ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКA РАКА В РОССИИ: ВОЗМОЖНОСТИ И РЕАЛЬНОСТЬ

А.ИЛЬНИЦКИЙ, доктор медицинских наук, профессор,
РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва



«Мы знаем уже так много о причинах рака, что не только возможно, но и совершенно необходимо поставить противораковую борьбу на рельсы профилактики».

Н. Петров



Приведенные слова корифея отечественной онкологии проф. Н.Петрова, сказанные им в 1947 г., получили подтверждение в последующие десятилетия; в настоящее время возможна реальная и эффективная профилактика злокачественных новообразований.

Чтобы не было терминологической неясности, напомним, что комплексная профилактика злокачественных новообразований включает первичную (доклиническую), вторичную (клиническую) и третичную (противорецидивную) профилактику (табл. 1). Мы коснемся лишь первого элемента этого комплекса.

Развернутая формулировка первичной профилактики рака выглядит следующим образом: это система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний путем устранения, ослабления или нейтрализации воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности организма. Стратегической целью этого раздела профилактики рака является снижение онкологической заболеваемости населения.

Кратко охарактеризуем ситуацию с онкологической заболеваемостью в России. На рис. 1 представлены обычные показатели заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований с 1980 по 2000 г. В 2000 г. было зарегистрировано 448,6 тыс новых случаев онкозаболеваний (или в среднем каждые 5 мин — 4 заболевания) (М.Давыдов, Е.Аксель, 2002).

Если раньше считали, что рост онкологической заболеваемости характерен для всех экономически развитых стран, то теперь от этого тезиса приходится отказаться. В США с 1990 г. отмечается снижение онкологической заболеваемости как суммарно (в среднем ежегодно на 0,7%, в 1995 г. — на 2,7%), так и по отдельным локализациям (простата, легкие, толстая и прямая кишка), а смертность от рака с 1994 г. снижается примерно на 1,4 % в год. И в этом нет ничего удивительного: планомерная борьба против рака ведется в США с 1971 г., когда президент Р. Никсон объявил войну этому заболеванию. На эту борьбу потрачены миллиарды долларов. Однако полученные результаты существенно ниже ожидавшихся авторами противораковой программы (по расчетам, к 2000 г. смертность от злокачественных новообразований должна была снизиться на 25—50%).

Общепризнано, что 80—90% случаев онкологических заболеваний человека обусловлено действием канцерогенных факторов окружающей среды и особенностями образа жизни. Этот факт служит отправной точкой при формировании всех профилактических противораковых программ, принятых в экономически развитых странах. Определены основные направления, позволяющие в рамках первичной профилактики рака добиться реального снижения онкологической заболеваемости населения:

борьба с табакокурением;
рационализация питания;
повышение физической активности и борьба с избыточной массой тела;
уменьшение воздействия канцерогенных химических и физических факторов (производство, природная среда, жилище);
профилактика воздействия инфекционных канцерогенных факторов.
Систематическая работа в этих направлениях, как показывает опыт благополучных в социально-экономическом отношении стран (США, Западная Европа), действительно позволяет снизить онкологическую заболеваемость. Основное внимание при этом уделяется особенностям образа жизни (табакокурение, потребление алкоголя, особенности питания, низкая физическая активность). Согласно широко распространенному мнению, только первые 3 фактора ответственны примерно за 2/3 всех случаев смерти от рака. Однако практика показывает, что при выборе приоритетов следует учитывать не только потенциальную эффективность мероприятий, но в неменьшей степени — наличие условий, позволяющих их реализовать.

Положение в России, находящейся в затянувшемся социально-экономическом «переходном» периоде, существенно отличается от ситуации в США и странах Западной Европы. В современной России ведущими для населения факторами онкологического риска являются: бедность подавляющей части населения; хронический психоэмоциональный стресс; близкая к нулю информированность населения о причинах возникновения рака и ранних его признаках, а также о мерах профилактики; неблагоприятные экологические условия. Если об экологическом неблагополучии в стране говорят и пишут достаточно много, то значение первых 3 факторов фактически не учитывалось.

Долгое время канцерогенные воздействия, представляющие опасность для человека, оценивались вне зависимости от социально-экономического и психоэмоционального состояния населения. Между тем эти факторы могут играть в ряде случаев (и играют) решающую роль в формировании онкологической заболеваемости и смертности (равно как и ряда других хронических неинфекционных заболеваний). Бедность и сильный хронический стресс, ведущий к тяжелой депрессии, — вот два важнейших фактора онкологического риска для населения России.

Бедность. О том, что рак желудка встречается значительно чаще среди бедных, чем среди богатых, известно давно. В последние 10 лет роли социально-экономического фактора в распространенности онкологических заболеваний уделяется особое внимание.

Мнение специалистов: рак (этим термином мы условно обозначим около 200 различных онкологических заболеваний) — болезнь социальная. Более конкретно эта мысль сформулирована H.Freeman (1991): «Бедные ... представляют группу высокого риска возникновения рака и смерти от него». Авторы другого исследования, также проведенного в США, подчеркнули: «Социально-экономические условия, особенно низкий доход могут быть важным фактором, влияющим на уровень рака различной локализации» (H.Villar, H.Menck, 1994).

Причин этому много, но мы остановимся лишь на одной — состоянии питания населения, так как недостаточное, несбалансированное питание является серьезным фактором риска в онкологии (считают, что с особенностями питания связано возникновение около 1/3 случаев рака).

По сравнению с благополучными странами большинство населения России питается значительно хуже (табл. 2). В стране употребляется в среднем в 1,5—2 раза меньше мяса, молока, рыбы, растительного масла, но зато больше, чем на Западе, — хлеба и картофеля. В 2 раза меньше употребляется овощей и фруктов, что имеет особое значение, поскольку именно с ними главным образом связывается достоверное снижение риска возникновения рака ряда локализаций (табл. 3). Фактическое потребление продуктов питания в нашей стране значительно ниже рекомендуемых норм, что влияет на качество здоровья и устойчивость организма к воздействию повреждающего агента.

В исследовании, проведенном в 4000 малообеспеченных семей 5 областей Европейской части России (А.Батурин и соавт., 2002), было установлено, что в 87% случаев среднедушевой доход ниже прожиточного минимума. Результат — недостаточное потребление овощей и фруктов, молочных и мясных продуктов, дефицит витаминов, железа и кальция. Значительное количество обследованных (в разных группах от 12 до 21%) страдали ожирением (следствие несбалансированного питания).

Питание — лишь один из факторов, связанных с уровнем социально-экономического благополучия. Сюда относятся также жилищные условия, гигиеническая грамотность населения, характер работы, особенности образа жизни и др. По показателю бедности в группу повышенного риска возникновения рака в России могут быть включены миллионы людей.

Чрезмерный стресс. 15 лет назад отмечалось: «К настоящему времени большинство исследователей сходится во мнении, что чрезмерный стресс, возникающий в конфликтных или безвыходных ситуациях и сопровождающийся депрессией, чувством безнадежности или отчаяния, предшествует и с высокой степенью достоверности обусловливает возникновение многих злокачественных новообразований, особенно таких, как рак молочной железы и рак матки» (К.Балицкий, Ю.Шмалько, 1987). Сейчас еще больше оснований говорить об отчетливой связи между катастрофическими событиями в жизни человека и возникновением опухоли. Степень корреляции между депрессией и опухолевым процессом столь высока, что некоторые исследователи высказывали мнение о прогностическом значении депрессивных состояний (депрессия у психических больных на возникновение опухолей не влияет). Преступность, терроризм, безработица, война, бедность, изгнание из родных мест, крупные аварии, стихийные бедствия — вот те многочисленные стрессорные факторы, которые действовали и продолжают действовать на десятки миллионов жителей России.

И еще одно важное обстоятельство, в нашей стране — это духовное неблагополучие нации. Проф. И.Гундаров (1995, 1997), разносторонне разрабатывающий тему «духовного неблагополучия как фактора риска смерти» (так называется одна из глав в его книге «Почему умирают в России, как нам выжить?» (1995), приводит следующую «шкалу духовного вектора реформ», осуществляемых в стране (рис. 2). Коренная ломка мировоззрения и разрушение нравственно-эмоционального статуса граждан нашей страны не могли не отразиться на состоянии здоровья населения, в том числе и на состоянии онкологической заболеваемости.

Оценить в конкретных показателях степень нервно-эмоционального напряжения в обществе сложно. Социально-эпидемиологические исследования, выполненные ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России в 1994 г. с использованием специальных методов измерения степени психоэмоционального напряжения, свидетельствуют о том, что по крайней мере 1/3 взрослого населения России испытывает влияние высокого уровня и еще 1/3 — среднего уровня хронического психоэмоционального стресса.

Среди профилактических направлений одним из наименее реализуемых в нашей стране является просветительная противораковая работа среди населения. Совершенно очевидно, что, не добившись необходимого уровня информированности населения о причинах рака, ранних признаках возникновения опухолей, о мерах по их профилактике и т.д., невозможно достичь снижения онкологической заболеваемости. Подтверждением этому служат повторяющиеся из года в год статистические показатели: в России уже на протяжении ряда лет около 6% больных, которым впервые поставлен диагноз злокачественного новообразования, отказываются от лечения, считая, что рак неизлечим (по стране это ежегодно составляет около 30 тыс человек), а больше половины больных приходят к врачу уже с III—IV стадией заболевания.

В приказе Минздрава России «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации» (№270 от 12.09.97) констатировалось: «Более 30% выявленных больных в запущенной стадии заболевания были не осведомлены о признаках онкологических заболеваний и необходимости своевременного обращения к врачу. Это свидетельствует о недостаточно проводимых противораковой пропаганде и санитарно-просветительной работе среди населения».

Есть еще причина, требующая неотложного проведения профессионально грамотной противораковой просветительной работы. В последнее десятилетие в России и странах СНГ появилось большое число шарлатанов, выдающих себя за специалистов в области лечения рака, пропагандирующих непроверенные или заведомо опасные «средства против рака» и подталкивающих людей на путь самолечения. На совести таких «специалистов» немалая часть погибших от рака, не получивших своевременно профессиональной помощи.

На быстрый успех даже при интенсивной просветительной работе рассчитывать нельзя. Опыт США, где с начала 70-х годов прошлого столетия ведется широкомасштабная просветительная противораковая работа среди населения, свидетельствует, что для изменения привычек и образа жизни человека в лучшую сторону нужны десятилетия (табл. 4).

По нашему мнению, именно просветительная работа является главным направлением в профилактике рака в современной России.

Если реально подойти к решению проблемы профилактики рака в нашей стране на современном этапе, то приоритеты могут выглядеть следующим образом:

противораковая просветительная работа среди населения;
создание нормативно-правовой и методической основы профилактики рака;
профилактика профессионального рака;
профилактика рака в группах повышенного риска;
разработка и реализация региональных программ профилактики рака.
Они, на первый взгляд, существенно отличаются от признанных в мире приоритетных направлений (см. выше), однако различия эти кажущиеся. Чтобы решить задачи, определенные мировым научным сообществом в качестве приоритетных, мы должны применить тактику, отвечающую социально-экономической ситуации и возможностям нашей страны. Стратегическая цель в обоих случаях одна — снизить онкологическую заболеваемость и смертность населения.

Остановимся подробнее на некоторых из перечисленных выше положений.

Противораковое просвещение. Основываясь на мировом и отечественном опыте, можно утверждать, что грамотная, последовательная, разнообразная по форме и содержанию просветительная работа позволит добиться следующих результатов:

повысить информированность жителей России о возможности и путях снижения онкологической заболеваемости и смертности;
создать условия для уменьшения влияния шарлатанов, пользующихся неосведомленностью населения и являющихся причиной гибели тысяч людей;
консолидировать усилия общественных противораковых организаций, государственных, политических и коммерческих структур для проведения широкомасштабной просветительной противораковой работы среди населения России;
сократить количество отказов онкологических больных от лечения;
уменьшить количество запущенных случаев онкологических заболеваний;
снизить онкологическую заболеваемость населения в целом.
Профилактика профессионального рака. Согласно современным представлениям, не менее 4% случаев смерти от рака связаны с воздействием производственных факторов. Для России это означает 12—15 тыс случаев смерти от профессионального рака ежегодно. До настоящего времени в стране отсутствуют данные о количестве канцерогеноопасных производств, неизвестно, сколько людей имеют производственный контакт с канцерогенами, сколько заболевает и умирает от профессионального рака.

Решением этой проблемы мы занимаемся уже более 5 лет. С этой целью разработаны паспорт и специальные «Методические указания по организации и проведению санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных производств», утвержденные Минздравом России (МУ 1.1.688-98). В настоящее время паспортизация (своеобразная инвентаризация) канцерогеноопасных предприятий ведется по всей стране в контакте с учреждениями госсанэпиднадзора, а также Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России.

В масштабе страны речь идет о паспортизации многих тысяч производств. По материалам паспортизации планируется создать федеральную и региональные базы данных по канцерогеноопасным производствам и канцерогенам в окружающей среде, а также соответствующие регистры лиц, имеющих (имевших) профессиональный контакт с химическими канцерогенами.

Важным элементом в борьбе с профессиональным раком является четкая регистрация всех случаев рака. Положение в этой области в нашей стране катастрофическое. В России, по данным Федерального центра госсанэпиднадзора Минздрава России, за 10 лет (1991—2000 гг.) зарегистрировано лишь 328 случаев профессионального рака, т.е. в среднем 33 случая в год. Обольщаться этой скромной цифрой не следует, так как уже первый анализ этих материалов показал крайне низкий уровень качества диагностики (примеры диагнозов: «опухоль носа», «рак», «папиллома», «рак органов дыхания» и т.п.).

Для сравнения: во Франции (J.Aubrun и соавт., 1999) в течение 1990-х годов компенсацию получали 150—200 работников ежегодно (т.е. профессиональная обусловленность рака не вызывала сомнения у страховых компаний); в Германии (I.Bruske-Hohlfeld, 1999) только в 1994 г. получили компенсацию в связи с профессиональным характером злокачественных опухолей 1604 человека.

Профилактика рака в группах повышенного риска. Существуют различные подходы к формированию групп повышенного онкологического риска. Мы сконцентрировали внимание на 2 таких группах: 1) профессиональный контингент, имеющий производственный контакт с канцерогенными факторами; 2) лица с наследственной предрасположенностью к злокачественным новообразованиям.

Наследственные формы рака составляют 5—7% всех злокачественных опухолей человека. В России из числа ежегодно регистрируемых новых случаев рака у 25—30 тыс человек болезнь генетически детерминирована; риск заболеть раком у здоровых родственников из этих семей выше популяционного в десятки и даже в сотни раз. Реальный путь первичной и вторичной профилактики новообразований в этой группе населения — активное выявление семей с наследственной онкопатологией, их консультирование и постоянное наблюдение.

С указанной целью в 1990 г. на базе лаборатории профилактики канцерогенных воздействий и профессионального рака РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и онкодиспансера №4 г. Москвы был создан Московский онкогенетический регистр, первый в нашей стране. Все эти годы работа велась на территории Южного административного округа Москвы с населением около 1,5 млн человек. Десятилетний опыт работы регистра обобщен в пособии для врачей «Организация регионального онкогенетического регистра (служба онкогенетической помощи населению» (А.Чудина, А.Ильницкий, 2002). Мы убеждены в необходимости подобных регистров в каждом регионе страны.

В настоящее время в регистре содержатся сведения более чем о 6,5 тыс семей онкологических больных. Из них более 450 семей относятся к группе повышенного онкогенетического риска («раковые» семьи и онкогенетические синдромы). В регистре накоплен бесценный материал, являющийся основой как для реальной профилактики рака в этой группе населения, так и для фундаментальных исследований.

В этой статье мы привлекли внимание читателей лишь к некоторым аспектам проблемы первичной профилактики рака, сознавая, что много важных в теоретическом и практическом отношении вопросов осталось «за кадром».

http://www.rusvrach.ru/