1.СТРЕПТОКОКК НАНОСИТ УДАР.

1.Л. В. Львова, канд. биол. наук

Без устали, днем и ночью, трудятся почки, выводя из организма непригодные для повторной утилизации продукты обмена и избыток солей, чужеродные вещества и токсины, регулируя состав крови и обеспечивая постоянство внутренней среды. Но многие факторы, в том числе и гемолитический стрептококк, могут вызвать поражение почечных клубочков. И тогда слаженная работа почек нарушается…
Из жизни стрептококков
Стрептококки — грамположительные шаровидные бактерии, образующие цепочки. Есть среди них сапрофиты, а есть и симбионты. Сапрофиты — участники молочнокислого брожения — успешно используются в биотехнологии. С симбионтами дело обстоит сложнее. Некоторые из них приносят человеку пользу, другие же могут стать причиной различных заболеваний.
Очень часто стрептококков классифицируют по их способности лизировать эритроциты.
Альфа-стрептококки на кровяном агаре образуют вокруг колонии зону зеленящего пигмента. За это свойство их нарекли “зеленящими стрептококками”. Такая “картинка” связана с переходом гемоглобина в метгемоглобин и в сущности никакого отношения к гемолизу не имеет. Но альфа-стрептококки все же относят к гемолитическим стрептококкам.
Истинными гемолитическими бактериями являются бета-стрептококки, которые на кровяном агаре дают прозрачную зону полного гемолиза.
Гамма-стрептококки совершенно “равнодушны” и к гемоглобину, и к эритроцитам. Это негемолитические стрептококки.
Львиная доля бета-стрептококков относится к самому опасному для человека виду — Streptococe pyogenes (гноеродные стрептококки). Их редко выделяют у здоровых людей. Правда, к виду Str. pyogenes принадлежат и гамма-стрептококки, входящие в состав облигатной микрофлоры человека, и некоторые представители альфа-стрептококков, постоянно обитающие в ротовой полости (“оральные стрептококки”) и в толстом кишечнике (энтерококки).
По антигенным особенностям рамнозосодержащего полисахарида клеточной стенки (так называемой С-субстанции) бета-гемолитические стрептококки подразделяют на 20 групп: A, B, C и т. д. Но способностью лизировать эритроциты, как оказалось, обладают только бактерии пяти групп — A, B, C, F и G,— вырабатывающие гемолизины. Из всех групп наибольшую опасность для человека представляет группа А. Стрептококки могут вырабатывать два вида гемолизинов (или, как их еще называют, стрептолизинов). Один из них — стрептолизин S (от англ. stable — стабильный) — работает в любых условиях: и в аэробных, и в анаэробных. Другой же, стрептолизин О (от англ. oxigen-sensitive — чувствительный к кислороду), “трудится” только в анаэробной среде, кислород его инактивирует.
Большей токсичностью и иммуногенностью обладает стрептоли-зин О. А стрептолизин S, хотя и менее токсичен, зато из-за полного отсутствия иммуногенности совершенно не поддается специфической нейтрализации в организме человека.
Помимо С-субстанции клеточные стенки бета-гемолитических стрептококков группы А оснащены еще несколькими антигенами. Важнейший из них — М-белок (название белка — образное, ведь М-позитивные штаммы имеют слизистую оболочку, а mucoid в переводе с английского означает слизистый).
М-белок — это суперспирализованная молекула, состоящая из четырех участков повторяющихся аминокислот. Один из них, обладающий гипервариабельностью, определяет антигенные особенности стрептококков. Остальные три участка более консервативны. Часть молекулы, богатая пролином/глицином, обеспечивает включение белка в клеточную стенку, а гидрофобный фрагмент, как якорь, закрепляет белок на плазматической мембране. К слову, уже идентифицировано более 80 М-типов стрептококков и, по-видимому, это не предел.
М-белок — это “щит и меч” бактерий. Образуя своеобразную капсулу, он защищает стрептококк от нападения фагоцитов. А в силу присущей ему (белку) агрессивности подавляет антибактериальные реакции в опсонофагоцитарной системе.
Из-за слабой иммуногенности М-белков антитела к ним появляются не сразу, а с некоторым запаздыванием. И хотя антиМ-антитела повышают бактерицидные способности нейтрофилов, но их чрезвычайно узкая специфичность проявляется в формировании иммунитета для каждого из восьмидесяти М-типов Str. Pyogenes. Конечно же, такая ситуация невыгодна человеку. И больше того, таит в себе определенную угрозу.
М-белки — не единственная защита стрептококков. У большинства штаммов есть капсула из гиалуроновой кислоты. А поскольку эта кислота является одним из основных элементов соединительной ткани хозяина, то в принципе иммунная система человека не в состоянии распознать врага и атаковать его с помощью опсонинов.
В то же время стрептококк, попадая в организм, начинает вырабатывать гиалуронидазу, разрушающую гиалуроновую кислоту. Почему он лишает себя такой прекрасной защиты — точно неизвестно. Существует предположение, что капсула защищает стрептококк при его проникновении в организм будущего хозяина.
На последующих этапах инфицирования защитные свойства капсулы компенсируются способностью стрептококков фиксировать на своей поверхности с помощью М-белков протеины хозяина. Это Fc-фрагменты иммуноглобулинов G и А, альфа-2-микроглобулины, фибриноген и фибронектин, которые образуют псевдокапсулу вокруг бактерий.
В антифагоцитарной защите задействованы и другие силы. Стрептолизины лизируют лейкоциты. Протеиназа разрушает С5А фракции комплемента, привлекающие нейтрофилы в зоны бактериальной инвазии. А на поверхности некоторых штаммов располагается Fc-реактивный фактор — белок, который связывается с Fc-фрагментом Ig G и препятствует активации системы комплемента.
Весьма существенно помогают распространению инфекции три фермента, продуцируемые стрептококками: стрептокиназа, стрептодорназа (дезоксирибонуклеаза) и гиалуронидаза. Эта троица разрушает тканевые барьеры на пути инфекции.
Любопытно действует стрептокиназа. Не обладая способностью к прямому фибринолизу, этот фермент просто-напросто переводит плазминоген в активную форму — плазмин. Плазмин, приступивший к работе, остановить невозможно. Он не ингибируется никакими ингибиторами плазмы крови, а потому неустанно расщепляет фибрин и С3-фракции комплемента. И поскольку С3-фракции в опсоническом содружестве фагоцит—комплемент—антитело играют главную роль, получается, что стрептокиназа наносит удар по двум направлениям: разрушает тканевые барьеры и ослабляет неспецифическую иммунную защиту хозяина.
Проникнув в организм человека, пиогенные стрептококки могут стать причиной ряда инфекционных заболеваний, в том числе ангины и импетиго. И далеко не всегда завершение местного процесса свидетельствует об окончании болезни. Через некоторое время могут появиться...
Нежелательные последствия
Спустя несколько недель после острой инфекции, вызванной Str. Pyogenes, могут проявиться апиогенные осложнения. Одно из них — гломерулонефрит.
Гломерулонефрит представляет собой иммунопатологический процесс, который развивается в организме, сенсибилизированном к антигенам стрептококка. Другими словами, при взаимодействии антигенов стрептококка с антителами хозяина образуются иммунные комплексы, которые откладываются в гломерулах нефронов.
Такие отложения вызывают острую воспалительную реакцию, которая в итоге приводит к повреждению капилляров.
Исходя из локализации депозитов, выделяют несколько видов иммунокомплексных гломерулонефропатий.
Диффузный пролиферативный эндокапиллярный гломерулонефрит характеризуется наличием субэпителиальных “горбиков”, состоящих в основном из С3-фракций комплемента. Мембранозному гломерулонефриту (МГН) присущи субэпителиальные отложения Ig G и гранулярные отложения вдоль гломерулярной базальной мембраны.
Мембранопролиферативный или мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МПГН, МКГН) подразделяется на три типа: І тип характеризуется субэндотелиальными отложениями, ІІ тип или болезнь плотных депозитов характеризуется наличием отложений внутри гломерулярной базальной мембраны, а ІІІ тип характеризуется трансмембранной локализацией депозитов
То, что иммунные комплексы могут обитать в разных частях гломерул — факт, не вызывающий сомнений. Но совершенно непонятно, почему депозит в одном случае расположен внутри базальной мембраны, а в другом — снаружи, и т.д.
До сих пор остается загадкой природа стрептококковых антигенов, формирующих иммунные комплексы. Существует только предположение, не подтвержденное экспериментально, что антигены способствуют избирательной фиксации иммунных комплексов на базальной мембране гломерулы, и, по крайней мере, один из антигенов связан с плазматической мембраной бактерий.
Узнать так это или нет — задача иммунологов. Биохимики заняты другой проблемой: изучением последствий иммунной агрессии и поиском высокоэффективных белковых маркеров почечных патологий.
От фибринолитической активности мочи во многом зависит свободное продвижение мочи по системе канальцев нефрона. Помимо основного фибринолитического фермента мочи урокиназы в этот процесс могут вносить определенный вклад и другие ферменты. В мочу они попадают различными путями: одни при фильтрации крови в почечных клубочках, другие либо синтезируются, либо просто высвобождаются из “воспалительных клеток крови” при некоторых патологических состояниях. К этим последним относятся плазмин, тканевый активатор плазминогена и лизосомальные ферменты из полиморфноядерных лейкоцитов.
При хроническом гломерулонефрите характер изменения основных показателей фибринолитической системы в моче по сравнению с нормой зависит от формы заболевания: при латентной форме возрастает только уровень антигена урокиназы, зато при нефротической форме увеличиваются все показатели, за исключением активности урокиназы (табл.). Снижение активности этого фермента связывают с увеличением активности ингибиторов фибринолиза при почечных заболеваниях. Для объяснения более высокого фибринолиза в моче при нефротическом синдроме (НС) существует три версии.
Версия первая. Из-за органических нарушений нефрона при НС в мочу попадает довольно много белков, в том числе и фибринолитических ферментов.
Версия вторая. Любое воспаление сопровождается притоком в почку полиморфно-ядерных лимфоцитов, из которых высвобождаются лизосомальные протеазы.
Версия третья. Почка активно противодействует возможному зашлаковыванию нефронов и начинает усиленно продуцировать протеазы (в том числе и фибринолитические).
Прямого экспериментального подтверждения ни одна из этих версий не имеет. Поэтому можно выдвинуть еще одно предположение: при нефротической форме гломерулонефрита одновременно срабатывают все три версии, только вклад каждой из них различен.
Показатели фибринолитической системы в моче при хроническом гломерулонефрите Клиническая группа № Активность активатора плазминогена
(мм. кв)
Активность урокиназы
(мм. кв)
Уровень антигена тканевого активатора плазминогена
(мг/мл)
Уровень антигена урокиназы
(мг/мл)
І. Хронический гломерулонефрит 60 177 ± 26
52 ± 9
0,66 ± 0,18
34,3 ± 9,0
1. Латентная форма 28 123 ± 26
43 ± 10
0,27 ± 0,06
21 ± 9,0
2. Нефротическая форма 32 235 ± 44
62 ± 17
0,90 ± 0,27
40 ± 15,1

ІІ. Здоровые люди 15 176 ± 39
84 ± 24
0,40 ± 0,08
7,8 ± 1,8
Удобным тестом для оценки функциональных нарушений почек является определение содержания маркерных белков в моче.
У здоровых людей, как известно, с мочой экскретируется мизерное количество белка — от 40 до 100 мг. Причем через гломерулярную мембрану могут проходить белковые молекулы с молекулярной массой не более 45000 Да. Часть из них затем реабсорбируются в канальцах нефрона и снова возвращается в кровь, а часть попадает в мочу и выводится из организма.
При патологии картина изменяется, и в моче могут появиться белки, отсутствовавшие в норме.
В 1990 г. P. A. Tomlinson предложил в качестве клинического теста дисфункции канальцев использовать бета-2-микроглобулин. У здоровых людей этот низкомолекулярный белок фильтруется, а затем полностью реабсорбируется в канальцах. При нарушениях канальцев его секреция резко возрастает.
Казалось бы, все прекрасно: белковый маркер найден. Но бета-2-микроглобулин неустойчив в моче с кислым рН, а это, естественно, искажает результаты анализов. Поэтому в качестве белковых маркеров попытались использовать более стабильные белки — альфа-1-микроглобулин, ретинолсвязывающий белок и мочевой белок-1. Но поскольку альфа-1-микроглобулин и ретинолсвязывающий белок в плазме крови находятся в связанном состоянии, их использование в качестве маркеров функционального состояния канальцев нефронов при гломерулярной протеинурии не позволит получить достоверную оценку. Что касается мочевого белка-1, то он пока еще изучается.
В 1999 г. в Новосибирском институте биохимии СО РАМН был предложен новый способ определения дисфункции канальцев при гломерулонефрите. В качестве маркеров были выбраны два липопротеина: аполипопротеин А-1 (АпоА-1) и аполипопротеин В (Апо-В).
Молекулярная масса Апо-1 всего 28000 Да, и он без труда проходит через базальную гломерулярную мембрану. У здоровых людей этот белок практически полностью реабсорбируется канальцами и в моче выявляется лишь в следовых количествах (32,5± 3,0) мкг/л. При хроническом гломерулонефрите содержание АпоА-1 возрастает в 117 раз и достигает (3848 ± 211) мкг/л.
Молекулярная масса АпоВ составляет 55000 Да. Базальная мембрана клубочков для него непреодолимое препятствие и потому в моче здоровых людей этот липопротеин вообще отсутствует. Зато при хроническом гломерулонефрите, когда состояние почечного фильтра изменяется, содержание в моче Апо-В возрастает до 1528 ± 315 мкг/л.
Метод твердофазного иммуноферментного анализа, используемый для определения содержания АпоА-1 и АпоВ, чрезвычайно чувствителен. С его помощью можно обнаружить даже следовые количества белка, а это очень важно для диагностики почечной патологии на ранних стадиях.
Кортикостероиды, цитостатики и др.
При различных формах гломерулонефрита довольно широко используется кортикостероидная (КС) терапия. Характерно, что при мезангиальном пролиферативном гломерулонефрите примерно половина больных устойчива к стандартной терапии преднизолоном. Причем маркером стероидорезистентности является наличие гематурии и выраженной мезангиальной пролиферации с депозитами, которая часто осложняется склеротическими изменениями в гломерулах. Правда, у некоторых стероидочувствительных больных КС терапия невозможна из-за ярко выраженных побочных эффектов. По поводу эффективности КС терапии единого мнения нефрологам достичь не удалось. У одних отношение к ней весьма скептическое, другие же ратуют за длительное применение стероидов.
Сравнительно недавно появилась новая разновидность КС терапии — так называемая пульс-терапия. Суть ее заключается во внутривенном введении сверхвысоких доз метилпреднизолона.
Введение сверхвысоких доз препарата обеспечивает вовлечение большего (по сравнению со стандартной КС терапией) числа специфических цитозольных рецепторов, а значит, и более выраженное угнетение активности ряда ферментов, задействованных в продуцировании лимфокинов, медиаторов воспаления и других биологически активных веществ.
В результате ингибируется синтез комплемента и мембраноатакующего комплекса, тормозится образование лимфокинов и фактора активации тромбоцитов, уменьшается образование иммунных комплексов и супероксидных радикалов, стабилизируются клеточные мембраны и лизосомы, снижается проницаемость капилляров и модифицируется химический состав гломерулярной базальной мембраны (снижается ее проницаемость для белка). Короче говоря, пульс-терапия наносит сокрушительный удар по патогенетическим факторам.
Помимо КС терапии для лечения гломерулонефрита применяются цитостатики — хлорамбуцил (ХБ) и циклофосфамид (ЦФ). По некоторым данным, их применение не только удлиняет ремиссию, но и способствует превращению стероидорезистентных больных в стероидочувствительных. Однако и у цитостатиков есть существенные недостатки. Они повышают восприимчивость к вирусным и грибковым инфекциям, угнетают кроветворение и оказывают гонадотоксическое действие.
Правда, если длительность лечения не превышает 8 недель и кумулятивная доза ЦФ не больше 150 мг/кг, а ХБ — 10 мг/кг, гонадотоксичный эффект может быть обратимым.
Цитостатики могут вызывать выпадение волос (алопецию) и гипонатриемию, способны стать причиной геморрагического цистита (для профилактики цистита рекомендуется не принимать ЦФ в вечерние часы и пить много воды). ЦФ и ХБ присуща гепатотоксичность и легочная токсичность. Они могут оказывать мутагенное действие.
В ряде случаев (к примеру, когда дальнейшее использование КС становится невозможным из-за их побочного действия) для лечения гломерулонефрита применяются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — каптоприл или эналаприл.
Как известно, ангиотензин ІІ способствует повышению транскапиллярного давления и приводит к гиперфильтрации. В итоге содержание белка в моче возрастает и развивается протеинурия. Вполне естественно, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, устраняют эти патогенные факторы и оказывают антипротеинурическое действие.
Гипертензия, обусловленная увеличенным внутрисосудистым объемом жидкости с повышенным сердечным выбросом,— частый спутник гломерулонефрита.
В этом случае для снижения АД отдают предпочтение препаратам без почечного пути элиминации — альфа-адреноблокаторам короткого действия или дипиридиновым антагонистам кальция.
Для больных гломерулонефритом в стадии хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе, большую опасность представляет анемия. В ее основе лежит нарастающий дефицит эритропоэтина — белка, синтезируемого почками и стимулирующего костномозговое кроветворение (эритропоэз). Поэтому обычные противоанемические препараты в этом случае бессильны.
На Западе в середине 80-х, а в России — в 90-х годах биотехнологическими методами удалось получить рекомбинантный эритропоэтин, идентичный по химической структуре и биологическим свойствам нативному эритропоэтину (эпрекс, рекормон, эпокрин и т. п.). Эти препараты довольно широко используются в практической нефрологии.
Заключение
К сожалению, ни один лекарственный препарат не может избавить человека от гломерулонефрита. Не дает 100% гарантии даже такой кардинальный способ лечения как трансплантация: очень часто в пересаженной почке снова развивается гломерулонефрит.
Возможно, правы были древневосточные лекари, утверждавшие, что лечить надо не орган, а весь организм человека.
Литература
Маянский А. Н. Микробиология для врачей.— Нижний Новгород, 1999.
Цыгин А. Н., Сергеева Т. В. Лечение гломерулонефрита у детей. http://www.21.hcj.rumedic609/6.htm
Полякова Л. М., Потеряева О. Н., Панин Л. Е. Твердофазный иммуноферментный анализ аполипопротеинов А-1 и В в моче людей с нефротическим синдромом. http://www.medi.ru/doc/8890109.htm
Подольская Л. В., Андриенко Г. В., Полянцева Л. Р., Бумблите И. Д. Фибринолитическая активность мочи при хроническом гломерулонефрите и амилоидозе. http://www.medi.ru/doc/8890210.htm
Пиріг Л. А., Таран О. І. Вплив малих доз випромінювання на перебіг гломерулонефриту. http://www.morion.kiev.ua/chasopis/contribution/s12499645.asp
Сиренко Ю. Н. Гипертензивные кризы // Лікування та діагностика.— 1998.— № 1.— С. 62.
С. Лашутин, А. Николаев. Эпокрин-эффективность и безопасность у больных // Врач.— 1998.— № 7.— С. 40–43.
Никула Т. Д., Мойсеєнко В. О, Палієнко І .А., Битовець Р. Е. Патогенетичні аспекти нефрогенних кардіопатій і гастродуоденопатій. http://www.morion.kiev.ua/chasopis/contribution/s12499678.asp

http://www.provisor.com.ua/
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
УДК 616.611-002-02:579.862

2.Monatsschrift Kinderheilkd 2005. 153:322-329
© Springer Medizin Verlag 2005

Streptokokken-infektionen der Haut
R. Berner
Сокращенный перевод - Ю.М.Богданов, г.Архангельск

b-гемолизирующие стрептококки серологической группы А вместе с Staphylococcus aureus являются важнейшими возбудителями кожных инфекций у детей. Классической картиной забоелвания является Impetigo contagiosa, но целый ряд других кожных и инфекций слизистых часты в детском возраста, такие например как Erysipel, флегмона, перианальный дерматит и вульвовагинит, вплоть до некротизирующего фасциита и "streptococcal toxic-shock syndromw" (STSS), из которых каждое может протекать со скарлатиноподобной экзантемой.
Еще Гиппократ в 4 веке до н.э.описал экзантематические заболевания, которые ретроспективно можно рассматривать как стрептококковые инфекции. В Германии лейб-медик курфюрста Саксонского родом из Вюттенберга Daniel Sennert (1572-1637) в своей книге De febris libris (1619) описал скарлатину как самостоятельное заболевание. Английский врач Sydenham (1624-1689) ввел впервые в своей книге Observationes medicae (1676) понятие "febris scarlatina". В 1923 году Gladis и George Dick вместе Alphonse Dochez окрыли гемолитических стрептококков как возбудителей скарлатины. Эризипель на протяжении столетий играл ужасающую роль в госпиталях и полевых лазаретах пока введение асептики не привело к существенному снижению смертности.
Вплоть до 1935 года эризипель лечили ихтиоловой мазью или компрессами с уксусодержащим глиноземом. Путем повторного смазывания коллодиумом, Phenokampfer 10% раствором йода и ляписом, а также отделением здоровых участком кусками пластыря пытались препятствовать распространению заболевания.
С открытием антибактериального действия сульфонамидов в 1932, году сделанного Gerhard Domagk (1895-1964) и их введения в лечение удалось совершить прорыв в терапии стрептококковых инфекций.
Первым применяемым препаратом стало красное красясщее вещество Prontosil rubrum. Вскоре после этого был выделен бесцветный сульфониламид как собственно действующий компонент. Под торговой маркой пронтозил 1935 год он стал выпускаться Fa.Bayer и поступил на рынок. Несколько позднее пенициллин вытеснил ранее применевшееся Stossbehandlung (многократный прием препарата в больших дозах) сульфонамидами. Еще в 1928 открытый Alexander Fleming пенициллин только в 1946 был введен в рутинную медицинскую практику. До сих пор пенициллин является средством выбора для лечения заболеваний, вызываемых стрептококками группы А.
Возбудитель
b-гемолизирующие стрептококки группы А - анаэробы, факультативные грам-положительные цепочковые кокки. Бактериологическое видовое их название Streprococcus pyogenes. Серологическое типирование проводилось по Lancefield на основе антигенно различной структуры полисахаридов клеточной стенки. Групповой антиген А состоит их N-Azetyl-b-D-Glukosamin связанным с Rhamnosegrundgeruest.
На агаре с кровью верблюда бактерии после 24-часового пребывания при температуре 35оС дают характерный рост в форме плоских серых колоний, окруженными характерным b-гемолизирующим ободком с четкими границами (рис. 1).
Инкубация при 5% напряжении СО2 усиливает гемолитические свойства.
На основании серологически различных фибрилярных поверхностных протеинов, М-протеина, было выделено более 80 типов стрептококков группы А. Различия эти связаны с чрезвычайно вариабельной N-терминальной секвенцией.
· М-протеины защищают S.pyogenes от фагоцитоза и являются поэтому важным фактором вирулентности, и кроме того, они действуют как адгезивы, позволяющие возбудителям прикрепляться к различным клеткам.
Другими факторами вирулентности являются протеин F, который также может действовать как адгезин, а также связанная С5а-пептидаза, которая защищает микроорганизм путем расщепления опсонинов иммунной системы. Подобным же образом действует соединение факторов комплемента Н с протеином М. Это приводит к расщеплению связанного C3b. Другой недавно идентифицированный протеин Sic ("streptococcal inhibitor of complement") препятствует не только нападению системы комплемента на мембрану, но как гиперактивный протеин, он также играет весьма существенную роль в эпидемиях вызываемых S.pyogenes. К факторам вирулентности S.pyogenes относятся также и гидролитический энзим, такой как стрептолизин О, антифагоцитарные протеины и токсины.
S.pyogenes вырабатывает и выделяет в свое окружение многообразие биологически активных экстрацеллюлярных факторов. К таковым относятся также стрептолизин О и стрептолизи S, которые являются токсичными не только для эритроцитов, но и для других клеток и внутриклеточных органелл.
Так называемые, "стрептококковые пирогенные экзотоксины" ("streptococcal pyrogenic exotoxins") Spe, из которых наиважнейшими считаются SpeA, SpeB и SpeC, приближаются по своему выраженному проинфламаторному действию к эндотоксину грам-отрицательных бактерий, хотя их механизм действия совсем иной.
Они действуют как суперантигены. Они характеризуются сильной активацией CD4+ или CD8+-T клеток, без того чтобы возникала необходимость специфического антигенного распознавания рецептором Т-клеток. Связывание суперантигенов происходит иначе, чем конвенциональных антигенов - совместно с MHC-классом-II-молекул на антиген презентирующей клетке - к Т-клеточному рецептору вне специфического Vb-региона связывания. В норме реагирует меньше, чем 1 из 10.000 Т-клеток на конвенционально процессированный и презентируемый антиген. Благодаря суперантигену, наоборот, если происходит связывание с определенным Vb-регионом, активируется более 20% циркулирующих Т-клеток и вместе с тем рекрутируется все семейство Т-клеток, имеющих соответствующий рецептор. Это приводит к ненормальной активации иммунной системы с максимальных высвобождением про-воспалительных цитокинов и других медиаторов и может перейти при картине "treptococcal toxic-shok syndrome"" (STSS) в рефрактерный к терапии токсический шок.
Эпидемиология
Стрептококковые инфекции кожи географически встречаются во всех странах мира. Они могут развиться в любом возрасте, но чаще всего они возникают у детей в первые 6 лет жизни. Кожные инфекции преимущественно встречаются в теплых климатических зонах. Поэтому - особенно у возвратившихся из тропических зон - стрептококковые инфекции кожи должны всегда рассматриваться в дифференциальном диагнозе. В этой группе пациентов они происходят значительно чаще, чем скорее предполагаемые тропические заболевания, например, кожный лейшманиоз. По причине множества различных серотипов, не оставляющих никакого перекрестного иммунитета, могут происходить реинфекции или развиваться новые.
· Стрептококковые инфекции кожи при возвращении из путешествий в тропики развиваются значительно чаще, чем тропические заболевания.
Более 80 различных М-серотипов S.pyogenes не случайно подразделяются на различные картины заболеваний, таковые ассоциирующие с импетиго и подобными инфекциями кожи и мягких тканей, как правило другие чем встречающиеся при фарингите. Многие М-типы могут, тем не менее, вызывать оба вида инфекций.
Штаммы стрептококков вызывающие кожные инфекции не несут ответственности за ревматическую лихорадку, но могут вызывать гломерулонефрит, тогда как штаммы вызывающие ревматическую лихорадку , также могут вызывать и нефриты.
При инвазвных инфекциях чаще всего выделяются типы М1 и М3.
SpeA чаще всего встречается в США, SpeB и SpeC чаще определяются в штаммах STSS в Европе.
Клинические проявления
Impetigo contagiosa
Отдельным эффлосцентом этого легко передаваемого заболевания является субкорнеальный гнойный пузырек, который быстро разрывается, высыхает и покрывается желто-медовой или кровянисто прокрашенной коркой. Преимущественно эти эффлоресценции встречаются в области рта и носа. Там при сливании образуется поверхностное высыпание в форме плотных покрытых коркой наложений. При разнесении содержимого разорвавшихся пустул происходит дальнейшее распространение эффлоресценций на других участках здоровой и, особенно, экземой пораженной кожи.
Мелкопузырчатая форма Impetigo contagiosa скорее вызывается стрептококками, тогда как стафиллококки скорее вызывают крупнопузырчатые формы (рис. 2,3).
Как сопутствующее последующее заболевание за вызванным стрептококками импетиго может развиваться геморрагический нефрит различной степени тяжести.
Во избежание аутоинноокуляции ногти на пальцах следует коротко обстригать и содержать в чистоте. Близкий физический контакт, так и совместное пользование полотенцами должны быть исключены при импетиго.
Импетигинизация
Эта вторичная кожная инфекция, вызываемая стрептококками, должна дифференцироваться от первичного импетиго. Особенно часто она встречается при вызывающих зуд и, вместе с тем расчесы, основных кожных заболеваниях. При пальмоплантарных и межпальцевых очагах импегинизации следует прежде всего думать о часотке, а при локализациях на шее о головных вшах. Также при нейродермитах имеется склонность к стрептококковой суперинфекции (рис. 4).
Особенно опасны инвазвиные А-стрептококковые инфекции в рамках заболевания ветрянкой, которая может возникнуть войдя через входные ворота зудящих эффлоресценций (рис. 5).
Повышение температуры между 3 и 4 днями при ветряночных заболеваниях всегда должно вызывать подозрение на инвазивную А-стрептококковую инфекцию.
Ekthym
Оставаясь нелеченными или в неблагоприятных гигиенических условиях, а также у иммунонекомпетентных пациентах импетигинизированные поражения кожи могут приводит к плохо заживляемым, кажущихся высеченными, вырезаными, глубоким ульцерациям, которые поучили название Ektyme. Процесс доходит почти до кориума и медленно заживает с образованием рубцов и гипо- или гиперпигментирования.
Angulus infectious
(Synonime: Faulecken, Perleche)
Речь идет об инфицированных разрывах угла рта, которые могут возникнуть в связи с недостаточностью питания, дефицитом витамина В2 или железа, тяжелыми общими заболеваниями, а также при гиперсаливации. Также как и при импетиго возбудителями чаще всего являются стрептококки, но иногда встречаются и стафиллококки.
Erysipel
Это также называемая Wundrose острая кожная инфекция проявляется в различных участках тела, чаще происходя из ранений. На переднем плане стоит воспалительная реакция поверхностных лимфатических сосудов. Характерным является быстро центрифугально распространяющееся покраснение и отек, причем край эритемы приподнят, имеет неправильные очертания, но четко отграничен от здоровой кожи. Типичными являются в форме языка распространения очага (рис. 6). Кожа явно повышенной температуры. Чаще всего имеет место нарушение общего состояния , особенно высокая лихорадка. Интересно, что нередко имеют место рецидивы, прежде всего в области измененных лимфатических путей по причине врожденных пороков развития или после ранений, травмы или местного облучения.
Флегмона
Она возникает как тяжелая форма эризипель. Она распространяется поверхностно в Subcutis (рис. 7), достигает фасций и проникает глубже и может перейти в некротизирующий фасциит.
Дифференциальный диагноз. Наряду с крупнопузырчатым импетиго, вызываемого Staphylococcus aureus сегодня рассматриваются ставшие довольно редкими бактериальные инфекционные заболевания, такие как дифтерия кожи (Corynebacterium diphtheriae), Erysipeloid (Schweineroutlauf) (Erysipelothrix rusiopathinae), Erytrasma (Corynebacterium minutissimus), Milzbrand кожи (Bacillus anthracis) и туляремия (Pasteurella tularensis). Кроме того, в определенных случаях в дифференциально диагностическом плане должна учитываться Erythema chronicum migrans, а также грибковые инфекции Tinea corporis et faciei или Pityriasis versicolor. Бывает иногда трудно провести различия в отношения локальной инфекции вызванной Herpex simplex или varizella zoster virus. При этом в сомнительных случаях следует взять мазок и провести исследование на кульутре.
Перианальный дерматит
Это кожная (и слизистой) инфекция S.pyogenes, которая часто ошибочно принимается за микоз. Она проявляется как перианальное , иногда распространяющееся через перинеум на генитальную область покраснение, которое может сопровождаться сильным зудом, мокнутием и образованием корок. Совместное поражение прямой кишки причиняет существенные боли, особенно при дефекции.
Диагноз прост при выявлении возбудителя в ректальном мазке.
Вульвовагинит
Он также, как перианальный дерматит вызываемый S.pyogenes, не дооценивается по своей частоте. Он проявляется как кожная и слизистая инфекция с зудом, сильно дурно пахнущим истечением, иногда вторичным к дизурии, и неприятными ощущениями при ходьбе.
Диагноз очень прост на основании выявления возбудителя на культуре, если помнить о соответствующей этиологии.
Скарлатина
Хотя она и не относится в собственном смысле к стрептококквым инфекциям кожи, тем не менее, одной из ее характеристик является видимая на коже экзантема.
Классическая скарлатина стала редкостью.
Она начинается внезапно с высокой лихорадки, часто с рвотой и головными болями, с типичной энантемой и ангиной (отек и темно-пламенеющее равномерное или пунктированное четко ограниченное до твердого неба покраснение всего мягкого неба.). На тонзиллах видны белые или желтоватые пятнышки, часто полосовидные наложения. Чаще всего развивается субмандибулярная лимфоаденопатия. Язык сначала обложен белым плотным налетом, через 3-4 дня спереди и по краю ярко красный с сильно выступающими папилляами (малиновый язык). В течение первого второго дня после начла заболевания при зуде появляется характерная скарлатиновая экзантема, чаще сначала на шее, груди и паховых складках. В начале состоящая из мельчайших, плотно расположенных красных точечек она быстро распространяется диффузно по всему телу. Это интенсивное кажущееся почти поверхностным покраснение при рассматривании вблизи имеет еще отдельно расположенные эффлоресценции. Иногда на отдельных фолликулах возникают беловатые пузырьки ("miliaria scarlatinosa") или местами проявляются более пестрые картины высыпаний ("scarlatina variegata"). Когда при надавливании пальцами краснота исчезает, то кожа на этом месте имеет слегка желтоватую окраску; при проведении кончиком ногтей по этому месту на короткое время появляются белые полоски. На лице области носа, верхних губ и подбородка остаются не пораженными и оказываются постоянно белыми.
При небольшой выраженности экзантемы она чаще всего оказывается в паховых складках и генитокруральных складках да и там только в течение нескольких часов.
Покраснение бледнеет в среднем за 3-5 дней. Несколько позднее постепенно возвращается лихорадка. На второй неделе или позднее начинается десквамация, сначала отрубеобразная на лице, на ушных раковинах, подмышечных складках и т.д., позднее сильнее, часто до отторжения крупных пластинок, на поверхностей рук и стоп, пальцах.
Часто имеют место отклонения от классического течения.
С одной стороны, встречаются рудиментарные заболевания которые раньше назывались "Scarlatinella", с небольшим повышением температуры, почти незаметным нарушением общего состояния, небольшими изменениями в глотке и еще меньшей экзантемой или хотя и типичной скарлатинозной ангиной (и энантемой), но без экзантемы. И наоборот, в некоторых случаях имеют место признаки тяжелейшей изначальной интоксикации с очень высокой лихорадкой, сохраняющимися рвотой, поносами, делирием, комой и шоком, иногда с проявлением пурпуры. Это ранее называемое течение "(гипер)-токсическая скарлатина" ("scarlatina fulminans") может соответствовать тому, что мы сегодня бы назвали "streptococcal toxic shock syndrome" (STSS) "синдром стрептококкового токсического шока". От этого следует отличать, так называемую "септическую скарлатину", с некротизирующей ангиной ("angina necrticans" и гнойно-некротическими проявлениями на коже, мягких тканях и мускулатуре.
Некротизирующий фасциит
В начале появляется четко отграниченное сильно болезненное покраснение с образованием геморрагических пузырьков (рис. 8). Кроме того, появляется высокая лихорадка. Может сформироваться возрастающая симптоматика шока. Клинически чрезвычайно важно правильно интерпретировать, уже в самом начале сильную мышечную боль совместно с лихорадкой, всегда как указание на начинающийся миозит/некротизирующий фасциит.
Streptococcal toxic-shock syndrome
Полная картина отвечает соответствующим критериям, которые очень подробно описаны в этом выпуске журнала.
STSS развивается молниеносно как тяжелейшее системное заболевание с недостаточностью кровообращения и мультиорганным поражением.
Адекватные входные ворота не всегда могут быть распознаны. В половине случаев появляется скарлатино-подобная экзантема. Летальность весьма существенна и в одном из современных исследований оценивается в 35%, по сравнению с 15% при всех инвазивных S.pyogenes заболеваниях.
Диагностика
В соответствие с клиническим подозрением инфекции S.pyogenes диагносцируются путем прямого выявления возбудителя на культурах из клинического материала. Простой мазок с поражения с помощью ватного тампона на или без транспортной среды, забор культуру крови при имеющихся показаниях, особенно при заболеваниях протекающих с высокой лихорадкой, позволяют во многих случаях получить точный диагноз. Также могут оказаться полезными и мазки намокающих корок на коже, если сам тампон смочен. Иногда выявляется суперинфекция изначально инфицированных стрептококкками поражений стафиллококками.
Серологическая диагностика острых стрептококковых инфекций не проводится.
Реакция анти-стрептолизин-О (ASO), также как и другие стрептококковые серологии, анти-стрептококкая DNAse B, антистрептококковая гиалуронидаза и антистрептокиназа могут помочь в дифференциально диагностической классификации стрептококковых заболеваний, однако не могут из-за их низкой чувствительности и специфичности, подтвердить или опровергнуть диагноз острой инфекции.
Если бактериологическое исследование не возможно или безуспешно, то диагноз должен устанавливаться исключительно клинически.
Терапия
Стрептококковые заболевания кожи обычно лечатся комбинацией локальной терапии и системной антибиотической терапии. За исключением особых случаев показано оральное или парентеральное лечение антибиотиками.
До сих пор во всем мире не было описания резистентности к пенициллину или другим беталактамам. Поэтому до сих пор пенициллин однозначно мог рассматриваться как средство первого выбора. Чувствительность А-стрептококков - определяемая по минимальной подавляющей концентрации (МНК) - в отношении пенициллина довольна высока, так что с бактериологической точки зрения нет никаких преимуществ других антибиотиков. При тяжело текущем заболевании проводится высокодозовая терапия краткими инфузиями пенициллина G (200.000-400.000 IE/kgKG/в день). При более легких формах можно проводить лечение орально феноксиметилпенициллином V, 100.000 IE/kgKG/в день в трех отдельных дозах, или феноксиметилпенициллинбензатином 50.000 IE/kgKG/в день в двух отдельных дозах. Необходимая продолжительность терапии достаточно хорошо не установлена, однако в зависимости от клинической реакции по меньшей мере должна составлять 5-10 дней.
Для локальной лечения подходят например Chlorhexidin, Triclosan препараты или раствор или мазь Betaisodona. При соответствующей локализации могут принести пользу ванны для рук или сидячие ванны.
Так как при картине Impetigo contagiosa иногда бывает трудно разграничить клинически инфекции вызванные стафилококками, то во многих случаях предлагается изначальная терапия группой цефалексина (Cefalexin, Cefadroxil). В качестве альтернативы рассматриваются, хотя и довольно дорогие, так называемые, энзимозащищенные, беталактамаза стабильные пенициллины, такие как Amoxicillin/клавулановая кислота или Amoxicillin/Sulbactam.
· При тяжелых заболеваниях дополнительно к пенициллину добавляется клиндамицин
При тяжелых заболеваниях, таких как некротизирующий фасциит или STSS, при которых выработке эндотоксинов S.pyogenes приписывается решающая патогенетическая роль, в комбинации с лечением пенициллином рекомендуется проводить лечение, оказывающим ингибирующее действие на бактериальный синтез протеинов, клиндомицином (40 mg/kgKG/в день) - исходя из представления, что этим прерывается выработка токсина. Кроме того, некоторые исследования демонстрируют положительное действие внутривенных введении иммуноглобулинов. В качестве основания этого предполагается токсин-нейтрализирующий эффект насыщения сыворотки.
Все большее значение за последние годы во всем мире приобретает растущая резистентность S.pyogenes, а также S.agalactiae, S.pneumoniae к макролидам и линкосамидам. Также и в Германии следует предполагать и исходить из распространенности резистентности к макролидам в 10-20% среди педиатрических изолятов S.puogenes.
Резюме для практики
Стрептококки группы А вместе со Staphylococcus aureus являются наиболее частыми возбудителями кожных инфекций у детей. Мелкопузырчатая форма Impetigo contagiosa скорее вызывается стрептококками, тогда как крупнопузырчатая скорее стафилококками. Антибиотическое лечение Impetigo направлено в основном на предотвращение заболеваний - следствий, таких как гломерулонефрит. Средством первого выбора, как и раньше, остается пенициллин. Резистентность к макролидам за последние годы настолько увеличилась в Германии, что успех лечения не всегда гарантирован. В связи с многообразием серотипов S.pyogenes могут часто происходить реинфекции. Наиболее опасные осложнения стрептококковых инфекций кожи или инвазивных инфекций с входными воротами через кожу, не в последнюю очередь в рамках ветряночных инфекций, являются некротизирующий фасциит и "синдром стрептококкового токсического шока" ("streptococcal toxic shock syndrome"). Последний дает высокую летальность более 30% и требует наряду с интенсивной медицинской антибиотической терапией пенициллином и клиндамицином, также и введения иммуноглобулинов.
http://www.medico.ru/

© Medico.Ru, 2002-2005
3.Современное состояние вопроса о патогенезе инфекционного неспецифического (ревматоидного) артрита


М. К. Осколкова, Ю. Д. Сахарова. "Сердце и сосуды при ревматоидном артрите у детей"
Изд-во "Медицина", Ташкент, 1974 г.
OCR Detskiysad.Ru
Публикуется с некоторыми сокращениями

Согласно современным представлениям, ревматоидный артрит относят к группе коллагеновых болезней, характеризующихся системным прогрессирующим поражением соединительной ткани, с вовлечением в патологический процесс стенок кровеносных сосудов. Для всех разновидностей коллагеновых болезней характерна глубокая перестройка структуры соединительной ткани, сопровождающаяся ее дезорганизацией, изменением стенок сосудов и повышением их проницаемости. Указанная патология связана с выраженными изменениями в обмене между тканями и кровью. В последних повышается содержание гамма-глобулина, фибриногена и мукополисахаридов.
Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали, что перестройка организма при ревматоидном артрите, как и при других коллагеновых заболеваниях, обусловлена взаимодействием ответных реакций на внедрение стрептококка или на другие патологические воздействия (охлаждение, травма, пищевые, химические, медикаментозные вещества) и состоянием общей иммунологической реактивности организма. А. И. Нестеров (1961), В. Т. Цончев (1965) считают, например, что стрептококк может явиться лишь пусковым механизмом, а в дальнейшем развитие болезни связано с образованием собственных антигенов и антител к ним.
Вследствие изменения реактивности организма в течение заболевания, в его дальнейшем прогрессировании и обострениях приобретают роль уже не только очаги хронической инфекции, но и другие, самые различные факторы (названные выше). В настоящее время установлено, что продукты распада собственных тканей при резорбции могут проявлять себя в определенных условиях как антигены. Поступление этих антигенов в селезенку и лимфатические узлы вызывает гиперплазию лимфоидной ткани, приводя к иммунологическим сдвигам в организме.
При ревматоидном артрите в организме больного также имеются условия для возникновения аутоиммунных процессов. Прежде всего клиническими и патоморфологическими исследованиями установлено, что при данном заболевании наблюдаются воспалительно-дистрофические изменения в мелких сосудах печени, поджелудочной железы, селезенки, в нервных стволах, мышцах и особенно в синовиальных оболочках суставов. Как известно, в печени происходит синтез и депонирование углеводов. Обеднение печеночных клеток гликогеном и атрофические изменения в островках поджелудочной железы тесно связаны между собой и являются важным морфологическим проявлением обменных нарушений, имеющих место при ревматоидном артрите и играющих большую роль в патогенезе заболевания.
Некоторые авторы считают, что полимеризация, этерификация и сульфирование моно- и дисахаридов происходит, по-видимому, при участии тучных клеток соединительной ткани. Зерна тучных клеток — основа, на которой адсорбируются белки проколлагена и происходит образование коллагеновых пучков (А. Г. Бегларян, 1963).
При ревматоидном артрите количество тучных клеток резко уменьшается, а встречающиеся единичные тучные клетки маленькие, зерна их склеены, метахромазии не наблюдается. Возникает дефицит полноценного гепарина и не происходит его синтеза.
С. М. Бычков и В. А. Фомина (1958) придают большое значение гепарину в образовании соединительнотканных фибрилл. Нарушение в системе гепарина отражается на ферментативных свойствах организма в целом. Происходят значительные изменения в соотношениях гепарин—гиалуронидаза—гиалуроновая кислота, что приводит к сдвигам в обмене белково-полисахаридных компонентов межуточного вещества соединительной ткани. По мнению А. И. Струкова (1963), А. Г. Бегларяна (1963) и других, дефицит полноценного гепарина нарушает синтез гиалуроновой кислоты. Причиной этого указанные авторы считают изменения печени и островковых клеток поджелудочной железы. В результате развивается дефицит моно- и полисахаридов — основных продуктов, из которых синтезируется гиалуроновая кислота.
Следует отметить, что изменения соединительной ткани и сосудов сопровождаются обеднением ядерных структур дезоксирибонуклеопротеидами. Возможно, уменьшение в ядрах дезоксирибонуклеиновой кислоты сопровождается обогащением неклеточных структур соединительной ткани дезоксирибонуклеопротеидами, которые играют важную роль в разрушении коллагенового комплекса и развитии дистрофических изменений межуточного основного вещества (А. М. Поверенный 1959). По мнению А. И. Струкова (1959, 1963), основным изменением при коллагеновых болезнях, в частности при ревматоидном артрите, является системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани организма больных с преимущественной локализацией патологического процесса в синовиальной оболочке и капсуле суставов.
Изменения соединительной ткани выражаются вначале мукоидным набуханием, затем фибриноидным изменением. Эти процессы сопровождаются распадом неклеточных структур соединительной ткани, при котором нарушаются белково-мукополисахаридные связи и освобождаются белковые компоненты мукополисахаридов. Последние очень быстро всасываются в кровь, а также обнаруживаются в лимфатических узлах.
В крови определяются значительные количества мукополисахаридов. А так как при непрерывно рецидивирующем течении ревматоидного артрита процесс распада неклеточных структур соединительной ткани протекает хронически, то продукты распада постоянно поступают в общий ток крови и лимфатическую систему. Ретикулоэндотелиальная система при этом оказывается под постоянным воздействием денатурированных белков собственного организма. Возникает диспротеиноз, который при ревматоидном артрите нередко выражается, в финале заболевания, амилоидозом. Вот почему при данном заболевании без наличия гнойного очага нередко возникает системный амилоидоз.
Денатурированные белки, по-видимому, обладают антигенными свойствами и могут вызывать в лимфатических узлах, селезенке, во всей ретикулоэндотелиальной системе и в организме в целом сдвиги иммунологических процессов.
В последнее время в связи с накопившимися экспериментальными и клиническими данными ревматоидный артрит относят к аутоиммунным или аутоагрессивным заболеваниям (А. И. Струков, 1963; А. Г. Бегларян, 1963; А. А. Яковлева, 1968).
Этиологической и патогенетической сущностью ауто-аллергических заболеваний является образование в организме аутоантигенов в результате воздействия на те или иные ткани биологических, химических или физических факторов при одновременном возникновении соответствующих антител, взаимодействующих с указанными аутоантигенами.
Возникающая реакция аутоантиген—аутоантитело служит причиной последующего повреждения клеток межуточного вещества соединительной ткани, освобождения гистамина и др.
Следовательно, аутосенсибилизацию при ревматоидном артрите следует рассматривать как существенный патогенетический фактор, оказывающий влияние на развитие заболевания, его клинические особенности с хроническим непрерывно рецидивирующим течением. В патогенезе ревматоидного артрита известная роль принадлежит также функциональному нарушению центральной нервной системы, эндокринному и наследственному факторам (А. И. Нестеров, 1961; А. И. Струков и А. Г. Бегларян, 1963; Е. М. Тареев, 1965; М. Г. Астапенко, 1967, и др.).
Среди многообразия патогенетических факторов, определяющих развитие ревматоидного артрита, несомненное значение имеет функциональное состояние коры надпочечников. Хроническое течение заболевания создает непрерывное функциональное напряжение в работе коры надпочечников, которое сопровождается в дальнейшем их атрофией.
Изложенные данные характеризуют ревматоидный артрит как тяжелое заболевание, сопровождающееся изменением соединительной ткани всех органов и систем. В развитии ревматоидных висцеритов, согласно литературным данным, принимают участие следующие механизмы:
— аллергический и аутоиммунный;
— антигенный, связанный с поражением мелких артерий внутренних органов;
— дисметаболический, связанный с глубокими нарушениями обмена, в первую очередь белкового.
Поражение внутренних органов при ревматоидном артрите в связи с системной и прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани и сосудов многообразно и сложно.
Наши наблюдения показывают, что поражение сердца является лишь местным отражением того системного и прогрессирующего изменения соединительной ткани, которое при этой болезни встречается во всех других органах.

продолжение книги... http://www.detskiysad.ru/

4.28.07.2004
Недавно, в США, в масштабах государства была принята программа по ликвидации носительства стрептококковой инфекции. Специально для этого во всех роддомах проводится тщательный скрининг беременных и, при необходимости, точный подбор антибиотиков с учетом чувствительности. В детских клиниках всех детей до пяти лет прицельно обследуют на наличие хронических очагов инфекции с определением микрофлоры. Если виновниками оказываются стрептококки, назначается лечение антибиотиками.

По данным Центров по контролю и предупреждению заболеваний в Америке в 2003 году, частота новорожденных инфицированных гемолитическим стрептококком группы В, составляет приблизительно 0,32 на 1000 детей, рожденных живыми. Эта цифра приблизительно на 40% меньше, чем показатели, полученные в 2000 году, тогда она составляла 0,52 на 1000 живорожденных детей.

По данным все тех же центров, гемолитический стрептококк группы В, является самой частой причиной инфицирования крови и менингитов у новорожденных. Он также может вызывать воспаление легких. В 2001 году приблизительно 1700 американских младенцев в возрасте меньше недели отроду страдали от различных заболеваний, вызванных именно этим коварным микроорганизмом.

Напомним, что кроме вышеописанных серьезных заболеваний, у новорожденных стрептококк достаточно часто является причиной инфекций кожи и подкожной клетчатки, протекающих в этом возрасте чрезвычайно тяжело, порой со смертельным исходом. В чуть более старшем возрасте стрептококк группы В является причиной хронических и время от времени рецидивирующих тонзиллитов (ангины), фарингитов (воспаление глотки) и так далее. Эти заболевания протекают с высокой температурой. Но не это самое страшное.

У врачей уже не осталось никаких сомнений по поводу того, что именно стрептококк группы В является основополагающей причиной таких инвалидизирующих и трудно поддающихся лечению заболеваний, как ревматическая горячка и гломерулонефрит. Кроме того, есть основание полагать, что они причастны к такому серьезному заболеванию, как системная красная волчанка.

За период с 1999 по 2001 год, средняя частота инфицирования стрептококком группы В составила 0,47 на 1000 детей, рожденных живыми. Уровень носительства и частота высева микроорганизма от детишек стали снижаться, после того как в 2002 году Центр Эпидемиологии и Американский Колледж Акушерства и Гинекологии совместно разработали и внедрили специальное руководство для врачей и клиник по борьбе со стрептококковой инфекцией.
http://www.rusmg.ru/
The Associated Press, 17, June, 2004.
5.Современные аспекты A-стрептококковых инфекций
Стрептококковые инфекции принадлежат к числу наиболее распространенных заболеваний бактериального происхождения во всех регионах мира. Они включают в себя большое количество различных по патогенезу и клиническим проявлениям нозологических форм, вызываемых патогенными и условно-патогенными стрептококками. Среди них ведущее место в патологии человека занимают бета-гемолитические стрептококки серологической группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes).
Основные категории заболеваний, ассоциируемых с БГСА-инфекцией, представлены в табл. 1.
В настоящее время циклическая природа стрептококковых инфекций является установленным фактом [1]. Наряду с хорошо известной цикличностью с интервалом в 2–4 года имеет место периодичность с интервалом в 30–40 лет и более. Особенность этой волнообразности состоит в появлении и исчезновении наиболее тяжелых клинических форм течения инфекции. Так, при анализе заболеваемости скарлатиной в России на протяжении столетия выявлено 3 больших циклических подъема – в 1891–1915 гг., в 1918–1942 гг. с максимумом в 1930 г. и сразу же после окончания второй мировой войны с максимумом в 1955 г. После этого заболеваемость стала снижаться [2]. Аналогичная динамика была отмечена и в отношении острой ревматической лихорадки (ОРЛ) в 1930–1960 гг. Тяжелые генерализованные формы БГСА-инфекции, сопровождавшиеся глубокими поражениями мягких тканей и обозначавшиеся термином "стрептококковая гангрена", также значительно снизились по частоте встречаемости, и до середины 1980-х годов эпидемиологическая ситуация с ними казалась вполне благополучной. К этому же времени летальность от скарлатины снизилась с 14–20% практически до нуля. Патогенные БГСА почти не вызывали генерализованных процессов с септическим синдромом. Заболевания, как правило, носили либо токсико-инфекционный характер в виде скарлатины относительно легкого течения, либо протекали в локальной (поверхностной) форме: ангина, фарингит, стрептодермия и т.д.
Таблица 1. Заболевания, связанные с БГСА-инфекцией

Формы
Заболевания

Поверхностные
Ангина, фарингит, импетиго, рожа

Глубокие (инвазивные)
Некротический фасциит, миозит, перикардит, менингит, пневмония, перитонит, сепсис

Токсин-опосредованные
Скарлатина, синдром токсического шока

Иммунопатологические
Ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, реактивный артрит, васкулиты


Во второй половине 1980-х годов возникла вспышка ОРЛ в г. Солт-Лейк Сити, центре американского штата Юта [3]. Этим была открыта новая страница истории БГСА-инфекций. Беспокойство органов здравоохранения значительно возросло, когда стали поступать сообщения о вспышках ОРЛ в других регионах США (Огайо, Пенсильвания, Западная Вирджиния, Калифорния и др.) [4–6]. В результате инспектирования ведущими педиатрами-кардиологами крупных детских медицинских учреждений было установлено, что заболеваемость ОРЛ увеличилась в 5–12 раз в 24 штатах США [7].
Спустя 2–3 года появились сообщения из США и ряда стран Западной Европы о групповых случаях тяжелых генерализованных форм БГСА-инфекции (септицемия, некротический фасциит и миозит, первичный перитонит, синдром токсического шока), которые часто заканчивались летально. Неожиданное возрождение этих заболеваний "резко сфокусировало нашу уязвимость к разрушительному действию микроба, который, как мы полагали, находится под контролем" [8].
Следует отметить, что в течение последних 20 лет были зафиксированы принципиальные изменения в структуре М-серотипов стрептококков, выделенных от больных всеми видами БГСА-инфекции. По данным национальных лабораторий Западной Европы и Центра по контролю за заболеваниями (США), в 90-x годах ушедшего века стали господствовать серотипы M-1, M-3, М-5 и M-18, которые наиболее часто выделялись от пациентов с ОРЛ и другими инвазивными БГСА-инфекциями [9–12].

БГСА-инфекции глотки (ангина, фарингит)
Популяционные данные о частоте этих инфекций отсутствуют. Однако, по мнению многих авторов, ситуация с ними изменилась мало. Частота высеваемости БГСА из зева доходит до 40% среди взрослых и превышает 50% среди школьников. Примечательно, что вышеупомянутые чрезвычайно вирулентные БГСА-штаммы могут быть причиной инфекций верхнего респираторного тракта, протекающих со слабо выраженной клинической симптоматикой или вообще беcсимптомно. Данный диссонанс был отмечен во время вспышки ОРЛ в США, когда явные признаки предшествовавшей заболеванию БГСА-инфекции глотки имели место, по данным разных авторов, в 24–60% случаев. У остальных пациентов клиническая симптоматика тонзиллита или фарингита отсутствовала или была слабо выраженной, что не побуждало их обращаться за медицинской помощью.
Таблица 2. Характеристика "ревматогенных" БГСА-штаммов

Тропность к носоглотке
Большая гиалуроновая капсула
Мукоидные колонии на кровяном агаре
Короткие цепи в бульонных культурах
Индукция типоспецифических антител
Высокая контагиозность
Крупные молекулы М-протеина на поверхности штаммов
Характерная генетическая структура М-протеина
Наличие перекрестно реагирующих эпитопов
С другой стороны, у 12–30% больных ОРЛ возникла, несмотря на проводимую антибиотикотерапию предшествовавшей БГСА-инфекции. Отмечено, что все эти пациенты принимали феноксиметилпенициллин – препарат, который для достижения эрадикации возбудителя требует достаточно четкой исполнительности, как в отношении схемы приема, так и длительности его применения (т.е. 10 дней). В связи с изложенным, в качестве одного из уроков вспышек ОРЛ в США был поставлен вопрос о целесообразности внутримышечного применения бензатин-пенициллина как рутинного метода лечения БГСА-инфекций глотки, что позволило бы снять проблемы, связанные с комплаентностью (исполнительностью) больного [8].
Вышеуказанные данные также свидетельствуют о том, что антибактериальная терапия БГСА-инфекции глотки, несомненно, играет огромную роль в предупреждении ОРЛ, но все-таки полностью данную проблему не решает.

Ревматическая лихорадка
Выявлены некоторые необычные эпидемиологические характеристики и у самих вспышек ОРЛ [13]. Во-первых, эти вспышки более часто развивались в так называемых открытых популяциях. В то время как фактически все предшествовавшие эпидемии ОРЛ отмечались в закрытых и полузакрытых коллективах (школы, больницы, религиозные общины и, особенно, военные заведения), т.е. там, где большую роль в распространении БГСА-инфекций играл "фактор скученности". За исключением серии наблюдений в Сан-Диего и небольшого числа семейных случаев среди больных из штата Юта, данный фактор, по всей видимости, не был столь существенным во время этих недавних вспышек.
Частота неудач применения феноксиметилпенициллина при БГСА-инфекциях глотки.



Следующим отличием было то, что поражались преимущественно дети из семей среднего класса, проживавших в пригородах и сельской местности. В этих семьях годовой доход был примерно в 2 раза выше среднего по стране, имелось отдельное жилище, полноценное питание и доступ к своевременной квалифицированной медицинской помощи. Однако в некоторых штатах (Алабама, Флорида) заболеваемость была высокой среди детей из обездоленных слоев населения, существующих на государственные пособия (негры, выходцы из Южной Америки и др.).

Таблица 3. Преимущества клиндамицина при лечении инвазивных БГСА-инфекций [30]

Механизм действия - ингибирование синтеза белка рибосомами
Подавление синтеза бактериальных токсинов
Ингибиция синтеза М-протеина
Более длительный постантибиотический эффект
Угнетение синтеза фактора некроза опухоли-альфа
Еще одной эпидемиологической особенностью этих вспышек в гражданских популяциях было то, что им не предшествовал клинически или эпидемиологически значимый рост числа респираторных БГСА-инфекций. В то же самое время имелись сообщения о нарастании частоты ОРЛ в военных заведениях, приближавшиеся к классическим, т.е. увеличение числа случаев ОРЛ следовало за документированным ростом частоты БГСА-инфекций верхнего респираторного тракта.
Таким образом, все вышеизложенные факты позволяют вести речь о "ревматогенности" определенных штаммов БГСА, обладающих рядом особенностей (табл. 2). Наряду с прочими, несомненного внимания заслуживает факт наличия в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма-хозяина – миозином, синовией, мозгом, сарколеммальной мембраной мышечных волокон миокарда. Эти данные подкрепляют концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма реализации БГСА-инфекции в ОРЛ за счет того, что образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина.

Инвазивные БГСА-инфекции
К началу 1990-х годов, когда число случаев ОРЛ постепенно пошло на убыль, БГСА-инфекция преподнесла еще один весьма неприятный сюрприз. Как уже упоминалось, из США и ряда стран Западной Европы стали поступать сообщения о росте числа больных с инвазивной БГСА-инфекцией. В частности, был описан ряд случаев стрептококкового миозита и некротического фасциита – чрезвычайно опасных инфекций подкожных тканей, фасции и мышц. Для этих форм характерна преимущественная поражаемость лиц трудоспособного возраста без каких-либо серьезных фоновых заболеваний, быстрое распространение процесса с формированием обширных некрозов и высокая летальность, достигающая 50–80% [15–17].
В конце 1980-x – начале 1990-х годов в сообщениях из Великобритании и Швеции отмечен рост числа больных с БГСА-сепсисом [18, 19]. Но особенно тревожным был факт учащения случаев синдрома стрептококкового токсического шока. Следует отметить, что данная временная взаимосвязь не была случайной, поскольку, как уже упоминалось выше, "на арену" вышли БГСА-штаммы М-1 и М-3, отличающиеся чрезвычайно высокой вирулентностью и наиболее часто выделяемые при инвазивных формах.
При синдроме стрептококкового токсического шока основными входными воротами для инфекции служат кожа и мягкие ткани. Однако в 10–20% случаев заболевание ассоциировалось с первичным очагом, локализующимся в лимфоидных структурах носоглотки [20]. Показано, что БГСА-изоляты, выделенные от больных с этим синдромом, продуцируют стрептококковый экзотоксин А. Такие штаммы выделялись от больных скарлатиной еще в доантибиотическую эру и впоследствии надолго исчезли из циркуляции. Почему же они появились вновь? При изучении данных культур с использованием мультилокусного электрофореза было показано, что эти штаммы стали более вирулентными путем так называемого приобретения по горизонтали (через бактериофаги) нового генетического материала, включающего ген, кодирующий продукцию стрептококкового экзотоксина А. На выработку этого экзотоксина макроорганизм дает выраженный цитокиновый ответ, заключающийся в быстром нарастании концентрации интерлейкина-1-бета, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-альфа и других, что в результате приводит к разнообразным сосудистым и тканевым поражениям [17, 21–23].
Сравнительно недавно получены данные, свидетельствующие об участии в патогенезе инвазивных БГСА-инфекций экзотоксина В, который продуцируют около 80% стрептококковых штаммов. Данный экзотоксин представляет собой цистеинпротеиназу, играющую важную роль в бактериальной диссеминации и инвазии. Кроме того, экзотоксин В вызывает активацию интерлейкина-1-бета, плазменных кининов и металлопротеиназ, способствуя, таким образом, развитию шока [24–26].
Заслуживает достаточного внимания еще один аспект данной проблемы. Оказалось, что у ряда больных с наиболее тяжелым течением БГСА-инфекций, сопровождавшихся развитием шока, в дебюте заболевания на догоспитальном этапе назначались различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по поводу предполагаемого артрита, травмы мышц, флебита.
Данную тенденцию отметил D.Stevens и высказал предположение о существовании взаимосвязи между этими двумя явлениями [27]. Хорошо известно, что наряду с влиянием на экспрессию циклооксигеназы многие НПВП обладают рядом альтернативных механизмов действия. В частности, они ингибируют хемотаксис, фагоцитоз, высвобождение кислородных радикалов, играющих существенную роль в разрушении микроорганизмов. Также, по данным исследований на экспериментальных моделях и здоровых добровольцах, было показано, что назначение НПВП (в частности, ибупрофена) в присутствии эндотоксина приводит к повышению сывороточной концентрации интерлейкина-6 и, особенно, фактора некроза опухоли-альфа, уровень которого возрастает в 4–10 раз [28, 29]. Как указывалось выше, эти провоспалительные цитокины играют основную роль в развитии шока. Следовательно, гипотеза D.Stevens имеет определенные теоретические обоснования, но, несомненно, нуждается в подтверждении в ходе дальнейших исследований.
Начальные симптомы стрептококкового токсического шока большей частью зависят от очага первичной инфекции. Примерно в 20% случаев заболевание дебютирует с гриппоподобного синдрома, характеризующегося лихорадкой, ознобом, миалгией и диареей. При развитии шока на фоне глубоких инфекций мягких тканей наиболее частым начальным симптомом является интенсивная боль, которая возникает внезапно и фактически является основной причиной обращения больного за медицинской помощью. При этом какие-либо объективные симптомы (припухлость, болезненность при надавливании) на первых порах могут отсутствовать, что служит причиной ошибочных диагнозов (грипп, разрыв мышц или связок, острый артрит, приступ подагры, тромбофлебит глубоких вен и др.).
Лихорадка – наиболее распространенный симптом, встречающийся примерно у 90% больных. Более чем у половины больных может наблюдаться дезориентация во времени и пространстве, в некоторых случаях возможно развитие комы или, напротив, синдрома агрессивности. Примерно у половины пациентов, имевших на момент госпитализации нормальное АД (т.е. цифры систолического АД превышали 110 мм рт. ст.), в течение последующих 4 ч развивалась прогрессирующая гипотензия. В некоторых сериях наблюдений у 80% больных при поступлении в стационар имела место почечная патология, проявлявшаяся гемоглобинурией и повышением уровня сывороточного креатинина более чем в 2,5 раза от нормы. Подчеркивается, что лабораторные симптомы поражения почек появляются рано и могут предшествовать гипотензии, что свойственно только для стрептококкового или стафилококкового токсического шока, в отличие от такового, вызываемого другими инфекционными агентами. Нередко развивается ДВС-синдром. В 55% случаев наблюдается острый респираторный дистресс-синдром, который является результатом повреждения активированными нейтрофилами эндотелия легочных капилляров. Как правило, он возникает уже на фоне гипотензии и характеризуется тяжелой одышкой, выраженной гипоксемией с развитием диффузных легочных инфильтратов и отеком легких. При этом в 90% случаев необходима интубация и искусственная вентиляция легких. Обширные некротические изменения мягких тканей требуют хирургической санации, фасциотомии и, в отдельных случаях, ампутации конечностей. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия (антибиотики, альбумин, допамин, солевые растворы и т.д.), клиническая симптоматика шока стрептококкового генеза отличается определенной торпидностью и склонностью к персистированию.
В целом же данный синдром по тяжести клинических проявлений, скорости прогрессирования гипотензии и органных поражений и, наконец, по уровню летальности превосходит таковой стафилококковой этиологии или вызванный грамотрицательными микробами. Смертность при синдроме стрептококкового токсического шока достигает 80% [30].
По данным отечественных авторов, в России, так же как и в других странах, в конце 80-x – начале 90-х годов XX века появились в циркуляции серотипы БГСА, причастные к возникновению тяжелых генерализованных форм инфекции: М-3, М-5, М-6, М-11, М-28 [31]. Имеются сообщения о наблюдавшихся в 1987–1991 гг. быстротечных случаях стрептококковой инфекции у детей в Ленинграде и Северодвинске с летальными исходами. У подавляющего большинства больных БГСА-инфекция не была распознана при жизни. Заболевание чаще всего трактовалось как острая респираторная вирусная инфекция, паротит, геморрагическая сыпь и т.д. Как следствие более 80% детей практически не получали антибактериальную терапию [32–33]. Отдельные случаи гибели детей от быстрого стрептококкового сепсиса отмечены в 1993–1994 гг. также в Санкт-Петербурге [34]. Эти факты не могут не настораживать.
Таким образом, вышеупомянутые изменения в эпидемиологии БГСА-инфекций обусловлены очевидным ростом вирулентности микроба и возрождением определенных стрептококковых серотипов. Причины этих изменений до конца не выяснены. Существенное значение может иметь снижение иммунитета макроорганизма к указанным серотипам по причине их низкой распространенности в течение нескольких десятилетий. Также одной из возможных причин является выработанная в процессе эволюции способность некоторых БГСА-штаммов претерпевать определенные структурные изменения, играющие роль новых факторов вирулентности.

Проблемы антибактериальной терапии БГСА-инфекций
В настоящее время в лечении БГСА-инфекций применяют 4 основных группы антибиотиков: пенициллины, цефалоспорины, макролиды и линкозамиды.
Поскольку БГСА сохраняет высокую чувствительность к бета-лактамным антибиотикам, пенициллин, по-прежнему, остается препаратом выбора при лечении импетиго, рожистого воспаления, а также в виде дюрантной формы – бензатин-пенициллина – при профилактике ОРЛ. Однако при БГСА-тонзиллитах/фарингитах частота неудач применения пенициллина (главным образом, феноксиметилпенициллина) достигает 38% (см. рисунок). В доступной широкому кругу клиницистов отечественной литературе последних лет имеются публикации, посвященные современным подходам к рациональной антимикробной терапии при этих нозологических формах [42, 43]. В рамках данной статьи хотелось бы еще раз подчеркнуть, что в настоящее время практически во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается высокая частота встречаемости высеваемых от больных ангиной и фарингитом БГСА-штаммов, которые устойчивы к тетрациклинам, ко-тримоксазолу (бисептолу), сульфаниламидам и хлорамфениколу. Поэтому применение этих препаратов должно быть исключено из арсенала антибактериальной терапии при данной форме инфекции.
При инвазивных БГСА-инфекциях эффективность бета-лактамных антибиотиков, в первую очередь пенициллина, оказалась значительно меньшей, особенно при задержке начала лечения. На основании проведенных экспериментальных исследований установлено, что при инвазивных формах микробная масса в очаге инфекции чрезвычайно высока. В этих условиях большинство бактерий переходит в стационарную фазу размножения (так называемый inoculum-эффект). Данное обстоятельство само по себе снижает действенность пенициллина, поскольку хорошо известно, что максимальная эффективность бета-лактамных антибиотиков наблюдается в экспоненциальной (логарифмической) стадии размножения, когда бактерии обладают наибольшей биохимической и биологической активностью. Кроме того, основной мишенью действия бета-лактамных антибиотиков являются специфические ферменты, участвующие в синтезе пептидогликана клеточной стенки – так называемые пенициллинсвязывающие белки, экспрессия которых в стационарной фазе значительно снижена. В результате применение бета-лактамных антибиотиков (особенно при поздно начатом лечении) в подавляющем большинстве случаев инвазивных БГСА-инфекций оказывается безуспешным [44].
Гораздо большая эффективность терапии инвазивных БГСА-инфекций была достигнута при использовании антибиотика из группы линкозамидов – клиндамицина. Это объясняется рядом факторов (табл. 3). Хотя клиндамицин относится к бактериостатическим антибиотикам, при назначении в высоких дозах (которые должны составлять не менее 2,4–2,7 г в сутки) этот препарат по отношению к БГСА оказывает четкое бактерицидное действие.
Несмотря на то что появившиеся в последние годы новые антибактериальные средства существенно расширили возможности терапии БГСА-инфекций, они не решили данную проблему полностью. В связи с этим многими исследователями возлагаются большие надежды на вакцину, содержащую эпитопы M-протеинов высоковирулентных БГСА-штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Недавно канадская компания "ID Biomedical" и Национальный институт аллергии и инфекционных болезней США объявили о начале клинических испытаний такой вакцины с участием 30 здоровых добровольцев. Результаты обширных доклинических исследований показали, что созданная рекомбинантная вакцина против БГСА стимулирует иммунный ответ без каких-либо признаков токсичности. По утверждению создателей, она способна обеспечивать защиту против большинства штаммов БГСА, в том числе вызывающих острый тонзиллит, синдром стрептококкового токсического шока и некротический фасциит. Основная задача клинических испытаний будет состоять в оценке безопасности и эффективности повышенных доз вакцины [45]. Хотелось бы надеяться, что упомянутая работа послужит отправным началом для последующей серии клинических исследований, имеющих своей целью защитить человечество от высоковирулентных БГСА-инфекций.
Таким образом, БГСА-инфекция по-прежнему остается одной из актуальных проблем современной медицины и требует к себе самого пристального внимания как ученых-медиков, так и практических врачей различных специальностей.

Литература
1. Тотолян А.А., Беляков В.Д. Стрептококки группы А–возбудители тяжелых стрептококковых инфекций. Информ. бюлл. ГКСЭН. 1994; 10: 1-3.
2. Беляков В.Д. Вестн. РАМН. 1996; 11: 24-8.
3. Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS. et al. N Engl J Med 1987; 316: 421-7.
4. Hosier DM, Craenen JM, Teske DW, Wheller JJ. Am J Dis Child 1987; 14 (7): 730-3.
5. Wald ER, Dashefsky В, Feidt С. et al. Pediatrics 1987; 80 (3); 371-4.
6. Wallace MR, Garst PD, Papadimos TJ, Oldfield EC. JAMA 1989; 262: 2557-61.
7. Kavey RE, Kaplan EL. Pediatrics 1989; 84: 585-6.
8. Veasy LG. In: Rheumatic fever. J.Narula, R.Virmani, KS.Reddy, R.Tandon (eds.). Washington: Am Reg Pathology 1999; 69-78.
9. Hoge CW, Schwartz В, Talkington DF. et al. JAMA 1993; 269 (3): 384-9.
10. Johnson DR, Stevens DL, Kaplan EL. J Infect Dis 1992; 166 (2): 374-82.
11. Martin PR, Hoiby EA. Scand J Infect Dis 1990; 22: 421-9.
12. Schwartz B, Facklam RR, Breiman RF. Lancet 1990; 336: 1167-71.
13. Markowitz M. Pediatr Infect Dis J 1994; 13 (6): 557-60.
14. Stollerman GH. Lancet. 1997; 349 (9056): 935-43.
15. Demers В, Simor AE, Vellend H. et al. Clin Infect Dis 1993; 16 (6): 792-800.
16. Holm SE, Norrby A, Bergholm AM, Norgren M. J Infect Dis 1992; 166: 1-7.
17. Stevens DL, Tanner MH, Winship J. et al. N Engl J Med 1989; 321: 1-7.
18. Colman G, Tanna A, Gaworzewska ET. In: G.Orefici (ed.). New perspectives on streptococci and streptococcal infections. Stuttgert: Springer-Verlag, 1992; 7-14.
19. Stromberg A, Romanus V, Burman LG. J Infect Dis 1991; 164: 595-8.
20. Shulman ST. Pediatr Infect Dis J 1994; 13 (1, Suppl.): 70-4.
21. Cleary PP, Kaplan EL, Handley JP. et al. Lancet 1992; 339: 518-21.
22. Hackett SP, Schlievert PM, Stevens DL. Clin Res 1991; 39: 189A.
23. Hauser AR, Stevens DL, Kaplan EL. et al. J Clin Microbiol 1991; 29: 1562-7.
24. Activation of a 66-kilodalton human endothelial cell matrix metalloprotease by Streptococcus pyogenes extracellular cystcinc protease. Infect Immun 1996; 64: 4744-50.
25. Hervald H, Collin M, Muller-Esterl W, Bjorck L. J Exp Med 1996; 184: 665-73.
26. Norrby-Teglund A, Kotb M. J Med Microbiol 2000; 49 (10): 849-52.
27. Stevens DL. Clin Infect Dis 1995; 21 (4): 977-80.
28. Martich GD, Danner RL, Ceska M, Suffredini AF. J Exp Med 1991; 173: 1021-4.
29. Spinas GA, Bloesch D, Keller U. et al. J Infect Dis 1991; 163: 89-95.
30. Stevens DL. Annu Rev Med 2000; 51: 271-88.
31. Брико Н.И. Вестн РАМН 2001; 2: 3-6.
32. Ходасевич Л.С. Арх. патологии, 1990; 12: 19-24.
33. Цинзерлинг А.В., Иоакимова К.Г. Арх. патологии, 1987; 5: 3-11.
34. Тотолян А.А, Малеев В.В. Журн. микробиол. 1996; 2: 117-20.
35. Reed BD, Huck W, Zazove P. J Fam Pract 1991; 32: 138-44.
36. Block SL, Hedrick JA, Tyler RD. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 919-25.
37. Holm SE. Pediatr Inf Dis J 1994; 13 (1, Suppl. 1): S66-S70.
38. McCarty JM. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 846-50.
39. Still JG. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: S57-61.
40. Roos К, Larsson P. Scand J Infect Dis 1997; 29 (2): 141-45.
41. Nemeth MA, Gooch WM, Hedrick J. et al. Clin Ther 1999; 21 (9): 1525-32.
42. Белов Б.С., Насонова В.А., Гришаева Т.П., Сидоренко С.В. Антибиотики и химиотер. 2000; 4: 22-7.
43. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Росс. ревматология. 1999; 4: 20-7.
44. Stevens DL, Yan S, Bryant AE. J Infect Dis 1993; 167: 1401-5.
45. Первая вакцина против стрептококков группы А за последние 20 лет. Клин. микробиол. и антимикробная химиотер. 1999; 1: 77.

http://rheumatolog.ru/
6.Причина раннего артрита у детей - пиогенный стрептококк
Версия для печати





Причина раннего артрита у детей — пиогенный стрептококк
Опубликовано: 10 Сен, 2008 г. - 09:10
В популяционном исследовании, проведённом в Норвегии, изучалась частота встречаемости Streptococcus pyogenes у детей с ранним артритом и сравнивались характеристики пациентов с постстрептококковым ревматоидным артритом (ПСРА) и пациентов с другими видами артритов, а также проводилась регистрация случаев развития кардита у пациентов с ПСРА.

В ходе исследования врачей просили направлять всех детей с предполагаемым артритом в отделение ревматологии Медицинского центра Rikshospitalet (Осло, Норвегия). Наблюдение за пациентами осуществлялось на протяжении 18 месяцев с визитами через 6 недель, 6 месяцев и 18 месяцев. Наличие S. pyogenes подтверждалось на основании результатов мазка с задней стенки глотки или иммунологически (по наличию антител). Эхокардиографическое обследование проводилось пациентам с острой ревматической лихорадкой или ПСРА.

У 32 пациентов (18%) из 173 детей с артритом был выявлен S. pyogenes. Следует отметить, что процент положительных результатов обследования на выявление данного патогена возрастал с возрастом детей и достигал максимума к 8-11 годам (35%). Через 6 недель с момента направления пациентов симптомы артрита присутствовали у 33% детей с ПСРА. Данный показатель был ниже, чем у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом (р<0,001), но выше, чем у пациентов с преходящим острым артритом (р=0,012). Наиболее часто выявлялись артриты тазобедренного, коленного и локтевого суставов, а эпизоды острой ревматической лихорадки и наличие антигена HLA-B27 у пациентов с ПСРА отмечалось реже, чем при ювенильном идиопатическом артрите (р<0,001, р=0,009 и р=0,029, соответственно). Дети с ПСРА были более старшего возраста, чем пациенты с преходящим острым артритом (р=0,007). У одного ребёнка с острой ревматической лихорадкой был диагностирован кардит.

Таким образом, Streptococcus pyogenes выявляется у 18% детей с артритом, а клинические проявления и характеристики пациентов с постстрептококковым ревматоидным артритом отличаются от таковых у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом и преходящим острым артритом.

Источник www.antibiotic.ru

-