным ростом частоты БГСА-инфекций верхнего респираторного тракта.
Таким образом, все вышеизложенные факты позволяют вести речь о "ревматогенности" определенных штаммов БГСА, обладающих рядом особенностей (табл. 2). Наряду с прочими, несомненного внимания заслуживает факт наличия в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма-хозяина – миозином, синовией, мозгом, сарколеммальной мембраной мышечных волокон миокарда. Эти данные подкрепляют концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма реализации БГСА-инфекции в ОРЛ за счет того, что образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина.
Инвазивные БГСА-инфекции
К началу 1990-х годов, когда число случаев ОРЛ постепенно пошло на убыль, БГСА-инфекция преподнесла еще один весьма неприятный сюрприз. Как уже упоминалось, из США и ряда стран Западной Европы стали поступать сообщения о росте числа больных с инвазивной БГСА-инфекцией. В частности, был описан ряд случаев стрептококкового миозита и некротического фасциита – чрезвычайно опасных инфекций подкожных тканей, фасции и мышц. Для этих форм характерна преимущественная поражаемость лиц трудоспособного возраста без каких-либо серьезных фоновых заболеваний, быстрое распространение процесса с формированием обширных некрозов и высокая летальность, достигающая 50–80% [15–17].
В конце 1980-x – начале 1990-х годов в сообщениях из Великобритании и Швеции отмечен рост числа больных с БГСА-сепсисом [18, 19]. Но особенно тревожным был факт учащения случаев синдрома стрептококкового токсического шока. Следует отметить, что данная временная взаимосвязь не была случайной, поскольку, как уже упоминалось выше, "на арену" вышли БГСА-штаммы М-1 и М-3, отличающиеся чрезвычайно высокой вирулентностью и наиболее часто выделяемые при инвазивных формах.
При синдроме стрептококкового токсического шока основными входными воротами для инфекции служат кожа и мягкие ткани. Однако в 10–20% случаев заболевание ассоциировалось с первичным очагом, локализующимся в лимфоидных структурах носоглотки [20]. Показано, что БГСА-изоляты, выделенные от больных с этим синдромом, продуцируют стрептококковый экзотоксин А. Такие штаммы выделялись от больных скарлатиной еще в доантибиотическую эру и впоследствии надолго исчезли из циркуляции. Почему же они появились вновь? При изучении данных культур с использованием мультилокусного электрофореза было показано, что эти штаммы стали более вирулентными путем так называемого приобретения по горизонтали (через бактериофаги) нового генетического материала, включающего ген, кодирующий продукцию стрептококкового экзотоксина А. На выработку этого экзотоксина макроорганизм дает выраженный цитокиновый ответ, заключающийся в быстром нарастании концентрации интерлейкина-1-бета, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-альфа и других, что в результате приводит к разнообразным сосудистым и тканевым поражениям [17, 21–23].
Сравнительно недавно получены данные, свидетельствующие об участии в патогенезе инвазивных БГСА-инфекций экзотоксина В, который продуцируют около 80% стрептококковых штаммов. Данный экзотоксин представляет собой цистеинпротеиназу, играющую важную роль в бактериальной диссеминации и инвазии. Кроме того, экзотоксин В вызывает активацию интерлейкина-1-бета, плазменных кининов и металлопротеиназ, способствуя, таким образом, развитию шока [24–26].
Заслуживает достаточного внимания еще один аспект данной проблемы. Оказалось, что у ряда больных с наиболее тяжелым течением БГСА-инфекций, сопровождавшихся развитием шока, в дебюте заболевания на догоспитальном этапе назначались различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по поводу предполагаемого артрита, травмы мышц, флебита.
Данную тенденцию отметил D.Stevens и высказал предположение о существовании взаимосвязи между этими двумя явлениями [27]. Хорошо известно, что наряду с влиянием на экспрессию циклооксигеназы многие НПВП обладают рядом альтернативных механизмов действия. В частности, они ингибируют хемотаксис, фагоцитоз, высвобождение кислородных радикалов, играющих существенную роль в разрушении микроорганизмов. Также, по данным исследований на экспериментальных моделях и здоровых добровольцах, было показано, что назначение НПВП (в частности, ибупрофена) в присутствии эндотоксина приводит к повышению сывороточной концентрации интерлейкина-6 и, особенно, фактора некроза опухоли-альфа, уровень которого возрастает в 4–10 раз [28, 29]. Как указывалось выше, эти провоспалительные цитокины играют основную роль в развитии шока. Следовательно, гипотеза D.Stevens имеет определенные теоретические обоснования, но, несомненно, нуждается в подтверждении в ходе дальнейших исследований.
Начальные симптомы стрептококкового токсического шока большей частью зависят от очага первичной инфекции. Примерно в 20% случаев заболевание дебютирует с гриппоподобного синдрома, характеризующегося лихорадкой, ознобом, миалгией и диареей. При развитии шока на фоне глубоких инфекций мягких тканей наиболее частым начальным симптомом является интенсивная боль, которая возникает внезапно и фактически является основной причиной обращения больного за медицинской помощью. При этом какие-либо объективные симптомы (припухлость, болезненность при надавливании) на первых порах могут отсутствовать, что служит причиной ошибочных диагнозов (грипп, разрыв мышц или связок, острый артрит, приступ подагры, тромбофлебит глубоких вен и др.).
Лихорадка – наиболее распространенный симптом, встречающийся примерно у 90% больных. Более чем у половины больных может наблюдаться дезориентация во времени и пространстве, в некоторых случаях возможно развитие комы или, напротив, синдрома агрессивности. Примерно у половины пациентов, имевших на момент госпитализации нормальное АД (т.е. цифры систолического АД превышали 110 мм рт. ст.), в течение последующих 4 ч развивалась прогрессирующая гипотензия. В некоторых сериях наблюдений у 80% больных при поступлении в стационар имела место почечная патология, проявлявшаяся гемоглобинурией и повышением уровня сывороточного креатинина более чем в 2,5 раза от нормы. Подчеркивается, что лабораторные симптомы поражения почек появляются рано и могут предшествовать гипотензии, что свойственно только для стрептококкового или стафилококкового токсического шока, в отличие от такового, вызываемого другими инфекционными агентами. Нередко развивается ДВС-синдром. В 55% случаев наблюдается острый респираторный дистресс-синдром, который является результатом повреждения активированными нейтрофилами эндотелия легочных капилляров. Как правило, он возникает уже на фоне гипотензии и характеризуется тяжелой одышкой, выраженной гипоксемией с развитием диффузных легочных инфильтратов и отеком легких. При этом в 90% случаев необходима интубация и искусственная вентиляция легких. Обширные некротические изменения мягких тканей требуют хирургической санации, фасциотомии и, в отдельных случаях, ампутации конечностей. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия (антибиотики, альбумин, допамин, солевые растворы и т.д.), клиническая симптоматика шока стрептококкового генеза отличается определенной торпидностью и склонностью к персистированию.
В целом же данный синдром по тяжести клинических проявлений, скорости прогрессирования гипотензии и органных поражений и, наконец, по уровню летальности превосходит таковой стафилококковой этиологии или вызванный грамотрицательными микробами. Смертность при синдроме стрептококкового токсического шока достигает 80% [30].
По данным отечественных авторов, в России, так же как и в других странах, в конце 80-x – начале 90-х годов XX века появились в циркуляции серотипы БГСА, причастные к возникновению тяжелых генерализованных форм инфекции: М-3, М-5, М-6, М-11, М-28 [31]. Имеются сообщения о наблюдавшихся в 1987–1991 гг. быстротечных случаях стрептококковой инфекции у детей в Ленинграде и Северодвинске с летальными исходами. У подавляющего большинства больных БГСА-инфекция не была распознана при жизни. Заболевание чаще всего трактовалось как острая респираторная вирусная инфекция, паротит, геморрагическая сыпь и т.д. Как следствие более 80% детей практически не получали антибактериальную терапию [32–33]. Отдельные случаи гибели детей от быстрого стрептококкового сепсиса отмечены в 1993–1994 гг. также в Санкт-Петербурге [34]. Эти факты не могут не настораживать.
Таким образом, вышеупомянутые изменения в эпидемиологии БГСА-инфекций обусловлены очевидным ростом вирулентности микроба и возрождением определенных стрептококковых серотипов. Причины этих изменений до конца не выяснены. Существенное значение может иметь снижение иммунитета макроорганизма к указанным серотипам по причине их низкой распространенности в течение нескольких десятилетий. Также одной из возможных причин является выработанная в процессе эволюции способность некоторых БГСА-штаммов претерпевать определенные структурные изменения, играющие роль новых факторов вирулентности.
Проблемы антибактериальной терапии БГСА-инфекций
В настоящее время в лечении БГСА-инфекций применяют 4 основных группы антибиотиков: пенициллины, цефалоспорины, макролиды и линкозамиды.
Поскольку БГСА сохраняет высокую чувствительность к бета-лактамным антибиотикам, пенициллин, по-прежнему, остается препаратом выбора при лечении импетиго, рожистого воспаления, а также в виде дюрантной формы – бензатин-пенициллина – при профилактике ОРЛ. Однако при БГСА-тонзиллитах/фарингитах частота неудач применения пенициллина (главным образом, феноксиметилпенициллина) достигает 38% (см. рисунок). В доступной широкому кругу клиницистов отечественной литературе последних лет имеются публикации, посвященные современным подходам к рациональной антимикробной терапии при этих нозологических формах [42, 43]. В рамках данной статьи хотелось бы еще раз подчеркнуть, что в настоящее время практически во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается высокая частота встречаемости высеваемых от больных ангиной и фарингитом БГСА-штаммов, которые устойчивы к тетрациклинам, ко-тримоксазолу (бисептолу), сульфаниламидам и хлорамфениколу. Поэтому применение этих препаратов должно быть исключено из арсенала антибактериальной терапии при данной форме инфекции.
При инвазивных БГСА-инфекциях эффективность бета-лактамных антибиотиков, в первую очередь пенициллина, оказалась значительно меньшей, особенно при задержке начала лечения. На основании проведенных экспериментальных исследований установлено, что при инвазивных формах микробная масса в очаге инфекции чрезвычайно высока. В этих условиях большинство бактерий переходит в стационарную фазу размножения (так называемый inoculum-эффект). Данное обстоятельство само по себе снижает действенность пенициллина, поскольку хорошо известно, что максимальная эффективность бета-лактамных антибиотиков наблюдается в экспоненциальной (логарифмической) стадии размножения, когда бактерии обладают наибольшей биохимической и биологической активностью. Кроме того, основной мишенью действия бета-лактамных антибиотиков являются специфические ферменты, участвующие в синтезе пептидогликана клеточной стенки – так называемые пенициллинсвязывающие белки, экспрессия которых в стационарной фазе значительно снижена. В результате применение бета-лактамных антибиотиков (особенно при поздно начатом лечении) в подавляющем большинстве случаев инвазивных БГСА-инфекций оказывается безуспешным [44].
Гораздо большая эффективность терапии инвазивных БГСА-инфекций была достигнута при использовании антибиотика из группы линкозамидов – клиндамицина. Это объясняется рядом факторов (табл. 3). Хотя клиндамицин относится к бактериостатическим антибиотикам, при назначении в высоких дозах (которые должны составлять не менее 2,4–2,7 г в сутки) этот препарат по отношению к БГСА оказывает четкое бактерицидное действие.
Несмотря на то что появившиеся в последние годы новые антибактериальные средства существенно расширили возможности терапии БГСА-инфекций, они не решили данную проблему полностью. В связи с этим многими исследователями возлагаются большие надежды на вакцину, содержащую эпитопы M-протеинов высоковирулентных БГСА-штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Недавно канадская компания "ID Biomedical" и Национальный институт аллергии и инфекционных болезней США объявили о начале клинических испытаний такой вакцины с участием 30 здоровых добровольцев. Результаты обширных доклинических исследований показали, что созданная рекомбинантная вакцина против БГСА стимулирует иммунный ответ без каких-либо признаков токсичности. По утверждению создателей, она способна обеспечивать защиту против большинства штаммов БГСА, в том числе вызывающих острый тонзиллит, синдром стрептококкового токсического шока и некротический фасциит. Основная задача клинических испытаний будет состоять в оценке безопасности и эффективности повышенных доз вакцины [45]. Хотелось бы надеяться, что упомянутая работа послужит отправным началом для последующей серии клинических исследований, имеющих своей целью защитить человечество от высоковирулентных БГСА-инфекций.
Таким образом, БГСА-инфекция по-прежнему остается одной из актуальных проблем современной медицины и требует к себе самого пристального внимания как ученых-медиков, так и практических врачей различных специальностей.
Литература
1. Тотолян А.А., Беляков В.Д. Стрептококки группы А–возбудители тяжелых стрептококковых инфекций. Информ. бюлл. ГКСЭН. 1994; 10: 1-3.
2. Беляков В.Д. Вестн. РАМН. 1996; 11: 24-8.
3. Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS. et al. N Engl J Med 1987; 316: 421-7.
4. Hosier DM, Craenen JM, Teske DW, Wheller JJ. Am J Dis Child 1987; 14 (7): 730-3.
5. Wald ER, Dashefsky В, Feidt С. et al. Pediatrics 1987; 80 (3); 371-4.
6. Wallace MR, Garst PD, Papadimos TJ, Oldfield EC. JAMA 1989; 262: 2557-61.
7. Kavey RE, Kaplan EL. Pediatrics 1989; 84: 585-6.
8. Veasy LG. In: Rheumatic fever. J.Narula, R.Virmani, KS.Reddy, R.Tandon (eds.). Washington: Am Reg Pathology 1999; 69-78.
9. Hoge CW, Schwartz В, Talkington DF. et al. JAMA 1993; 269 (3): 384-9.
10. Johnson DR, Stevens DL, Kaplan EL. J Infect Dis 1992; 166 (2): 374-82.
11. Martin PR, Hoiby EA. Scand J Infect Dis 1990; 22: 421-9.
12. Schwartz B, Facklam RR, Breiman RF. Lancet 1990; 336: 1167-71.
13. Markowitz M. Pediatr Infect Dis J 1994; 13 (6): 557-60.
14. Stollerman GH. Lancet. 1997; 349 (9056): 935-43.
15. Demers В, Simor AE, Vellend H. et al. Clin Infect Dis 1993; 16 (6): 792-800.
16. Holm SE, Norrby A, Bergholm AM, Norgren M. J Infect Dis 1992; 166: 1-7.
17. Stevens DL, Tanner MH, Winship J. et al. N Engl J Med 1989; 321: 1-7.
18. Colman G, Tanna A, Gaworzewska ET. In: G.Orefici (ed.). New perspectives on streptococci and streptococcal infections. Stuttgert: Springer-Verlag, 1992; 7-14.
19. Stromberg A, Romanus V, Burman LG. J Infect Dis 1991; 164: 595-8.
20. Shulman ST. Pediatr Infect Dis J 1994; 13 (1, Suppl.): 70-4.
21. Cleary PP, Kaplan EL, Handley JP. et al. Lancet 1992; 339: 518-21.
22. Hackett SP, Schlievert PM, Stevens DL. Clin Res 1991; 39: 189A.
23. Hauser AR, Stevens DL, Kaplan EL. et al. J Clin Microbiol 1991; 29: 1562-7.
24. Activation of a 66-kilodalton human endothelial cell matrix metalloprotease by Streptococcus pyogenes extracellular cystcinc protease. Infect Immun 1996; 64: 4744-50.
25. Hervald H, Collin M, Muller-Esterl W, Bjorck L. J Exp Med 1996; 184: 665-73.
26. Norrby-Teglund A, Kotb M. J Med Microbiol 2000; 49 (10): 849-52.
27. Stevens DL. Clin Infect Dis 1995; 21 (4): 977-80.
28. Martich GD, Danner RL, Ceska M, Suffredini AF. J Exp Med 1991; 173: 1021-4.
29. Spinas GA, Bloesch D, Keller U. et al. J Infect Dis 1991; 163: 89-95.
30. Stevens DL. Annu Rev Med 2000; 51: 271-88.
31. Брико Н.И. Вестн РАМН 2001; 2: 3-6.
32. Ходасевич Л.С. Арх. патологии, 1990; 12: 19-24.
33. Цинзерлинг А.В., Иоакимова К.Г. Арх. патологии, 1987; 5: 3-11.
34. Тотолян А.А, Малеев В.В. Журн. микробиол. 1996; 2: 117-20.
35. Reed BD, Huck W, Zazove P. J Fam Pract 1991; 32: 138-44.
36. Block SL, Hedrick JA, Tyler RD. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 919-25.
37. Holm SE. Pediatr Inf Dis J 1994; 13 (1, Suppl. 1): S66-S70.
38. McCarty JM. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 846-50.
39. Still JG. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: S57-61.
40. Roos К, Larsson P. Scand J Infect Dis 1997; 29 (2): 141-45.
41. Nemeth MA, Gooch WM, Hedrick J. et al. Clin Ther 1999; 21 (9): 1525-32.
42. Белов Б.С., Насонова В.А., Гришаева Т.П., Сидоренко С.В. Антибиотики и химиотер. 2000; 4: 22-7.
43. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Росс. ревматология. 1999; 4: 20-7.
44. Stevens DL, Yan S, Bryant AE. J Infect Dis 1993; 167: 1401-5.
45. Первая вакцина против стрептококков группы А за последние 20 лет. Клин. микробиол. и антимикробная химиотер. 1999; 1: 77.
http://rheumatolog.ru/
Новая стрептококковая вакцина безопасна
Новая 26-валентная стрептококковая вакцина, прошедшая I фазу клинических испытаний на 30 здоровых добровольцах, не вызывает нежелательных побочных эффектов и значительно увеличивает уровень антител к антигенным пептидам.
По словам автора исследований д-ра Ш. МакНейл из Университета Далхауси (Канада), это очень важная вакцина с высоким потенциалом предотвращения стрептококковых заболеваний и их последствий во всем мире. В течение 30 мин. после иммунизации не было зафиксировано никаких побочных действий, а в последующие две недели наблюдалась незначительная реакция на месте инъекции.
Кроме того, испытуемые жаловались на головокружение, усталость, тошноту и иногда рвоту. Однако эти явления быстро проходили. Не выявлено никаких биохимических или гематологических аномалий. Титры антител ко всем 26 пептидам протеинов, содержащихся в вакцине, значительно возросли после третьей (последней) дозы. В ходе II фазы клинических испытаний показаны схожие результаты. Новую вакцину планируется применять для борьбы со стрептококками серогруппы А.
Источник: Pharmindex.ru
Новая 26-валентная стрептококковая вакцина, прошедшая I фазу клинических испытаний на 30 здоровых добровольцах, не вызывает нежелательных побочных эффектов и значительно увеличивает уровень антител к антигенным пептидам.
По словам автора исследований д-ра Ш. МакНейл из Университета Далхауси (Канада), это очень важная вакцина с высоким потенциалом предотвращения стрептококковых заболеваний и их последствий во всем мире. В течение 30 мин. после иммунизации не было зафиксировано никаких побочных действий, а в последующие две недели наблюдалась незначительная реакция на месте инъекции.
Кроме того, испытуемые жаловались на головокружение, усталость, тошноту и иногда рвоту. Однако эти явления быстро проходили. Не выявлено никаких биохимических или гематологических аномалий. Титры антител ко всем 26 пептидам протеинов, содержащихся в вакцине, значительно возросли после третьей (последней) дозы. В ходе II фазы клинических испытаний показаны схожие результаты. Новую вакцину планируется применять для борьбы со стрептококками серогруппы А.
Источник: Pharmindex.ru
Стрептококки группы B: инфекции новорожденных
У новорожденных стрептококки группы В вызывают два типа инфекций - ранние и поздние.
Ранние начинаются на первой неделе жизни, половина из них - в первые 20 ч жизни. У многих детей признаки инфекции обнаруживают уже при рождении. Заражение стрептококками, обитающими в половых путях матери, происходит во время родов или незадолго до них. По данным массовых обследований, 5-40% женщин являются носителями стрептококков группы В во влагалище или прямой кишке. Около половины детей, рожденных такими женщинами через естественные родовые пути, бывают обсеменены стрептококками, но лишь у 1-2% из них развивается инфекция. Среди заболевших преобладают недоношенные и рожденные в затяжных или осложненных родах.
Клиническая картина ранней стрептококковой инфекции такая же, как и при других формах сепсиса новорожденных . Характерны дыхательная недостаточность , сонливость , артериальная гипотония . Почти у всех больных бывает бактериемия , у 33-50% - пневмония , болезнь гиалиновых мембран или и то, и другое, у 33% - менингит .
Поздние инфекции начинаются в возрасте от 1 нед до 3 мес (в среднем на 4-5-й неделе жизни). Заражение происходит во время родов или позднее - от матери, медицинского персонала или из других источников. Самая частая форма поздней стрептококковой инфекции - менингит . В большинстве случаев он бывает вызван штаммами серотипа III. Симптомы - лихорадка , сонливость или возбудимость , вялое сосание , эпилептические припадки . Артериальная гипотония , кома , эпилептический статус , нейтропения - неблагоприятные прогностические признаки. У половины выживших остаются неврологические дефекты (от легкой задержки речевого развития и тугоухости до глубокой умственной отсталости , слепоты и эпилепсии ).
Кроме того, поздняя стрептококковая инфекция может протекать в виде остеомиелита , гнойного артрита , флегмоны челюстно-лицевой области в сочетании с лимфаденитом поднижнечелюстных или предушных лимфоузлов, сепсиса без явного очага инфекции.
Препарат выбора при всех инфекциях, вызванных стрептококками группы В, - бензилпенициллин . При подозрении на сепсис новорожденным назначают ампициллин с гентамицином - до получения результатов посева.
Если выделен Streptococcus agalactiae , многие педиатры продолжают вместе с ампициллином или бензилпенициллином до улучшения состояния вводить гентамицин . Такой подход основан на данных о синергичном бактерицидном действии гентамицина и бензилпенициллина (а также гентамицина и ампициллина) на стрептококков in vitro. Комбинация этих препаратов рекомендуется и при менингите , по крайней мере в первые дни, хотя ее эффективность клиническими испытаниями не доказана.
Продолжительность монотерапии бензилпенициллином при сепсисе и местных инфекциях составляет 10 сут, при менингите - не менее 14 сут. Более короткий курс лечения чреват рецидивами.
Инфекции, вызванные стрептококками группы В, особенно часты среди новорожденных из группы риска (преждевременные, затяжные или осложненные лихорадкой роды, излитие околоплодных вод более чем за сутки до родов, хориоамнионит ).
Поскольку источником инфекции, как правило, служат родовые пути, необходимо выявлять носителей среди беременных из группы риска и проводить им медикаментозную или иммунопрофилактику. При введении ампициллина или бензилпенициллина роженицам риск заболевания новорожденных существенно снижается. Однако выявить носителей заблаговременно довольно трудно, так как посев мазков из влагалища на ранних сроках беременности не позволяет предсказать состав микрофлоры половых путей к моменту родов.
Центр по контролю заболеваемости США рекомендует всем беременным на сроке 35-37 нед делать посев мазков из влагалища и заднепроходного канала.
Во время родов антибиотикопрофилактику предлагают провести всем носителям и настоятельно рекомендуют ее при наличии факторов риска, перечисленных выше, при многоплодной беременности и всем женщинам, чьи дети от предшествующих родов перенесли в периоде новорожденности стрептококковую инфекцию. Бензилпенициллин вводят в/м или в/в в дозе 5 млн ед, а затем по 2,5 млн ед каждые 4 ч до конца родов. При аллергии к пенициллинам его заменяют клиндамицином или эритромицином .
Вопрос о целесообразности антибиотикопрофилактики в отсутствие факторов риска вызывает споры. Примерно четверть новорожденных, заболевающих стрептококковой инфекцией, к группе риска не принадлежат, но все же заболеваемость в группе риска значительно выше.
Проведение антибиотикопрофилактики во время родов всем носителям означает, что 15-25% рожениц и новорожденных будут подвергнуты воздействию антибиотиков и, следовательно, риску аллергических реакций и возникновения устойчивых штаммов. Более рациональным методом профилактики представляется иммунизация вакциной против стрептококков группы В , которая в настоящее время разрабатывается. Поскольку антитела проникают через плаценту и обеспечивают новорожденному пассивный иммунитет, в будущем предполагается вакцинировать всех женщин детородного возраста до наступления или во время беременности.
http://humbio.ru/
У новорожденных стрептококки группы В вызывают два типа инфекций - ранние и поздние.
Ранние начинаются на первой неделе жизни, половина из них - в первые 20 ч жизни. У многих детей признаки инфекции обнаруживают уже при рождении. Заражение стрептококками, обитающими в половых путях матери, происходит во время родов или незадолго до них. По данным массовых обследований, 5-40% женщин являются носителями стрептококков группы В во влагалище или прямой кишке. Около половины детей, рожденных такими женщинами через естественные родовые пути, бывают обсеменены стрептококками, но лишь у 1-2% из них развивается инфекция. Среди заболевших преобладают недоношенные и рожденные в затяжных или осложненных родах.
Клиническая картина ранней стрептококковой инфекции такая же, как и при других формах сепсиса новорожденных . Характерны дыхательная недостаточность , сонливость , артериальная гипотония . Почти у всех больных бывает бактериемия , у 33-50% - пневмония , болезнь гиалиновых мембран или и то, и другое, у 33% - менингит .
Поздние инфекции начинаются в возрасте от 1 нед до 3 мес (в среднем на 4-5-й неделе жизни). Заражение происходит во время родов или позднее - от матери, медицинского персонала или из других источников. Самая частая форма поздней стрептококковой инфекции - менингит . В большинстве случаев он бывает вызван штаммами серотипа III. Симптомы - лихорадка , сонливость или возбудимость , вялое сосание , эпилептические припадки . Артериальная гипотония , кома , эпилептический статус , нейтропения - неблагоприятные прогностические признаки. У половины выживших остаются неврологические дефекты (от легкой задержки речевого развития и тугоухости до глубокой умственной отсталости , слепоты и эпилепсии ).
Кроме того, поздняя стрептококковая инфекция может протекать в виде остеомиелита , гнойного артрита , флегмоны челюстно-лицевой области в сочетании с лимфаденитом поднижнечелюстных или предушных лимфоузлов, сепсиса без явного очага инфекции.
Препарат выбора при всех инфекциях, вызванных стрептококками группы В, - бензилпенициллин . При подозрении на сепсис новорожденным назначают ампициллин с гентамицином - до получения результатов посева.
Если выделен Streptococcus agalactiae , многие педиатры продолжают вместе с ампициллином или бензилпенициллином до улучшения состояния вводить гентамицин . Такой подход основан на данных о синергичном бактерицидном действии гентамицина и бензилпенициллина (а также гентамицина и ампициллина) на стрептококков in vitro. Комбинация этих препаратов рекомендуется и при менингите , по крайней мере в первые дни, хотя ее эффективность клиническими испытаниями не доказана.
Продолжительность монотерапии бензилпенициллином при сепсисе и местных инфекциях составляет 10 сут, при менингите - не менее 14 сут. Более короткий курс лечения чреват рецидивами.
Инфекции, вызванные стрептококками группы В, особенно часты среди новорожденных из группы риска (преждевременные, затяжные или осложненные лихорадкой роды, излитие околоплодных вод более чем за сутки до родов, хориоамнионит ).
Поскольку источником инфекции, как правило, служат родовые пути, необходимо выявлять носителей среди беременных из группы риска и проводить им медикаментозную или иммунопрофилактику. При введении ампициллина или бензилпенициллина роженицам риск заболевания новорожденных существенно снижается. Однако выявить носителей заблаговременно довольно трудно, так как посев мазков из влагалища на ранних сроках беременности не позволяет предсказать состав микрофлоры половых путей к моменту родов.
Центр по контролю заболеваемости США рекомендует всем беременным на сроке 35-37 нед делать посев мазков из влагалища и заднепроходного канала.
Во время родов антибиотикопрофилактику предлагают провести всем носителям и настоятельно рекомендуют ее при наличии факторов риска, перечисленных выше, при многоплодной беременности и всем женщинам, чьи дети от предшествующих родов перенесли в периоде новорожденности стрептококковую инфекцию. Бензилпенициллин вводят в/м или в/в в дозе 5 млн ед, а затем по 2,5 млн ед каждые 4 ч до конца родов. При аллергии к пенициллинам его заменяют клиндамицином или эритромицином .
Вопрос о целесообразности антибиотикопрофилактики в отсутствие факторов риска вызывает споры. Примерно четверть новорожденных, заболевающих стрептококковой инфекцией, к группе риска не принадлежат, но все же заболеваемость в группе риска значительно выше.
Проведение антибиотикопрофилактики во время родов всем носителям означает, что 15-25% рожениц и новорожденных будут подвергнуты воздействию антибиотиков и, следовательно, риску аллергических реакций и возникновения устойчивых штаммов. Более рациональным методом профилактики представляется иммунизация вакциной против стрептококков группы В , которая в настоящее время разрабатывается. Поскольку антитела проникают через плаценту и обеспечивают новорожденному пассивный иммунитет, в будущем предполагается вакцинировать всех женщин детородного возраста до наступления или во время беременности.
http://humbio.ru/
Стрептококки группы B: инфекции новорожденных
У новорожденных стрептококки группы В вызывают два типа инфекций - ранние и поздние.
Ранние начинаются на первой неделе жизни, половина из них - в первые 20 ч жизни. У многих детей признаки инфекции обнаруживают уже при рождении. Заражение стрептококками, обитающими в половых путях матери, происходит во время родов или незадолго до них. По данным массовых обследований, 5-40% женщин являются носителями стрептококков группы В во влагалище или прямой кишке. Около половины детей, рожденных такими женщинами через естественные родовые пути, бывают обсеменены стрептококками, но лишь у 1-2% из них развивается инфекция. Среди заболевших преобладают недоношенные и рожденные в затяжных или осложненных родах.
Клиническая картина ранней стрептококковой инфекции такая же, как и при других формах сепсиса новорожденных . Характерны дыхательная недостаточность , сонливость , артериальная гипотония . Почти у всех больных бывает бактериемия , у 33-50% - пневмония , болезнь гиалиновых мембран или и то, и другое, у 33% - менингит .
Поздние инфекции начинаются в возрасте от 1 нед до 3 мес (в среднем на 4-5-й неделе жизни). Заражение происходит во время родов или позднее - от матери, медицинского персонала или из других источников. Самая частая форма поздней стрептококковой инфекции - менингит . В большинстве случаев он бывает вызван штаммами серотипа III. Симптомы - лихорадка , сонливость или возбудимость , вялое сосание , эпилептические припадки . Артериальная гипотония , кома , эпилептический статус , нейтропения - неблагоприятные прогностические признаки. У половины выживших остаются неврологические дефекты (от легкой задержки речевого развития и тугоухости до глубокой умственной отсталости , слепоты и эпилепсии ).
Кроме того, поздняя стрептококковая инфекция может протекать в виде остеомиелита , гнойного артрита , флегмоны челюстно-лицевой области в сочетании с лимфаденитом поднижнечелюстных или предушных лимфоузлов, сепсиса без явного очага инфекции.
Препарат выбора при всех инфекциях, вызванных стрептококками группы В, - бензилпенициллин . При подозрении на сепсис новорожденным назначают ампициллин с гентамицином - до получения результатов посева.
Если выделен Streptococcus agalactiae , многие педиатры продолжают вместе с ампициллином или бензилпенициллином до улучшения состояния вводить гентамицин . Такой подход основан на данных о синергичном бактерицидном действии гентамицина и бензилпенициллина (а также гентамицина и ампициллина) на стрептококков in vitro. Комбинация этих препаратов рекомендуется и при менингите , по крайней мере в первые дни, хотя ее эффективность клиническими испытаниями не доказана.
Продолжительность монотерапии бензилпенициллином при сепсисе и местных инфекциях составляет 10 сут, при менингите - не менее 14 сут. Более короткий курс лечения чреват рецидивами.
Инфекции, вызванные стрептококками группы В, особенно часты среди новорожденных из группы риска (преждевременные, затяжные или осложненные лихорадкой роды, излитие околоплодных вод более чем за сутки до родов, хориоамнионит ).
Поскольку источником инфекции, как правило, служат родовые пути, необходимо выявлять носителей среди беременных из группы риска и проводить им медикаментозную или иммунопрофилактику. При введении ампициллина или бензилпенициллина роженицам риск заболевания новорожденных существенно снижается. Однако выявить носителей заблаговременно довольно трудно, так как посев мазков из влагалища на ранних сроках беременности не позволяет предсказать состав микрофлоры половых путей к моменту родов.
Центр по контролю заболеваемости США рекомендует всем беременным на сроке 35-37 нед делать посев мазков из влагалища и заднепроходного канала.
Во время родов антибиотикопрофилактику предлагают провести всем носителям и настоятельно рекомендуют ее при наличии факторов риска, перечисленных выше, при многоплодной беременности и всем женщинам, чьи дети от предшествующих родов перенесли в периоде новорожденности стрептококковую инфекцию. Бензилпенициллин вводят в/м или в/в в дозе 5 млн ед, а затем по 2,5 млн ед каждые 4 ч до конца родов. При аллергии к пенициллинам его заменяют клиндамицином или эритромицином .
Вопрос о целесообразности антибиотикопрофилактики в отсутствие факторов риска вызывает споры. Примерно четверть новорожденных, заболевающих стрептококковой инфекцией, к группе риска не принадлежат, но все же заболеваемость в группе риска значительно выше.
Проведение антибиотикопрофилактики во время родов всем носителям означает, что 15-25% рожениц и новорожденных будут подвергнуты воздействию антибиотиков и, следовательно, риску аллергических реакций и возникновения устойчивых штаммов. Более рациональным методом профилактики представляется иммунизация вакциной против стрептококков группы В , которая в настоящее время разрабатывается. Поскольку антитела проникают через плаценту и обеспечивают новорожденному пассивный иммунитет, в будущем предполагается вакцинировать всех женщин детородного возраста до наступления или во время беременности.
http://humbio.ru/
У новорожденных стрептококки группы В вызывают два типа инфекций - ранние и поздние.
Ранние начинаются на первой неделе жизни, половина из них - в первые 20 ч жизни. У многих детей признаки инфекции обнаруживают уже при рождении. Заражение стрептококками, обитающими в половых путях матери, происходит во время родов или незадолго до них. По данным массовых обследований, 5-40% женщин являются носителями стрептококков группы В во влагалище или прямой кишке. Около половины детей, рожденных такими женщинами через естественные родовые пути, бывают обсеменены стрептококками, но лишь у 1-2% из них развивается инфекция. Среди заболевших преобладают недоношенные и рожденные в затяжных или осложненных родах.
Клиническая картина ранней стрептококковой инфекции такая же, как и при других формах сепсиса новорожденных . Характерны дыхательная недостаточность , сонливость , артериальная гипотония . Почти у всех больных бывает бактериемия , у 33-50% - пневмония , болезнь гиалиновых мембран или и то, и другое, у 33% - менингит .
Поздние инфекции начинаются в возрасте от 1 нед до 3 мес (в среднем на 4-5-й неделе жизни). Заражение происходит во время родов или позднее - от матери, медицинского персонала или из других источников. Самая частая форма поздней стрептококковой инфекции - менингит . В большинстве случаев он бывает вызван штаммами серотипа III. Симптомы - лихорадка , сонливость или возбудимость , вялое сосание , эпилептические припадки . Артериальная гипотония , кома , эпилептический статус , нейтропения - неблагоприятные прогностические признаки. У половины выживших остаются неврологические дефекты (от легкой задержки речевого развития и тугоухости до глубокой умственной отсталости , слепоты и эпилепсии ).
Кроме того, поздняя стрептококковая инфекция может протекать в виде остеомиелита , гнойного артрита , флегмоны челюстно-лицевой области в сочетании с лимфаденитом поднижнечелюстных или предушных лимфоузлов, сепсиса без явного очага инфекции.
Препарат выбора при всех инфекциях, вызванных стрептококками группы В, - бензилпенициллин . При подозрении на сепсис новорожденным назначают ампициллин с гентамицином - до получения результатов посева.
Если выделен Streptococcus agalactiae , многие педиатры продолжают вместе с ампициллином или бензилпенициллином до улучшения состояния вводить гентамицин . Такой подход основан на данных о синергичном бактерицидном действии гентамицина и бензилпенициллина (а также гентамицина и ампициллина) на стрептококков in vitro. Комбинация этих препаратов рекомендуется и при менингите , по крайней мере в первые дни, хотя ее эффективность клиническими испытаниями не доказана.
Продолжительность монотерапии бензилпенициллином при сепсисе и местных инфекциях составляет 10 сут, при менингите - не менее 14 сут. Более короткий курс лечения чреват рецидивами.
Инфекции, вызванные стрептококками группы В, особенно часты среди новорожденных из группы риска (преждевременные, затяжные или осложненные лихорадкой роды, излитие околоплодных вод более чем за сутки до родов, хориоамнионит ).
Поскольку источником инфекции, как правило, служат родовые пути, необходимо выявлять носителей среди беременных из группы риска и проводить им медикаментозную или иммунопрофилактику. При введении ампициллина или бензилпенициллина роженицам риск заболевания новорожденных существенно снижается. Однако выявить носителей заблаговременно довольно трудно, так как посев мазков из влагалища на ранних сроках беременности не позволяет предсказать состав микрофлоры половых путей к моменту родов.
Центр по контролю заболеваемости США рекомендует всем беременным на сроке 35-37 нед делать посев мазков из влагалища и заднепроходного канала.
Во время родов антибиотикопрофилактику предлагают провести всем носителям и настоятельно рекомендуют ее при наличии факторов риска, перечисленных выше, при многоплодной беременности и всем женщинам, чьи дети от предшествующих родов перенесли в периоде новорожденности стрептококковую инфекцию. Бензилпенициллин вводят в/м или в/в в дозе 5 млн ед, а затем по 2,5 млн ед каждые 4 ч до конца родов. При аллергии к пенициллинам его заменяют клиндамицином или эритромицином .
Вопрос о целесообразности антибиотикопрофилактики в отсутствие факторов риска вызывает споры. Примерно четверть новорожденных, заболевающих стрептококковой инфекцией, к группе риска не принадлежат, но все же заболеваемость в группе риска значительно выше.
Проведение антибиотикопрофилактики во время родов всем носителям означает, что 15-25% рожениц и новорожденных будут подвергнуты воздействию антибиотиков и, следовательно, риску аллергических реакций и возникновения устойчивых штаммов. Более рациональным методом профилактики представляется иммунизация вакциной против стрептококков группы В , которая в настоящее время разрабатывается. Поскольку антитела проникают через плаценту и обеспечивают новорожденному пассивный иммунитет, в будущем предполагается вакцинировать всех женщин детородного возраста до наступления или во время беременности.
http://humbio.ru/
Новости
Бактерия свиного стрептококка вызвала эпидемию неизвестного смертельного заболевания
На юго-западе Китая зафиксирована вспышка неизвестной смертельной болезни. От нее погибли уже 24 человека, еще 21 находится в критическом состоянии. По данным Минздрава КНР, число заболевших новой болезнью уже достигло 117 человек, а выздороветь удалось лишь пятерым заболевшим.
Китайские биологи рассчитывают в течение недели разработать вакцину от неизвестной болезни, сообщает РИА «Новости» со ссылкой на Xinhua.
«В настоящее время врачи дают больным «лошадиные» дозы антибиотиков, но с ростом летальных исходов становится ясно, что этот метод неэффективен для лечение болезни», — цитирует китайское агенство одного из представителей Минздрава КНР. «В настоящее время в общекитайском центре по контролю над заболеваниями проводятся тесты для поиска более эффективного лекарства», — заявил в официальный представитель Минздрава КНР Мао Цюньань.
Китайским экспертам удалось определить источник загадочной болезни. По данным специалистов сычуаньского центра по предотвращению эпидемий, источником заболевания стала бактерия свиного стрептококка, которая в обычных условиях не опасна для человека.
Специалистам предстоит выяснить, почему в данном случае заражение этой бактерией привело к тяжелым последствиям. До начала последней вспышки болезни в Китае, по всему миру было зарегестировано всего 200 случаев передачи стрептококка от свиней людям.
По данным гонконгской газеты South China Morning Post, в Гонконге более 60% свиней заражены свиным стрептококком, но их мясо пригодно для потребления до тех пор, пока у свиней нет признаков болезни. Китайские власти подчеркивают, что до сих пор не выявлено ни одного случая передачи болезни от человека к человеку, а значит угрозы эпидемии нет.
Первые случаи заболевания были отмечены в провинции Сычуань в конце июня. Все заболевшие имеют схожие симптомы — повышенную температуру, тошноту, рвоту и сыпь на коже. Все погибшие от ранее неизвестной болезни имели контакт с забитыми домашними животными — свиньями и овцами. Новость о том, что источником заболевания являются свиньи, уже распространилась по провинции и привела к снижению цен на свинину на 20%.
Ряд провинций Китая уже ввели запрет на экспорт свиного мяса из провинции Сычуань, в среду возможность введения этой меры будет рассматриваться в Законодательном собрании Гонконга, сообщили РИА «Новости» в пресс-службе Законодательного собрания. Специалисты министерства сельского хозяйства Китая, впрочем, утверждают, что опасность заражения существует лишь в случае попадания бактерии в открытую рану или принятия в пищу зараженного мяса.
Вспышка болезни охватила уже 73 деревни вокруг двух городов Цзыян и Нэйцзян в провинции Сычуань. Из других провинций пока не поступало сообщений о поступлении больных со схожими симптомами.
Все зараженные свиньи находились примерно в 300 крестьянских хозяйствах с неудовлетворительными санитарными условиями. В крупных животноводческих хозяйствах провинции не отмечено ни одного случая заражения.
Начиная, с конца июня местные власти распорядились захоронить туши 469 зараженных свиней. Вокруг Цзыяна и Нэйцзяна также установлено более 50 временных пропускных пунктов для того, чтобы не допустить вывоз зараженных свиней в другие районы провинции, передает китайское новостное агентство.
Источник: http://www.newsru.com/world/27jul2005/bolezn_print.html
27.07.2005
Бактерия свиного стрептококка вызвала эпидемию неизвестного смертельного заболевания
На юго-западе Китая зафиксирована вспышка неизвестной смертельной болезни. От нее погибли уже 24 человека, еще 21 находится в критическом состоянии. По данным Минздрава КНР, число заболевших новой болезнью уже достигло 117 человек, а выздороветь удалось лишь пятерым заболевшим.
Китайские биологи рассчитывают в течение недели разработать вакцину от неизвестной болезни, сообщает РИА «Новости» со ссылкой на Xinhua.
«В настоящее время врачи дают больным «лошадиные» дозы антибиотиков, но с ростом летальных исходов становится ясно, что этот метод неэффективен для лечение болезни», — цитирует китайское агенство одного из представителей Минздрава КНР. «В настоящее время в общекитайском центре по контролю над заболеваниями проводятся тесты для поиска более эффективного лекарства», — заявил в официальный представитель Минздрава КНР Мао Цюньань.
Китайским экспертам удалось определить источник загадочной болезни. По данным специалистов сычуаньского центра по предотвращению эпидемий, источником заболевания стала бактерия свиного стрептококка, которая в обычных условиях не опасна для человека.
Специалистам предстоит выяснить, почему в данном случае заражение этой бактерией привело к тяжелым последствиям. До начала последней вспышки болезни в Китае, по всему миру было зарегестировано всего 200 случаев передачи стрептококка от свиней людям.
По данным гонконгской газеты South China Morning Post, в Гонконге более 60% свиней заражены свиным стрептококком, но их мясо пригодно для потребления до тех пор, пока у свиней нет признаков болезни. Китайские власти подчеркивают, что до сих пор не выявлено ни одного случая передачи болезни от человека к человеку, а значит угрозы эпидемии нет.
Первые случаи заболевания были отмечены в провинции Сычуань в конце июня. Все заболевшие имеют схожие симптомы — повышенную температуру, тошноту, рвоту и сыпь на коже. Все погибшие от ранее неизвестной болезни имели контакт с забитыми домашними животными — свиньями и овцами. Новость о том, что источником заболевания являются свиньи, уже распространилась по провинции и привела к снижению цен на свинину на 20%.
Ряд провинций Китая уже ввели запрет на экспорт свиного мяса из провинции Сычуань, в среду возможность введения этой меры будет рассматриваться в Законодательном собрании Гонконга, сообщили РИА «Новости» в пресс-службе Законодательного собрания. Специалисты министерства сельского хозяйства Китая, впрочем, утверждают, что опасность заражения существует лишь в случае попадания бактерии в открытую рану или принятия в пищу зараженного мяса.
Вспышка болезни охватила уже 73 деревни вокруг двух городов Цзыян и Нэйцзян в провинции Сычуань. Из других провинций пока не поступало сообщений о поступлении больных со схожими симптомами.
Все зараженные свиньи находились примерно в 300 крестьянских хозяйствах с неудовлетворительными санитарными условиями. В крупных животноводческих хозяйствах провинции не отмечено ни одного случая заражения.
Начиная, с конца июня местные власти распорядились захоронить туши 469 зараженных свиней. Вокруг Цзыяна и Нэйцзяна также установлено более 50 временных пропускных пунктов для того, чтобы не допустить вывоз зараженных свиней в другие районы провинции, передает китайское новостное агентство.
Источник: http://www.newsru.com/world/27jul2005/bolezn_print.html
27.07.2005
Subscribe to:
Posts (Atom)